urgencias pediatricas de otorrinolaringologia y oftalmologia

URGENCIAS PEDIATRICAS

OTORRINOLARINGOLOGICAS

Y OFTALMOLOGICASCesar Omar Cortes Gonzalez

Emmanuel Gonzalez Tello

Nancy Vazquez Cisneros

Traumatismos del globo ocular y sus

anexos.

GENERALIDADES

Son frecuentes los traumatismos en:

• Globo ocular.

• Conjuntiva.

• Párpados.

• Vías lagrimales.

• Músculos extra oculares.

• Órbita.

Son causa común de ceguera uniocular durante la infancia y la adolescencia.

La gravedad de la lesión depende del agente causal, intensidad y localización.

Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.

Factores de riesgo

HUESPED

Lactantes,

descartar maltrato.

Escolar, Preescolar y

Preadolescente

Masculinos

AMBIENTE

En cualquier nivel socioeconómico

Juegos infantiles

AGENTEFísicos: Radiación

ultravioleta y quemaduras por

calor o fuego

Químicos: Ácidos

y álcalis

Mecánicos: Contusión,

punzocortantes, explosivos, trauma

obstétrico, accidentes

automovilísticos.Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.

Epidemiologia

◦ En Estados Unidos se ha estimado que al

año suceden 2.4 millones de lesiones

oculares, 35% en menores de 17 años y

55% en menores de 10 años.

◦ Una de las complicaciones del trauma

ocular que tiene gran importancia para el

pronóstico es el desprendimiento de la

retina; el trauma ocasiona hasta 61% de

los desprendimientos de retina en losniños.

Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación del daño por trauma ocular en Pediatría sin laevaluación de la agudeza

visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.

Clasificación

◦ En 1997 se desarrolló el

sistema de clasificación de

lesiones mecánicas oculares

(SCLMO) para estandarizar la

evaluación de los ojos traumatizados.

◦ El sistema califica a los

traumatismos como:

1. Trauma de globo ocular

abierto

2. Trauma de globo ocular

cerrado.

Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación

del daño por trauma ocular en Pediatría sin la evaluación de la agudeza visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.

Conclusiones:

Pacientes pediátricos con trauma de globo cerradolimitado a la zona I no es indispensable evaluar lafunción visual, a menos que existiera una pupila positiva.

En los casos con afección en las zonas II y III, laasociación con afección visual significativa o daño alsegmento posterior, permitiría hacer la referencia alespecialista.

Ante el escenario de un paciente pediátrico en quiensea imposible evaluar el grado, el resto de los parámetrosdel SCLMO proporciona información suficiente paraidentificar los casos que ameritan referencia urgente, porla probabilidad de que presenten afección visualsignificativa.

Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación del daño por trauma ocular en Pediatría sin laevaluación de la agudeza

visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.

HIPEMA

• Es la presencia de sangrado en la cámara anterior del ojo.

• Los accidentes deportivos y las riñas son causas frecuentes. En niños se debe valorar la posibilidad de abuso infantil.

• Disminución brusca de visión, dolor, fotofobia, blefaroespasmo, signos inflamatorios conjuntivales, cefalea y vómitos.

• Segundo sangrado varios días después del traumatismo (por lo general durante los 5 primeros días). Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.

◦ Realizar exploración oftalmológica

a la brevedad , sino se puede

realizar US o TC debido a posibles

secuelas.

◦ Complicaciones: Sangrado vítreo

inflamaciones graves del polo

posterior, desgarros con

desprendimiento de retina,

rupturas coroideas Impregnación

hemática de la córnea, catarata

traumática, glaucoma secundario

o daño permanente en la visión.


MANEJO

En casos graves el

sangrado puede

extenderse también

a la cámara vítrea.

(impregnación

hemática de la

córnea) y cuando

el hipema es total,

se acompaña de

aumento de la PIO.


Erosiones superficiale

s

•Solo afectan al iris.

•Se reintegra adecuadamente.

Heridas Penetrantes

•Antibiótico IV.

•Atrofia.

Heridas cornales •Leucomas.

Heridas

Cornoesclerales


Cuerpos Extraños

Se incrustan en la superficie de la cornea o conjuntiva (rebabas, granos de arena).

Clínica: Lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo.

Manejo

Conjuntiva: Eversión del parpado y con hisopo humedecido retirarlo.

Cornea : Enviar a oftalmología.


