urgences : l’organecas n 2 : embolie pulmonaire mtev survient principalement après l’âge de 65...
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23/01/2018 1
PERSONNE ÂGÉE AUX
URGENCES : L’ORGANE
QUI PARLE EST-IL
L’ORGANE MALADE ?
Dre Véronique Trombert
Hôpital des Trois-Chêne
Genève
23/01/2018
URGENCES GÉRIATRIQUES
HÔPITAL DES TROIS-CHÊNE
7j/7j 8h-19h
Patient ≥ 75 ans
Urgence non vitale
Qui ne nécessite pas de spécialiste
Qui ne nécessite pas de chirurgie,
(pas de plâtre)
Ouverture le 1er novembre 2016
FONCTIONNEMENT
ORIENTATION PRÉ-HOSPITALIÈRE
SELON L’ÉCHELLE SUISSE DE TRI
4
ECHELLE SUISSE DE TRI
5
ECHELLE SUISSE DE TRI
6
FONCTIONNEMENT
INSTALLATION EN CHAMBRE AUX
URGENCES
7
Près de 3’000 patients sur 1 an: 65% ♀ , 35% ♂
Âge médian 85 ans (91% >75 ans)
30% degré d’urgence 1 et 2, 70% degré
d’urgence 3 et 4 (EST)
Temps d’attente 0h
Temps moyen passé en zone d’évaluation: 4,7h
20% RAD, 80% hospitalisations (2/3 aux 3C)
U3C : BILAN À 1 AN
ADMISSION SELON LE DEGRÉ
D’URGENCE
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30% degrés 1 et 2
70% degrés 3 et 4
PARTICULARITÉS DE LA PERSONNE ÂGÉE
Anamnèse difficile et parfois peu fiable : l’anamnèse doit être élargie aux proches, au médecin traitant, aux intervenants à domicile (soignants, AS).
Les symptômes d’appel sont souvent peu spécifiques confusion, chute, globe vésical…
Mode de présentation atypique : l’organe qui parle n’est pas toujours l’organe malade (confusion.)
Pathologies intriquées : une pathologie X chez un patient polymorbide entraîne des complications (infection urinaire chez parkinsonien => mobilité ↘ , tr. de la déglutition, BPN aspiration, malnutrition, escarres…)
Bouchon 1+2+3 : illustre la diminution de la réserve fonctionnelle d’organe et l’importance des facteurs intercurrents
Bouchon JP. Particularités diagnostiques et grands principes thérapeutiques en gériatrie.
Traité de médecine AKOS, 2003 : 7-19.
Fonction d’organe
100%
0 Age 1OO ans
Seuil de défaillance
Perte de fonctionnalité
1
2
3 3
1 Vieillissement physiologique
J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
2 Maladie chronique de l’organe
3 Maladie aiguë : affection intercurrente
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PATHOLOGIES EN CASCADE
Patiente de 83 ans, amenée en ambulance pour CHUTES TA: 155/83 mm Hg, Pouls: 84/min, Satu: 91% (AA), T°: 37,6°C ATCD :
- insuffisance cardiaque diastolique
- HTA
- insuffisance veineuse
- PTH droite (coxarthrose)
TRAITEMENT :
-Co-Diovan (valsartan) 80/12.5
-Dafalgan en réserve
- Anxiolit 7,5 mg au coucher
AA :
Peu fiable mais hétéro-anamnèse révèle 3-4 chutes depuis la veille selon infirmières à
domicile, instabilité à la marche, « comportement inhabituel » STATUS :
B1B2 sp, Ø souffle, qq râles aux 2 bases (collaboration limitée), abdomen sp, LRSI, Ø
masse sus-pubienne, neuro : désorientée T+E , NC et VL sp mais déambulation, contact
difficile à établir.
=> CONFUSION ? 13
CAS CLINIQUE N°1
Fréquent : 7-10% des patients âgés arrivant aux
urgences ont une confusion.
50% d’entre eux ont une démence sous-jacente.
Mortalité augmentée.
La confusion est le révélateur d’une pathologie à
rechercher
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Samaras N. Older patients in the emergency department: a review. Ann
Emerg Med .2010 Sep;56(3):261-9.
