Urgenţa în stomatologie (CAVAILLON şi GIRARD)

Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.

Clasificarea urgenţelor

• Urgenţe medicale• Urgenţe chirurgicale

Urgenţe medicaleSunt cele mai des întâlnite în practica stomatologică de cabinet, de aceea şi noi

ne vom ocupa în mod prioritar de studiul lor

Urgenţe chirurgicale traumatisme grave dento-maxilo-faciale supuraţii ale lojelor profunde ale teritoriului maxilo-facial

Deşi sunt frecvente în chirurgia oro-maxilo-facială, se adresează rar şi doar întâmplător medicului stomatolog de cabinet dentar

Urgenţa în cabinetul stomatologic reclamă o maximă operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai directă şi mai scurtă de rezolvare.

Pentru prevenirea ei, sunt necesare atât cunoştinţe teoretice, cât şi practice.

Recunoaşterea urgenţei medicale

Se apreciază: Suferinţa cerebralăDificultăţi respiratoriiProbleme cardio-circulatorii

Evaluarea urgenţei

3 funcţii vitale Starea de conştienţă Respiraţia Circulaţia

Examenul funcţiilor vitale (Ahnefeld)

ConştientReacţia pacientului la stimuli verbaliReacţia pacientului numai la stimuli dureroşi

1

Respiraţie Mişcările respiratorii Disfuncţiile respiratoriiOprirea respiraţiei

Sistem cardio-circulatorModificările pulsului arterialModificările tensiunii arterialeColoraţia periorală, perinazală, a patului unghial Reacţia pupilelor la lumină

Prevenirea urgenţei medicale

• Anamneză medicală completă şi competentă, prin examen medical minuţios şi corect

• Recomandarea investigaţiilor biologice generale, coroborate cu starea clinică şi cu consultaţia interdisciplinară acolo unde este cazul

• Terapia cea mai sigură, directă şi în timpul cel mai scurt posibil

Prevenirea urgenţelor se face prin:

1. Examenul clinic al stării generale şi examenele paraclinice2. Colaborare interdisciplinară3. Premedicaţie adecvată

Tratamentul urgenţei medicaleSuccesul terapiei depinde de:

• Recunoaşterea rapidă şi corectă a situaţiei de urgenţă• Primele măsuri de reanimare aplicate

ASIGURAREA SECURITĂŢII MAXIME A PACIENTULUI SE REALIZEAZĂ PRIN

EXACTITATE Şl COMPETENTA ÎN EVALUAREA INVESTIGAŢIILOR PREOPERATORII

INDICAŢIA CORECTA A PREGĂTIRII PREOPERATORII COLABORAREA CU MEDICI DE ALTE SPECIALITĂŢI ADMINISTRAREA ANESTEZIEI CU CARE SINTEM FAMILIARIZAŢI OBSERVAREA ATENTĂ A EVOLUŢIEI PREOPERATORI Şl

POSTOPERATORII INSTITUIREA TRATAMENTULUI ADECVAT ÎN CAZUL ÎN CARE

SURVINE UN ACCIDENT

Particularităţi ale activităţii în practica stomatologică

Particularităţi legate de pacient Particularităţi impuse de actul stomatologic Particularităţi determinate de infrastructura cabinetului

2

Particularităţi impuse de actul stomatologic efectuat în ambulatoriu

Deziderate ale actului terapeutic Evaluarea exactă, completă şi interdisciplinară a stării generale Intervenţii puţin hemoragice Risc minim al complicaţiilor postoperatorii

Particularităţi legate de infrastructura cabinetului

Tipuri de cabinete stomatologice 1. Cabinete izolate2. Cabinete satelite3. Cabinete integrate

1. Cabinete stomatologice izolate

Structură organizatorică autonomă şi independentă.Nu dispun de posibilităţile oferite de un spital: laboratoare pentru investigaţii

biologice, servicii de medicină internă, cardiologie, diabetologie, servicii de terapie intensivă.

2. Cabinete satelite

Structură specifică autonomă, în vecinătatea unui spital. Eficacitate optimă. Acces la mijloace de examinare şi explorare paraclinică, avantajul utilizării

mijloacelor şi aparaturii de reanimare în caz de urgenţă.

3. Cabinete integrate

Funcţionează în policlinici mari Beneficiază de laboratoare de explorări paraclinice, specialist cardiolog,

chirurg general sau maxilo-facial, etc.