Heridas palpebrales

◦ Perdida de la continuidad de los tejidos palpebrales que pueden abarcar desde solo la piel hasta la totalidad de su espesor.

◦ Siempre que se sospechen lesiones oculares además de las palpebrales, deben dejarse las maniobras de exploración hasta que el niño esté con anestesia para evitar aumentar el daño.

◦ Las mas graves son las que se localizan en el canto interno.


MANEJO

Infección grave,

posponer reparación.

Reparación de la herida, vía lagrimal y

ligamento cantal dentro de las

primeras 24 hrs posteriores al traumatismo.

Aseo superficial, cubrirlo y enviarlo a

oftalmología.


Quemaduras

Productos de limpieza (Cloro, amoniaco, sosa, entre otros)

Son verdaderas urgencias

oftalmológicas

Álcalis (CAL)

Más graves, debido a que

pueden afectar a todo el segmento

anterior del globo ocular.

ÁcidosEfecto

corrosivo inmediato.


Dolor, hiperemia conjuntival, lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo (Desepitelizacion de cornea y conjuntiva)

Opacificación total de la cornea, catarata o glaucoma.

Fibrosis del segmento anterior.


•Cicatrices conjuntivales retractiles con adherencia a globo ocular.

•Opacidades cornales

Quemaduras por álcalis.

•Secuelas conjuntivales y corneales.

•Son menos graves, ya que su penetración no es profunda ni prolongada.

Quemaduras por ácidos.


MANEJO

Inmediato

• Anestésico tópico.

• Lavado profuso mediante irrigación continua con solución fisiológica.

• Eversión de parpados y limpiar con hisopo.

Medicamentos

• Antibiótico.

• Corticoides locales.

• Cicloplejicos.

• Dolor

• Lubricantes locales.

• Acido retinoico y fibronectina.


Marquez de Aracena, Montero de Espinos et al; APLICACIÓN SUBCONJUNTIVAL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PLASMÁTICAS EN EL TRATAMIENTO DE QUEMADURAS OCULARES. RESULTADOS PRELIMINARES. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2007; 82: 475-482.

Lentes de contacto blandos (vendaje).

•Trasplante autologo de conjuntiva. (C. límbicas)

Membrana amniótica

•Manejo de secuelas (Intervenciones quirúrgicas).


CONJUNTIVITIS

• Es una de las principales causas de ojo

rojo

• Multifactorial

• + Frec. Infecciosa

• Inflamacion de la conjuntiva y secreción.

• Raro que produzca alt de agudeza visual y

dolor ocular.

• Diagnostico es clinico

Martinez Villatoro A, et al. (2011). Urgencias Oftalmicas. En Manual de Medicina de Urgencias(880).

Mexico: Manual Moderno.

DEFINICION

• Hiperemia conjuntival, que se acompaña

de secreción, picor o escozor y sensación

de cuerpo extraño.

INFECCIOSA

ALERGICA

IRRITATIVA

ASOCIADA A ENF SISTEMICA

Jacobs S. Deborah et al. (Septiembre 08, 2014). Conjunctivitis. UpToDate, 01-18. Febrero

2, 2015, De UpToDate Base de datos.

EPIDEMIOLOGIA

• Bacteriana en el 50-75% de los casos

pediátricos.

• Causa frecuente de ausencia a la escuela

o guardería.

• Mayoría de los casos son auto limitados.

• 83% se prescribió antibiótico y fue

correctamente prescrito en un 86%.

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Sthaphylococcus aureus

ETIOLOGIA

TIPO DE CONJUNTIVITIS AGENTE CAUSAL

BACTERIANA Streptococcus pneuomoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Neisseria gonorrhoeae

Sthaphylococcus aureus

VIRICA Adenovirus, ECHO virus,

Coxsackie

ALERGICA Pólenes estacionales o

alérgenos

DIAGNOSTICO

Anamnesis• Forma de inicio

• Presencia de dolor

• Unilateralidad o

bilateralidad

• Alteraciones de la visión

• Fotofobia

• Traumatismo previo

• Episodios previos

• Lentes de contacto

Exploración Física

• Agudeza Visual

• Tamaño

• Reactividad pupilar

• Secreciones

• Exploración de

parpados y pestañas.

• Mov. extraoculares

Marin Ferrer M, et al. (2011). Manual de Urgencias de

Pediatria, Hospital 12 de Octubre. España: Ergon

TRIAJE

• Hiperemia conjuntival aguda y antecedentes

de cx intraocular reciente.

