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Urgences obstétricales pré-hospitalières : ressenti desurgentistes face à l’accouchement inopiné

extra-hospitalierDomitille Malengé

To cite this version:Domitille Malengé. Urgences obstétricales pré-hospitalières : ressenti des urgentistes face àl’accouchement inopiné extra-hospitalier. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01664435�

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Urgences obstétricales pré-hospitalières : ressenti desurgentistes face à l’accouchement inopiné

extra-hospitalierDomitille Malengé

To cite this version:Domitille Malengé. Urgences obstétricales pré-hospitalières : ressenti des urgentistes face àl’accouchement inopiné extra-hospitalier. Médecine humaine et pathologie. 2017. <dumas-01664435>

UniversitédeBordeaux

U.F.R.DESSCIENCESMÉDICALES

Année2017N°113

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMEd’ÉTATdeDOCTEURENMÉDECINE

PrésentéeetsoutenuepubliquementParMlleDomitilleMALENGÉ

Néele24Février1990àAix-les-BainsLe13Septembre2017

Urgencesobstétricalespré-hospitalières:Ressentides

urgentistesfaceàl’accouchementinopinéextra-hospitalier.

Directeurdethèse:

DocteurGrégoireEVRARD

Jury:

MonsieurleProfesseurFrançoisSZTARK.Présidentdujury.MonsieurleProfesseurMatthieuBIAIS.RapporteuretJuge.MonsieurleProfesseurDominiqueDALLAY.Juge. MonsieurleDocteurÉricTENTILLIER.Juge.

2

RemerciementsAuxmembresdujury:ÀM.leProfesseurSztark,présidentdujury,Jevousremercied’avoiracceptédeprésiderce jury.Veuillez trouver ici l’expressiondemonprofondrespect.ÀM.leProfesseurBiais,Jevoussaisgréd’avoirprisletempsdejugercetravail.Vousmefaitesl’honneurdeparticiperàcejury.ÀM.leProfesseurDallay,Jesuishonoréequevousparticipiezàmonjuryetvousenremercie.ÀM.leDocteurE.Tentillier,Vousm’avez apporté une aide précieuse enme permettant d’obtenir une bourse du SAMU.Soyezassurédetoutemagratitude.Àmondirecteurdethèse,leDocteurEvrard,Grégoire,mercid’avoiracceptédedirigercettethèse,det’êtremontrésiprésentetdisponible.Tesconseilsettonaidetoutaulongdecetravailm’ontétéplusqueprécieux.

3

Auxautresmembresducorpsmédicaletparamédical:AuDocteurCédricJil-Jardiné,Je ne te remercierai jamais assez de l’aide que tu m’as apportée à la réalisation de cesstatistiques.À l’association FEMUR et plus précisément au Docteur Simmonetpour avoir accepté lefinancementdulogicielMonkeySurvey®,etàEricTellierpourlabonneidée.Àmesco-internes.Àceuxquiontmarquémaformationmédicale.Ungrandmerciégalementauxdifférenteséquipesquiontjalonnémonparcours.Àmesproches:Àtouslesmembresdemafamillepourleursoutien,leursencouragementsetleursnombreusesrelectures,Béa,Gégé,Odile,ConstanceetRoch.À toute la teammédecinedeLyon,Laura,Pépito,Tom,CaroetPierre,ClemetNico,AnaïsetManu. Que de souvenirs ensemble, de moments partagés, dont cette année au Mexique quiresterainoubliable.AuxcopainsdeLyon,Alexis,FabienLyly,Maxence,Aurélia,Niletàleurbonnehumeur…ÀCaro,Béa,Val,Margaux,Hortenseetauxtantregrettés«apéroFilles».ÀAubéetNico,ettouslescopainspaysagistesdeBordeaux,àTiffetTom,etàSevan,pourtouscesbonsmomentsautourd’unebière…Auxcopinesdetoujours,Maud,Ambre,GuillemetteetChloé…quionttoujoursétélàpourmoi.ÀAmaury,poursaprésence,sonaideetsonsupportindéfectiblependantmescoupsdestress,mesmomentsdedoutes.Ungrandmerciàceuxquisontlàaujourd’hui,votreprésencemetouchesincèrement.

4

Tablesdesmatières

REMERCIEMENTS......................................................................................................................................................... 2TABLESDESMATIERES.............................................................................................................................................. 4LISTESDESTABLEAUX-LISTEDESFIGURES ..................................................................................................... 6ABREVIATIONS ............................................................................................................................................................. 7INTRODUCTION ............................................................................................................................................................ 8JUSTIFICATIONDEL’ETUDE ...............................................................................................................................................................8CONTEXTE ............................................................................................................................................................................................9Unetouched’histoire.....................................................................................................................................................................9Définitiondel’accouchementinopiné....................................................................................................................................9Épidémiologiedel’Accouchementinopinéextra-hospitalier ...................................................................................10Problématique...............................................................................................................................................................................10Stressetdéfinitionduressenti ...............................................................................................................................................13Recommandations.......................................................................................................................................................................14

MATERIELETMETHODES.......................................................................................................................................15SCHEMAD’ETUDE.............................................................................................................................................................................15POPULATIONDEL’ETUDE ...............................................................................................................................................................15Critèresd’inclusion......................................................................................................................................................................15Critèresd’exclusion .....................................................................................................................................................................15

PROTOCOLE.......................................................................................................................................................................................151/Fabricationduquestionnaire...........................................................................................................................................152/Diffusionduquestionnaire.................................................................................................................................................163/Logicieldesondage...............................................................................................................................................................17

CRITEREDEJUGEMENTPRINCIPAL ...............................................................................................................................................17ANALYSESTATISTIQUEDESDONNEES..........................................................................................................................................17MENTIONSLEGALESETETHIQUES................................................................................................................................................18CNIL ...................................................................................................................................................................................................18CPP .....................................................................................................................................................................................................18Confidentialité ...............................................................................................................................................................................18

RECHERCHESBIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................................................................18RESULTATS ..................................................................................................................................................................19POPULATION .....................................................................................................................................................................................19

! Méthode1-Invitation«directe»parmailparticulier:....................................................................................19! Méthode2-InvitationentransférantlelienWebduquestionnaire: .........................................................19Descriptifdelapopulationétudiée(Tableaun°1)........................................................................................................22RépartitiondelacohorteenFrance(Carten°1,Tableaun°2)................................................................................23

FORMATIONDESURGENTISTESAL’OBSTETRIQUE ....................................................................................................................24Formationgénéraleàl’AIEH(Tableaun°3)....................................................................................................................24Formationpendantlesétudes(Tableaun°4)..................................................................................................................26

EXPERIENCEETPRATIQUEQUOTIDIENNE(TABLEAUN°5).....................................................................................................28RESULTATPRINCIPAL:RESSENTIDESURGENTISTESFACEAL’AIEH(FIGUREN°4) ........................................................29CORRELATIONSAUSEINDEL’ANALYSEUNIVARIEE...................................................................................................................311/Facteursnonmodifiables. ..................................................................................................................................................312/Facteursmodifiablesintervenantdansleressentidesurgentistes: ...............................................................32

RESULTATSDEL’ANALYSEMULTIVARIEE....................................................................................................................................34RESULTATSDESCOMMENTAIRESLIBRES. ...................................................................................................................................36

5

DISCUSSION..................................................................................................................................................................37ECHANTILLONETREPRESENTATIVITE.........................................................................................................................................37RAPPELETINTERPRETATIONDUCJP ..........................................................................................................................................38RESULTATSSECONDAIRESETDISCUSSION:DUCONSTATAUXPERSPECTIVES.....................................................................39Desfacteursintrinsèquesindépendants:sexe,âge,ancienneté .............................................................................39Unmanquedepratiqueinitiale.............................................................................................................................................39Unpointcrucial:lapriseenchargedunourrisson......................................................................................................41Uneformationthéoriqueprésente .......................................................................................................................................42Larédactiondeprotocoles,unemesurefacileàentreprendre ...............................................................................42LesRecommandationsFormaliséesd’Expert(RFE).....................................................................................................43Renfortetplus-valued’unesage-femme............................................................................................................................43Renfortetplus-valueduSMURpédiatrique.....................................................................................................................44

BESOINDEFORMATIONETPERSPECTIVES..................................................................................................................................45Besoindeformation....................................................................................................................................................................45Pratiqueensalled’accouchement ........................................................................................................................................45Pratiqueparsimulationsurmannequin ...........................................................................................................................46Lathéorie,socledelaformation...........................................................................................................................................48Régularité-Formationcontinue ..........................................................................................................................................48Doléancesdesurgentistes ........................................................................................................................................................49FormationauseinduDESCMUetfuturDESdemédecined’urgence...................................................................49Formationdel’équipe. ...............................................................................................................................................................50Cotérégulation .............................................................................................................................................................................50PrévenirpourdiminuerlesAIEH ..........................................................................................................................................50

AVANTAGESDEL’ETUDE.................................................................................................................................................................51BIAISDEL’ETUDE.............................................................................................................................................................................51

ANNEXES .......................................................................................................................................................................60ANNEXEN°1:SCORESPREDICTIFSAL’IMMINENCEDEL’ACCOUCHEMENT..........................................................................60ANNEXEN°2:CNIL ........................................................................................................................................................................62ANNEXEN°3:CPP ..........................................................................................................................................................................63ANNEXEN°4:PRESENTATIONDUQUESTIONNAIRE. ................................................................................................................64ANNEXEN°5:PRESENTATIONDUPROTOCOLED’AIEHDUSMUR33. ...............................................................................68ANNEXEN°6:COMMENTAIRESLIBRES. ......................................................................................................................................78ANNEXEN°7:ALGORITHMEDEPRISEENCHARGENOUVEAU-NEALANAISSANCED’APRESL’INTERNATIONALLIAISONCOMMITTEEONRESUSCITATION(ILCOR)2010 ....................................................................................................86

SERMENTD’HIPPOCRATE .......................................................................................................................................87

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Listesdestableaux-Listedesfigures

TableauxTableau1:Caractéristiquessocioprofessionnellesdesrépondants.......................................................23Tableau2:RépartitionsdesparticipantsdanslesDOMTOM(complémentdelacarte1). ..........24Tableau3:Caractéristiquesdelaformationobstétricaledesurgentistes...........................................26Tableau4:Caractéristiquesdelapratiqueacquiseaucoursdelaformation....................................27Tableau5:Caractéristiquesdelapratiquequotidienneenmatièred'AIEH.......................................28Tableau6:Analysemultivariée.Régressionlogistiquedesfacteursassociésauressentides

urgentistesexpriméenRCavecintervalledeconfianceà95%.......................................................35Tableau7:Motsclésextraitsdescommentaireslibres................................................................................84

FiguresFigure1:Invitation"directe"parmailindividuel..........................................................................................19Figure2:Invitation"indirecte"vialesecrétariatduservice. ....................................................................20Figure3:Diagrammedefluxdesréponsesobtenues....................................................................................21Figure4:Ressentidesdifférentesétapesdelapriseenchargedel’accouchement........................30Figure5:Nuagedemotslesplusfréquemmentemployésauseindescommentaireslibres. ....36

GraphiquesGraphique1:Histogrammereprésentantlarépartitiondel’effectifducritèredejugement

principal....................................................................................................................................................................29Graphique2:Leressenti«bon»ou«mauvais»desdifférentesétapesdel’accouchement

selonlalimitefixéeà70sur100. ..................................................................................................................30Graphique3:Facteursnonmodifiablesaméliorantsignificativementleressentidesurgentistes

faceàl’AIEH. ...........................................................................................................................................................31Graphique4:Facteursnonmodifiablessansimpactsignificatifsurleressentidesurgentistes

faceàl’AIEH. ...........................................................................................................................................................32Graphique5:Laformationpratiqueenobstétrique,variablemodifiablejouant

significativementsurleressentidesurgentistes. ..................................................................................33Graphique6:Autrespratiquesmodifiablesintervenantsurleressentidesurgentistes. .............33Graphique7:Laformationnéonatale,valeursmodifiablesetmodifiantssignificativementle

ressentidesurgentistes.....................................................................................................................................34

CarteCarte1:Répartitiondesparticipantsselonlesdépartements(saufDOMTOM,Tableau2).........24

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AbréviationsAAD:AccouchementàdomicileADE:AmbulanciersDiplômésd’EtatAIEH:AccouchementInopinéExtraHospitalierCAMU:Capacitédemédecined’urgence.CESU:Centred’EnseignementdesSoinsd’UrgenceCJP:CritèresdeJugementPrincipalCJS:CritèresdeJugementSecondaireCNGOF:CollègeNationaldesGynécologuesetObstétriciensdeFranceCNIL:CommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertésCNSF:CollègeNationaldesSages-FemmesCPP:ComitédeProtectiondesPersonnesCHP:CentreHospitalierPériphériqueCHU:CentreHospitalierUniversitaireDES:Diplômed’ÉtudesSpécialiséesDESC:Diplômed’ÉtudesSpécialiséesComplémentairesDESCMU:Diplômed’ÉtudesSpécialiséesComplémentairesdeMédecined’UrgenceDRESS:DirectiondelaRecherchedesÉtudesetÉvaluationetStatistiquesDS:DérivationStandard=écarttypeDU/DIU:DiplômeUniversitaire/DiplômeInter-UniversitaireEH:Extra-HospitalierEVA:EchelleVisuelleAnalogiqueFHF:FédérationHospitalièredeFranceFMC:FormationMédicaleContinueGFRUP:GroupeFrancophonedeRéanimationetUrgencesPédiatriquesHPPI:HémorragieduPost-PartumImmédiatIC95%:IntervalledeConfianceà95%IDE:InfirmiersDiplômésd’EtatINSERM:InstitutNationaldelaSantéEtdelaRechercheMédicaleIOT:IntubationOrotrachéaleOMS:OrganisationMondialedelaSantéOR:OddsRatioPMI:PermanenceMaternelleetInfantileQCM:QuestionsàChoixMultiplesRANP:RéanimationAvancéeNéonataleetPédiatriqueRC:RapportdesCotesRFE:RecommandationsFormalisésd’ExpertsSA:Semained’AménorrhéeSAMU:Serviced’AideMédicaleUrgenteSAU:Serviced’AccueildesUrgencesSDN:SalleDeNaissanceSFMU:SociétéFrançaisedeMédecined’UrgenceSFAR:SociétéFrançaised’AnesthésieetdeRéanimationSMUR:ServiceMédicaled’UrgenceetdeRéanimationTV:ToucherVaginalVSAV:VéhiculedeSecoursetAssistanceauxVictimes

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IntroductionJustificationdel’étude

Cesdernièresannéesontvulafermetured’unbonnombredematernitésdeproximité,selon le rapportduSénatde2015sur lasituationdesmaternitésenFrance (1)(2),avecunediminutioninquiétantedeplusd’untiersdesmaternitésen18anspassantde815maternitésen1996à518en2014.

Parconséquent,ilseproduitindéniablementunéloignementgéographiquedesparturientesdeleur lieud’accouchement.Lesgestantesmettentenmoyenne17minutespourse rendreà lamaternité selon la DREES (3). Néanmoins, il existe de grosses disparitésavec 30 % desaccouchementssedéroulantàplusde30minutesdudomicile,dont7,6%àplusde45minutes.

Lerisquepourcespatientesestainsid’accoucheràdomicile.Bienquel’accouchementinopinéextra-hospitalier reste un phénomène relativementmarginal (4,3 naissances sur 1000 selonl’INSERMen2011(4)),ilestbienprésentdansl’activitédesurgentistesenpré-hospitalieravecunemoyennede2sortiesparmoispourchaqueSMUR(5)etunemoyenneannuellede1à2accouchementsparurgentiste(6)).Ilsembleraitmêmeenaugmentation.

Il faut rappeler que les conséquences materno-fœtales de l’accouchement inopiné sont nonnégligeables,avecuneaugmentationdelamorbi-mortalité.Deplus,ils’agitd’uneinterventionspécialiséepourlaquellelesurgentistessontglobalementpeuformés.Ilsontd’ailleursexpriméleurmalaisefaceàlapriseencharged’accouchementslorsdesjournéesscientifiquesduSAMUdeFranceen2003àBordeaux(6).

Ainsideparlespotentiellescomplicationsetparunmanquedeformation,nouspensonsqueles urgentistes ne sont pas sereins devant un accouchement inopiné, situation vécue commehautementanxiogène.

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitdoncd’évaluerleressentidesurgentistesduterritoirefrançaisquantàlapriseenchargedel’accouchementinopiné.Les objectifs secondaires étaient de comparer son évolution depuis une étude similaireprésentéelorsdesjournéesscientifiquesduSAMUen2003,puisd’évaluercemalaiseenregarddeleurformationsurl’accouchementetdeleurexpérience.L’expressionlibreaétérecherchéepour faire préciser aux urgentistes le type de formationrecherchée, qu’elle soit pratique, ouplutôtthéorique.

9

ContexteUnetouched’histoire

L’accouchementinopinéestappelé«syndromedeLaetitia»(7),enhommageàlamèredeNapoléonBonapartequiaccouchaen1769du futurempereursuruncheminpierreuxdeCorseenrevenantdelamesse.À cette époque, l’accouchement inopiné signifiait accoucher dans un lieu public. En effet, lanormeétaitd’accoucherchezsoi,àlamaison,entouréedematronesetdesfemmesduvillage.Seuls lespauvresavaient recoursà l’hôpital, lieud’assistance,où lamortalité frôlait les50%(8).AuXIXèmesiècle,ilexisteunemutationdespratiques:transformationdesmatronesensages-femmes grâce à 2 ans d’études spécialisées, apparition de l'accoucheur et del’instrumentalisationparforcepspourlesnaissancesdifficiles.Pourtant, le taux de mortalité hospitalière reste toujours élevé, conséquence de la fièvrepuerpérale. L’introduction d’une hygiène rigoureuse et la mise en application des pratiquesd’asepsiedePasteurvontpermettreunebaisseradicaledelamortalitématernelleà lafinduXIXèmesiècle,jusqu’àdevenirenfininférieureàlamortalitématernelleenville(8).Progressivementlamédicalisationdelanaissancesepoursuit.DèslemilieuduXXèmesiècle,lanaissance en milieu médicalisé concerne une majorité des naissances. En France au XXIèmesiècle,l’accouchementenmaternitéestdésormaislarègle.

Définitiondel’accouchementinopinéIl est important de rappeler qu’il existe deux types d’accouchement extra-hospitalier,

qu’ilconvientdebiendifférencier:-L’accouchementàdomicileprogrammé,quiestlefaitd’unevolonté,biensouventchezlesadeptesdel’accouchement«naturel»,fuyantl’hypermédicalisationdesmaternités.Danscettesituation, lesgrossessessontsuivieset sontapriori évaluéesàbasrisque.L’accouchementàdomicileestpeupratiquéenFrancemaislespublicationssontrares:0,3à0,4%desnaissancesavecdesvariationsgéographiques(0,12%dansleRhônecontre2%enArdèche)(9).Ilestplusrépandu dans d’autres pays européens comme les Pays-Bas (avec un taux entre 15 et30%)(10).Engénéral,cesaccouchementsprésententplusdecomplicationsqueceuxpratiquésen maternité (sujet d’actualité faisant grand débat (9)), mais pas de manière comparable àl’accouchementinopinéextra-hospitalier.-L’accouchementnonprogramméditinopiné,accidentel,ayantlieu«parsurprise»,c’est-à-dire en dehors de lamaternité prévue, le plus souvent à domicile (84%), sur le trajet de lamaternité (16%), dans un lieu public (3%) ou même dans une autre maternité que celled’inscription (5)(11). Il s’agit de grossesses mal ou non suivies, ou bien de grossessesprématurées, avec, inévitablement, un pronostic néonatal plus péjoratif. Ce typed’accouchement correspond à une urgence obstétricale. La prise en charge estsystématiquementmédicaliséeparleSAMU-SMUR.L’accouchementestditimminents’ildoitse

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produiredansl’heurequisuit(voirelesscoresprédictifsdel’accouchementsdeMALINAS1et2etSPIA(12)enAnnexe1).

Épidémiologiedel’Accouchementinopinéextra-hospitalierDe nos jours, en France, l’accouchement à l’hôpital est devenu une norme et

l’accouchement inopiné extra-hospitalier (AIEH), une situation peu courante. Ce phénomènemarginalreprésentenéanmoins0,4à0,5desaccouchementsenFranceenfonctiondessources(Inserm0,43%en2011(4),0,5%dansuneétudecastémoinsde2013(13)et0,42auxÉtats-Unis(14)).

Les AIEH sont estimés entre 2000 et 3000 naissances par an. Un smuriste réaliserait enmoyenne1 à 2 accouchements inopinéspar an et interviendrait enpost-partum immédiat 2fois par mois (6). On note des chiffres beaucoup plus importants sur Paris et Lille, où l’ondépasselechiffremoyende5accouchementsinopinésàdomicileparmois(5).

ProblématiqueLe moment de l’accouchement n’est pas vraiment programmable, avec parfois des

surprises. Lorsque se produit un accouchement inopiné en pré-hospitalier, la situation estgérée par le SMUR, c’est à dire une équipe de soignants polyvalents, non spécialisés enobstétrique. C’est pourquoi, les professionnels de l’urgence dont les urgentistes doivent êtrepréparésautantàcetteurgence-làqu’auxautres.Acelas’ajouteuneprobableaugmentationdesaccouchementsaccidentelsdepuiscesdernièresannées, en raison des restructurations hospitalières et des fermetures de maternités deproximité(15).UnobservatoirenationaldesAIEH(16),regroupant8régionsen2014(etplusde 17 SMUR), est en cours depuis 2011 et devrait livrer ses premiers résultatsépidémiologiquesdu18au20octobreprochain,aucoursdesjournéesthématiquesdelaSFMUàBordeaux,surlethème«lamèreetl’enfant».Un manque de pratique, une fréquence en augmentation, et la particularité de cetteintervention chargée de représentations accroissent le caractère anxiogène de la prise enchargede l’accouchement inopinéextra-hospitalier.Nousallonsdoncdévelopperséparémentcesdifférentspoints,afindemieuxlescerner:

1/Réductiondesmaternités.Lafermeturedespetitesmaternités(limitefixéeàmoinsde300accouchementparan)

estfixéeparleplanpérinatalité(17),essentiellementfaceàdescontrainteséconomiquesmaisaussi de sécurité (nécessité d’une démographie médicale assez importante pour assurer lacontinuitédessoinsetunplanningdegarde).Lenombredematernitéestainsipasséde816en1995,à756en1998,à618en2003,à535en2010,pourarriverà518maternitésenactivitéen 2014. (18) Ces changements ont tendance à concentrer les accouchements dans desmaternitéspubliquesdetypeIIouII.Étrangement, le temps parcouru pour gagner la maternité n’a que peu augmenté (3).Pilkingtonmetcephénomènesur lecomptede laréductionduchoixde lamaternitépour lafemmeenceinte(19).Eneffet,lesgestantesmettentenmoyenne17minutesseulementpourserendreà lamaternitéselonlaDRESS(3). Toutefois, ilexistedegrossesdisparitésavec30%des accouchements se déroulant à plus de 30minutes du domicile, dont 7,6% à plus de 45minutes. Cette population éloignée à plus de 30km de la maternité la plus proche seraitdavantageimpactéeparcesfermetures,etverraitsonrisqued’AIEHdoublé(20)(21)(22).

