URGENCIAS OBSTETRICASDISTOCIA DE HOMBROS

Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis púbica, en el diámetro anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el atascamiento del hombro posterior, en el promontorio del sacro. La cabeza puede estar atascada contra el perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortuga”.Complicaciones

Fetales y neonatales Maternas1.-Hipoxia o asfixia y secuelas2.- Lesiones al nacer: − Fracturas de clavícula, húmero − --Parálisis del plexo braquial3.- Muerte

1.- Hemorragia posparto: − Atonía uterina− Laceraciones maternas − Rotura uterina 2.- Desgarros de tercer o cuarto grado

50% de los casos no son predecibles y no tienen factores de riesgo.

Factores de riesgo asociados a distocia de hombros: • Macrosomía fetal. • Diabetes Materna. • Embarazo postérmino. • Muliparidad. • Obesidad. • Excesivo aumento de peso (un aumento de más de 20 Kg mostró un incremento en la distocia de 1.4% a 15%). • Distocia de hombro previa. • Trabajo de parto prolongado. • Parto vaginal quirúrgico

Diagnóstico: signos • Cabeza retraída contra el perineo, “signo de la tortuga”. • No ocurre la restitución espontánea. • Imposibilidad de completar el parto con el esfuerzo del expulsivo y las

Maniobras habitualesManejo: Evite las 4 P (en inglés) NO: • Tire (Pull) • Empuje (Push) • Pánico (Panic) • Bascule la cabeza (Pivot)

1- Una vez diagnosticada la distocia de hombros, instruir a la mujer de no pujar, hasta que se realicen las maniobras para liberar la obstrucción.

2- Levantar las piernas:

Hiperflexionar ambas piernas (Maniobra de Mc Robert)

3- Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico4- Por vía vaginal: Aducción del hombro anterior aplicando presión

sobre la parte posterior del hombro anterior (Maniobra de Rubin).5- Rotación del hombro posterior La maniobra de Wood: se aplica

presión sobre la parte anterior del hombro posterior.6- Extracción manual del brazo posterior7- Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro

patas): Maniobra de Gaskin.8- Episiotomía es una opción que puede facilitar la maniobra de Wood

o la extracción del hombro posterior

Otras maniobras: • Fractura deliberada de la clavícula. • Sinfisiotomía. • Maniobra de Zavenelli que es revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto.

HEMORRAGIA POSPARTO

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL

El prolapso de cordón umbilical es la presentación del cordón umbilical debajo o adyacente a la presentación fetal. • Procidencia de cordón: cordón umbilical palpable mediante tacto vaginal o visualización en el introito. • Laterocidencia de cordón umbilical: el cordón umbilical está al costado de la presentación en el canal de parto y es detectado por cambios en la FCF asociadas a la compresión del cordón. • Procúbito de cordón - el cordón umbilical está debajo de la presentación diagnosticada antes de la rotura de membranas.

Diagnóstico: Comúnmente, el prolapso de cordón umbilical es diagnosticado cuando se visualiza el cordón a través del introito o se palpa

en la vagina. A menudo, una desaceleración espontánea o bradicardia fetal con Rotura de membranas es el primer indicador de un posible prolapso del cordón. Se debe realizar oportunamente un tacto vaginal y una resucitación intrauterina

Manejo • Debe existir una constante comunicación con la mujer y su familia. • Determinar edad gestacional. • El manejo del prolapso manifiesta del cordón incluye:

− Pedir ayuda y asegurar la disponibilidad de pabellón y asistencia neonatal. − Tacto vaginal y determinar:

Borramiento cervical y dilatación. Presentación. Presencia de pulsaciones en el cordón. Elevar la presentación, dejando puesta la mano (mantener la elevación hasta el parto )

− Poner a la mujer en una posición rodilla-pecho. − No intentar restablecer el cordón. − Administrar oxígeno. − Preparar inmediatamente una cesárea. − Anestesia general o raquídea. − Si el parto vaginal es inminente e inmediatamente viable, entonces es aceptable proceder con un parto vaginal y/o fórceps.

PARO CARDIO RESPIRATORIO:Maniobras • Desplazamiento lateral del útero hacia la izquierda (si el útero está sobre el ombligo para minimizar la compresión aortocava, usando cuña o manualmente) • Iniciar el ABCD de resucitación cardiopulmonar . A. Manejo agresivo de la vía aérea − Intubar tan pronto como sea posible. B. Ventilaciones sin cambios C. Compresiones torácicas: − Con la mano discretamente sobre el centro del esternón. − Si a los 15 minutos no hay respuesta, iniciar masaje cardíaco directo. si eso es posible.

D. Desfibrilación − Sin modificaciones en la dosis o colocación de las paletas. − Los choques de desfibrilación no transfieren corrientes significativas al feto. − El manejo de arritmias ventriculares es igual para la condición sin embarazo. Vía venosa y volumen: > Las vías venosas deben ser en extremidades superiores o cuello. > En ausencia de vía venosa permeable algunos medicamentos pueden administrarse por el tubo endotraqueal (lidocaína, atropina, epinefrina). > Restauración agresiva del volumen circulatorio, incluyendo el uso de productos sanguíneos si es necesario.

Es primordial identificar la edad gestacional del embarazo. • Mujeres con un embarazo < 20 semanas no se benefician de cesárea, ya que el tamaño del útero no compromete el gasto cardíaco y no hay viabilidad fetal. • Embarazo entre 20 y 23 semanas, la cesárea tiene el objetivo de resucitar a la mujer y no al feto. • La indicación de cesárea es sobre las 24 semanas. Tiene el objetivo de salvar tanto a la mujer como al feto