• Lentes de contacto

• Trasplante de cornea

• Enfermedades sistémicas, como espondilitis

anquilosante o AR.

• Alteración o perdida de visión

• DOLOR

• Opacidades corneales visibles

• Reactividad pupilarEva Riordan P. et al. (2012). Vaughan y Asbury Otalmologia General. USA:

GRAM PMN,

Monocitos

PMN,

bacterias

Eosinofilos

Cultivo Negativo S.

Pneuomoniea

e

Negativo

Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.

USA: McGrawHill.

TRATAMIENTO

Medidas generales: Lavado frecuente de ojos con suero

fisiológico, higiene de manos, gasas de un solo uso, retirada

de membranas o pseudomembranas con

hemosteta.

Compresas frías 10 min 3 o 4 veces al día, en

alérgica o por disfunción de película

lagrimal

Colirio:

Tobramicina, Ciprofloxacino o Eritromicina1 gota cada 4 horas por 5 a

7 días o combinado esteroide.

Cloranfenicol: 1 gota cada 4 horas

Hipersensibilidad: Neomicina+PolimixinaB+Gramicidina

Alergica:

KETOTIFENO 1 GOTA C/8 HORAS

Vasoconstrictores locales Fenilefrina o antazolina.

Norfloxacino 0.3%

Ofloxacino 0.3%

Levofloxacino 0.5%

Sulfato de trimetroprim con polimixina B 19,000/1mg/1ml

Sulfacetamiida sódica 10%

Sulfato de gentamicina 0.3%

Acido Fusidico 0.1%

AZITROMICINA < 1 año 2 veces al diapor dos días y 1 vez al dia por 5 días.

N. gonorrhoeae:

CEFTRIAXONA 1GM IM O IV + 5 DIAS ADICIONALES SI HAY AFECTACION

CORNEAL.

Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine:

A Comprehensive Study Guide. USA: McGrawHill.

PRONOSTICO Y

PREVENCION• Evitar el contagio por contacto directo con

secreciones o fómites.

• Permanecer en casa hasta que desaparezca la

descarga.

• 24 horas de terapia tópica para regreso a actividades

normales.

• Mejoría franca a los 3 o 4 días.

• Referencia a oftalmólogo en caso de no mejorar.

• Incapacidad de 1 a 5 días, dependiendo el cuadro

Hovding Gunnar, et al.. (2009). Acute Bacterial Conjunctivitis. Acta Ophtalmologica, 86, 5-17. Febrero 3, 2015.

TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO

AUDITIVO EXTERNO

Pueden clasificarse en dos grupos:

Traumas indirectos

Traumas directos

Traumas indirectos

La gran mayoría son consecuencia de heridasque produce el cóndilo mandibular al serdesplazado violentamente hacia detrás comoresultado de un golpe sobre el mentón.

Traumas directos

Son autoinfrigidos

Iatrogénicas

Cuadro clínico

Otorragia pura

Otalgia

Acufenos

Hipoacusia

Hematoliquorrea

Diagnóstico y tratamiento

Interrogatorio

Otoscopia

Limpieza cuidadosa del conducto

Capas de finas gasas con pomada antibiótica

Antibióticos y analgésicos

CUERPOS EXTRAÑOS

Síntomas

No producir ningún síntoma

Otorrea

Otalgia

Acufenos

Hipoacusia de transmisión

Dilatación del conducto auditivo externo

Diagnostico

Tratamiento

Extracción mediante lavado ótico

Extracción mediante un instrumento curvado y de punta roma

EPISTAXIS

• “Las hemorragias nasales se producen en

aquellos que están empezando a tener

sentimientos de lujuria o que están

recibiendo las señales de la virilidad”

Hipocrates 4th Century BC

DEFINICION

• Es la hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal

o nasofaringe.

• Epistaxis idiopática recurrente: es la hemorragia nasal repetida

en pacientes de hasta 16 años en quienes no se ha identificado una

causa.

• Epistaxis grave: es aquella hemorragia nasal que no puede ser

controlada por métodos convencionales, (presión local,

cauterización, taponamiento) y en la que no se identifica un sitio

preciso de sangrado.

EPIDEMIOLOGIA

• Es un problema común durante la infancia

pero es raro antes de los 2 años (1 –

10,000)

• 30% de niños menores de 5 años y un

56% entre los 6 y 12 años han tenido al

menos un sangrado nasal.