CAS N°1 : CONFUSION
CONFUSION
Diagnostic difficile : démence ?
Hyperactif (25%) ? Hypovigile (25%) ?
Échelle CAM.
Rechercher une cause sous-jacente.
Présence de 1+2 + (3 ou 4): diagnostic d’état confusionnel
ET
PLUS
OU
Infection
Hypoxie
SCA, arythmie
AVC, épilepsie
Hypercalcémie, hypoglycémie, dysthyroïdie
Déshydratation
Médicaments (anticholinergiques,…)
Sevrage (alcool ou drogues)
Encéphalopathie hépatique, urémique
Douleur
Constipation ou rétention d’urine
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CAS CLINIQUE N°1
Labo : discret syndrome inflammatoire
ECG : sp
RXthorax : BPN base D
=> BPN avec état confusionnel entraînant des chutes
paucisymptomatique : la triade usuelle, toux, fièvre, dyspnée,
peut manquer dans plus d'un tiers des cas. Les patients 75 ans ont
jusqu’à 3,3 fois moins de symptômes de pneumonie comparés à ceux de
18-44 ans.
atypique : la confusion ou la chute peuvent être la seule
manifestation clinique d’une infection (absence de symptômes typiques
tels que dyspnée, tachycardie et fièvre chez l’âgé).
Confusion dans près de la moitié des patients âgés (78,5 ans)
présentant une pneumonie
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CAS N°1: PNEUMONIE CHEZ L’ÂGÉ
Marrie T. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000 ; 31 :1066-78.
Metlay J. Does this patient have community-acquired pneumonia ? Diagnosing pneumonia by
history and physical examination. JAMA 1997 ; 278 :1440-5.
Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Resp CritCare Med 1997;
156 :1908-14.
Patient de 88 ans, amené en ambulance pour DYSPNEE
TA : 140/80 mm Hg, Pouls : 96/min, Satu : 94% (AA), FR: 20/min, T°: 34,5°C (34.7°C),
Gly : 8,1
ATCD :
- CPI FEVG=40% en 2013
- Diabète
- HTA
- AVC
- Adénocarcinome de la prostate T1N0M0 traité par radiothérapie (2001).
- Ostéoporose
TRAITEMENT :
- Aspirine cardio 100mg 1-0-0
- Enalapril 5mg 1/2-0-1
- Torem 5mg
- Crestor 5mg
- Targin 10mg 2x/j
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CAS CLINIQUE N°2
AA :
Un épisode de diarrhée et vomissement alimentaire
(Ø douleurs abdominales), puis dyspnée (Ø DRS),
notion de chute dans les jours précédents
STATUS :
Mauvais état général, déshydraté, hypotherme, B1B2 sp,
Ø souffle, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp, LRSI,
Ø matité sus-pubienne, neuro : désorienté T+E, reste sp
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CAS CLINIQUE N°2
22 RSR, BBG connu
CAS CLINIQUE N°2
23
CAS CLINIQUE N°2
Labo : GB 15’700, CRP = 2 mg/l, urée=16 mmol/, créat=150 µmol/l Troponines US = 103 ng/l (N<14) , proBNP = 3260 ng/l (N<300) Gazométrie artérielle : acidose métabolique (non lactique, non cétosique), partiellement compensée
Sédiment urinaire : sp
ECG : RSR, BBG connu
Rx thorax : sp
Hypothermie + TA ↘ => SEPSIS ? CHOC à bacille Gram - ? => surveillance HD au 13+ et antibiothérapie large
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Normotherme.
Tendance hypotension artérielle => remplissage.
Apparition de décompensation cardiaque sur remplissage.
Oligurique.
Patient commence à devenir opposant aux soins (arrache ses
équipements).
=> Ad CT thoraco-abdominal: recherche de foyer profond
CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION
25 CT scan : embolie pulmonaire massive bilatérale
CAS CLINIQUE N°2 : ÉVOLUTION
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CAS N°2 : EMBOLIE PULMONAIRE MTEV survient principalement après l’âge de 65 ans. Chez le sujet âgé ≥ 65 ans, le taux de décès après un événement thrombo- embolique est de 11% à 30 jours et 31% à 1 an.