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2/Spécialitéàpartentièreetformationàl’obstétrique.La gynécologie obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale à part entière. Les

sages-femmesontuneformationpratiquede4ans(4370heuresd’enseignementpratiquedontenviron 80 accouchements eutociques, 2 accouchements par le siège, 100 examens denouveaux-nés, 60 grossesses à risque (6)), tandis que les obstétriciens ont 5 ans despécialisationaucoursdeleurinternat,leplussouventsuivide2ansdepost-internat.Quecesoitlesgynécologuesoulessages-femmes,ils’agitd’étudesspécifiquesprolongéesquiassurentunepriseenchargeoptimaledelamèreetdunouveau-nélorsdesaccouchementsetdeleurspossiblescomplications.En comparaison les urgentistes ne reçoivent quasiment aucune formation. Les étudiants nesontparfoisjamaispassésenobstétriquenientantqu’externe,nientantqu’interne.Eneffet,au cours de la formation actuelle du DESCMU, la validation obligatoire d’un semestre auxurgencespédiatriquesne laissepas lapossibilitéderéaliserunstageenobstétrique.Ainsi, lecursusdemédecinegénérale etde spécialisationenmédecined’urgencepeut s’achever sansavoirnivu,nifait,deprèsoudeloin,unaccouchement.Malgrécemanquedeformationdansleurcursus, ilsdoiventmaitriserdesgestessimplesquipermettraientd’assurerlasécuritédelamèreetdel’enfant,lorsd’accouchements,quisontleplussouventeutociques,enprésentationcéphalique,rapide,chezunemultipare(23).Le nouveau DES demédecine d’urgence rentre en application pour l’année 2017-2018. Sonprogrammesedéroulesur4ansavectoutd’abordunephasesoclecomprenantunsemestredesoins d’urgence puis un autre dans un service de médecine interne, gériatrie ou médecined’aval des urgences. Ensuite arrive une phase d’approfondissement avec un semestred’urgencespédiatriques,unsemestreenSAMU/SMUR,unsemestreenréanimation/USI,etunsemestrelibre.Enfin,durantlaphasedeconsolidation,lesemestreensoinsd’urgenceetceluienSAMU/SMURsontréitérés(24).Ainsi,saufvolontédel’internesursonsemestrelibre,iln’yaaucuneobligationdepasserenobstétrique.Ilseraitpourtantintéressantdepouvoirintégreruneformationobligatoiredanscedomaine.

3/Rôledesurgentistes.L’équipeSMURaunrôlefondamentaldanslesAIEH,commelesignalePE.Bouet(25).Le

smuriste détermine l’imminence de l’accouchement par des touchers vaginaux répétés, puisdécidede lapossibilitéd’un transfert inuterovers lamaternité.Sicedernierest impossible,l’équipedoitréaliserl’accouchementàdomicile,ladélivranceetlespremierssoinsaunouveau-né.Siparexemple, l’examinateurévaluemal l’imminence lorsdu touchervaginalenconcluantàtort à une dilatation complète parmanque d’expérience, lorsque par exemple le col est trèspostérieur et non atteint, un transfert vers lamaternité est retardé, entrainant uneperte dechance pour la mère et l’enfant. En effet, la réalisation du toucher vaginal doit se faire enintroduisant les doigts dans l’axe du vagin en bas et en arrière, explorant l’ensemble del’anneaucervical.Son interprétationnécessiteunapprentissageenmaternité(23).Dans telleétude…,l’examenréaliséàlamaternitéparlessages-femmesestencompletdésaccordaveclesmédecinsurgentistes.

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4/Complicationsetrisquesencourus.L’accouchement est un acte physiologique, nonmédicalisé dans un grand nombre de

pays.Laplupartdesaccouchementssonteutociquesenprésentationcéphaliqueetsedéroulentsansproblème,rapidementetphysiologiquement.

Selon l’OMS, dans les pays en voie de développement, plus de 40% des accouchements sedérouleraientàdomicileenl’absenced’unaccoucheurqualifié(26)(27).L’OMSrapportedansce contexte un taux majeur de décès maternels de 1sur75 (hémorragies du post-partum,infections),contre1sur7300danslespaysdéveloppés. Commenousavonspu levoir, l’accouchement inopinéestpardéfinitionunaccouchementsedéroulant dans des circonstances et un lieu non choisis, le plus souvent en dehors d’unétablissementdesanté.Leséquipesdesecoursnesontpasdesspécialistesdelanaissance,etsontsouventpeuexpérimentées.Ellesinterviennentdansl’urgenceendehorsduconfortetdelasécuritéduservicehospitalier.Eneffet, l’environnementestnonsécurisé,peuadapté,avecdesconditionsd’hygièneincertaines,uneabsencededossierobstétrical,uncontextestressant,desfutursparentsfréquemmentpaniquésetdesréactionsparfoisinappropriéesdelapartdestémoins(panique,sidérationouvoyeurismedansdesespacespublics).Laréalisationdegestessimpleshospitaliers systématiques, réflexes, devientdifficile etparfoisquasiment impossible(commeparexempleévaluerlespertessanguinessurleterrain,ouencoreréchaufferleVSAVl’hiver).L’absence de moyens de médicalisation habituels, humains (sage-femme, obstétricien),instrumentaux(ventouse,forceps),etchirurgicaux(chirurgienanesthésiste,salled’opération)rendimpossiblelerecoursàdesmanœuvresobstétricales,àuneextractioninstrumentale,ouencoreàunecésarienned’urgence, lorsque les situationsdifficilesoupathologiques l’exigent(mauvaiseprésentation,bassintropétroit,placentaprævia,procidenceducordon).De plus, le contexte est dominé par des facteurs de risque, comme une forte prématurité(atteignant30%avant la38èmesemained’aménorrhéesetà6%avant la33èmeSA,selon leGuided’aideàlarégulationauSAMUcentre15(28)),uneabsencedesuivi,unsiègeouencoreunegémellité.Ce sont donc des accouchements à haut risque. De nombreuses études démontrent uneaugmentationdesrisquesmaternelsetfœtaux.COMPLICATIONSMATERNELLES.LesprincipalescomplicationsmaternellesretrouvéesdanslalittératureetévoquéesparA.HadardansTheJournalofReproductiveMedecine(29)sont:

! Un surrisque d’hémorragie de la délivrance (5% retrouvés par l’équipe de V.Debierre dans laméta analyse du groupe SPIA-CEPIM (30), chiffre probablementsous-estiméparuneabsencefréquentedesurveillancedespertessanguines)etsescomplications intrinsèques (hypovolémie aiguë, transfusion, réanimation, jusqu’àl’infertilitéencasd’hystérectomie(31)).

! Uneaugmentationdesrétentionsplacentairesavecnécessitéderévisionutérineàl’arrivéeàlamaternité.

! Des déchirures périnéales plus fréquentes (35% (30), allant jusqu’à 57% dansl’étudedel’équipedeE.DuroyàBesançon(32),et55%dedéchiruresde1erdegré,contre22%danslegroupetémoinrapportéesparM.Billon(33)).

13

! Unplusgrandnombred’épisiotomie(12%)(devantuneampliationtroprapidedupérinée)(30).

COMPLICATIONSNEONATALES.Il s’agit essentiellement de la mortalité néonatale qui prédomine: 6,4% en pré-hospitaliercontre 1% en hospitalier selon une étude rétrospective à Caen (34), chiffres retrouvéssimilairesdansd’autres étudescas-témoins: 5,17%décès contre à0,86%selonune étudede1997 à 2005 (35), 6,8% versus 0,88% dans une étude de 1988 à 1999 (36). La mortaliténéonatale précoce est de 4,2% dans une étude rétrospective de 48 accouchements pris encharge par SAMU de Lille (37). P. Jones, lui, constate une mortalité deux fois plus grande(passantde8à18%)(38),etML.Nguyenjusqu’àsixfoisplus(6,4%versus1%)(11).Cependant,touslesdécèspérinataux(décèsdelanaissancejusqu’àlapremièresemainedevie)sont systématiquement associés à une prématurité (18) et aux grossesses non suivies (30).Sachantqueletauxdeprématuritéestlargementaugmentédanscecontexte(16%à30%deprématurité, contre 5% dans la population générale et 5,4% de grande prématurité contre1%)(29)(39)(37),lamortalitépérinataleestelleaussilogiquementaugmentée.Lesprincipalescomplicationsrésidentenl’augmentationdurisque:

! d’hypothermie, qui favorise à son tour l’acidose et l’hypoglycémie, mesurée chez32,9% des nouveau-nés en pré-hospitalier contre 1,1% en hospitalier (34) etgrimpant jusqu’à 57% des nouveau-nés à leur arrivée au CH de Besançon, dansl’étudeprospectivedeE.Duroy(32).

! d’hypoglycémie(9.3%vs.0.6%,p=0.001selonA.Hadar(29)).! dedystociedesépaules.! dutauxd’hospitalisation(conventionnelle,unitédesoinsintensifsnéonatale(19,1%

versus9,2%(34)etjusqu’à25%(37)).! d’inhalationméconiale (et unmanquede réactivité rapide à l’absenced’aspiration

montéeetfonctionnelle).! de détresse respiratoire avec intubation orotrachéale (13%) surtout si

l’accouchementaétérapide(39)(40)(41).! deconvulsions(3.3%vs.0%,p=0.024(29)).

Devanttoutescescomplicationsmajeuresmaterno-fœtales,ilestévidentquel’AIEHresteuneurgencepourlamèreetpourl’enfant,avecunrecoursauSMURdemise,dépêchésurlechampaudomicile(départréflexeP0(42)). Iln’existepasd’autrestructureambulatoiresusceptibledesedéplaceraudomicile.

StressetdéfinitionduressentiLors des deuxièmes journées scientifiques du SAMU de France sur le thème «SAMU,

SMUR et périnatalité» (6), 79% des 267 urgentistes exprimaient leur malaise à la prise encharge d’un accouchement inopiné. L’AIEH est vécu comme une situation difficile avec unecharge émotionnelle importante. Le stress engendré par cette situation est assezcompréhensible. C’est un évènement rare avec une faible pratique entrainant un manqued’aisance inévitable, alors qu’il nécessite un savoir-faire exigeant et une mobilisation deconnaissances spécifiques. Le risque de complications est élevé, face à deux personnesinitialementsaines,lamèreetl’enfant,etquidoiventlerester.

Notrecritèredejugement,lui,sebasesurleressenti.Maisquesignifieetsous-entendcemot?Leressentiestunsentimentpurementsubjectif,correspondantàlamanièredontunindividu

14

perçoitleschoses,enrapportdirectavecsonvécu.Ilpeutrefléterdustress,del’indifférenceouencore de la sérénité selon son expérience. Il ne correspond en rien aux compétences.Nousallonsdoncparlerd’unenotionsubjectiveetnonévaluerdesconnaissances.

RecommandationsEn 2010, pour aider les praticiens, des Recommandations Formalisées d'Expert

(RFE)(41)concernantlapriseenchargedesurgencesobstétricalesextra-hospitalièresontétépubliéesparlaSFARetlaSFMUencollaborationavecleCollègeNationaldesGynécologuesetObstétriciensdeFrance(CNGOF), leCollègeNationaldesSages-Femmes(CNSF),et leGroupeFrancophonedeRéanimationetUrgencesPédiatriques(GFRUP).EllesvisentàhomogénéiserlapriseenchargedesAIEH.Lesthèmesabordéssontlessuivants:-Miseenconditiondelaparturiente,-Suividutravailpardestouchersvaginauxrépétés,-Déroulementdel’accouchementaveclesdifférentesmanœuvres,-Réalisationdeladélivrancedirigéeavecinjectiond’ocytocineetrecueildespertessanguines,-Priseenchargedunouveau-néavecluttecontrel’hypothermie.

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MatérieletMéthodesSchémad’étude

Il s’agissait d’une enquête d’opinion: étude, observationnelle, descriptive, déclarative,transversale,nationale,menéedu9janvier2017au9mars2017,soitpendant2mois.Lemodede recueildesdonnées s’est faitvia«SurveyMonkey®»,directement sur le sitedesondage.

Populationdel’étudeCritèresd’inclusion

Ont été inclus tous les urgentistes thésés, en activité dans un service d’urgence, etpossédantuneadressemailrenseignéeoufaisantpartiedelistesdediffusion.Iln’apasétéprisen compte une activité SMUR dans leur pratique actuelle. Le service d’urgences pouvaitappartenir à un établissement public universitaire (CHU), périphérique (CHP) ou privé(clinique).

Critèresd’exclusionLeseulcritèred’exclusionétaitunquestionnaireincompletpourlecritèredejugement

principal.

Protocole1/Fabricationduquestionnaire

Lequestionnaireaétéélaboréàpartirdesdonnéesdelalittérature.Ilcomprenaitvingt-neufitemsrépartisenquatreparties:

- Leprofildumédecin,- Saformationinitiale,puisaucoursdesaspécialisation,- Sapratiquequotidienneetsonressenti,- Et,enfinsessuggestionsetidéespouraméliorerlaformation.

Il est rédigé uniquement aumoyen de questions fermées, typeQCM ou en oui/non, exceptépourladernièrequestion,quiétaitunequestionouverted’opinion.Cecommentairepermettaitde laisser la possibilité aux urgentistes d’exprimer librement leur opinion quant àl’améliorationdelaformationousurtouteautreproblématiqueenlienaveclesujet.

Le ressenti a étémesuré grâce à une échelle visuelle analogique (EVA), allant du «mauvaisressenti» à gauchede l’échelle, associéà lamention "pasdu toutà l’aise, paniqué", au«bonressenti»àdroitede l’échelle,annoté"parfaitementà l’aise,serein". Leparticipantmobilisaituncurseursurcetteéchelleetlepositionnaitàlahauteuràlaquelleilestimaitsonressenti.Laposition du curseur correspondait à une valeur chiffrée de 0 à 100, invisible aux yeux durépondant.

16

Le questionnaire était complètement anonyme, et électronique, retranscrit sur un logiciel desondageprofessionnel,nommé«MonkeySurvey®».Ilafaitl’objetd’unpré-testpar8médecinsurgentistes,afindepouvoirenvérifierlefondetlaforme,avantsonenvoiàgrandeéchelle.Certainesremarquesontpuaméliorernotammentsaprésentation, sa lisibilité et sa compréhension. Mais rien de particulier n’a été soulevé àl’encontreducontenu. IlestprésentéàenAnnexen°3.

2/DiffusionduquestionnaireLe questionnaire a été envoyé par courriel électronique grâce au site de sondage MonkeySurvey®à l’ensembledesurgentistesdeFrance.Afindeparveniràcerésultat,deuxcheminsdifférentsontétéempruntés:

" Méthode1=Mails«directs»auxurgentistes:Le premier chemin était de récupérer le maximum de mails professionnels, afin

d’envoyerlequestionnairedirectementsurlaboitemaildesurgentistes.Lesmailsétaientobtenusdedifférentesmanières:

1- GrâceàlabasededonnéesdelaSFMU,2- Par des listings de mails disponibles sur internet (comme celui des urgentistes de

Bretagne(43)ouencoreceuxdel’arcalpin(44)),3- Vial’annuairedessitesinternetdeshôpitaux,4- EncherchantsurlesitedelaFédérationHospitalièredeFrance(FHF)(45)lesadresses

mailsdisponiblesdes452servicesd’urgence(46),5- Etenfinenextrapolantlesnomsdespraticiens(trouvésparexemplesurlesiteinternet

deshôpitauxetsurlaFHF)àl’adressetypedel’hôpital.Exemple: Domitille Malengé + @chu-bordeaux.fr => domitille.malenge@chu-bordeaux.fr

" Méthode2=Mails«indirects»enpassantparleservice:Ledeuxièmecheminconsistaitàpasserparlessecrétariatsdesurgencesdeshôpitauxet

d’unmaximumdecliniques.Lemaildessecrétariatsétaitrecherchénotammentsurlesitewebdeshôpitaux.Unefoistrouvé,ilétaitalorsdemandéauxsecrétaires,viaunmail,detransférerlelienwebduquestionnaire(https://fr.surveymonkey.com/r/RessentiAccouchementInopine)àtouslesurgentistesduservice.

Quandlemaildusecrétariatn’étaitpastrouvédirectementsurlesiteinternetdel’hôpital,alorsleditsecrétariatétaitappeléafinderécupérerlemailfaisantdéfaut(ouceluiduchefdeservice,ouendernierrecoursceluiducadreduservice).

Relances" Méthode 1 : Les adresses mails individuelles étaient relancées deux fois à intervalle

régulierd’environtroissemaines.

" Méthode2:Danslecadredesmailsindirects,unautreprocessusétaitutilisé.Aufuretàmesure,lesréponsesétaientétudiéespourrepérerlesservicesd’urgencequin’avaientpasou peu répondu (zéro ou une réponse), grâce aux codes postaux. Cette techniquepermettaitalorsdeciblerlesrappels.Eneffet,sinousobtenionsstrictementmoinsdedeux

17

réponses de la part d’un service, alors un mail était envoyé à une autre personne duservice:1èrerelanceauchefdeservice.S’iln’yavaittoujourspasplusde2réponses,une2èmerelanceétaitenvoyéeaucadreduservice.

Enfonctiondeladisponibilitédesadressesetcontactstrouvés,l’ordredescorrespondantspouvait varier. Mais globalement si le premier mail au secrétariat restait sans réponse,alorsundeuxièmemailétaitenvoyéauchefdeservice.Sil’absencederéponsepersistait,untroisièmemailétaitenvoyéaucontactrestant,c’estàdireaucadreduservice(cf.Figuren°2).

3/Logicieldesondage Un logiciel de sondage payant a été utilisé pour les besoins de l’étude. En effet, lequestionnaire se faisant à l’échelle nationale, nous avions besoin d’une capacité de réponsespossiblement importante. Le nombre de réponses était limité sur les autres sites gratuits(commeGoogleForms®oulaversiongratuitedeMonkeySurvey®).De plus, il permettait demieux respecter la confidentialité des participants. En effet, il étaitnécessaire avec les logiciels gratuits de demander unmail ou un autre type d’identification(nom, prénom)pour trier les réponses, ce qui n’était pas le cas de ce logiciel. EnfinMonkeySurvey® empêche plusieurs réponses au questionnaire venant d’unemême personne ou dumoinsd’unemêmeadressemail.Le logiciel a été financé par l’association FEMUR (Fond pour l’Enseignement de laMédecined’UrgenceetdelaRéanimation),dépendanteduSMUR33.

CritèredejugementprincipalLecritèredejugementprincipalétaitleressentiglobaldesurgentistesfaceàlapriseen

charge d’un accouchement inopiné extra-hospitalier. La variable "ressenti global", compriseentre 0 et 100, a été analysée en moyenne, avec intervalle de confiance à 95%, écart-type,quartiles et enfin dichotomisée en deux parties «à l’aise» et «pas à l’aise», avec une limitefixéeà70.

AnalysestatistiquedesdonnéesLesdonnéesrecueilliessurlelogicielMonkeySurvey®étaientimportéessurunfichier

Excel®(2008,version12.2.0).

L’analyse statistiquedescriptive complètedesdonnées était ensuite réaliséepar le logicielRversion3.4.0ElCapitain(Copyright©2016,TheRFoundationforStatisticalComputing).

L’analysedesvariablesquantitatives,notammentlescaractéristiquessocio-démographiques,apermisd’obtenirdesmoyennesetdespourcentages.

Leressentiaétéévaluéàpartird’uneéchellevisuelleanalogiquede0à100.Ilestexpriméenmoyenne,avecintervalledeconfianceà95%,etquartiles.Leressentidit«bon»correspondaità un chiffre supérieur à 70, et à l’opposé une valeur inférieure à 70 est considérée comme«mauvaise»,ouentoutcasinsuffisantepours’estimerêtreàl’aisefaceàunAIEH.

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Pourquoi cechiffrede70sur100? Dansdenombreuxdomaines, cettenote représenteunebonneacquisitiondescompétences,à l’instardusystèmedenotationscolairequiréclameaumoins7sur10pouravoirbiencomprissaleçon…Depluslenuméro70serapprochaitdu3èmequartile. Nous pouvions également fixer le rapport bon/mauvais avec le 3ème quartile.L’avantageduchiffre70étaitcependantd’êtreunchiffrerond.

L’analyse univariée a été réalisée par un test de Chi2 avec un calcul du p-value. Le seuil designificativitéretenuétaitdep<0,05,soitunrisqueαde5%.Unerégressionlogistiqueaétéeffectuéeafindefaireressortirlesfacteurspouvantinfluencersur leressentidespraticiens,en tenantcomptede l’ajustement liéaumodèlemultivarié.Lesfacteursd’ajustementontétésélectionnésaprèsconcertationentremédecinsetstatisticiensduservicedesurgencesduCHUdeBordeaux,puisonsubitunesélectionpasàpasdescendantepour obtenir le modèle multivarié final. Afin de simplifier celui-ci, les variables: «Stage enpédiatrie», «Stage en salle de naissance» et «Stage en réanimation néonatale» ont étéregroupéesenuneseuleetmêmevariable«Formationenpédiatrie»,cotée«oui»siaumoinsl’undecestroisstagesaétéeffectué.LesrésultatsdelarégressionlogistiquesontexprimésenRapportdesCotes(RC)avecunIntervalledeconfianceà95%.

MentionslégalesetéthiquesCNIL

L’enquête par questionnaire a reçu un avis favorable de la commission nationale del’informatiqueetdeslibertés,déclarationn°2007711v0(CNIL)(Annexen°1).

CPPDemêmeleComitédeProtectiondesPersonnesdeBordeauxaégalementétéfavorable

àl’étude,référencen°DC2016/165(Annexen°2).

ConfidentialitéLe questionnaire était anonyme. Les données ont donc été traitées anonymement. Le

numéro de l’IP attaché à l’ordinateur depuis lequel les urgentistes répondaient servait denumérod’identification.