• Pico de frecuencia fue en menores de 10

años (4 por 1000).

ANATOMIA

• EL 90-95% es epistaxis anterior (benigna,

del área de Kiesselbach o área pequeña)

• El 5-10% es epistaxis posterior (rama de

la arteria esfenopalatina)

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO

Anamnesis y EF

Causa

Cantidad sangre

Repercusión Sistémica

Manifestaciones Hemorrágicas

Signos Vitales

Exploración orofaringea

Rinoscopia Anterior

Evaluar

Coagulopatia

Sangrado profuso visible en la nasofaringe

Hemorragia Bilateral

Epistaxis que no cede con taponamiento anterior.

Compromiso Ventilatorio

Hemodinamico

Vía IV

Paraclínicos

BH completa, tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (TP, TTPa, TT)

TAC o RM

TRATAMIENTO

Compresión y Vasoconstricción

• Presión Nasal Directa

• Vasoconstrictor ( oximetazolina, fenilefrina 0.25%, nafazolina) 90 % remiten

Medios físicos y químicos

• Cauterización Química con nitrato de plata usando una mezcla de 1:1 en gasa con oximetazolina 0.05% y solución de lidocaína al 4%.

• Taponamiento Nasal Anterior

• Taponamiento Nasal Posterior

Cirugía

• Ligadura microscópica transnasal de la arteria esfenopalatina, (93% de éxito) , la ligadura de la carótida externa (93%); de la Maxilar Interna vía transantral (91%); la embolización percutánea de la arteria maxilar interna (88%), y la cauterización endoscópica (83%).

TECNICA DE TAPONAMIENTO

Gasa Nasal Lubricada

Material Expansible (Merocel o Esponjas

Kennedy)

Sondas inflables (Foley 12 o 14fr, Epistat,

Rush)

Respuesta en un 60 a 80%

Sellador de fibrina (Quixil) preferir su uso

1) Paciente el posición de “olfateo” hacer una adecuada

rinoscopia anterior, especulo nasal, fuente de luz,

succion, irrigación y materiales de empaqutamiento

2) Adecuada anestesia con lidocaína al 4% y oximetazolina

intranasal por 5 minutos

3) Infiltrar localmente con lidocaína 1% y epinefrina

4) Lubricar bien con un antibiótico tópico e insertar la sonda

Foley hasta visualizar en la orofaringe posterior.

5) Inflar el balón con 7 cc de sol salina y jalar

cuidadosamente el catéter 2 o 3 cmm hasta que este

colocada en la nasofaringe posterior

6) Inflar el balón adicionalmente con 5 a 7 cc de sol salina

7) Asegurar el taponamiento

TRAUMATISMO NASAL

• Perdida de continuidad ósea, que ocurre como resultado de las fuerzas

transmitidas por un trauma facial directo en la pirámide nasal.

• La prominencia y delicada estructura de la nariz hacen extremadamente

vulnerables a las lesiones, lo que explica por qué es el hueso más

comúnmente fracturado en la cara y el tercer hueso fracturado más

comúnmente de todo el cuerpo (Hung et al 2007;. Reilly y Davison 2007

). La gran mayoría de las fracturas nasales se deben a traumatismos:

altercados físicos, cae directamente sobre la cara, o actividades

deportivas. De todas las lesiones maxilofaciales, de las fracturas de los

huesos nasales representan el 39- 45% de los casos reportados en

adultos y hasta un 45% de las lesiones en niños (Illum 1986).

ETIOLOGIA

• Caídas Causales, mas en niños de corta

edad

• Agresiones

• Actividades Deportivas

• Accidentes de trafico; incluido la caída de

bicicleta

CLASIFICACIONFUERZA LATERAL FUERZA FRONTAL

1° involucra el hueso nasal

ipsolateral a dicha fuerza,

depresión del hueso sin

alt. de tabique o función

nasal

1° Lesiones de la bóveda

cartilaginosa, con o sin

fractura de la espina nasal

anterior, con o sin

pequeños

desplazamientos del

tabique

2° Fuerza lateral de mayor

intensidad, lesión del

hueso nasal ipsolateral y

contralateral, impactación

de la apófisis frontal del

maxilar, desplazamiento

del tabique nasal

2° Hundimiento de los

huesos nasales,

movilización importante del

tabique y de la bóveda

cartilaginosa

3° Fractura la apófisis

frontal del maxilar, lagrimal

y puede haber fracturas

conminutas de huesos

nasales y tabique.