Les autopsies démontrent que les EP sont sous-diagnostiquées :
TVP moins symptomatiques chez l’âgé.
Facteurs confondants : insuffisance cardiaque, comorbidités
pulmonaires préexistantes.
D-dimères moins utiles chez l’âgé : seuil à 500µgl/l permet d’exclure 5% des EP chez sujets >80 ans. Si on élève le seuil des D-dimères avec l’âge, on diminue la sensibilité et la VPN maintien seuil 500µgl/l.
Scintigraphie ventilation-perfusion : moindre apport chez l’âgé car fréquemment ininterprétable
Mean M. Maladie thromboembolique veineuse chez la personne âgée. Rev Med Suisse 2009; volume 5. 2142-2146.
Righini M. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med 2000 ;109 :357-61.
Patiente de 86 ans, amenée par son fils pour VOMISSEMENTS,
CÉPHALÉES ET DOULEURS ABDOMINALES depuis des semaines.
TA : 81/58 mmHg, Pouls : 91/min, Satu : 94% (AA), FR 18/min, T°: 36°C
ATCD :
- HTA
- Fractures
TRAITEMENT :
- Tenormine
- Stilnox
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CAS CLINIQUE N°3
AA :
Ce jour un épisode de vomissement (Ø sang),
Ø diarrhées, douleurs abdominales depuis des
semaines, puis céphalées.
STATUS :
Bon état général mais hypotendue, B1B2 lointains,
irréguliers, Ø souffle, auscultation pulmonaire
antérieure sp, abdomen sp hormis sensibilité FIG,
LRSI, neuro : sp
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CAS CLINIQUE N°3
29
CAS CLINIQUE N°3
Labo : en cours Gazométrie artérielle : alcalose respiratoire partiellement compensée, Lactates 3,3 mmol/l
ECG : RSR, BBG
Hypotension, DRS irradiant dans le dos, dyspnée avec désaturation
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CAS CLINIQUE N°3 : ECG INITIAL
ECG d’entrée: RSR, BBG non daté
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CAS CLINIQUE N°3 : ECG APRÈS 30 MIN
DRS + : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+
BBG TYPIQUE
Discordance appropriée entre QRS et ST
5 points : ST + ≥ 1 mm si
QRS > 0 (concordance
« positive »)
3 points : ST - ≥ 1 mm si
QRS < 0 en V1, V2 ou V3
(concordance « négative »)
2 points : ST + ≥ 5 mm si
QRS < 0 («majoration de
la discordance»).
SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA
Concordance/discordance majorée entre QRS et ST
SCA CHEZ BBG : CRITÈRES DE SGARBOSSA
Sgarbossa EB (1996).Electrocardiographic diagnosis of evolving Acute Myocardial infarction in
the presence of LBBB. N Engl J Med 1996; 334:481-487.
Concordance/discordance majorée entre QRS et ST
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CAS CLINIQUE N°3 : ÉVOLUTION
ECG : FA, BBG avec critères de Sgarbossa+
ETT : akinésie antéro-septo-apicale, FE VG 40%, IM modérée
Choc cardiogène, alerte STEMI => transfert au SU
Coronarographie : impossible à faire car OAP et impossibilité
de rester à plat sans être intubée. Limitation de soins discutée
avec le fils => traitement conservateur, amines transitoirement
Labo : GB10’500, CRP=1,8mg/l, urée=11mmol/, créat=150 µmol/l
Troponines US=265ng/l (N<14) pic 1417ng/l, proBNP=1175ng/l (N<300)
Les patients sans DRS, hommes ou femmes, sont banalisés et non thrombolysés, pourtant leur mortalité va être supérieure. La mortalité est plus élevée chez la femme, ajustée à l’âge et aux comorbidités (moins de recours à l’angioplastie chez l’âgé et la femme).
Le Dg d’infarctus s’appuie sur une triade : DRS, anomalies ECG, Troponines
MAIS
Le diagnostic d’infarctus (clinique et électrique) est plus difficile chez l’âgé
CAR
Chez les patients ≥ 75 ans, l’infarctus se manifeste de façon atypique dans 40% des cas (contre 10% d’atypie chez les plus jeunes): douleurs dorsale ou épigastrique, manifestations digestives isolées.