RecherchesbibliographiquesLa bibliographie a été établie à l’aide des moteurs de recherche Sciencesdirect, EM

premium, Sudoc et PubMed via la plateforme de l’ENT (ou Environnement Numérique deTravail)du service communde ladocumentationde l’UniversitédeBordeaux2.DeplusdesrecherchessupplémentairessontréaliséessurGoogleScholar.La liste des références a été réalisée à l’aide du logiciel Zotero® (version 4.0.29, 2015) etclassifiéeselonlanormeVancouver.

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RésultatsPopulationLequestionnaireaétéenvoyéauxmédecinsurgentistespar2méthodesdifférentes:

" Méthode1-Invitation«directe»parmailparticulier: L’envoipersonnelduquestionnaire intégrédirectementaumailapermis l’obtentionde581réponsesauquestionnaire.

Figure1:Invitation"directe"parmailindividuel.

Letauxderéponsesétaitévaluéà16%desmailsindividuelstotauxenvoyésparcetteméthode.Cependant,enconsidérantuniquementlesmailsouverts(N=1190),uneréponseétaitobtenueune fois sur deux, c’est à dire quand l’urgentiste recevait et ouvrait sonmail, il répondait à48,8%dutemps.

" Méthode2-InvitationentransférantlelienWebduquestionnaire: Le lienaétéenvoyéenviron1000 foisentre lesmailsauxsecrétariats, auxchefsdeserviceetauxcadresdeservice.Cecontact,viaunmailindirecttransféréauxurgentistes,apermisde récolter600réponses.Le tauxde réponseétaitdifficilementévaluableparcetteméthode.

20

Figure2:Invitation"indirecte"vialesecrétariatduservice.

21

Traitementdel’intégralitédesréponses Latotalitédesréponsesrécoltéesparlesdeuxméthodes(1+2)étaitde1181." 7 réponses ont été exclues, parce elles ne correspondaient pas au critère d’inclusion

(réponse ne venant pas d’un médecin thésé, mais d’une autre personne comme parexempleuneIDE,ouunmédecinnonthésé).

" 49 réponses ont été considérées comme incomplètes, sans le critère de jugement

principalrempli(critèred’exclusion)(malgréuntauxderéponsesupérieurà50%dans22questionnaires).

Nousavonsdoncautotalobtenu1125réponsesexploitables,c’est-à-direavecréponseauCJP(donc considérées comme complètes) et recevables (car venant de médecins urgentistesthésés).

Figure3:Diagrammedefluxdesréponsesobtenues.

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Descriptifdelapopulationétudiée(Tableaun°1)Notre échantillon comportait 41,5% de femmes pour 58,5% d’hommes, avec une

moyenned’âgede41,25ansetunemédianeà40ans (minimum:26ans,maximum:73ans,écart type: 9,4 ans). 67% travaillaient en centre hospitalier périphérique, 32% en CHU etseulement1%enclinique.Sur le plan de la pratique quotidienne, 9% des urgentistes ne présentaient aucune activitéSMURaumomentdusondage,alorsque38%travaillaientquasiexclusivementenSMUR(>15sorties/mois).Ensomme,plusdelamoitiédesparticipants(53%)possédaituneactivitéplutôtmixteSMUR+urgences,entre1et15sortiesparmois.Lesrépondantsjouissaientd’unecertaineexpériencepour52%,avecplusde10ansdecarrièredansl’urgence.Àl’opposé,30%nedisposaientquepeud’expérienceavecmoinsde5annéesdepratiquedansl’urgence.

23

Tableau1:Caractéristiquessocioprofessionnellesdesrépondants.

RépartitiondelacohorteenFrance(Carten°1,Tableaun°2)LarépartitiondesrépondantsaétéinhomogèneenFrance.LarégionRhône-Alpes(avec

166réponsesdont46dans leRhône), l’Aquitaine(avec129réponsesdont60enGironde)etMidi-Pyrénées(centralisantuntotalde101réponses)ontétéles3«anciennes»régionsdontlaparticipationétaitlaplusimportante,ainsiquelaBretagne(79).LaBourgogne,quantàelle,neréunissaitque22réponses.

24

Carte1:Répartitiondesparticipantsselonlesdépartements(saufDOMTOM,Tableau2).

Tableau2:RépartitionsdesparticipantsdanslesDOMTOM(complémentdelacarte1).

97-1 Guadeloupe 1

97-2 Martinique 0

97-3 Guyane 16

97-4 Laréunion 15

97-5 Mayotte 1

98 NouvelleCalédonie 3

Formationdesurgentistesàl’obstétriqueFormationgénéraleàl’AIEH(Tableaun°3)

Lamajorité des urgentistes sondés ont été formés à 95% entre la CAMU (57%) et leDESCMU (38%). 8,5% possédaient en plus le DU d’urgence. 5% étaient

25

anesthésistes/réanimateurs de formation. Seulement 1,5% déclaraient ne pas avoir deformationpropreàl’urgence,maisunapprentissageacquissurleterrain.Enétudiantlaformationthéoriquedesurgentistesàl’accouchement,ilressortque80%avaientreçu un enseignement spécifique lors de leur CAMU/DESCMU, et 8,5% au cours du DUd’urgence.43%desurgentistescontinuaientdeseformersurlesujetaumoyendelaformationmédicalecontinue,et17%pard’autresmoyenscommelescongrèsdelaSFMUoulesréseaux(Matermip,Formac,…).En revanche, lamoitié (50,5%) déclarait ne pas avoir reçu du tout de formation pratique àl’accouchement.Quantauxautres,35%ont reçuune formationensalledenaissanceet22%surdesmannequins.Du côtéde la prise en chargedunourrisson, un enseignement théorique a étéprodigué à lamajoritédesurgentistes(90%).54%déclaraientêtredéjàpassésensalledenaissance,50%enstagedepédiatrieet24%enréanimationnéonatale.

26

Tableau3:Caractéristiquesdelaformationobstétricaledesurgentistes.

Formationpendantlesétudes(Tableaun°4)Durant la période de l’externat, 93% ont déjà vu un accouchement. 72% ont eu la

possibilitéde fairedesaccouchementsà4mains(dont18%avecplusde5accouchementsàleuractif).Al’opposé,7%desurgentistesn’ontjamaisvud’accouchementet28%n’ontpaspuparticiperactivementàunaccouchementà4mains.Durantlapériodedel’internatetlesannéesconsacréesàlaformationàlamédecined’urgence,lesurgentistesenhospitaliern’ontjamaisfaitd’accouchementà4mainsà72%,niseulsà82%.En extra-hospitalier,même constat: 77,5%n’ont jamais réalisé d’accouchement à 4mains et

27

53%n’enontpaspratiquéseuls.Néanmoins,enextra-hospitalier,précisonsque47%ontfaitunaccouchementinopiné,dont16%plusde5.63%desmédecinsinterrogésn’ontjamaiseul’occasiondevoirunaccouchementensiège,niau long de leurs études, ni au cours de leur carrière. De même 65% n’ont jamais pratiquéd’épisiotomie.Tableau4:Caractéristiquesdelapratiqueacquiseaucoursdelaformation.

28

Expérienceetpratiquequotidienne(Tableaun°5)

Un tiersdesmédecinsenexercicen’ontencore jamaisaccouchéune femmeenSMUR.Aucontraire,18%ontréaliséplusde15accouchementsinopinésextra-hospitaliers.Plusde lamoitiédeséquipesSMURn’avaitpas lapossibilitéd’unrecoursàunesage-femme,versuspossiblechez40%desurgentistes,saufcontraintedelasage-femme,quinepouvaitselibérerde sesobligationshospitalières. Etdans2%des cas seulement, ledépartde la sage-femmeétaitsystématiqueavecl’équipemobileduSMUR.Ausujetdurenfortpédiatrique,49%affirmaientnejamaisavoirlapossibilitéd’unrecoursauSMUR pédiatrique. Dans 47% des cas, le SMUR pédiatrique pouvait être appelé en cas debesoin.Enfin,ilpartaitsystématiquementavecleséquipesSMURdans4%desinterventions.Les urgentistes à 45%déclaraient avoir des protocoles disponibles dans leur service, contre55% dans le service desquels ils étaient inexistants. Les participants savaient pour les troisquarts(74%),qu’ilexistedesrecommandationsofficiellesSFMU.Tableau5:Caractéristiquesdelapratiquequotidienneenmatièred'AIEH.

29

Résultat principal: Ressenti des urgentistes face à l’AIEH(Figuren°4)

Pour la prise en charge globale de l’AIEH, la moyenne des ressentis de tous lesurgentistes sondés était de44,97 sur100, IC95% [43.55-46.38], l’écart typede59,4. Tandisquelamédianeétaitunpeuau-dessus,à47,le1erquartileà26etle3èmeà63.En prenant de manière arbitraire le chiffre 70, expliqué dans la partie méthode, nousconsidéronsqu’au-dessusde70 sur100 le ressenti faceà l’AIEHest «bon», tandisqu’enendeçà de ce seuil le ressenti est «mauvais». Ainsi, 82,3% de la population interrogée ne sesentaientpasàl’aiseàl’idéedeprendreenchargeunAIEH,contre17,7%àl’aise.

Graphique1:Histogrammereprésentantlarépartitiondel’effectifducritèredejugementprincipal.

Le ressenti global était sensiblement inférieur aux ressentis des différentes étapes de

l’accouchement,saufpourl’épisiotomie(Figuren°4).

30

Figure4:Ressentidesdifférentesétapesdelapriseenchargedel’accouchement.

Legraphiquesuivantreprésentecettedichotomie«bon/mauvais»auseindenotrepopulation.Lacouleurrougereprésenteceuxquinesesententpasàl’aise.Visuellement, l’importancedecette part interpelle et cela dans toutes les étapes de la prise en charge de l’accouchement(66,4%pourlaphased’expulsion,83,1%pourl’épisiotomie,70%pourladélivranceet73,3%pourlessoinsdunouveau-né).

Graphique 2 : Le ressenti «bon» ou «mauvais» des différentes étapes del’accouchementselonlalimitefixéeà70sur100.

2635

17

31 3447

56

38

51 5163

77

60

74 72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ressentiglobaldel'AIEH

Ressentidel'accouchementenlui-même

Ressentidel'épisiotomie

Ressentideladélivrance

Ressentidelapriseenchargedunouveau-né

1stQu.

Min.

Median

Max.

3rdQu.

31

Corrélationsauseindel’analyseunivariée

Quels sont les facteurs qui entrainent une modification du ressenti des urgentistes?Nousallonschercherdanscettepartie,s’ilexistedesparallèlesentreleressentidesurgentisteset différents critères, certains immuables tels que le sexe, l’âge, l’expérience et d’autresmodifiablescommelaformation.Cescomparaisonssonteffectuéesgrâceàuntestduchi2,enprenant toujours le 70% comme limite entre «bon» et «mauvais». La significativité estsignalée au seinmême des graphiques sous la forme d’un p (un p significatif représente unressentisignificativement«meilleur»chezlesurgentistespossédantlefacteurenquestion).

1/Facteursnonmodifiables.

a-Résultatsstatiquementsignificatifs(Tableaun°1et9,Graphiquen°3).Lesquatrefacteursinhérentsànotrepopulation,etdoncnonmodifiables,présentédans

le graphique 3, ont joué un rôle favorable de manière significative sur le ressentiface auxaccouchementsinopinés:

Graphique 3 : Facteurs non modifiables améliorant significativement le ressenti desurgentistesfaceàl’AIEH.

Ilestintéressantdenoterque76%desurgentistesendépitde10ansdecarrièregardaientunmauvaisressentiquantàl’AIEH.

b-Résultatsnonsignificatifsstatiquement(Tableauxn°1,5et9,Graphiquen°4)Leressentin’estpasmodifiéentre lesdifférentsétablissementsd’exercice. Iln’estpas

nonplusmodifiéparlaprésenced’unematernitésurplace,niparlerenfortd’unesage-femme,niparceluiduSMURpédiatrique.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

≤40 ans >40 ans F M ≤15 sorties >15 sorties

≤10 ans >10 ans ≤15 AIEH >15 AIEH

Ressenti en fonction de l’âge

Ressenti en fonction du sexe

Ressenti en fonction des sorties SMUR

Ressenti en fonction de l’ancienneté

Ressenti en fonction du nombre d'AIEH

p<0,0001 p<0,001 p<0,001 p<0,0001 p<0,0001

on Mau ais

32

Graphique 4 : Facteurs non modifiables sans impact significatif sur le ressenti desurgentistesfaceàl’AIEH.

2/Facteursmodifiablesintervenantdansleressentidesurgentistes:

a-Ressentienfonctiondunombred'accouchementsvusetfaitslorsdelaformationinitiale(Tableaun°4,Graphiquen°5).

Toutepratiqued’accouchementsensalledenaissanceouenextrahospitalierpermettaitd’augmenter le ressenti des urgentistes face à l’AIEH. Nous constatons que le nombre de 5accouchements suffisait à une augmentation significativedu ressenti. Anoter, voir plusde5accouchementsrendaitégalementplusàl’aise.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 Ou

i

Non

CHP

CHU

Cliniq

ue

Jamais

Possi

ble

Systé

matiq

ue

Jamais

Possi

ble

Systé

matiq

ue

Ressenti en fonction de la présence d’une

maternité

Ressenti en fonction de l’établissement

Ressenti en fonction du recours possible à une SF

Ressenti en fonction de la présence du SMUR pédiatrique

Mauvais (%) Bon (%) p=0,68 p=0,19 p=0,75 p=0,07

Bon (%) Mauvais (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

≤ 5 > 5 ≤ 5 > 5 ≤ 5 > 5 ≤ 5 > 5 ≤ 5 > 5 ≤ 5 > 5 Nombre d’acc

us Nombre d’acc à 4

mains faits en tant qu externe

Nombre d’acc ospitaliers à 4

mains

Nombre d’acc ospitaliers seuls

Nombre d’acc à 4 mains xtra-Hospitaliers

Nombre d’acc seuls xtra

Hospitaliers

Bon (%) Mauvais (%)

Bon (%) Mauvais (%)

p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,05 p<0,0001 p<0,001

33

Graphique 5 : La formation pratique en obstétrique, variable modifiable jouantsignificativementsurleressentidesurgentistes.

b-Ressentienfonctiond’autresformations,degestesspécifiquesetdelaprésencedeprotocoles(Tableaun°5,Graphiquen°6).

Le ressenti était nettement amélioré par le fait d’avoir déjà vu un accouchement ensiège,d’avoirpratiquéuneépisiotomie,ouencoresimplementd’avoiraccèsàunprotocoledeservicelorsdelasortieSMUR.

Les urgentistes ayant reçu une formation pratique en salle d’accouchement étaient plusconfiants (23% versus 16%) face aux AIEH de manière significative (p<0,05). Mais nousconstatonsque celan’estpas suffisant car sur246médecinspassésen salled’accouchement190restaientpeuconfiants(tableaun°5). Par contre, les données n’ont pas montré d’amélioration du ressenti en fonction de lasimulation sur mannequin, au contraire 17,7% de «bon ressenti» sans formation surmannequinversus14,1%avecformation(p<0,05).

Graphique6:Autrespratiquesmodifiablesintervenantsurleressentidesurgentistes.

c-Ressentienfonctiondelaformationàlapriseenchargedunouveau-né(Tableaun°3etGraphiquen°7).

Les urgentistes ayant pu réaliser un stage en salle de naissance, en réanimationnéonatale ou même en stage de pédiatrie, étaient globalement plus à l’aise de manière demanière significative, que ceux qui ne sont pas passés en stage. Par contre, la formationthéoriquen’apportaitpasd’améliorationduressenti.

34

Graphique 7 : La formation néonatale, valeurs modifiables et modifiantssignificativementleressentidesurgentistes.

Résultatsdel’analysemultivariéeL’analyseaétéajustéeavectouslesfacteursd’ajustementprésentsdansletableaun°7

mais également avec certains critères absents du tableau: l’âge, les différents types deformationinitiale(CAMU–DESCMU–DU–réanimation)etlaformationenobstétrique.Dansl’intitulé«formationenpédiatrie»estregroupélafusiondetroisvariables,correspondantauxtroistypesstagesenpédiatrie(salledenaissance,pédiatriegénéraleetréanimationnéonatale).L’effectif total de l’analyse était de 952. Cette analyse permettait de retrouver les différentsfacteursintervenantdansleressentidesurgentistesenminimisantlesfacteursconfondants.

Bon (%) Mauvais (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Formation en salle de

naissance Stage en pédiatrie Stage en réa néonatale Formation t éorique

Bon (%) Mauvais (%)

p<0,0001 p<0,01 p<0,0001 p=0,14

35

Tableau6:Analysemultivariée.RégressionlogistiquedesfacteursassociésauressentidesurgentistesexpriméenRCavecintervalledeconfianceà95%.

Larégressionlogistiqueafaitressortirtroisvariablesenlienavecunmeilleurressenti,

déjàmisenavantlorsdel’analyseunivariée:-Voirplusde20d’accouchementsexternes,rendaitenvirondeuxfoisplusconfiant.- Réaliser plus de 5 AIEH doublait quasiment la confiance et à fortiori réaliser plus de 15accouchementsallaitpresquejusqu’àquintuplerlaconfiance.-DisposerdeprotocolesenSMURamélioraitjusqu’à1,62foislaconfiancedesurgentistes.

Anoter,deuxautresparamètressetrouvaientàlalimitedelasignificativitéaprèsajustement:le sexemasculin (RC= 1.35 [0.90-2.05]) et la formation en pédiatrie (RC= 1.51 [0.96-2.44]),maisquicomprenaienttouslesdeux1dansleurintervalle.

0R avec IC 95%

Sexe Masculin Féminin

1.35 [0.90-2.05]

Ref

Accouchements vus 0 ]1-5] ]5-20] >20

0.75 [0.26-1.83]

Ref 1.37 [0.85-2.19] 2.33 [1.42-3.86]

Nombre AIEH 0 ]1-5] ]5-15] >15

0.21 [0.07-0.50] Ref

1.79 [1.09-2.94] 4.58 [2.67-7.96]

Formation en pédiatrie Oui Non

1.51 [0.96-2.44] Ref

Présence de protocole Oui Non

1.62 [1.10-2.40]

Ref

Recommandations connues Oui Non

0.91 [0.57-1.45]

Ref

36

Résultatsdescommentaireslibres.

Ladernièrequestion était libre.Nous avons insisté auprèsdesurgentistespourqu’ilsnouslivrentleurssuggestionsetnousfassentpartd’idéescomplémentairesquipermettraientdefaireévoluerlasituationetlespratiquesprofessionnelles.

Nousavonsreçuplusde500commentaires libres.UnesélectiondecertainscommentairesaététranscriteenAnnexen°6.Deplus,nousavonsextraitlesmots-clésdechaquecommentairelibre,afindefaireressortirlesmessagesimportants(Tableaun°7enAnnexe6).De son coté, le logicielMonkey Survey a effectué automatiquement ce travail, rendu sous laformed’unnuagedesmotslesplusemployés.

Figure5:Nuagedemotslesplusfréquemmentemployésauseindescommentaireslibres.

37

DiscussionEchantillonetreprésentativité

Iln’existepasdedocumentofficielsurladémographiedesurgentistesenFrance.Ilestdoncdifficiledesavoirsil’échantillondenotrepopulationd’urgentistesestreprésentatif.L’ordre des médecins dans «Atlas de la démographie médicale en France - situation au 1erjanvier 2016», par P. Bouet, ne recense pas la médecine d’urgence comme une spécialitémédicale àpart entière. Elle est incorporéedans lamédecine générale. Il ne serait pas exactd’assimiler notre population à celle des généralistes (Hommes: 48046 /54%/54 ans –Femmes:40755/46%/49ans).Toutefois,ilexistedesétudesdémographiquesàl’échelled’undépartementdelapopulationurgentiste,àlaquellenouspouvonscomparernotrepopulation.Enprenant laChampagne-Ardennepourexemple,cedépartementde1,3millionsd’habitantsse composeen2014de181médecinsurgentistesdont60%d’hommes,moyenned’âge47,3anset40%defemmesdemoyenned’âgede40,8ans(47).

La moyenne d’âge dans notre étude (41,25 ans) est donc plus jeune que la population demédecine générale et serait donc plus en adéquation avec la population d’urgentistes deChampagne-Ardenne,même si elle est également plus jeune. Le rapportHomme/Femme esttrès semblable (41,5% de femmes dans notre étude versus 40% en Champagne et 58,8%d’hommes versus 60%). Cela confirme que la médecine d’urgence est une spécialité encoremasculine et «jeune». À noter, dans une autre étude portant sur 4 SMUR de la régionparisienne,lamoyenned’âgedesurgentistesestencoreplusjeune(37,7ans)(48).Lenombre total de servicesd’urgence adulte, selon laDREESen2011, est de632, avec479établissementspublics(75%),41établissementsprivésàbutnonlucratif(6%)et119privésàbut lucratif (19%). Nous n’avons pas contacté l’intégralité des services d’urgence, maisseulement450hôpitauxpublics,etunedizainedecliniques.Notreétudenerecenseque1%demédecins travaillant en clinique, bien loin des chiffres compatibles avec les 25%d’établissementsprivés.Ànotredécharge, lesservicesdeSMUR,parmi lesquelsexercenotrepopulation d’intérêt, c’est-à-dire pouvant avoir une activité SMUR, se situent quasiexclusivementdanslesétablissementspublics,voirprivéàbutnonlucratif.Ausujetdutauxderéponse,lemailingdirectinterceptaitplusfacilementlesurgentistesavecunformatbeaucoupplusaccrocheuràl’envoiquelesimpletransfertdemail.Lescontactésontrépondu une fois sur deux, lorsque le mail était reçu et ouvert. De plus, la variation departicipationen fonctiondesdépartementssemblecorrespondreauxrégionsdans lesquellesleslistingsétaientlesplusimportants,commepourlesdeuxbasesdedonnéestrèscomplètesde Bretagne et de l’arc Alpin, trouvées sur internet. De même l’Aquitaine était plus simpled’accès. Les mailings étaient facilement récupérables à travers les différents contacts desprécédentsstageshospitaliers. Parcontreletauxderéponseobtenuparlasecondeméthodeestdifficilementévaluable.Quant à la répartition des répondants en France, elle est inhomogène. Les taux de réponsesfluctuentdemanièreconsidérable.EnChampagne-Ardenne, réunissant4départements, total

38

de 1,3millions d’habitants, le taux est d’environ 15,5% (28 participants sur 181 urgentistesrecensés par l’Observatoire Régional des Urgences Champagne-Ardenne (ORU-CA) en 2014(47), quasiment identique à celui de Lorraine regroupant 4 départements et 2,3 millionsd’habitants,tauxde11%(26réponsessur240urgentistes,sourcede2011duCollègeLorrainde Médecine d’Urgence) et à celui de Bourgogne, taux de 8,5 % (22 réponses sur 260urgentistes, nombre issu du site internet du Collège deMédecine d’Urgence de Bourgogne),pour1,5milliond’habitantssur4départements.EnRhône-Alpes,8départements,6millionsd’habitants, un tauxdeparticipation très importantde64%est relevé (166 réponses suruntotalde259urgentistesselon«DémographiedesmédecinsgénéralistesenrégionRhône-Alpes-synthèserégionale»-URPSMédecinsdatantde2012(49)).Enfindernierpointcomparable, le typede formation: lamajoritédesurgentistessondésontétéformésà95%entrelaCAMU-CMU(57%)etleDESCMU(38%).8,5%possèdentenplusleDUd’urgence.5%sontanesthésistes-réanimateursdeformation.Seulement1,5%déclarentnepasavoirdeformationpropreàl’urgence,maisayantapprissurletas. AuSAMUdeLyon,M.Vignaten2008retrouvelamêmeproportiond’anesthésistestravaillantentantqu’urgentistes(41).