3° hundimiento de nariz,

daño importante al

tabique, desgarros de

mucosa nasal, orbitaria y

etmoidal. Aso. a TCE

DIAGNOSTICO

Dolor e inflamación de grado variable.

Eritema

Hematoma

Deformidad

Epistaxis

Dificultad respiratoria

Cinética del traumatismo:

Momento en que se produjo el traumatismo, mecanismo de lesión, lesiones nasales previas o qx, rinorrea u obstrucción nasal, alt de la coagulación.

Valorar el grado de deformidad, presencia de escalones óseos o crepitaciones presente.

Rinoscopia anterior: Lesiones y deformidades septales, cuerpos extraños, esquirlas óseas, hematoma septal, sinequias y valorar grosso modo la válvula nasal.

RADIOGRAFIA

CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO.

Radiografía lateral y una de Waters

Sospecha de fractura naso-etmoidal: TAC

No se recomienda en menores de 4 años porque el

tabique nasal es muy pequeño y se superpone

TRATAMIENTO

Valorar estética nasal y función.

Lesiones poco tiempo desues (1 a 3 horas) pueden

ser reducidas inmediatamente.

PALPACION CORRECTA DE

LA DEFORMIDAD

Trauma nasal sin fractura:

Analgésicos/antiinflamatorios

(Paracetamol)

Medidas generales.

Reducción cerrada o Abierta

La aplicación de frío local en las primeras 12 horas, en

periodos de 5 minutos.

– Evitar sonarse la nariz para impedir el enfisema

subcutáneo.

– Reposo relativo en cama con cabecera elevado.

– Analgésicos/ antiinflamatorios.

– Antibiótico si se ha realizado taponamiento endonasal.

(Cefalosporinas + Aminoglucosido o Fluoroquinolona.

– Irrigaciones con suero salino una vez quitado el

taponamiento nasal

(2 veces/día).

Simples aisladas: La reducción se realiza mediante presión digital

externa y ayudada por instrumentos, introducidos en la fosa nasal.

Posteriormente se procede a taponamiento endonasal y a ferulizacion

nasal anterior.

Fracturas del septo: Se debe reducir, el componente óseo como el

cartilaginoso, y se consigue su estabilización mediante taponamiento

endonasal bilateral, 3 a 5 días.

COMPLICACIONES

• Re-evaluación en 1 a 2 semanas.

• Después de 2 semanas el tejido aun es móvil.

• Recuperación total a las 6 semanas.

• Absceso Septal

• Obstruccion del ducto lagrimal

• Hipoplasia Maxilar

• Sindrome de choque toxico

• Fistula Naso-Oral

• Deformidad Nasal

CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ

• Cuerpo extraño proviene del latín ekstajno y se define como algo

ajeno a la naturaleza de algo, es cualquier elemento ajeno al cuerpo

que entra a éste, ya sea a través de la piel o por cualquier orificio

natural como los ojos, nariz, garganta, impidiendo su normal

funcionamiento.

• Mas frecuente en los niños de entre 1 y 6 años.

• Factores de Riesgo: retraso mental, convulsiones, otras

alteraciones neurológicas, anormalidades estructurales o

fisiológicas del esófago.

ETIOLOGIA

• Curiosidad natural del niño

• Falta de dentición

• Inadecuado control de la deglución

• Mal cuidado por parte de los padres.

Objetos inorgánicos: Perlas, alfileres, clavos, tornillos,

papel, piedras, goma, juguetes pequeños, lápices de

colores y tiza

Organicos: Frijoles, Zanahorias, semillas, carne,

manzanas, dulces, goma de mascar.

BATERIAS TIPO BOTON

Animados

Inanimados

DIAGNOSTICO

• Clinico:

• Mayoria de los pacientes consulta por síntomas

secundarios hasta dentro de una semana.

• Descarga purulenta

• Descarga nasal maloliente

• Epistaxis persistente

• Obstruccion Nasal

• Puede ser asintomática

• EF: Rinoscopia anterior usando anestesia topica

TRATAMIENTO

• Extraccion del cuerpo extraño:

• Presion Positiva

• Instrumentado

• Antibioticoterapia

CONJUNTIVITIS• Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine: A

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Health & Medicine