Anomalies ECG fréquentes chez les âgés:
BAV 1er degré, axe G, HBAG, BBD, ESV: bénin
FA, BBG, HVG, troubles de repolarisation, ondes Q: mauvais pronostic
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SCA CHEZ LE PATIENT ÂGÉ
Then KL. Atypical presentation of acute myocardial infarction in 3 age groups. Heart Lung 2001 Jul-
Aug;30(4):285-93.
Canto JG. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality.
JAMA 2012 Feb 22;307(8):813-22.
Juliard JM. Infarctus du myocarde chez le sujet âgé Sang Thrombose Vaisseaux 2008;6:295-301.
Bensaid J. Électrocardiogramme du sujet âgé. Cardiologie Angéiologie 1 (2004) 11–22.
Patient de 78 ans, amené par sa fille pour baisse de l’état général
TA : 120/70 mm Hg, Pouls: 38/min, Satu : 95% (AA), T : 37,2°C, Gly 7,4
ATCD :
- Démence Alzheimer probablement discrète
- Glaucome
- TURP, CCK
TRAITEMENT :
- Aspirine 100 mg
- Gingko biloba
- Vitamines
- Collyres 37
CAS CLINIQUE N°4
AA :
Depuis environ une semaine, asthénie importante, se
mobilise de moins en moins, tendance aux chutes,
Ø fièvre, Ø toux, Ø dyspnée, Ø troubles du transit
mais s’alimente moins.
STATUS :
Etat général diminué (ralentissement psychomoteur),
normohydraté, B1B2 sp, Ø souffle, mais bradycardie
au scope, auscultation pulmonaire sp, abdomen sp,
neuro : sp
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CAS CLINIQUE N°4
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CAS CLINIQUE N°4
Labo : en cours
ECG : bradycardie sinusale 38/min, reste sp
=> Transfert au 13+ immédiat pour
surveillance rythmique
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CAS CLINIQUE N°4
Infirmier : équipement par 2 venflons, mise en
place d’une sonde urinaire.
Globe vésical 800ml : disparition quasi
immédiate de la bradycardie sinusale 38/min,
reste sp.
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GLOBE VÉSICAL ET BRADYCARDIE
Un globe vésical va classiquement stimuler le
système nerveux sympathique (HTA, tachycardie),
mais peut exceptionnellement se manifester par
une réponse paradoxale parasympathique.
Mécanismes ?
Koch HJ. Severe bradyarrhytmia …by acute distension of the bladder. Int J Clin Pract. 2001 Jun;55(5):323-5
Lee TM. Acute effects of urinary bladder distension on the coronary circulation in patients with early
atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000 Aug ;36(2) :453-60.
Lee TM. Distension of urinary bladder induces exaggerated coronary constriction in smokers with early
atherosclerosis. See comment in PubMed Commons below Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000
Dec;279(6):H2838-45
Wells R. Clinical approach to autonomic dysfunction. Intern Med J. 2016 Oct;46(10):1134-1139.
Fagius J.Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans.Hypertension. 1989 Nov;14(5):511-7
LES TROUBLES SPHINCTÉRIENS
Rétention urinaire : 10% de la
population âgée.
Fécalome : fréquent. Attention aux diarrhées paradoxales.
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TAKE HOME MESSAGE Les pathologies de l’âgé ne diffèrent pas fondamentalement des
pathologies de l’adulte, mais leur présentation peut être différente.
Le sujet âgé fait moins de syndrome inflammatoire (moins de fièvre).
Une TA normale à basse doit être interprétée comme une
« hypotension relative » chez un patient HTA.
Le sujet âgé a moins de sensation de soif => risque de
déshydratation.
Présentations atypiques possibles de :
SCA : DRS atypique ou absence de DRS
Pneumonie : absence de dyspnée, toux, fièvre
Pathologies abdominales : absence de douleur
Pyélonéphrite : absence de douleur loge rénale
Toujours éliminer la possibilité d’un globe vésical, d’un fécalome.
Regarder ce qui se cache derrière une chute, derrière une confusion.
L’organe qui parle est-il l’organe malade ?