RappeletinterprétationduCJP

Leressentimoyendesurgentistesvisàvisdelapriseenchargeglobaledel’AIEHsesitueà44,97sur100,IC95%[43.55-46.38].Lamédianeestunpeuau-dessusà47etle3ème63.C’estàdire75%desmédecinsontunressenti inférieurà63.Enfixantunelimiteà70/100,correspondantàun«bon»ressentiau-dessusde70/100etun«mauvais»endessous,alorsplusde82%desurgentistessesententmalàl’aise.Pendantlesdifférentesétapes de l’accouchement, le ressenti moyen est sensiblement équivalent, évoluant de 40,7pour l’épisiotomie, à 55,8 pour la phase d’accouchement (52,1 pour la prise en charge dunouveau-néet52,6pourladélivrance).LorsdesDeuxièmesjournéesscientifiquesduSAMUdeFrance«SAMU,SMURetpérinatalité»(6),uneenquêteavaitétéréaliséeauprèsde267Smuristesde12départementsafindedéfinirleurexpérienceet leur ressenti enmatièred’accouchement.Ce sondage rapporteunmalaisedesurgentistesàlapriseencharged’unaccouchementavec79%d’entreeuxdéclarantnepasse sentir à l’aise dans cette situation (51). Quelques années plus tard, en 2017, notre étuderetrouveunconstattoutaussicatastrophique.Demême,M.VIGNATaréaliséen2008uneétuderétrospectivesurl’accouchementinopinéàpartirdesdossiersd’interventionduSAMUdeLyon,complétéeparunquestionnaireadresséauxurgentistes (50).Mêmeconstat:81%desmédecinssesentent« rassurésquand toutestterminé».En2009,uneétudesimilairedeC.Dubois-Gonet(52)montreunhautniveaudestressgénérépendant la réalisation d'actes de base lors des ateliers, comme la position desmains sur ledégagementd'unetêtefœtale.60%desurgentisteschiffraientcestressà8/10.Dansl’étudedeM.Parant(53),l'accouchementestsourced'unstressplusimportantquepourunautremotifcommel’infarctusdumyocarde,l’arrêtcardiaqueouencorelepolytraumatisé.

39

Enfin 2015, une thèse retraçant les pratiques du SMUR de Lille (54) affiche des chiffressimilaires:lamédianedel’aisanceétaitde5/10,eten2012lanotemoyenneétaitde4,63/10.Forceestdeconstaterquelesmédecinsurgentistesnesesententpasdutoutàl’aisefaceàl’accouchementinopinéetqu’iln’yapaseud’évolutionfavorabledepuis2003.

Résultatssecondairesetdiscussion:duconstatauxperspectives

Desfacteursintrinsèquesindépendants:sexe,âge,anciennetéLesexemasculinpermetétonnammentuneapprochemoinsstresséedesAIEH,avecune

meilleure appréhension. Cette relation est retrouvée de manière significative dans l’étudeunivariée,maisnonsignificativedansl’étudemultivariée,aprèsl’ajustementàtouteslesautresvaleurs. Il n’existe pas de données de la littérature probantes à ce sujet. Nous pourrionssimplement essayer d’expliquer ce phénomène par les différences intrinsèques propres auxhommes et aux femmes, étant donné que notre critère de jugement principal est totalementsubjectif, donc soumis aux personnalités de chacun et à la confiance en soi. Il existeprobablement une tendance masculine à la valorisation et une tendance féminine à ladévalorisation.Depluscelapourraitteniraucaractèredeshommesàêtremoinsstressédevantl’urgence,commecelaressortdansunethèsedemédecinegénérale(55).Celanevapasdesoi,carnousaurionspuimaginerquelefaitd’êtreunefemmeetd’avoirdéjàsoi-mêmeaccouché,améliore-le ressenti. Une urgentiste évoque dans la partie commentaire ses propresaccouchementsendéclarant«j’aiplusappriscesdeux jours-làquetous lesautres». Ilauraitdoncétéintéressantdedemanderlaparentédesurgentistes,pourvoirs’ilpouvaityavoirunerelation.Nous avons remarqué qu’un âge plus avancé, supérieur à 40 ans, joue sur le ressenti desurgentistes.Maisl’âgeavancéestbiensouventlecorollairedel’expérienceetdel’ancienneté,lesdeuxjouantégalementunrôlefavorablesurleressenti.Lesrépondantspour52%ontplusde10ansde carrièredans l’urgence.À l’opposé,30%ontpeud’expérienceavecmoinsde5années de pratique dans l’urgence. 92% de cette catégorie de jeunes urgentistes ont un«mauvais»ressenti.Sur le plan de la pratique quotidienne, les ¾ des personnes interrogées font plus de 5sorties/mois. Nous avons constaté que les urgentistes réalisant un grand nombre de sortiesSMUR(>15sortiesparmoistoutvenant)sontplusà l’aise:renforcementde l’expériencedeterrain,quiesttouteparticulièreenSMURetplusdechancestatistiquederéaliserdesAIEH.Il faut, néanmoins, mettre ces résultats en perspective. Même si l’ancienneté améliore leressenti, 76% des urgentistes de plus de 10 ans de carrière gardent majoritairement unmauvais ressenti quant à l’AIEH. Même si l’expérience de terrain améliore le ressenti, lemalaisepersistechez76%desurgentistessortantenSMUR>15/mois.

UnmanquedepratiqueinitialeEnrevanche, lamoitiédesparticipants(50,5%)déclaren’avoirreçuaucuneformation

pratiqueàl’accouchement.Quantauxautres,35%ontreçuuneformationensalledenaissanceet22%surdesmannequins.

40

Cemanquedepratiqueflagrantétaitdéjàprésentdanslesondagede2003:25%desmédecinsn’avaient jamais fait d’accouchement en2003, contre31%en2017, 50%n’ont jamais vudesiègeen2003et88%n’enontpasfait,tandisqu’en2017lessondésaffirmentque63%n’ontjamais vu un siège. Enfin en 2003, 50% n’ont jamais pratiqué d’épisiotomie, contre 65% en2017.La proportion des gestes sembleraitmême en diminution par rapport aux chiffres de 2003,cités ci-dessus(31% des urgentistes n’ont pas fait d’accouchement en 2017, contre 28% en2003,etc.).Possibleexplication:plusdejeunesforméscesdernièresannées,moinsdepratiqueà l’intérieurduDESCetdesonstagepédiatriqueobligatoire,auraienttendanceàdiminuer lapratiqueentreles2études.L’étudedeCornagliaentreprisesur4SMURenIledeFranceen2013(48)estplusoptimiste:34%desurgentistesontréaliséplusde10accouchementsdepuisledébutdeleurexerciceetseulement8,5%n’enn’ontjamaisfait.CelapeutteniraufaitquelesAIEHsontplusfréquentsenIledeFrance(moyennede5parmoispourchaqueSMURdelarégionparisiennecontreunemoyennenationalede1à2)(5).Durantlapériodedel’externat,7%n’ontjamaisvud’accouchements.Ilexistepourtantunlienmajeurentreungrandnombred’accouchementsvusetlasensationàsesentircapablede le reproduire. À partir de 20 accouchements vus, il existe un lien fort de causalitéavec un Rapport de Cotes à 2.33 [1.42-3.86]. Cette relation est retrouvée dans lesanalysesmultivariéesquelquesoit les facteursd’ajustementprisencompte (cf tableaun°7et8).Ilsuffiraitd’êtrespectateurd’ungrandnombred’accouchementpoursesentirplusconfiants.Deplus,lesurgentistesayanteulapossibilitédefaireplusde5accouchementsà4mainsàcettepériodesontplusconfiantsque lesautres.Ainsi, lesimplerôlebiensouventobservationnel de l’externe durant son stage prend dans ce contexte tout son sens ettoutesonutilité,quinesontpourtantpasévidentsaupremierabord.Par la suite,pendant l’internat les sondésà72%n’ontpas faitd’accouchements (seulouà4mains).Demêmeenextra-hospitalier,53%n’ontpasfaitd’accouchementseulouà4mains.Pourtant, si le médecin a pu pratiquer plus de 5 accouchements à 4 mains ou seul, intra-hospitalierouextra-hospitalier,alorsilsesentplusconfiantsurundépartpourAIEH.Lesurgentistesayantreçuuneformationpratiqueensalled’accouchementsontplusconfiants(23%versus16%)faceauxAIEHdemanièresignificative(p<0,05). Maisnousapercevonsquecela n’est pas suffisant: sur 246 médecins passés en salle d’accouchement 190 restent peuconfiants. D’ailleurs la majorité des urgentistes (60%) continuent de se former grâce à laformation médicale continue via les congrès, les centres d’enseignement (CESU) et lesformationsdélivréesparlesréseauxdepérinalité,commeMatermip. Untiersdesmédecinsenexercicen’aencorejamaisaccouchéunefemmeenSMUR.Aucontraire, seule une petite partie des urgentistes (18%) a réalisé plus de 15 accouchementsinopinésextra-hospitaliersautotal.CettetendancereflètelemanquedepratiquedesAIEH.Or,nos analyses multivariées montrent l’association assez intuitive entre le nombre d’AIEHpratiqués et le ressenti des urgentistes, qui s’améliore significativement dès 5accouchements (RC=1,79[1,09-2,94]) etqui se renforceaprès15accouchements (RC=4,58[2,67-7,96]). Nous en arrivons au constat logique que plus les urgentistes pratiquent

41

d’AIEH, mieux ils se sentent. Il s’agit cependant d’une variable non modifiable à uneinterventionexterne.Ainsi, la pratique est à privilégier dès l’externat. Le simple fait de voir desaccouchementsrendplusconfiant.Laréalisationd’accouchementsparlasuiteseulsouà4mainsleconfirme.Lenombrede5accouchementspoursesentiràl’aiseatendanceàsortirdesdifférentesanalyses.

Unpointcrucial:lapriseenchargedunourrissonLes médecins interrogés sont à 54% passés en stage en salle de naissance, 50% en

pédiatrie et 24% en réanimation néonatale. Pour rappel, dans notre étude, la moyenne duressentidelapriseenchargedunouveau-néestde52,06IC95%[50,62-53,50].Les¾(73,3%)desurgentistesinterrogésévoquentunmalaisequantàl’idéederéaliserlespremierssoinsdunouveau-né,contreseulement¼àl’aise.L’étudemetenexergueuneaméliorationsignificativeduressentiparlaformationpratique,grâceauxdifférentsstagesenpédiatrie:

- Salle de naissance, avec une augmentation du bon ressenti de 12% à 24% chez lesurgentistesétantpassésenSDN.

- Pédiatrie générale, avec une augmentation du bon ressenti de 13% à 21% chez lesurgentistesayantvalidéunstageenpédiatriegénérale.

- Réanimationnéonataleavecuneaugmentationdubonressentide13%à29%chezlesurgentistesayanteuaccèsàlaréanimationnéonatale.

L’analysemultivariéemetenlumièrelelienentre«unstageenpédiatrieglobal»etunmeilleurressenti, bien qu’il ne soit pas significatif (RC= 1.51 [0.96-2.44]). Nous pensons donc que lestressdesurgentistesdiminuegrâceàunepratiquehospitalièrepédiatrique.Laréanimationnéonataleseraitlestageleplusformateurdes3danscecadre-là.Eneffet,ilpermetuneaugmentationde16pointsderessenti(p<0,0001).C’est logiquementceluiquiprépare lemieuxà lapriseenchargedesprématurésetàcelledesdétressesnéonatales.Cependant, cestage est probablement plus difficile d’accès (peu de réanimation, place des internes depédiatrie):seulement249urgentistessur1018sontpassésenréanimationcontrelamoitiéenpédiatrieet54%enSDN.Aucontraire, l’uniquestagefacilementaccessibleauxurgentistesetmêmeobligatoiredans le cursusdeDESC se trouveêtre lesurgencespédiatriques. Lui aussipermetdesesentirplusdégourdiaveclesnouveau-nés(8pointsdeplusderessentisur100),maisdemanièremoinsfranche.Dansl’ensemble,celarestepeubrillant.Oui,unstageenpédiatrieestutile,maispasseulement.Eneffet,lamajorité(environplusde70%)nesesenttoujourspasàl’aisemalgrécettepratiquenéonatale.Cen’estpasnonplusl’enseignementthéoriqueprodiguéà lagrandemajoritédesurgentistes(90%)quiintervientdansleressenti(18%contre11%,résultatnonsignificatifp=0,14).Un urgentiste nous propose un schéma intéressant d’un an pour valider la gynécologie et lapédiatrietelque:«4moisdegynécologieobstétrique,4moisd'urgencespédiatriques,4moisde réa pédiatrique». De plus la salle de travail pourrait être faite en deux temps: d’abordauprès de la sage-femme ou de l’obstétricien pour l’accouchement, puis du côté pédiatriquepourlagestuelledel'accueildunouveau-néendétresse.Maitrisercettepriseenchargeestprimordial,d’autantplusquecettesituationest fréquente.Les départs pourmenace d’accouchement inopiné se soldent souvent par un accouchement

42

achevé avec un bébé déjà né, dont il faut s’occuper. Si l’accouchement est à faire, il faudraégalement s’occuper du nouveau-né. F. Templier (56), retrouve dans 44,6 % des cas unaccouchementréaliséàl’arrivéeduSMUR.Danscetteétuderetraçantlapriseenchargede621dossiers,unedétressevitaleétaitnotéedans13,6%descas,avecautotal16décèssurplace(2,6%).L’adaptationàlavieextra-utérineestdoncunmomentdélicat.Lesnouveau-nésrelèventd’unepriseenchargespécifiqueetstandardisée.Dansuneétudeobservationnelleréaliséeauseinde4 SMUR adultes en 2013 (48), les compétences des urgentistes face à la prise en charge dunouveau-né lors d'unAIEH sont étudiées à la lumière des recommandations ILCORde 2010(57)(Annexen°7).Celles-cinesontvisiblementpasintégréeset31%médecinsconfessentnepas se sentir à l’aise lors d’interventions pédiatriques, au mépris d’une formation initialepédiatriquepour80%d’entreeux(parunstagependantleurinternat).Il faut s’imaginer que la prise en charge SAMU est une situation complexe, car elle doit êtresimultanée pour la mère et l’enfant. Le plus souvent «tout se passe bien» avec unaccouchementeutocique,unnouveau-nés’adaptantbienàlavieextrautérine(APGAR10/10avec des cris, des pleurs et tout rosé). A l’opposé, dans une vision plus catastrophique, unedouble réanimation maternelle et pédiatrique pourrait être envisagée (exemple un grandprématuré (≤ 32 SA) avec une détresse respiratoire, ou des jumeaux) comme l’évoque JL.Chabernaud dans «le praticien en anesthésie-réanimation» (58). Ces situations sontheureusementraresmaisnécessitentunpersonnelforméetunesurveillanceaccrue.

UneformationthéoriqueprésenteEn observant la formation théorique des urgentistes à l’accouchement, il ressort que

80%ontreçuunenseignementspécifiquelorsdeleurCAMU/DESCMU,et8,5%aucoursduDUd’urgence.Uneétudedepratiqueréaliséeen2008enrégionFranche-Comté(59)auprèsdes11centreshospitaliersde la régionamontréque81%desmédecinsurgentistesétaient forméspendantlesétudesmédicales.L’analysemultivariéenemontraitpasdedifférencesignificativeàlaprésenced’uneformationthéorique(OR=1.20[0,74-1,91]).

Larédactiondeprotocoles,unemesurefacileàentreprendreLesurgentistesdéclarentà45%avoirdesprotocolesdeservicedisponibles,contre55%dans lequel ilssont inexistants.L’accès facileauprotocole lorsde lasortieSMURpermetpourtant de rendre les urgentistes plus confiants que ceux qui n’en disposent pas(RC=1.62[1.10-2.40]). Il s’agit en réalité d’une mesure facile à mettre en œuvre, peuonéreuseetutilesurleressentidenosurgentistes.Lorsdel’enquêtenationalede2003,letauxdeprotocolesétaitplusfaiblecomparativementànotreétude(60).LesSMURdisposaientàl’époqued’uneprocéduremédicaleécriteà36,8%etd’uneprocédureadministrativeécriteà18%.Cetteaugmentationestprobablementexpliquéepar le tempslaissé aux services pour se protocoliser durant ces 10 dernières années,notammentgrâceàlasortieen2010des«RecommandationsFormalisésd’Experts»(41).Ce protocole doit être réalisé par les urgentistes et validé ensuite par les spécialistesgynécologueetpédiatre. «Lesprotocolesdes spécialisteshospitaliers sans expérienceSMURne permettent pas toujours de répondre aux situations », comme le précise un de nosparticipants.

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Lesurgentistesréclamentdesoutilsdécisionnelssimples,pourl’accouchementdystociqueparexemple avec les enchaînements de manœuvres, à l’image de l’algorithme pré-hospitalierd'intubationdifficile,pour ladélivrance,ouencorepour lapriseenchargedunourrisson,un«accouchement pas à pas en "algorithme d'action"» qui permettrait d'effectuer desmanœuvrescadréesetdanslebonordre,«enréduisantlesgestesquipourraientêtrenuisiblesàlapatienteetàsonenfant»,sansrienoublierd’important.

LesRecommandationsFormaliséesd’Expert(RFE)Lesparticipantssavent,pour les troisquarts (74%),qu’ilexistedesrecommandations

officielles, et la majorité semble avoir pris connaissance de leur contenu. Il n’existe pasd’améliorationduressentidesurgentistesaprèsappariementdesfacteursdeconfusion(RCà0.91 avec IC95% [0.57-1.46]). Nous pourrions en conséquence avancer que cesrecommandationsSFAR-SFMU,siellesnesontpasprotocoliséesdansleservice,sontalorspeuutiles.Du moins, la connaissance de ces références progresse au cours des années, ce qui estrassurant.Unethèsecomparantl’évolutiondespratiquesentre2012et2015dansleNord-Pas-de-Calais(54),nousapprendqu’en2012,àlasortiedesrecommandations,25%desurgentistesen avaient pris connaissance contre 28% en 2015, sans effet significatif sur l'aisance desmédecinsenpré-hospitalier(p=0,055).

Renfortetplus-valued’unesage-femmeLa majorité des équipes SMUR n’a pas la possibilité d’un recours à une sage-femme.

Dans notre étude, 40% des répondants ont cette option, encore faut-il que la sage-femmepuisse se libérerde sesobligationshospitalières.Dans seulement2%des cas ledépartde lasage-femmeestsystématiqueavecl’équipemobileduSMUR.Au sein de l’enquête de pratique de 2003 (61), les chiffres retrouvés se rejoignent:lorsd’undépartpouraccouchement,untiersdes70SMURparticipantsadéclaréenvoyerdefaçonoccasionnelleunesage-femme,1SMURdemanièresystématique,les76%restantn’ontpasaccèsàcetypederecours.31%pourraientdetempsentempsavoiruneétudiantesage-femmeàbord.Autotal,prèsd’unefoissurdeux(44%)aucunrenfortobstétricaln’estpossible.Ilestlogiquedepenserquelaprésenced’unesage-femme,experteennaissance,apporteraitlaséréniténécessaireàundéroulementdel’accouchementdanslecalme.Demanièrerassurante,l’urgentistes’appuiesur lescompétencesdecettedernièrepourassurer l’accouchementet ladélivrance, pendant que lui-même pourrait s’occuper du nouveau-né ou d’une complicationcommel’hémorragiedeladélivrance.Ilsauraientdepluslapossibilitédeseformeràsescôtésetd’acquérirpartransfertdeconnaissancedenouvellesaptitudes.Celarassureraitégalementlesparentsbiensouventaffolés.L’expériencedesmamansapostériorimetenavantuneéquipestresséeetinsuffisammentcompétente,obligéesdedireauxintervenantsdemettrel’enfantauchaud(62).Undenosurgentistessondésdécritl’importancedecette«ambianceressentieparlaparturienteaucontactdel’équipedeSMUR,garantdubondéroulementdel’accouchement.Une sage-femmeaguerrie accompagneramieuxun accouchement eutociquequ’unurgentisteexpérimentéenmédecined’urgence».Demanière générale dans les différentes études, la place de la sage-femme est vue d’unœilfavorable (41)(63)(64)(65). Selon l’étude de M. Vignat (50), seuls 10% souhaiteraientsystématiquementunesage-femmeàleurscôtés,maisplutôtoptionréservéeencasdebesoinoude situationparticulière (prématurité, grossessemultiple, siège, accouchement difficile...).

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Dansplusieurscommentairesd’urgentistesdésabusésparlescritiquesreçuesenarrivantàlamaternité, le départ d’une sage-femme permettrait de leur faire prendre conscience descontraintesdupré-hospitalier.DanslarégionMidi-Pyrénées,uneétudeévaluel’effectivitédecerenfort(63).12SMURsur19déclarent faire appel à une sage-femme détachée de la maternité, un seul de manièresystématique et les autres de manière exceptionnelle ou occasionnelle. Les urgentistes sedisent être enclins à avoir une sage-femme dans leur équipe SMUR, notamment pour lesmanœuvresobstétricales.Enanalysantsurunepériodede2anslessortiespouraccouchementinopiné,seuleunquartabénéficiédecerenfort(8renfortssur34sorties).Laprincipaleraisonavancéepar les sages-femmesestunecontraintedepersonnel, carelles sont leplussouventpositionnéesaublocobstétrical.Pourpallieràcetteimpossibilitéàsedétacherduservice,ilpeutexisterd’autresmoyens.ParexempleàRoyan,unpartenariataétémisenplacefindécembre2015entredessages-femmesetleSMURsuiteàlafermeturedelamaternité(66).Surdemandedelarégulation,une"sage-femme correspondante Samu" peut alors être déclenchée simultanément au SMUR, suite àl’allongement considérable de la distance (40km) vers les maternités restantes. Dans ledépartement du Lot, il ne reste plus qu’unematernité à Cahors pour 170000 habitants. LeServiceDépartementald’IncendieetdeSecours(SDIS)arecrutéquatresages-femmesquiontpourmission de travailler en réseau avec lesmaternités, de conseiller les appels du 18, deformerlessapeurs-pompiersauxaccouchementsinopinésetd’intervenirsurlesAIEH(67).Comme évoqué plus haut, nous pourrions penser qu’être accompagné d’une sage-femmedésamorceraitl’angoissedel’urgentisteetenterreraitsescraintes.Toutefoisdansnotreétude,il n’existe pas de différence significative du ressenti à la prise en charge de l’accouchementchaperonné par une sage-femme, pouvant concorder avec cette hypothèse. Il est alorsraisonnable de se poser la questionde la plus-value de la sage-femme.Dans la littérature, iln’existepasoupeud’étudescastémoinpermettantdecomparerlessortiesavecsages-femmeset sans (déroulement, procédures en accord avec les RFE, complications, etc.). Il seraitintéressantdepouvoirréaliserunetelleétude.

Renfortetplus-valueduSMURpédiatriqueAusujetduSMURpédiatrique,49%desurgentistesaffirmentnepasendisposer.Dans

47% des sorties, le SMUR pédiatrique peut être appelé en renfort si besoin et dans 4% ledéclenchement systématique est concomitant à celui du SMUR. En 2003, l’enquête nationaleretrouvesensiblementlesmêmesdonnéesavecplusd’unSAMUsurdeux(54%)nedisposantpasdeSMURpédiatrique.Dans10%descas, il intervientsystématiquementetdans24%descasen fonctionde ladatedu terme.Cependantmêmesystématique, le recoursdépendde ladisponibilitéd’uneéquipeduSMURpédiatrique,celui-ciétantsouventengagéailleurssurungrandnombredesecondairesetloin.Nonobstant,leressentidenotreétuden’estpasmodifiéparlaprésenceduSMURpédiatrique.Les raisons n’en sont pas facilement compréhensibles. Les urgentistes ont peut-être desaprioris: arrivée du SMURpédiatrique tardive, incertitude de pouvoir compter sur eux…Enréalité,iln’yapasvraimentd’explicationsrationnellesetidentifiéesdanslalittérature.Pour rappel, au seinde l’enquêtede2003,14%des équipespartaient à2 sans ambulancier,justemédecin et IDE (56).Une équipe réduite, avec laquelle il est difficile de gérer de telles

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situations…Nousn’avonspasposéecettequestionpourtantintéressante.Ya-t-ilunedifférencederessentiàintervenirenSMURavecuneéquipede2plutôtquede3?

BesoindeformationetperspectivesBesoindeformation.

Nosrésultatsévoquentunmanquedeconfiancedesurgentistes,associéàunmanquedecompétencesetàunevolontéd’êtremieuxformés.Etcebesoindeformationestunanimedansdenombreusesétudes(52)(68)(53)(11).Nousavonsdéjàévoquél’étudedeC.Dubois-Gonet(52),danslaquellelesauteursontorganiséuneformationàl'AIEH,associantdescoursthéoriquesetdesatelierspratiques.Al'issuedelajournée,unquestionnairedesatisfactionaétéproposésur lecontenude la formationetsondéroulement pédagogique. Il révèle un besoin supplémentaire de formation pour 78% desparticipants, notamment aux gestes pratiques à réaliser lors d’accouchement eutocique etdystocique.Une étude, menée de manière identique, a également conclu à une demande de formationcomplémentairepratiqueetthéorique(68).Dans l’étudedeM.Parant (53), lademandede formationestunanime, correspondantà95%des participants. Les objectifs de stage qualifiés d'indispensables sont l'évaluation del'imminencedel’accouchement(70%),l'appréciationdeladilatationducol(68%),lapratiquedes accouchements (64%) notamment pour l'apprentissage des manœuvres obstétricales(66%),lareconnaissancedel'hémorragiedeladélivrance(70%).D’autresenquêtesinsistentsurcettedemandedeformationspécifique(11)(52).

Pratiqueensalled’accouchementLalecturedescommentaireslibressoulignelapréférencedesurgentistesàlapratique

ensalled’accouchement(39%)plutôtqu’àlasimulationsurmannequin(26%)(Annexe6).Uncertain nombre précisait cependant les deuxmodes, avec dans l’ordre, simulation puis salled’accouchement.M. Parant (53) évalue la demande de stage pratique en maternité auprès des médecinsurgentistesdelarégionMidi-Pyrénées.Celle-ciestunanimeàplusde95%.Laduréedustagediffèreselonlespraticiens:d'unesemainepour48%,renouvelableunefoispour17%,jusqu’àuneduréed’unmoispour30%desurgentistes.Lagrandemajoritéinterrogée(79,3%)ontdéjàeuaumoinsunaccouchementà réaliser.Cependant l'expériencepratiquede l'accouchementenSMURétantlimitée,seulement17,8%desurgentistesontréaliséplusde15accouchements.La pratique doit être entretenuedemanière régulière. Si ce n’est pas en réalisant desAIEH,alorsc’estenallantrégulièrementensalledenaissance.Lerenouvellementde lapratiqueensalle est souhaité par de nombreux urgentistes à la condition d’être encadrée par une sage-femme ou un professionnel de la naissance. Ce stage, pour qu’il soit profitable, court etformateur,doitêtreexpliquéàl'ensembledupersonneldelasalledenaissanceetnotammentauxsages-femmes.

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Touslesurgentistesettouteslesétudess’accordentàreconnaîtrel’importancedupassageensalle d’accouchement. Cependant son accès est difficile, emprunt d’obstacles. Les principauxfreinsàl’apprentissagesontnombreux:-Letropgrandnombred’étudiants(étudiantssages-femmes,étudiantsIDE,externes,internes)qui"embolise"lessallesdenaissance,toutparticulièrementauCHU.-L’accueilmitigédes internes"depassage"(médecinegénérale, futurDESMU)de lapartdessages-femmesquiprivilégienttoutnaturellementleursélèves.-Lemanquedetemps,notammentchezlesurgentistesenexercice,(quiàprésentpourraitêtrecomptécommedutempsnonposté).-Lapertedetemps,faceàladuréedutravail,nécessitantdemultiplesheuresdeprésence,sansbénéficeopérationnelimmédiatsurlaréalisationdel'accouchementenlui-même.«LesSages-femmessonttrèsrécalcitrantesàlaisserlamainàquelqu'undepassagequidoitavoirsuividudébutà lafin lapriseenchargedelaparturiente(doncenpratiquetrèspeud'accouchementréalisé)».-Lecotéaléatoiredesaccouchementsenpériodedegarde,parfoissansaucunaccouchementvoiebasse.-L’intimitédespatientesquiontledroitàuneéquiperestreintependantcemomentpersonnel.- L’impossibilité de prendre en charge les complications puisque la sage-femme oul’obstétricienreprendtoutdesuitelamainlorsqu’unaccouchementsepassemal.Lesdeuxdernierspointssoulèventenplusdesquestionséthiques.Endéfinitive,lademanded'uneformationpratiqueenmaternitéesttrèsforteparmilesmédecinsurgentistes." Obligatoire, lors de la formation initiale, afin d’assurer un niveau minimal de

compétences.Toutsimplementdèsl’externat,enassurantunstaged’uneduréesuffisantemêmeobservationneld’unevingtained’accouchementsaumoins.Lorsdel’internat,ilserait intéressantdepouvoirréaliseruncertainnombred’accouchementsseul,àvaliderdans un «carnet de geste», dans le même principe que les intubations orotrachéales(bien qu’il soit moins facile de valider des accouchements que des intubations, pourlesquellesilsuffitd’alleraubloclematinlorsdesinductions).

" Continue, secondairement avec un passage répété tous les ans à lamaternité, pourentretenirlescompétencesacquisesinitialement.

Une thèse de médecine (69) interroge les urgentistes sur combien d'accouchements enmaternité devraient être pratiqués pour valider leur formation. 85,72 % des médecinsinterrogéspensentquecinqaccouchementssontunnombrecorrectavecuneremiseàniveaurégulière. Ce chiffre est également celui qui ressort implicitement dans nos analysesstatistiques.

PratiqueparsimulationsurmannequinLa seule alternative envisageable à la pratique clinique est l’entrainement sur

mannequin,nouveauparadigmedel’apprentissage.Denosjours,lesmannequinssontdeplusenplusperformants, offrantune simulationdite «haute-fidélité» qui présentedenombreuxavantages.Tout d’abord, l’entrainement sur mannequin permet d’être plus efficient qu’en salle denaissance, pouvant permettre la réalisation d’un nombre suffisant d’accouchements dans unlapsdetempsréduit.Cetterapiditéest impossibleensalledenaissancedevantunprocessusphysiologiquelong,desurvenuealéatoire.

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Leur usage est illimité. Un entraînement intensif des gestes simples répétés surmannequinpermet d’acquérir de bons réflexes, afin d'aborder la vie réelle dans de bonnes conditions.L’enseignement doit être tourné vers une réalité de terrain. Par conséquent, il doit êtreprésenté en partie par des smuristes enseignants, accompagné par un spécialiste desnaissances.Lecontenudoitêtresimpleetréalisablehorsmaternité.Il permet par la suite de dédiaboliser un acte naturel dans un contexte rassurant, puis dereproduire des situations rares en toute sérénité, sans pression et sans risques liés àl’inexpérience de l’opérateur. L’approche est individuelle, s’adaptant au niveau de chaqueétudiant.Devant tous ces points positifs, la logique réclamerait plus d’enthousiasme de la part desurgentistesfaceàceprocessus.Étrangementnosstatistiquesnemontrentaucuneaméliorationduressentiaprèssimulationsurmannequin.Aucontraire,lesurgentistessesentiraientmoinsà l’aise: 17,7% des urgentistes ont un bon ressenti sans mannequin versus 14,1% avecmannequin (p<0,05). Notre critère de jugement principal étant totalement subjectif, il estdifficiled’affirmerquelasimulationn’améliorepasobjectivementlescompétences.Cerésultatmet uniquement en avant unmauvais ressenti, plus important après simulation. Ce ressentipeutsoitcorrespondreàunapriorioumauvaiseimage(lasimulationétantparfoisdécriteparlesdétracteursdumannequincommeunealternativedesecondchoixà lasalledenaissance(«le mannequin c'est bien, mais ce n’est pas la vraie vie»)), soit à une appréhension(lemannequin pouvant cristalliser la peur des urgentistes devant une gestuelle complexe etmultiple,quifiniraitparsemélanger).Eneffet,d’autresévaluationsdesimulationparmannequinavant-aprèssontentotaldésaccordavecnosrésultats.C.Leroux(70)illustrel'impactfavorabledesatelierscliniquesdesimulationsurmannequins à l’accouchement inopiné, professéspar une sage-femme formatrice, auprèsdes médecins du SMUR de Necker à Paris. Le ressenti des 34 médecins participants étaitstatistiquement amélioré entre avant et après la formation sur toutes les étapes del’accouchement (accouchement eutocique, épisiotomie, délivrance et prise en charge dunouveau-né).LeCESUd’Amiensaévaluéplusieursfoissaformationsurmannequin(71)(72)(73).Cestroisétudes construites sur l’évaluation avant-après d’une formation basée sur des techniquespédagogiquesactives (découverteet résolutiondeproblème,gestuelleetorganisationnel surmannequin)etdevidéo-simulationvalorisant l’autoévaluationet ledébriefing.Àchaque fois,l’impact retrouvé est positif avec un renforcement significatif des performances cognitives,accompagnéd’unediminutiondustress.Le fort tauxdesatisfactiondesparticipantssoulignel’intérêt de ces méthodes pédagogiques (sentiment d’auto-efficacité des participantsaugmentantde3pointssur10,maintenuà6mois).UneétudeprospectiverandomiséemonocentriqueàBesançon,réaliséeen2013danslecadred’un mémoire de DIU par R. Ramanah (74), compare l’apprentissage théorique etl’apprentissage sur simulateur de l’accouchement par voie basse, sur deux groupes de 8externes. Le groupe simulation avait une meilleure moyenne à l’évaluation théorique et àl’évaluationpratique(16versus11/20,p=0.0002).L’étudeconclutdoncquel’apprentissagedel’accouchementparvoiebassesursimulateurestefficacepour la formationdesétudiantsenmédecine.

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Enconclusion,notreétudenemontrepasdebénéficedirectdumannequinsur leressentidel’urgentiste. Cependantdenombreux travaux retrouventune augmentationdes compétencesdes médecins grâce à la simulation. Face au nombre grandissant d’étudiants, l’accès à unapprentissagesatisfaisantsur lesparturientesestdifficilementréalisable.Lasimulationrestedoncunealternativeenvisageablepardéfaut.Sansrappelerdessituationslimiteséthiquementparlant, comme l’entrainement à certains gestes (polémique des touchers vaginaux sur despatientesendormiespratiquésàlafacultédeLyon-Suden2015(75)).

Lathéorie,socledelaformationLa théorie doit être systématique à la phase initiale. Première étape à l’acquisition descompétences, elle crée une base de connaissances essentielles (physiopathologie,recommandations,chosesàfaireetànepasfaire)àlasuitedel’apprentissage.Lapratiquemetalors en perspective ces connaissances-là et les illustre. Depuis 2010, il existe un Diplômed'université,«Obstétriqueetpérinatalitéenmédecined'urgence»àl’universitédeVersailles,pourparfairesesconnaissances.Lessupportsvidéographiquespermettentdediffuseràunlargepublic.DessupportsenlignepeuventêtreinnovantscommeleMOOC(MassiveOnlineOpenCourse)proposéparundenosparticipants.«C'estàlamodeetégalementtrèsefficacepourunemiseàniveaudesmédecins,IDEetautres(cen'estpassuffisantmaiscelapermetd'entretenirdesconnaissancesenappuides formations)». Il s’agit d’une formation didactique par vidéo disponible sur Internet àl’intentiond’ungrandnombrede soignants,mais sans interactiviténi contrôle en retour surl’apprentissageacquis.Les fiches réflexes données à la fin des cours pédagogiques constituent un support trèsapprécié. Elles permettent de graver les points clés de ce qui a été dit ou fait, les réflexes àavoir.

Régularité-FormationcontinueToute formation se doit d’être régulière. En effet l’accouchement inopiné étant un

événementassezrareetparfaitementaléatoiredanssafréquence(«3dansunmoisetaucunl'année suivante»), sa faible pratique quotidienne ne permet ni d’ancrer ni de solidifier lescompétences. Plusieurs urgentistes déclarent «onne fait bienque ce que l’on fait souvent».Indéniablement, il faut des séances de rafraichissement, recyclées régulièrement. 152urgentistes (28% des commentaires laissés) insistent sur ce point. 44 proposent un rythmeannueloumêmesemestriel.Un certain nombre de nos participants propose demettre en place une FormationMédicaleContinue (FMC) annuelle obligatoire avec théorie puis pratique surmannequin d’une duréecourte d’une journée, comme piqure de rappel. Elle existe déjà dans un certain nombre dematernités.A l’heure actuelle, la formation continue se fait sur la base du volontariat. Certains Centresd’enseignement des soins d’urgence (CESU) dédient des modules de formation àl’accouchement hors maternité, encadrés par un médecin et une sage-femme, la plupartapparaissantsurlesiteinternetdel’associationnationaledesCESU(ANCESU):-CESU38/Grenoble.IDE,ADE.-CESU67/Strasbourg.Urgentistes,IDE.

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-CESU05/Gap.Urgentistes,IDEetADE.-CESU06/Nice.Urgentistes,IDEetADE-CESU74/Annecy.Urgentistes,IDEetADE.-CESU80/Amiens.FormAc(Formationàl’Accouchement)1et2.Urgentistes,IDE.-CESU72/Lemans.Sim’AP(Simulationetaccouchementpréhospitalier)1,2et3.ABrest, leCeSim,autrecentredesimulationensanté,organiseégalementune formationsurl’accouchementpré-hospitalier,module1et2.Des réseaux périnataux, comme celui deMatermip (réseau depérinatalitédeMidi-Pyrénées)regroupel'ensembledesmaternitésprivéesetpubliquesetlesprofessionnelsdelapérinatalitédelarégionetorganisedesformationsspécifiquespourlesmédecinsurgentistespourlapriseenchargedel’AIEH,protocolescommunsdesoins.

DoléancesdesurgentistesCommenousavonspuleconstater,quelquesoitletypedepratique,elleapporteunréel

bénéficesurleressenti.Aucontraire,lebénéficedelathéorieestmoindre,plutôtdécritcommelabasedelaformation,oucommeunealternativeàl’absenced’unepratiquedifficileàmettreen place. La demande de formation pratique émanant des commentaires libres est élevée(48%).Elleestlargementprônéeparrapportàlaformationthéorique(13%).En2005,uneformationrégionalesur14sitesdelarégionMidi-Pyrénéesàlapriseenchargedes urgences obstétricales a été menée sous l’égide du réseau régional de périnatalitéMatermip et a formé 246 médecins urgentistes via différents supports pédagogiques,diaporama, film, mannequin. G. Ferrier (68) a évalué ces outils pédagogiques parl’intermédiaire de 85 participants. Les fiches réflexes, remises après chaque session et lesatelierssurmannequins,sontlesplusappréciés.Lescoursthéoriquessontmoinsréclamés.Al’image des autres enquêtes une formation complémentaire pratique et théorique estdemandée.

FormationauseinduDESCMUetfuturDESdemédecined’urgenceD. Tourdias (76) a évalué en 2009 la formation initiale aux accouchements de 17

étudiants du DESCMU de l'inter-région sud-ouest et leur ressenti. L'ensemble des étudiantsreconnaissaituneformationinitialeinsuffisantedansledomainedelapérinatalitéetaucunnesesentaitàl'aiseàlaréalisationd'unaccouchement:¾onteffectuéunstaged’environ3,5mois(50%pendant l’externat)etréaliséunemoyennede3,8accouchementsseulouà4main;¼desétudiantsontdéjàvuunsiègeetuniquement1/10desétudiantsaeffectuéuneépisiotomie.Uneformationspécifiqueàlaréanimationnéonataleaétésuiviepar¼desinternes.LamaquettedeDESCdeMUinclutunstaged’urgencespédiatriques,sanspossibilitédefaireunstage en obstétrique en tant qu’interne. Le stage en tant qu’externe peut se dérouler engynécologie et l’étudiant peut ne jamais passer en SDN. Il faudrait imaginer un moduleobstétrique comprenant un passage en salle d’accouchement, complété de séances desimulation basse et haute-fidélité. En parallèle, il serait tout aussi bénéfique d’étendre laformationsurlapriseenchargedunouveau-néensalledenaissance,enréanimationnéonataleetsurmannequin.LanaissanceduDESdemédecined’urgence,àpartir de la promotion2017/2018 a pourobjectifd’homogénéiserlespratiquesetderevaloriserlamédecined’urgence.Facettedel’urgence, le pré-hospitalier pourrait voir sa formation se perfectionner. Nous pourrions

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espérer une formation initiale, obligatoire, obstétrique et néonatale intégrée dans lecursus.

Formationdel’équipe.L’urgentisteneréalisepasseulunaccouchement inopiné,maisentourédesonéquipe.

Surplace,l’aided’unpersonnelbienforméestunatout.L’accouchementsedéroulealorsdansuneambiancepluscalme,plussereine,plusefficace.Réaliserdesformationsenéquipe,auseindes CESU semblerait pertinent. Les situations simulées en équipe fixent à l’esprit les gestessimplesetlerôledechacuntoutenrenforçantlesliensentresesmembres.Enparticulier,lesinfirmiers assistent à la double surveillancematerno-fœtale, parfois de gestion complexe. Eneffet,M.Godet(77)référencetouteslesmissionsdel’infirmièrequipréparelematériel,chauffelapièce,installelafuturemère,aideàl’accouchement,s’occupedunouveau-néetdelamère...G.Bagou(78)(79),notequelesrecommandationsdepriseenchargedesnouveau-néslorsdesAIEHsemblentinsuffisammentappliquées.Lasurveillancedeshypoglycémiesetl’hypothermiefréquentes relèvent du rôle infirmier. Une meilleure formation des infirmiers déchargeraitl’urgentisteetpermettraitunsuiviconsensueldesRFE.Danscertainesrégionsinsulaires,tellesqueMayotte(80),oùledélaid’interventionduSMURestlongetletauxd’accouchementextra-hospitalierélevé(7,5%),75%deceux-cisontréalisésparlespompiers.Cechiffre,associéaux6%decomplications,faitréfléchiràl’intérêtdeformerenprioritélessapeurs-pompiers.

CotérégulationAiderdestémoins,guiderlepère,rassurerlamèreouconseilleruncollèguesecouriste

(sapeurs-pompiers,smuristeendifficulté)n’estpasuneminceaffaire.Celanécessitesoi-mêmeuneconnaissanceparfaitedudéroulementde l’accouchementetde sesétapes.Le régulateurpeutcependants’aiderenorganisantuneconférencetéléphoniqueàtroisaveclegynécologueoulasage-femmedegardeàlamaternité.Enfin,lamaîtrisedesoutilsderégulationpermetd’adapteraumieuxlessecoursetderapatrierlamèreàl’hôpitalleplusvitepossible,siletempslepermet.Desétudescontinuentàévaluercesscorescomplexesettrèssouventabsentsdesdossiers.UneétuderétrospectiveàPointe-À-Pitre signaleque le facteur "enviedepousser" (81)(41) seraitun critère suffisant (debonnesensibilité et bonne valeur prédictive négative), simple à comprendre des patientes et àrecueillir(82).Ilpourraitexisteruncentrederégulationd’obstétriqueenFrancepermettantd’avoirtoujoursunspécialisteàporterdetéléphone,précieuseaideàdistancepourlessecouristes.

PrévenirpourdiminuerlesAIEHIl est toujours préférable de faire en sorte que les accouchements aient lieu en

maternité. Le but est ainsi de renforcer les mesures préventives et informatives en amontauprèsde lapopulationcible, souventdéfavorisée,grâceàunsuiviprénatalvia lebiaisde laPMI:Expliquerlessymptômesannonçantledébutdutravailquidoiventamenerlesparentsàse rendreà lamaternité, lesprévenirde s’organiserà l’avancepourdisposerd’unmoyendetransport et d’une gardedes enfants lemoment venu, évoquer la préventiondesmorbiditésnéonatales(réchauffement«peaucontrepeau»pourluttercontrel’hypothermie,miseausein

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rapidepourluttercontrel’hypoglycémie),sontautantdepetitsmoyenssimplespouréviterunAIEH.

Avantagesdel’étudeL’avantage majeur de l’étude réside dans sa puissance, avec un effectif de 1125

participants.Ils’agitdelapremièreenquêtenationale.L’enquêteduSAMUde2003regroupait267médecinssur12départements.Lesautresenquêtessontrégionales.Sur le plan méthodologique, le questionnaire était construit dans une logique de bloc, lesquestions sur le même thème rangées à la suite. Celles-ci sont peu nombreuses, une seulequestionestouverte,réduisantaumaximumlalatitudedurépondant.Letempsderéponseestdonccourt,moinsde5minutes,sansnécessitéd’unelongueréflexion,cequipermetd’obtenirunbontauxderéponse.D’unequestionàl’autre,letauxderéponsesvariepeu,d’unminimumde 88% (987 participants sur 1125) à 100% de participation pour le critère de jugementprincipal(critèred’exclusion).Les questions fermées évitaient une analyse et un traitement de l’information écrite, sourced’erreur.Les intervalles ont été choisis larges afin de diminuer au mieux le biais de mémorisation,phénomèneinéluctabledanscetyped’enquête.Lechoixdel’échelledemesureduressentis’estporténaturellementversuneéchellevisuelleanalogique(EVA), leschiffresducurseurcachés.Cetteméthodepermettaituneamplitudedemesure large, plus objective, avec une diminution du risque de répéter le score précédent(difficulté de replacer le curseur aumême endroit) et une réduction de l’effet dumilieu despersonnesindécises. Les 5 questions de ressenti, dont notre objectif principal, étaient très similaires ets’enchainaient les unes à la suite des autres, pouvant provoquer un effet de répétition avecréponse automatique et identique aux 5 questions. Afin d’éviter ce biais, l’ordre de ces 5questions étaient aléatoires d’un questionnaire à l’autre afin d’éviter la lassitude chez lerépondant pour les derniers items. L’EVA, en outre, limitait la reproduction de la réponseprécédente.La cohérence des résultats face aux résultats des précédentes études publiées permetd’entérinerlescritèresdevaliditéexterne,exceptéleressentimannequin.Lequestionnaireaététestéparplusieursurgentistespourcontrôlerlabonneformulationdesquestions, l’absence d’un biais méthodologique important ou d’une réponse induite dans laquestion,etc.

Biaisdel’étudeLepremierbiais est celui derecrutement, systématiquedansune étudede sondage.

Lesvolontairesquiparticipentauquestionnairesontinterpellésparlesujetd’unemanièreoud’uneautre:ilsont,parexemple,récemmentassistéàuneformationouréaliséunAIEH…Nous

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pouvons,eneffet,imaginerquelesparticipantssesententplusconcernés,plusinvestisdanslapriseenchargedesaccouchementshorsmaternitéquelesautres.L’impossibilitédeconnaitrelareprésentativitédenotreéchantillonparrapportàlapopulationgénéraled’urgentistespeutcacherunbiaisdesélection.Letauxderéponsesenpassantparlessecrétariats est inconnu. De plus, nous n’avons pas demandé à l’intégralité des servicesd’urgence. L’envoi du questionnaire s’est basé sur la liste stricte de la FHF(45). Cependantl’échantillonétantlarge,nousespéronsquecebiaisseraminime.Ainsi,lepremierélémentlimitantdenotreétudeestlebiaisdesélectionentrelesrépondantsetlesnon-répondants.Lesdonnéesrecenséesétantuniquementdéclaratives,ons’exposeobligatoirementàunbiaisde mémorisation qui peut fausser les résultats. Notamment les rappels du nombred’accouchements vus, faits, seuls, à 4 mains, en hospitalier, en extrahospitalier, sontsusceptiblesd’êtreimprécis,malgrédesintervallesdeclasseslarges.Notrecritèredejugementprincipalestentièrementsubjectifetnonobjectif.Lesréponsessontparconséquentsubjectives,pouvant fausser lesrésultatsavec,d’uncôté,dessurestimationset, de l’autre, des sous-estimations (doute sur un biais de dévalorisation de la populationféminine). Nous pouvons supposer que les données de l’ensemble de la populations’équilibrent, imparfaitement d’ailleurs, les hommes étant majoritaires à 60%, et sont doncinterprétables.Néanmoins,l’estimationdelacapacitédesurgentistesàgérerunaccouchementinopinénesauraitêtrelerefletparfaitdeleurscapacitésréelles,etnepeutêtrequ’indicative.Ces données restent pourtant intéressantes, car malgré tout elles laissent transparaître uncertainétatd’esprit.Iln’apasétéretrouvédegrossesvariationslorsdesanalysesmultivariéespouvantfairepenseràunfacteurconfondant.Certainsfacteursmisenévidencecorrespondentàuneaugmentationsignificative du ressenti.Néanmoinsune relationde cause à effet stricte n’est pas possible àévaluerdanscetyped’enquêted’observation.

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Conclusion

Si l’accouchement est naturellement appréhendé commeun événement heureux, avecunemèreetsonnouveau-néenbonnesanté, l'accouchement inopinéextra-hospitalierestuncasparticulierquicomportedavantagederisques.Àcetévénementrareestassociéunemorbi-mortalité materno-fœtale deux à trois fois supérieure à la normale, ce qui induit un stressimportantchezlesacteurspré-hospitaliersquiysontconfrontés.82%desurgentistessondésexprimentcemal-êtreetnousconfientunegrandedétressefaceàcetévénement.Forceestdeconstaterquecemalaisepersistemalgrélesattentesexpriméesen2003lorsdes2èmesjournéesscientifiquesduSAMUdeFrance.Lesurgentistesréclamentuneaméliorationdeleurformationdansledomainedelapérinatalité.Lesbesoinssontmultiples:réduirel’appréhensionetlestressàlapriseencharge,acquérirdel’aisance dans tous les gestes de l’accouchement, se rapprocher des professionnels de lanaissancepoursefaireunréseauutileàlapriseenchargeoptimaledelamèreetdesonenfant.Unedoubleapprocheestsouhaitablepourunapprentissageoptimal:uneformationthéoriqueinitiale solide, qualifiante et ciblée sur les notions essentielles; puis une formationpratique,tout d’abord sur mannequin pour s’entrainer à une gestuelle séquentielle qui doit devenirréflexe, puis en stage en salle d'accouchement en débutant à l’externat où la simpleparticipation passive est utile, viens ensuite la participation active durant l’internat, répétéeparlasuitedanslecadredelaformationmédicalecontinue,pourentretenirunecompétencecomplexe,rarementexercée.Lesthèmesrequisrépondentàdesobjectifsprécis:diagnosticdel’imminence de l’accouchement, gestion de l’accouchement eutocique et dystocique,manœuvresencasdebesoin,priseenchargedunouveau-néetdeladélivrance.Au regard des conséquences malheureuses que peuvent engendrer une prise en chargeinadaptéeoulacunaire,uneévolutiondelaformationestaujourd'huinécessaire.Danscesens,cesrecherchespourraientvenirappuyerl'instaurationd'uneformationàlapriseenchargedel’accouchement, dunouveau-né et de leurs principales complications; une formationqui soitobligatoire,mixte,ets'inscrivedanslecadredufuturDESdemédecined’urgence.Aucœurdecedispositif,desstagesàlamaternitéetenpédiatrie.Encesens,ilseraitprimordialdecréerunpartenariatauseindechaquehôpitalentrelamaternitéetleserviced’urgence-SMUR,dansle but de faciliter un accès tutoré des urgentistes à salle de naissance et à la possibilité deréaliserdesaccouchements.Ilpourraitégalementêtrepertinentderendreobligatoireunejournéedeformationannuelleàl’accouchementinopinéàl’ensembledel'équipeSMURafindegarderàniveaulescompétencesacquises initialement, de partager les expériences, de travailler en équipe afin de définir laplaceetlerôledechacun.UnprotocoleécritdevraitêtrerédigéimpérativementdanschaqueserviceenaccordaveclesdernièresRFE.Simpleetpeuonéreuxàmettreenplace,ilpourraitrassurerleséquipeslorsdeleursinterventions.Samiseenapplicationaucoursdemini-formationsenéquipe,permettraitd'ancrercesgestesdansleréel.Ladistributiondefichesréflexespourraitparfairecedispositif.

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Lescentresdesimulation(enobstétriqueetennéonatologie)doiventainsisedévelopperpourformer unmaillage conséquent permettant d’absorber la formation initiale des étudiants enmédecinepuis,annuellementdesséniorsdanslecadredelaFormationMédicaleContinue.Nouveauparadigme,lasimulationpermetdes’entrainerensécurité,enéquipeetparfoisdanslesconditionsduterrain.C’estunoutild’apprentissagepédagogiqueenmesuredecompenserpartiellement un défaut de pratique en salle de naissance. La clinique reste néanmoinsessentielle,forgeantlemédecinetsonfuturressenti.L’accouchement est un acte long et anxiogène, le risque d'accident n'est jamais nul. Pourl'urgentiste, l'accouchement inopiné pourrait pourtant êtrela plus belle"sortie" de sa vie,comme l'évoque l'und'euxavecémotion se remémorantunaccouchementpratiquéà l’étaged’unbistrotets’achevantdansuneacclamationjoyeusedelafoulealentour.

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Bibliographie1. Vanlerenberghe JM. La situation des maternités en France. N°243 janv 21, 2015. 2. DREES. Les établissements de santé. 27. La Naissance: les maternités. 140 131apr. J.-C.; édition 2016. Disponible sur: http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-etablissements-de-sante-edition-2016 3. Baillot A, Evain F. Les maternités : un temps d’accès stable malgré les fermetures. Dir Rech Études L’évaluation Stat DREES. oct 2012;(814). 4. Blondel et al. Naissances hors hôpital : un risque très faible mais réel [Internet]. Salle de presse INSERM. 2011. Disponible sur: http://presse.inserm.fr/naissances-hors-hopital-un-risque-tres-faible-mais-reel/4799/ 5. P. Jouan, J. Lecuit, Y. Courjault. Enquête sur les accouchements inopinés à domicile : Stratégie en régulation. Rev SAMU. 2001;23(6):401‑3. 6. SAMU SMUR et périnatalité. Journées Scientifiques de SAMU de France. Bordeaux 2003; 7. Dumont M. The « Laetitia syndrome » or « surprise delivery ». Nouv Presse Médicale. 27 janv 1979;8(5):339‐340. 8. Morel MF. Naitre en France: Histoire de la naissance en France (XVII-XX siècle). adsp. mars 2008;(61/62):22‑8. 9. Nizard J. Sécurité de l’accouchement à domicile : des chiffres, des interprétations, des interrogations… mais pour qui et pour quoi ? J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2010;39(5):351. 10. Nizard J. Accoucher aux Pays-Bas : un must ? J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. nov 2008;37(7):634‑6. 11. Nguyen M, Lefèvre P, Dreyfus M. Conséquences maternelles et néonatales des accouchements inopinés extrahospitaliers. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. janv 2016;45(1):86‑91. 12. Berthier F, Branger B, Lapostolle F, Morel P, Guilleux A, Debierre V, et al. Score predicting imminent delivery in pregnant women calling the emergency medical service: Eur J Emerg Med. févr 2009;16(1):14‑22. 13. Renesme L, Garlantézec R, Anouilh F, Bertschy F, Carpentier M, Sizun J. Accidental out-of-hospital deliveries: a case-control study. Acta Paediatr. avr 2013;102(4):e174‑7. 14. MacDorman MF, Declercq E, Menacker F. Trends and Characteristics of Home Births in the United States by Race and Ethnicity, 1990-2006. Birth. mars 2011;38(1):17‑23. 15. Moulié L, Saulnier A, Bounes V, Serpinet R, Houzé Cerfon V, Ducassé JL. Menaces d’accouchements en pré hospitaliers : quel état des lieux en 2012 dans un département de 1 200 000 habitants ? Société Fr Médecine Urgence. 2013; 7ème congrès. 16. Observatoire des Accouchements Inopinés Extrahospitaliers (AIE). [Internet]. Disponible sur: http://www.aie-samu-de-france.fr/index.php?option=com_content&view=featured&Itemid=101 17. Plan « périnatalité » 2005-2007 Humanité, proximité, sécurité, qualité. [Internet]. 2004. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_perinatalite_2005-2007.pdf 18. Blondel B, Kermarrec M. Enquete nationale périnatale 2010. Les naisances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants INSERM - U.953; mai 2011. 19. Pilkington H, Blondel B, Carayol M, Breart G, Zeitlin J. Impact of maternity unit closures on access to obstetrical care: The French experience between 1998 and 2003. Soc Sci Med. nov

56

2008;67(10):1521‑9. 20. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, Hershkovitz R, Sheiner EK, Mazor M. Accidental out-of-hospital delivery as an independent risk factor for perinatal mortality. J Reprod Med Obstet Gynecol. août 2002;47(8):625‑30. 21. Blondel B, Drewniak N, Pilkington H, Zeitlin J. Out-of-hospital births and the supply of maternity units in France. Health Place. sept 2011;17(5):1170‑3. 22. Ravelli A, Jager K, de Groot M, Erwich J, Rijninks-van Driel G, Tromp M, et al. Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands: Travel time and adverse perinatal outcomes in women at term. BJOG Int J Obstet Gynaecol. mars 2011;118(4):457‑65. 23. Menthonnex E, Hamel V, Corbillon M, Dallay D. SAMU-SMUR et Périnatalité. Réalisation d’un accouchement hors maternité. Journ Sci SAMU Fr Bordx 2003. 2004;67‑100. 24. Riou B. 2017 : l’an 1 du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence. Ann Fr Médecine Urgence. févr 2017;7(1):1‑4. 25. Bouet P, Chabernaud J, Duc F, Khouri T, Leboucher B, Riethmuller D, et al. Accouchements inopinés extrahospitaliers. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. mars 2014;43(3):218‑28. 26. Mortalité maternelle en 2005. Estimations de l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale. 2008. 27. Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent [Internet]. Organisation Mondiale pour la Santé. [cité 14 oct 2016]. Disponible sur: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/fr/# 28. Bagou G, Berthier F, Bertrand C, Comte G, Debierre V, Facon A et al. Guide d’aide à la régulation au Samu centre 15. 2ème édition. Paris: Editions SFEM; 2008. 480 p. 29. Hadar A, Rabinovich A, Sheiner E, Landau D, Hallak M, Mazor M. Obstetric characteristics and neonatal outcome of unplanned out-of-hospital term deliveries: a prospective, case-control study. nov 2005;11(50):832‑6. 30. Debierre V, Penverne Y, Longo C, Berthier F, Baron D, et le groupe d’étude SPIA-CEPIM. Epidémiologie des accouchements extra-hospitaliers français. J Eur Urgences. 2001;A10:1‑2. 31. L. Sentilhes, C. Vayssière, FJ. Mercier, AG. Aya, F. Bayoumeu, MP. Bonnet, et al. Hémorragie du post-partum : recommandations pour la pratique clinique (texte court). Recommandations CNGOF. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. 2014;43(Issue 10):1170‑9. 32. Duroy E, Manzon C, Adami C, Depardieu F, Capellier G. Évaluation rétrospective des accouchements inopinés pris en charge par le SMUR. J Eur Urgences. juin 2009;22:A91. 33. Billon M, Bagou G, Gaucher L, Comte G, Balsan M, Rudigoz R-C, et al. Accouchement inopiné extrahospitalier : prise en charge et facteur de risque. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. mars 2016;45(3):285‑90. 34. En huit ans, 94 accouchements inopinés extra-hospitaliers dans le bassin caennais. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. avril 2015; 35. Lazić Z, Takač I. Outcomes and risk factors for unplanned delivery at home and before arrival to the hospital. Wien Klin Wochenschr. janv 2011;123(1‑2):11‑4. 36. Rodie V, Thomson A, Norman J. Accidental out-of-hospital deliveries: an obstetric and neonatal case control study. Acta Obstet Gynecol Scand. janv 2002;81(1):50‑4. 37. Marel V, Abazine A, Van Laer V, Antonescu R, Coadou H, Benameur N, et al. Urgences obstétricales préhospitalières : les accouchements à domicile. J Eur Urgences. sept 2001;14(3):157‑61. 38. Jones P, Alberti C, Julé L, Chabernaud J-L, Lodé N, Sieurin A, et al. Mortality in out-of-

57

hospital premature births: Mortality in OOH births. Acta Paediatr. févr 2011;100(2):181‑7. 39. Bhoopalam P, Watkinson M. Babies born before arrival at hospital. Br J Obstet Gynaecol. janv 1991;98(1):57‑64. 40. Delannoy S. Accouchement inopiné extrahospitalier : y a t-il plus de complications maternelles et néonatales dans les vingt-quatre premières heures ? [Lille]: Université du droit et de la santé; 2014. 41. Bagou G, Cabrita B, Ceccaldi P-F, Comte G, Corbillon-Soubeiran M, Diependaele J-F, et al. Recommandations Formalisées d’Experts: Urgences obstétricales extrahospitalières. Ann Fr Anesth Réanimation. juill 2012;31(7‑8):652‑65. 42. Laurenceau-Nicolle N. Accouchement hors maternité : régulation de l’appel. Société Fr Médecine Urgence. 2008;chap 91:863‑72. 43. Les adhérents. [Internet]. Urgences-Bretagne.fr. Disponible sur: http://urgences-bretagne.fr/le%20coll%E8ge/images/adherents%202007.html 44. Annuaire. [Internet]. RE.N.A.U - REseau Nord Alpin des Urgences. Disponible sur: https://www.renau.org 45. Liste des 452 services d’urgence de France trouvée pour la recherche « Médecine d’urgence ». [Internet]. Hôpital.fr. [cité 13 sept 2016]. Disponible sur: http://www.hopital.fr/annuaire-des-activites/France/M%C3%A9decine%20d%27urgence#sthash.SdEl6t0k.dpuf 46. Annuaire. [Internet]. Hôpital.fr. Disponible sur: http://www.hopital.fr/annuaire-des-activites/France/Médecine%20d%27urgence 47. Analyse des ressources médicales des structures d’urgences. [Internet]. Réunion RESURCA; 2014 juill 10; Région Champagne-Ardenne. Disponible sur: http://www.resurca.com/wp-content/uploads/2014/10/Demographie-Urgentistes-7-10-2014_ORUCA.pdf 48. Cornaglia C, Caruana E, Piquemal M, Josseaume J, Duchateau FX, Devaud ML. Prise en charge des nouveaux nés à terme lors des accouchements extra hospitaliers dans les SMUR adultes. Société Fr Médecine Urgence. 2013;7ème congrès. 49. Démographie des médecins généralistes en région Rhône-Alpes - synthèse régionale - URPS Médecins. [Internet]. 2012 sept. Disponible sur: http://www.urps-med-aura.fr/geomedecine/datas/pdf/URPS_MED_RA_GENERALISTES_REGIONAL_Septembre_2012.pdf 50. Vignat M. Accouchement inopiné estra-hospitalier: prise en charge du nouveau-né. Université Claude Bernard Lyon 1; 2008. 51. Communication personnelle présentée aux Journées scientifiques de SAMU de France. 2003 oct 9; à Bordeaux. 52. Dubois-Gonet C, Naud J, Cornet C, Lalanne C, Chabanier P, Julliac B, et al. Évaluation du besoin de formation et d’un transfert de compétence aux urgentistes pour l’accouchement inopiné extrahospitalier. J Eur Urgences. juin 2009;22:A16‑7. 53. Parant M, Cascione A, Alcouffe F, Guyard-Boileau B, Ducassé J. Prise en charge de l’accouchement inopiné par les médecins des Smurs de Midi-Pyrénées : évaluation de la demande d’un stage en maternité. J Eur Urgences. juin 2009;22:A16. 54. Fremy C. Prise en charge de la délivrance au cours des accouchements pré-hospitaliers : évolution des pratiques de 2012 à 2015. 2015. 55. Buguet M. Préparation des futurs médecins généralistes à la gestion de l’urgence chez l’adulte en médecine générale. Université de Nantes; 2014. 56. Templier F, Diependaele JF, Chabernaud JL, Dupont M. 147 - Naissance inopinée hors maternité : analyse de la prise en charge du nouveau-né par le SMUR. J Eur Urgences. mars 2004;17:59‑60. 57. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Consensus on Science with

58

Treatment Recommandations for Pediatric and Neonatal patients : Neonatal Resuscitation. Pediatrics, 2006 ; 117 : 978-988. 58. Chabernaud JL. Accouchement inopiné hors maternité. Prat En Anesth-Réanimation. 2004;8:247‑54. 59. M. Cristiano, S. Darçot, R. Dellis, C. Peugeot-Mortier, S. Robby. L’accouchement inopiné en pré-hospitalier [Internet]. 2008 janv 9. Disponible sur: https://www.cfcmu.fr/1/reunions2008/acc-prehosp.pdf 60. Templier F, Diependaele JF, Chabernaud JL, Dupont M, Groupe SAMU de France. 148 - Les moyens des SMUR sont-ils adaptés à la prise en charge u nouveau-né lors d’une naissance inopiné hors maternité? : Enquete nationale. J Eur Urgences. mars 2004;17:60. 61. Diependaele JF, Templier F, Chabernaud JL, Dupont M. SAMU-SMUR et Périnatalité. Naissance hors maternité : prise en charge de l’enfant. Journ Sci SAMU Fr Bordx 2003. 2004;101‑50. 62. Erlandsson K, Lustig H, Lindgren H. Women’s experience of unplanned out-of-hospital birth in Sweden : a phenomenological description. Sex Reprod Healthc. 2015;(6):226‑9. 63. Parrant M, Ries S, Guyard-Boileau B, Ducassé J. Renfort par une sage-femme en SMUR, la réalité en Midi-Pyrénées. J Eur Urgences. mars 2008;21:A171. 64. D. Deneux, S. Desmedt, F. Marechal, E. Maus, E. Garet. Prise en charge des accouchements inopinés: évaluation et perspectives. J Eur Urgences. mars 2003;16(HS 1):159‑61. 65. Bouchard H. État des lieux des sorties des sages-femmes de l’Hôpital Couple Enfant de Grenoble avec le SAMU 38 de 2007 à 2010. [grenoble]: Université Joseph Fourier; 2012. 66. Un dispositif original de « sage-femme correspondant SAMU » pour les accouchements inopinés à Royan (charente-maritime). APM International. 29 janv 2016; 67. Taillade MP. D’expert sage-femme à infirmière chez les pompiers du Lot. [Internet]. Association Nationale des Infirmiers Sapeurs-Pompiers. Disponible sur: http://www.infirmiersapeurpompier.com/category/Sage-Femme-dans-le-Lot.html 68. Ferrier G, Parant M, Guyard-Boileau B, Cibien JF, Ducassé JL. Médecins urgentistes face à l’urgence obstétricale : évaluation d’une formation régionale. J Eur Urgences. mars 2008;21(S1):A172. 69. Schlosseler P. Prise en charge des accouchements extra-hospitaliers par les SMUR polyvalents. Nancy Henri Poincaré; 2001. 70. Leroux C, Rozenberg A, Atine M, Carli P. Evaluation de la formation sur mannequin sur le ressenti des médecins d’un SMUR devant un accouchement extrahospitalier inopiné. Société Fr Médecine Urgence. 2014; 71. Corbillon M, Amsallem C, Ammirati C. Formation des professionnels de l’urgence à la supervision des accouchements inopinés hors maternité : évaluation d’un module de formation continue. J Eur Urgences. juin 2009;22:A216. 72. M. Corbillon-Soubeiran, C. Ammirati, C. Amsallem, M. Gignon. Apprentissage de l’accouchement extrahospitalier en formation continue d’urgentistes : évaluation de la simulation sur mannequin. Société Fr Médecine Urgence. 2012; 73. Corbillon M, Amsallem C, Ammirati C. Formation à l’accouchement hors maternité : évaluation des savoirs cognitifs d’un groupe de 32 médecins urgentistes en cours de capacité de médecine d’urgence. J Eur Urgences. mars 2008;21:A172. 74. Ramanah R. Apprentissage de l’accouchement par simulateur [Mémoire pour l’obtention du Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale]. [Besançon]; 2012. 75. Béguin F. Le gouvernement veut empêcher les touchers pelviens sans consentement. Le Monde. 27 oct 2015 [cité 5 nov 2017]; Disponible sur: http://www.lemonde.fr/sante/article/2015/10/27/le-ministere-de-la-sante-veut-empecher-les-touchers-pelviens-sous-anesthesie-sans-consentement_4797795_1651302.html#yG7z2YE0YczxqGwH.99

59

76. Tourdias D, Petitjean M-E, Dabadie P. Évaluation de la formation initiale en matière de périnatalité des étudiants en DESC de médecine d’urgence. J Eur Urgences. juin 2009;22:A17. 77. Godet M, Chevillotte J. L’infirmière face à un accouchement inopiné hors maternité. Rev Infirm. août 2013;62(193):47‑8. 78. Hugenschmitt D, Bagou G, Gueugniaud PY. Accouchement Inopiné Extrahospitalier : les gestes infirmiers, entre recommandations et pratiques. Société Fr Médecine Urgence. 2012;6ème congrès. 79. Hugenschmitt D, Bagou G, Dhers M, Beissel A. Accouchement Inopiné Extrahospitalier : Apgar, glycémie, température, l’infirmier doit contribuer à améliorer la prise en charge du nouveau-né. Société Fr Médecine Urgence. 2012;6ème congrès. 80. Iche L, Bouget A, Sudrial J, Nativel F, Guihard B, Combes X, et al. Accouchements inopinés en milieu isolé, comment améliorer notre prise en charge ? Société Fr Médecine Urgence. 2015;9ème congrès. 81. Lentz N, Sagot P. Accouchement extrahospitalier (et complications). EMC - Médecine Urgence. 2007;1‑7. 82. Butori J, Guiot O, Luperon J, Janky E, Kadhel P. Évaluation de l’imminence de l’accouchement inopiné extra-hospitalier en Guadeloupe : expérience du service médical d’urgence et de réanimation de Pointe-à-Pitre. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. mars 2014;43(3):254‑62.

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Annexes

Annexe n°1: Scores prédictifs à l’imminence del’accouchement.MALINASA

MALINASB

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SPIA(ScorePrédictifdel’Imminenced’unAccouchement)

-Score<10etdélaid’acheminement(DA)<30minouscore<5etDA<2h:transportsanitaire-Score>24etDA<30minouscore>15etDA<1houscore>10etDA<2h:SMURScored’utilisationcomplexe,maisversioninformatiquesimplegrâceàuncalculateurdisponibleenautresurlesiteInternetdelaSFMU:http://www.sfmu.org/calculateurs/SPIA.htm#tab33ScorePremat-SPIApourprématuré<33SA.

62

Annexen°2:CNIL

63

Annexen°3:CPP

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Annexen°4:Présentationduquestionnaire.

1. Profil du praticien.

Évaluation du ressenti des urgentistes face à l'accouchement inopiné extra-hospitalier.

1. Sexe

Féminin.

Masculin.

2. Âge (ans)

3. Quelle(s) formation(s) en médecine d'urgence avez-vous reçue(s)?

Aucune formation particulière, avec l’expérience, en exerçant dans le cadre de l’urgence.

CAMU/CMU.

DESCMU.

DU d’urgence.

Anesthésie/Réanimation.

Autre (veuillez préciser)

4. Dans quel type d'établissement exercez-vous?

Centre Hospitalier Universitaire.

Centre Hospitalier Périphérique.

Clinique.

5. Combien de sorties (primaires) SMUR réalisez-vous par mois?

0, cela ne fait pas partie de votre poste actuel.

Entre 1 et 5.

Entre 6 et 15.

> 15.

6. Existe-t-il une maternité sur votre lieu d'exercice?

Oui.

Non.

7. Où exercez-vous? (précisez le code postal)

8. Depuis combien d'années travaillez-vous dans l'urgence?

< 1 an.

1-5 ans.

6-10 ans.

> 10 ans.

2. Formation initiale.

Évaluation du ressenti des urgentistes face à l'accouchement inopiné extra-hospitalier.

9. Durant vos études (externat+internat), à combien d'accouchement avez-vous simplement assisté?

0.

1 à 5.

6 à 20.

> 20.

0. 1 à 5. 6 à 15. > 15.

À 4 mains?

Seul?

10. Durant vos études (externat+internat), combien d'accouchement avez-vous réalisé?

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6. Existe-t-il une maternité sur votre lieu d'exercice?

Oui.

Non.

7. Où exercez-vous? (précisez le code postal)

8. Depuis combien d'années travaillez-vous dans l'urgence?

< 1 an.

1-5 ans.

6-10 ans.

> 10 ans.

2. Formation initiale.

Évaluation du ressenti des urgentistes face à l'accouchement inopiné extra-hospitalier.

9. Durant vos études (externat+internat), à combien d'accouchement avez-vous simplement assisté?

0.

1 à 5.

6 à 20.

> 20.

0. 1 à 5. 6 à 15. > 15.

À 4 mains?

Seul?

10. Durant vos études (externat+internat), combien d'accouchement avez-vous réalisé?

11. Quel(s) type(s) de formation théorique avez-vous reçu sur les accouchements?

Cours inclus dans la formation à la médecine d'urgence.

DU ou DIU complémentaires.

Par la suite, FMC, par exemple en CESU.

Absence de formation théorique.

Autre (veuillez préciser)

12. Avez-vous bénéficié d'une formation pratique au cours de la spécialisation en urgence?

Oui, sur mannequin.

Oui, durant des mini-stages en salle d'accouchement.

Non.

0. 1 à 5. 6 à 15. > 15.

À 4 mains?

Seul?

13. Avez-vous réalisé des accouchements pendant votre spécialisation en MU? - En hospitalier?

0. 1 à 5. 6 à 15. > 15.

À 4 mains?

Seul?

14. - Et en pré-hospitalier?

15. Avez-vous déjà assisté à un accouchement par siège?

Oui.

Non.

16. Avez-vous déjà effectué une épisiotomie?

Oui.

Non.

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Oui. Non.

Pratique, lors d'un stage

en salle de naissance.

Pratique, lors d'un stage

en pédiatrie.

Pratique, lors d'un stage

en réanimation

néonatale.

Théorique.

17. Avez-vous reçu une formation dans la prise en charge du nouveau-né?

3. Notions de pratique quotidienne et son ressenti.

Évaluation du ressenti des urgentistes face à l'accouchement inopiné extra-hospitalier.

18. Au cours de votre carrière, combien d’AIEH avez-vous réalisé en SMUR (depuis que vous êtes sénior)?

0.

1 à 5.

6 à 15.

> 15.

19. Comment vous sentez-vous face à la réalisation d’un AIEH en général, c'est-à-dire quel est votre état

d’esprit face à la nécessité de réaliser un accouchement pré-hospitalier avec une équipe de SMUR

standard (sans Sage-Femme, ni pédiatre)?

*

Pas du tout à l’aise, paniqué. Parfaitement à l’aise, serein.

Et plus spécifiquement lors des étapes suivantes:

20. - Accouchement eutocique en lui-même?

Pas du tout à l’aise, paniqué. Parfaitement à l'aise, serein.

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21. - Épisiotomie?

Pas du tout à l’aise, paniqué. Parfaitement à l'aise, serein.

22. - Délivrance?

Pas du tout à l’aise, paniqué. Parfaitement à l'aise, serein.

23. - Prise en charge du nouveau-né?

Pas du tout à l’aise, paniqué. Parfaitement à l'aise, serein.

Jamais. Possible. Systématiquement.

Sage-femme.

SMUR pédiatrique.

24. Avez-vous la possibilité de recourir à une aide humaine supplémentaire lors d’une sortie pour

imminence d’un accouchement à domicile (en plus du trio habituel Médecin-Infirmier-Ambulancier) ?

25. Existe-t-il un protocole concernant la prise en charge des accouchements dans votre service?

Oui.

Non.

26. Savez-vous s’il existe des recommandations sur l’accouchement inopiné extra-hospitalier?

Oui.

Non.

4. Amélioration de la formation.

Évaluation du ressenti des urgentistes face à l'accouchement inopiné extra-hospitalier.

27. Commentaires libres: Suggestions, idées complémentaires concernant la formation en obstétrique pour

les urgentistes, qui permettront de contribuer à l'amélioration des pratiques professionnelles.

Comme par exemple, pensez-vous qu'une formation supplémentaire serait intéressante? Si oui, sous quelle

forme? Théorie? Pratique, sur mannequin? Pratique, en salle d'accouchement?

Merci de votre participation!

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Annexen°5:Présentationduprotocoled’AIEHduSMUR33.

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Annexen°6:Commentaireslibres.Autotal540commentaires.Unesélectionestproposécidessous,puisuntableaurécapitulantprécisémentlesmotsclésapparaissantauseindescommentaires.

Sélectiondecommentaires:"Pastrèsal'aisemaisavecl'aidedupersonnelsurplacequiestbienformé.Lemannequinc'estbienmaiscen’estpaslavraievie.""Comptetenudunombrepeuimportantdelapratiquedel'accouchementinopinéextrahospitalier,iln'yapas plus intéressant que d'assister en salle d'accouchement à des accouchements l'obstétrique reste unespécialitépratique.""Jepensequ'uneformationàlaPECréaliséenéquipe(médecin+IDE+ambulancier+partenaires(SPouambulanciersprivés)devraitêtreproposéelorsdelaformationenMU,enassociantlesCESU,l’universitéetle réseau périnatalogie pour avoir les compétences formatrices en obstétrique, en pédiatrie et lesspécificitésduSMUR(environnementale,matérielle,ressourceshumaines).Certainesrégionsontunprojetencesens,Franche-Comténotamment.Stageensalledetravailavecréelaccèsàl'accouchement.Stageensalledetravailmaisducôtépédiatriquepourlagestuelledel'accueildunouveau-néendétresse.""SituationsimuléeenéquipeSMUR(médecin+infirmière+ambulancier)""En France en 2017, l’accouchement quel qu’il soit ne doit pas être du bricolage, et les conditions(l’ambiance ressentie par la parturiente au contact de l’équipe de SMUR) sont le garant du bondéroulement de l’accouchement. Une sage-femme aguerrie accompagnera mieux un accouchementeutocique, qu’un urgentiste expérimenté en médecine d’urgence, y compris un urgentiste qui a déjàaccompagné20accouchementseutociques,quiauraientpusefairesanslui ...Lapriseenchargeduchochémorragique de lamère ou ‘ une détresse du nouveau-né sont par contre le boulot de l'Urgentiste. Unaccouchement extra hospitalier devrait être fait par une équipe de 4: SF, médecin urgentiste, IDE etAmbulancier.""Unaccouchementenextra-hospitalieresttoujoursuneaventureincertaine,heureusementassezrare.Lesdifficultés rencontrées dans mon expérience, bien qu'assez sérieuses, ont toujours trouvé une issuefavorable.Touteformationestbienvenueetjecroisbeaucoupau"retourd'expérience"enpartage.""On ne fait bien que ce que on fait de façon régulière. Il faudrait une formation continue en salled'accouchement.Ilfaudraitaussifavoriserlapossibilitéd’associerunesage-femmeàl'équipe""Depuiscetteannée,nousavons lapossibilitédepasserune journéeparanensalled'accouchementà lamaternité de notre hôpital. Intéressant aussi pour faire prendre conscience aux sages-femmes descontraintesdupré-hospitalier.""Onfaitbiencequel'onfaitsouvent...Intérêtd'uneformationthéoriqueadaptéenaturellementetsurtoutde formation pratique régulière (ne serait-ce qu'une fois par an !) avecmannequin certainement (pourcomprendreet reproduire lesgestes)maisaussi en salled'accouchement (lesnouvellesorganisationsdutempsde travail contractualiséesavec les directionshospitalières devraient le permettre)Merci pour cetravailtrèspertinent;bonneréussite""Il faudrait aumoins systématiser et répéter régulièrement la pratique d'accouchements eutociques ensalle d'accouchement afin de garder la main sur des vrais patients (les mannequins, ça va 2 minutes).Problématiquenonabordéedanscequestionnaireetpeut-êtreàdiscuterenfonctiondesautresréponses:l'accueilréservéauxinternesenmédecineetquiplusestauxinternesenmédecine"depassage"commeuninterne de médecine générale ou futur DES de médecine d'urgence par les sages-femmes en salled'accouchement."

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"Situationcliniquequirestequandmêmeassezrare,doncexpériencedifficileàacquérir.Nécessitéd'uneFMC régulièrement entretenue sur mannequin et en bloc obstétrical (comme cela a été organisé pourl'intubation,lorsdemaformationinitiale).""L'accouchement relève d'une sage-femme en pré-hospitalier, non seulement dans les vastes territoireFrançaisquine serontpluscouvertparunematernitémaiségalementsur tout le territoireFrançais.LeSAMUfournielesvéhiculesleSMURs'occupedelaréanimationnéonatale(remplacelepédiatredelasalledenaissance). Leproblème c’est quedans ces zones reculées il n'y aplusde sage-femme ! (cf fermeturematernitédeSaintJeand'Angelydansle17,ilnerestequ'uneseulesage-femmesurleterritoire!)D'autantque la stratégie nationale étant le regroupement des structures sur des pôles de références (ce qui estsurement une bonne chose ) et personne n'assumant l'allongement des distances ( la géographie estimmuable ) l'effetperversdesDCmaterno-fœtaldurant lesprimosecondairen'estassuméparpersonne(leshélicoptèresnevolentpastouslejoursetsontrisquéslorsdesAIEH)donclasAIEHvontsemultiplieraufonddescampagnesetjenesuispassurequ'unaccouchementparlesiègeavecunemanœuvredeBrackMorrisonsoitunesituationsansrisquelogiquementlesproblèmesmediolégauxapparaissent.""Ilauraitétéintéressantdedemanderauxmédecinsparticipantss'ilsontdesenfants(!)etquelleestleurexpériencedecetépisodemajeurdelavieetlesconséquencesparrapportaleurvisiondesaccouchements.Pourmapartdeux enfants /premieraccouchement : cordonautourdu cou, dip II, ventouse... deuxièmeaccouchertoutseulmyselfmoi-mêmeavectouslesencouragementsdelasage-femme...j'aiplusappriscesdeuxjours-làquelesautres…""Unalgorithmedécisionnelouplutôtd'enchainementdesmanœuvresencasdedystocieseraitintéressantun peu comme les algorithmes d'intubation difficile que l'on a pour le pré-hospitalier. - Un algorithmesimpled'enchainementde l'examenetdechoseànepasoublierpour lenourrissonseraitégalementtrèsapproprié.(Avoirdesréflexesestlabasesansseposerdequestionpourqu'unminimumsoitbienfait).-Demême pour la délivrance. En genre d'accouchement pas à pas en "algorithme d'action". Dernièreproposition,faireunMOOCavecdevidéopourdiffuseraupluslarge,c'estàlamodemaiségalementtrèsefficacepourque lesmédecinIDEetautresetiennentauniveau(cen'estpassuffisantmaiscelapermetaprès pendant ou avant une formation d'entretenir des connaissances) - Pour avoir fait une quinzained'accouchement en pré hospitalier et être dans l'urgence depuis plus de 20 ans, nous faisons en préhospitalierdeschosespeusouventmaisnoussommesobligésdesavoirlesfaire.Lesaccouchementsnesontpas si raresmais pas le plus fréquent et dans lamajorité cela se passe bien. Dans une grandeminorité(intéressant de connaitre le chiffe % d'accouchement dystocique en préhosp comme pour l'intubationdifficile en préhosp), les accouchements sont dystociques et nous ne sommes pas des experts enaccouchement dystocique. Un algorithme nous permettrait d'effectuer desmanœuvres cadrés et dans lebonneenchainementenréduisantlesgestesquipourraientêtrenuisibleàlapatienteetsonenfant.Mercipoursetravail.Biencordialement.""Actelong,"complexe"etanxiogèneparnaturemêmeenayantunecertaineexpérience.Facealanécessitéde l'accomplir, il y a de la résignationmais pas encore de la sérénité... > répétition des "entrainementsgestuels"séquentiels>répétitionsde"formationspratiques"ensimulationetsallesdenaissanceetmiseàdispositiond'outilsdécisionnelsenSMUR++"" Problème des prises en charge peu fréquentes inopinées certes stressante mais à dédramatiser"l'humanité s'est construite depuis des siècles sans Smur pour accoucher" Plus sérieusement, ce typed'interventionsegèremieuxenanticipantlefaitd'avoiràseretrouverdanscettesituationlaplupartdutempsnormaleetenayantconsciencequelesraressituationsdifficilesdoiventêtregérablesaumêmetitrequetouteautreinterventionSmur.Formationthéorique,surmannequin++++et"remettrelenezensalled'accouchement.""

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"Chaque situation en extra hospitalier est différente, locaux, environnement familial, stress de laparturiente, secouriste présent, suivi de grossesse... Il faut nous apprendre à être cadrant en douceur etdirectif!""Nousavonsorganiséenpartenariatavec le servicedematernitéde l'hôpitaldes sessionsde formationspar la simulation à l'accouchement inopiné mais intra hospitalier et hors salle de naissance. Cetteformation(4sessions/an)apermisdeprotocoliserlapriseenchargeetdefairebaisserleniveaudestressdes participants face à un accouchement inopiné. "Piste de réflexion dans le cadre de formation intrahospitalière"""Leproblèmevientsurtoutdufaitquemalgrétoutcegesteestassezrarepournousetqued'uneformationà l'autrenous oublions certaines choses et notamment lesmanœuvresà réaliser en casd'accouchementdifficile. Donc plutôt mettre en place une FMC annuelle OBLIGATOIRE (pratique sur mannequin etthéorique)surunejournée""De nos jours, lesmannequins sont de plus en plus performants et permettent de simuler des situationsraresentoutesécurité.Deplus,leurusageestquasimentillimité.Unentraînementintensifsurmannequinpermettraitd'aborderlavieréelleavecdebonsréflexesacquis,dansdebonnesconditions,surunnombresuffisantdecasdansunlapsdetempsréduit.Nosconditionsactuellesdetravailnenouspermettentpasderépéter les stages en maternité et le nombre d'accouchements inopinés qui nous concernent estparfaitementaléatoire:3dansunmoisetaucundansl'annéesuivante...cequiestnuisibleàl'entretiendel'expérience.""Lesdépartspourparturientessontleseulmotifoùj'aiAPRIORIuneappréhensionsurlaroute...(cequineveutpasdutoutdirequejenemeretrouvejamaisendifficultédansdesinterventionspourd'autresmotifs,mais pasdès l'appel).Bien sûr je ne lemontrepasà l'équipe.Unepartie demonappréhension vientdumanquede formationpratiqueencadrée, jen'ai euqu'une formationpratique lorsd'undépartprimaireinterne "séniorisé" par une IADE, et quelques formations théoriques en CAMU ou FMC mais pas uneformationpratique encadrée enmilieu spécialisée...Uneautrepartie demes craintes vient de la lecturevientdelalecturedesrésumésdesdiscussionsdesjournéesscientifiques"SAMU,SMURetpérinatalité"de2003 qui expliquent bien que la plupart des accouchements extra hospitaliers sont eutociques et sedéroulentbiensansqu'onysoitpourquoiquesesoit...etqu'enrevanchelescasdifficilesétantrares,ilestillusoireentantqu'urgentistedepensermaitriserlesmanœuvresspécialisées...encourageantetrassurant,non ? Finalement c'est ma propre expérience de père qui m'a permis de dédramatiser la situation quej'évalue mieux, rien qu'en regardant le visage de la patiente, quant à l'imminence de l'accouchement,puisqu’àcejourmescompétencesenTVselimitentà"têteà̀lavulveoupas",làj'exagèreunpeumaisunpeuseulement!Siformationilyaàdesgestesrarementnécessaires, il fautentretenirrégulièrementcesformationspuisquejustementcen'estpaslafréquencedeleurpratiquequipermettradelesmaîtriser...""J'ai travaillé dans un smur périphérique pendant 5 ans ou l'on sortait avec une sage-femmesystématiquementquandilyavaitunappeldemenaced'accouchement ; j'aiapprisavecellesenrestantensuiteensalledenaissance;jemesensàl'aisegrâceàcetteexpériencequiadûs'arrêterfautedemoyensJ'ai cependant fait des formations au CESU de simulations très instructives et réaliste ; journée desimulationpluriprofessionnelleetformationréanouveau-néensimulation""Monpremieraccouchementréaliséenextrahospitalier:jumeaux!Premiernaitetdeuxièmeaccoucheàdomicileprématurémentensiège!Heureusement lehasardafaitquej’assistais lasemaineplustôtàunaccouchement en siège chez une primipare avec déni de grossesse en salle d’accouchement le Gynécom’avait expliqué les gestes à faire l et aussi l épisiotomie !! Un cauchemar qui heureusement s est bienterminé pour la maman et les 2 enfants. Je pense que seule la pratique en salle d’accouchement estformatrice,maisprioritéauxsages-femmestelleestlarèglemaisceladevraitêtreobligatoire.""Ilfaudraitseformeretsurtoutsereformerrégulièrementauxgestessimples,pouracquérirdesréflexes.J'aifaituneformationintra-hospitalièretrèsbien,surmannequin,maisilfaudraitlarefairerégulièrement

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pournepasoublier.Jen'aieneffetjamaisfaitencored'accouchementextrahospitalieretc'estsurtoutcemanquedereflexessimplesquimefontpeurs.Sinon,prendre letempsdepasserenmaterrégulièrementpourfairequelquesaccouchements,ceseraitfaisable,entoutcasdansmonCH,maisilfautentrouverlecourageenplusduplanning.Boncouragepourvotrethèse.""NécessitédemodulesdeformationspécifiqueavecdesséancesdesimulationbasseethautefidélitédurantleDESCLanouvellemaquetteduDESserabienmieuxconstruitequecelledesDESCMaisdevantungesteque l'on ne réalise pas souvent, des séances régulières de rafraîchissement par simulation sont lesbienvenus.Bonscouragespourvotrethèse.""Unprotocole réalisépar l'urgentiste (validé ensuitepargynécologue etpédiatre)avecatelierpratique.LesprotocolesdesspécialisteshospitalierssansexpérienceSMURnepermetpastoujoursderépondreauxsituations.Parailleursquelquesoitlaformation,nousneseronsjamaisàl'aisesurcettepriseencharge,qui restepeu régulière. Jedis çaayantmoi-mêmeune forteexpérienceenSMURsur cesaccouchements,ayantdéjàfaitunsiège,unedystociedesépaules,unprématuréde25SA,unprématurénonviablemaisquirespiraità22SA,deuxhémorragiesdeladélivranceetdesaccouchementseutocique.Maisj'auraitoujoursunepetiteappréhension,carc'estpeut-êtreleprochainoujeperdraislamèreoul'enfant...,quin'étaitpasmaladeavant.BonCourageetj'espèrequ'onauraunretour""Une formation pratique en salle serait très intéressante et bénéfique, à condition qu'elle soit bienencadrée, bien expliquée à l'ensemble du personnel présent, et qu'elle ne ressemble pas à nos stagesd'externat(enmode5eroueducarrosse)niàuneformation"surletas"(dugenre"jem'incrusteensalleetjechercheunebonneâmequia5minutespourdaigners'occuperdemoienplusdesesétudiantset sespatientes"...)""Métierd’expérience.Doncformationpratiquecentréesurl'accouchementeutocique.Tropdeformationsontuncontenu"délirant":lapratiquedesmanœuvresencasdesiège,dystociedesépaules....Sontàmonavisutopiquesenprimairepourdesurgentistesmalinstallésetforcementpeuexpérimentés.""Jemesensàl’aisepourlesaccouchementscardepuis4ans,chaqueannée,jerevoisetj’enseigneauseindemonCESIM,surmannequinlesmanœuvresobstétricalesetlagestiondesdifférentstypesd’accouchementsetcomplicationsdesaccouchements...Jesuisconvaincuqu’unerévisionannuelleparmédecinetparéquipeestindispensable.""DU"obstétriqueetpérinatalitéenmédecined'urgence"àGarchesparlequelonbénéficied'uneformationthéorique, d'une formationpratique surmannequin et d'un stage en SDN. par des films comme sur Youtube par exemple, notamment pour les accouchements qui ne sont pas eutocique, par des livres demédecined'urgence/obstétriqueavectopoetphotosLa pratique de lamédecine d'urgence en Guyane qui connait le plus fort taux de natalité du territoireimposed'êtreforméàlaréalisationd'unaccouchementextrahospitalierquecesoitencentredesantéousur lebordde laroutequandcen'estpasàdomicile.EnFrancemétropolitaine lemaillageduréseaudesoinétantdifférentlaréalisationn'enest-ellepasmoinsfréquente?Pourcequiestdelaformationcelle-cidevraitêtreobligatoireetnonoptionnelcommec'estlecasjusqu'àprésentpuisquelamaquettedeDESCdeMUn'oblige qu'au choix à pédiatrie ou gynéco obstétrique. lameilleure formation est celle de la réanéonataleensalledenaissancequimériteraid'êtreétendueàtouslesjeunesurgentistesenformationjeproposeuneobligationdevalideraumoins5accouchementsparanensalledenaissanceà4mainsavecsoins au nouveau-né . le Cesim de Brest nous a fait une formation accouchement inopiné que je trouveadaptée:àrépétertousles3à5ansleformationRANPoffreuneformationdelaréanimationdunouveau-néavecnotammentposedecathéterveineuxombilicalsurdesmorceauxdecordons:àrépétertousles3à5ans""Les2mongénéral!Ilmesembleindispensabledeproposeruneformationthéoriqueetpratiquetousles3à 5 ans en fonction de ce que l'on a fait en Smur; obligatoire selon moi pour la conduite etl'accompagnementd'unaccouchementeutociquepourlesaccouchementspluscompliquéspourlapecdu

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nouveau-nénoustravaillonssouventproched'unematernité...lepassageensalledenaissancemesembleindispensableetrégulièrement!""J'aieu,parchanceoumalchance,àeffectuerungrandnombred'accouchements(pourunsmuriste).J'aitravaillé15enchuetdepuis5ansenCHpériphérique.J'aidoncparticipéaussiàdesaccouchementspartéléphone ou j'ai eu à guider le père, l'entourage. Des accouchements eutociques ou par le siège. Laformationpratiquemeparaitessentielleetpasseulementensimulation.Eneffetpourpouvoirrégulerunaccouchementou l'effectuer il fautavoir effectuerdes vraisaccouchements et surtoutavoir connu l'étatd'espritdesgensquiaccouchentetdeleurentourage.Pareilpourl'accueildunouveau-né.""Ensimulation++-ensalled'accouchement,unefoisquel'onesturgentisteentempsdetravailtempsplein,c'est+difficilecarcelas'ajoutesurletempspersonnel, l'accueilvariableparlessages-femmeset ledélaiattente du travail jusqu'à l'accouchement en lui-même est long nécessitant de nombreuses heures deprésencealorsquel'onsouhaitesurtoutêtreopérationnelsurl'accouchementlui-même...LeRANPaidebeaucouppoursesentirmieuxàl'aisesurleplandelapriseenchargedel'enfant.Cheznousla sage-femme en théorie possible exceptionnellement mais en pratique on a déjà eu recours à unobstétricienetpasàSFdansmonsouvenir(critèresdegravité++àl'appel).Quantaupédiatrec'estcenséêtresystématiquemaisilestsouventdéjàengagéailleursetloin(beaucoupdesecondairespédiatriques).Enfinilyalevoletrégulation:j'aieuquelquesexpériencesd'accouchementguidépartéléphonecarSmurenroutemais loin (mari, famille,pompierdontc'était lepremier)et c'estunbelascenseurémotionnel !(Dontlebébéinanimécyanoséqu'onfaitréanimeraupèreetquicriequelquesinstantsplustarddansletéléphone).""Unefoisparanuneformation,typeFMC,théoriqueetpratiquedoitêtrefaiteparleréférentobstétriqueduservice.PuisdesatelierspratiquescourtssurbassindoiventêtreorganisésrégulièrementdanslesSmur.Enfin un partenariat avec les écoles de sages-femmes est indispensable pour pouvoir accéder au BOobstétrique et pouvoir acquérir une bonne expérience. J'ajouterai que les responsables de cesenseignements doivent s'attacher à délivrer des messages de "zen attitude", sans histoire de chasseépouvantablequinefontquecristalliserlesangoissesdenosconfrères!Pourmémoire,maisvouslesavezsûrement,plusde2/3desnaissances(siègecompris)ont lieuavant l'arrivéeduSmur!Ref :observatoirenationaldesaccouchementsinopinésextrahospitaliers.""Auregarddesrisquesnonnégligeables,auxconséquencespossiblementredoutables, ilestsouhaitableàmonhumbleavisd'une formation initialethéoriquebiensolide,cibléesurdesnotionspratiquesavecdesmessages simples, des stages très fréquents en salles d'accouchement et une stratégie bien cadrée de laFMCautourdelasimulationavecl'intégrationdelapriseenchargedunouveau-né.""Pourmapartj'aifait6moispleind'urgencespédiapourvalidermondescCequimesembleraitlepluspertinentseraitdefairesur1an:4moisdegynécologieobstétrique4moisd'urgencespédiatriques4moisderéapédiatriqueCardela"problématique"delaformationengynécologiedépendégalementlaqualitéde la formation en pédiatrie (pour ma part je n'ai pas pu faire de stage en réa et ça manque) Lesformationssurletasunejournéeparciparlà.Mauvaiseidée.J'aifait3passagesauxurgencesgynécologieavantdeprendremesgardesauSmuretmanquedebolpasd'accouchementvoiebassesurlesvenues.JepensequeçadoitsefairedanslaFIhistoirequeçasoitbétonnedèsledépart.AprèsrendreobligatoirelesFormac1et2pourraitêtreégalementunebonnesolutionBoncouragepourvotrethèse.""Lesformationssontintéressantesmaisletauxd'accouchementinopinérestantfaible,lapratiquen'estpasrégulière.Toutacteinsuffisammentpratiquéexposeàdesrisquesdenepasleréalisercorrectement,voireà des erreurs qui peuvent être dramatiques en particulier sur un accouchement. Le fait de plus pouvoirsortiraccompagnéd'unesage-femmeaétéunerégressiondanslapriseencharged'unaccouchementenextrahospitalier.""Legynécologuequinousadélivrél'enseignementthéoriqueetpratiquesurmannequindanslecadreduDESCMUavaitsurtoutDÉSACRALISÉlachose.Parcequ'ilsavaitquec'étaitquelquechosequecraignaitles

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urgentistes. La répétition de formations (individuelles ou collectives) sur l'AIEH est une excellente chosepour se sentir plus à l'aise. Idéalement 1 fois par an.Nous avons par exemplemis en place 4 soirées deformationannuellesdanslecadredenotreGHT"JuraSud",regroupant4CHnonuniversitaires.Celled'hierconcernait justement l'AIEH (formation théorique courte, mais surtout pratique surmannequins). Et jepensequenousdevrionsconsacrerunedecessoiréeschaqueannéeàuneformationthéoriqueetpratiquesurl'AIEH.Boncouragepourlathèse!"" 1) dans notre équipé nous ne sommes que 2 ( IDE et Médecin) pas d'ambulancier donc techniquedifférente encore lorsde laPEC.à laREUNIONbeaucoupd'AIEH,possibilité si prématuritéannoncéedemobiliserunréanéo-nataled'astreintemaisenpratiquetrèspeufait(surlesiteSUD)2)ouisimulation+++àdévelopperlorsdesstagescaronconnaitl'ambiancedessallesdenaissancesavecSage-femmetrèsrécalcitrantesàlaisserlamainàquelqu'undepassagequidoitavoirsuividudébutàlafin la PEC de la parturiente (donc en pratique très peu d'accouchements réalisés). (+ l'étudiante sage-femme, l'étudiant IDE, l'externe etc.) Et ce à juste titre... les mamans ont droit à une équipe un peurestreinte,çaresteunmomenttrèspersonnel.doncdévelopper lasimulationc'est++ important.etaussipourlaréanéo-natalesimulation.""Pourlesfutursurgentistes:Stageobligatoireensalled'accouchementavecnombred'accouchementseulàvalideretidempourstageenréanéo-nataleNepaspasserderrièrelesélèvessages-femmesetlesinternedepédiatriedurantcesstagesquidoiventêtrelespluscourtsetformateurspossibles.""Aminimauneformationsurmannequinpourdédiaboliserunactenaturelquisepassebienlaplupartdutemps,entraînementfaceauxsituationsdifficilescommeunsiège.Sipossible,passageenmaternitécequiestdifficileavectouslesétudiantsdéjàprésents(externe,interne,sage-femme,IDE)"."LeréseaurégionalfaitremplirundossierspécifiquepourchaqueAIEH,quitraced'éventuellesdifficultéset sert aussi de guide à la prise en charge. Un carnet de recommandations sur l'accouchement, ladélivrance, la prise en charge du nouveau-né est également édité pour les urgentistes de la région. Lerecyclage tous les deux ans me paraitrait une bonne chose pour l'ensemble des médecins du service.Eventuellement, tous les ans pour les plus anxieuses faces à cette situation, mais ça me sembleraitdifficilementréalisableenpratique.""La difficulté est dans les situations dans lesquelles on compte sur le SMUR pour réaliser desaccouchementsàdomicile,soitparcequel'avancéedutravailn'apaspuêtrecorrectementévaluélorsd'unpassage enmater, soit dans certaines communautés qui souhaitent des accouchements à domicile.Nousavonseuunaccouchement(jumeauxensiège,décèsdesdeuxenfants)àréaliseràdomicileparceque lafamille avait refusé jusqu'au dernier moment de se rendre en mater (malgré les instructions del’obstétricien). Ça a beaucoup meurtri la famille mais aussi les équipes. Rôle dela prévention : faire en sorte que les accouchements aient lieu en mater; quant à la pratique desaccouchementsàdomicile, qu'ils soientpréparés et réaliséspardes équipesadhoc. Leprincipegénéral,c'estque lemédecinduSMURn'estpasunobstétricien. Ildoitêtrecapablederéaliserunaccouchementeutociquemaisnepeutfairefaceàunedystociequifaitprendre,enextrahospitalier,ungrosrisquepourlaparticipante.""FORMACàAMIENS+++++uneformationextra.Al'époquedelaCAMUilyavaitunstageàfaireenmaternité>>réalisationd'accouchements...Al'époqueonbossait110hparsemaines,avecdespostesd'internesoud'assistantshospitaliersUrgences +SMURàmax... >>>>+de tempsau travail =+demalades soignés=+d'expérience=+de situationsoù tu es endifficultés ...onvadirequec'estcommebeaucoupdechosedans lavie...mais l'accouchementmêmesiçapeut être une des pires sorties SMURde ta vie, il y aura toujours pire ...malgré tout : ça restera quandmême je pense pour beaucoup d'entre nous la plus belle sortie de notre vie !!!! Un jour j'ai fait unaccouchement lors de la fête de lamusique au-dessus d'un bar, j'avais oublié de fermer les fenêtres, endescendantaveclamamanetsonbébédanssesbras:ilyavaitunecentainedepersonnesquientouraitle

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VSABavecunealléehumaineettoutlemondeapplaudissaitlamamanetlebébé:c'étaitilya16ans ...Pourapprendre:éviterlesCHUquisontemboisésparlesélèvesSF,lesexternes,internes..."Tableau7:Motsclésextraitsdescommentaireslibres.

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Annexen°7:AlgorithmedepriseenchargeNouveau-néàlanaissanced’aprèsl’InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation(ILCOR)2010

de pression et de proposer initialement 30 cm d’H2O chez lenouveau-né à terme et 20–25 cm d’H2O chez le prématuré.Une pression positive continue (VS-PEP, CPAP) précoce, de 4 à6 cm d’H20, par voie nasale (canule uni- ou binarinaire), peut luiêtre également bénéfique et permettre d’éviter d’avoir àrecourir d’emblée à l’intubation [9]. En cas d’échec de laventilation manuelle ou de l’intubation l’usage du masquelaryngé n’est recommandé que chez les nouveau-nés de PNsupérieur à 2000 g et d’âge gestationnel supérieur ou égal à34 SA [10].

3.2. Intubation endotrachéale et ventilationmécanique

L’intubation endotrachéale est indiquée à tout moment encas d’échec de la ventilation en pression positive initiale ou sicelle-ci est prolongée, si le massage cardiaque devientnécessaire, en cas d’inhalation méconiale ou dans descirconstances spécifiques (hernie diaphragmatique ou extrêmeprématurité). Elle peut être réalisée par voie nasale (fixationplus facile et plus fiable, surtout en cas de transfert ultérieur) ou

-

NAISSANCE • A terme ? • Liquide amniotique clair ? • Respire ou crie ? • Bon tonus musculaire ?

NON

Soins de routine : • Réchauffer • Désobstruer (si nécessaire) • Essuyer et sécher • Suivre l’évolution

OUI

• Réchauffer • Positionner la tête, désobstruer (si nécessaire) • Sécher, stimuler, repositionner

FC < 100/min Gasp ou apnée ?

Soins et surveillance (post-réanimation)

FC < 100/min ?

Repositionner, désobstruer Monitorer SpO2 sus-ductale Envisager VS-PEP Titrer O2 selon valeur attendue de SpO2

Corriger les étapes de la ventilation : position, temps d’insufflation (Ti), pression

Envisager l’intubation Compressions thoraciques Coordonner avec ventilation en pression positive 3 :1

Adrénaline IV : 10 à 30 γ/kg ou IT : 50 à 100 γ/kg

30 sec

60 sec

FC < 60/min ?

Corriger les étapes de la ventilation Intuber si pas de soulèvement thoracique

FC < 60/min ?

Reste avec sa mère

Evaluer FC et respiration

NONRespiration difficile ou cyanose persistante

NON

OUI

Ventiler au masque si absence de CI : - liquide méconial - hernie diaphragmatique

Monitorer SpO2

OUI

Valeurs des SpO2 sus-ductales attendues après la

naissance - 1 min 60% - 65% - 2 min 65% - 70% - 3 min 70% - 75% - 4 min 75% - 80% - 5 min 80% - 85% - 10 min 85% - 95% NON

OUI

NON

OUI

NON

Rechercher : - Hypovolémie : - Remplissage : 10 ml/kg NaCl 9‰ - Pneumothorax - Hernie diaphragmatique non diagnostiquée en anténatal

OUI

Fig. 1. Algorithme de prise en charge du nouveau-né à la naissance d’après l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2010.

J.-L. Chabernaud et al. / Archives de pédiatrie 18 (2011) 604–610606

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Sermentd’Hippocrate

Aumomentd’êtreadmiseàexercerlamédecine, jeprometset je jured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoir lasantédanstous

seséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leursconséquences.Jenetromperai jamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcerleursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.Admisedansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçueà l’intérieurdesmaisons, jerespecterai lessecretsdesfoyersetmaconduitene

servirapasàcorromprelesmœurs.Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les

agonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Jen’entreprendrairienquidépassémescompétences. Je lesentretiendraiet lesperfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mespromesses:quejesoisdéshonoréeetmépriséesij’ymanque.

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UNIVERSITÉDEBORDEAUX–FACULTEDEMÉDECINEAUTEUR:Nom:MALENGÉPrénom:DomitilleDatedeSoutenance:13septembre2017TitredelaThèse:Ressentidesurgentistesfaceàl’accouchementinopinéextra-hospitalier.DISCIPLINE:MEDECINED’URGENCE+DESCdeMédecined’UrgenceIntroduction : L’accouchement inopiné représente 5‰ naissances, avec une moyenne annuelle de 2accouchementsparurgentiste.L’objectifprincipaldenotreétudeétaitd’évaluerleressentidesurgentistesfaceàl’accouchementinopinéextra-hospitalier.MatérieletMéthodes:Étudedescriptivenationaleanonyme,menéedejanvieràmars2017,parquestionnaireélectronique,auprèsdetouslesurgentistesthésésdeFrance.Leressentiglobalétaitévaluéàpartird’uneEVA.Uneanalysedescriptiveunipuismultivariéeaétéréaliséeafind’identifierlesfacteursde«bon»(>70/100)oude«mauvais»(<70/100)ressenti.Résultats:Surles1125réponses, leressentimoyendesurgentistesvisàvisdelapriseenchargeglobaledel’AIEHsesitueà44,97/100,IC95%[43.55-46.38]avecplusde82%desurgentistesayantunmauvaisressenti.Les facteursaméliorants leressentisont:voirplusde20d’accouchementsentantqu’externe(RC=2,33[1,42-3,86]),bénéficierd’uneformationensalled’accouchement(p<0,05),d’unstageenpédiatrie(salledenaissance(p<0,0001), d’un stage en réanimation néonatale (p<0,0001)) et disposer de protocoles de service(RC=1,62[1,10-2,40]).Untiersdessondésn’a jamaisréaliséd’AIEH,alorsqu’ils’agitd’undéterminantmajeurduressenti(>5AIEHRC=1,79[1,09-2,94],>15AIEHRC=4,58[2,67-7,96]).Lapratiquesurmannequin,lerenfortd’unesage-femmeouduSMURpédiatriquen’ontpasd’influencesignificativesurl’aisancedesurgentistes.Conclusion : Les médecins urgentistes ne sont pas à l’aise face à l’accouchement inopiné, sans évolutionfavorabledepuislesjournéesscientifiquesduSAMUen2003.Lagénéralisationdesprotocolesdanslesservicessembleunepremièremesuresimpleetefficaceàprendre.L’essentielseraitd’intégreruneformationobligatoirepratique,surl’accouchementetlapriseenchargedunouveau-né.MOTS-CLÉS:Accouchementinopinéextra-hospitalier,Médecined’urgence,Ressenti,Formation.

TITLE:Feedbackofemergencydoctorsindealingwithunplannedout-of-hospitalbirths.Introduction:The unplanned delivery represents5‰ of births,with an annual average of 2 deliveries peremergencydoctor.Themaingoalofour studywas toevaluate the feedbackof emergencydoctors indealingwithunplannedout-of-hospitalbirths.Material and Methods:National nameless descriptive study, conducted from January to march 2017 withelectronic mailing, addressed to all graduated emergency doctors in all of France. The global feedback wasevaluated using an Unmarked Semantic Differential Scale. A descriptive univariate andmultivariate analysiswasconductedtoshowthefactorswhichparticipatedina"good"(>70/100)orina"bad"(<70/100)feedback.Results:On1125processedanswers,theaveragefeedbackregardingtheglobalcoverageoftheunplannedout-of-hospitaldeliveries isat44,97/100, IC95%[43,55-46,38],withmore than82%of theemergencydoctorshavingnegativefeedbacks.Thefactorsthatimprovedthefeedbackare:haveseenmorethan20childbirthsasan extern(RC=2,33[1,42-3,86]), had apractical training in the delivery room(p<0,05),had a internship inpediatrics(deliveryroom(p<0,0001),hadaninternshipinneonatalresuscitation(p<0,0001))andhadmedicalserviceprotocols(RC=1,62[1,10-2,40]).Athirdofthepopulationdidn'tpracticeanyunplannedout-of-hospitaldeliveries,while itwasoneof themain subjectsof the survey(>5unplannedbirthsOR=1,79[1,09-2,94],>15unplannedout-of-hospitalbirthsOR=4,58[2,67-7,96]).Thetrainingondummies,thesupportofamidwifeorofthepediatricSMURdoesn'tseemtoeasethestressoftheemergencydoctors.Conclusion:The emergency doctors don't feel at ease when dealing with unplanned births. The scientificconferenceheldbytheSAMUsince2003doesn'tshowanypositiveprogressinthatregard.Thegeneralizationofmedical serviceprotocols ineveryhospitaldepartments seems tobe themost simpleandeffectiveway todealwiththisissue.Itwouldberelevanttoincludeamandatorytrainingfocusedonthedeliveryandthecareofthenewlyborn.Keywords:Unplannedout-of-hospitalbirth,Emergency,Feedback,Initialtraining.