Deoarece în stomatologie urgenţele sunt numeroase, intervenţiile efectuate în cabinet trebuie să îndeplinească anumite condiţii:

Să selecteze pacienţi cu risc minim

Dotarea materială corespunzătoare

Medicul stomatolog să cunoască tehnicile şi protocolul aplicabile în caz de urgenţă

Bilanţul preoperator

Trei etape obligatorii:

3

Etapa de studiu psihologic Anamneza Starea organică a pacientului

1. Aspectul psihologic

Contactul pacient-medic : comunicarea verbală şi non-verbală La copii, bolnavi psihici, cu tulburări neuro-motorii, mari alcoolici: reacţii

dezordonate, violente, care împiedică desfăşurarea normală a tratamentului stomatologic.

În stomatologie – 5 categorii de pacienţi (Skottowe)1. Anxiosul – timidul2. Istericul – teatralul3. Obsedatul 4. Paranoicul5. Agresivul

1. Anxiosul - timidul Orice eveniment neobişnuit provoacă o tensiune extremă Reacţii viscerale exagerate Se recomandă o anamneză şi un examen clinic blând Este necesară alocarea unui timp mai îndelungat

2. Istericul - teatralul Se comportă aparent normal şi pare echilibrat Capabil să reacţioneze violent Simte nevoia de a atrage atenţia Tratamentul este dificil Medicul trebuie să adopte o atitudine fermă şi energică

3. Obsedatul Caracteristici:

Ezitarea Indecizia Preocuparea exagerată pentru detalii Reclamaţii pentru cauze fără importanţă

4. Paranoicul - şicanerul Neîncrezător Greu de tratat Are idei bizare în legătură cu dinţii săi, cu aspectul fizic Este obligatoriu ca el să solicite şi să accepte tratamentul

5. Agresivul Mare rezistenţă fizică Suportă durerea fără premedicaţie sau chiar fără anestezie Poate reacţiona extrem de dur, producând pagube materiale sau agresiuni

fizice.

4

2. Anamneza Date de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, stare civilă, ocupaţie,

adresă Interogatoriu – 4 puncte esenţiale:

Afecţiuni anterioare, medicale sau chirurgicale Tratamente în curs (hipnotice, tranchilizante, analgetice, steroizi, beta-

blocante, antihipertensive, anticoagulante) Antecedente alergice Antecedente toxice (etilism, tabagism, droguri)

Există mai multe tipuri de chestionare ale istoricului medical Două formulare: forma lungă şi forma scurtă, acceptate de Asociaţia Medicală

din Chicago (1980)

Forma lungă culege multe informaţii despre starea generală a pacientului, fiind folosite de către medicii tineri

Forma scurtă prezintă informaţii de bază despre statusul de bază al bolnavului, fiind ideală pentru un medic cu o experienţă clinică bogată

4. Starea organică

Se examinează: Aspectul general : coloraţia pielii şi a mucoaselor, igiena personală, talia

şi greutatea Aparatul cardio-vascular, respirator, renal, sistemul nervos central şi

periferic

Examenul general al pacientului Cunoaşterea pacientului, Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Precizarea momentului şi locului intervenţiei propuse Definirea metodei de anestezie şi de pregătire preanestezică

Examenele biologice generale

Completează examenul clinic general Se solicită în raport cu datele obţinute în cadrul examenului clinic

Sângele Se examinează măsurând:

Timpul de sângerare Timpul de coagulare Hemoglobina Hematocritul Hemoleucograma Formula leucocitară Timpul de protrombină Quick

5

Viteza de sedimentare a hematiilor Sero-reacţiile pentru lues.

Examenul urinei

Sumar de urină (albumină, glucoză, sediment) Examen fizic, chimic, citologic şi bacteriologic

Rolul bilanţului preoperator este de a stabili, grupa de risc în care se încadrează pacientul

Se ia în considerare şi amploarea intervenţiei, dar terenul pacientului este elementul fundamental

Bilanţul preoperator

O anamneză riguroasă şi un examen clinic general minuţios şi atent Aprecierea riscului operator Stabilirea măsurilor privind pregătirea preoperatorie Cunoaşterea complicaţiilor posibile

Criterii de evaluare a riscului (Societatea Americană de Stomatologie)Scara Moore are 10 trepte de risc prin care se apreciază intensitatea reacţiilor

endocrino-metabolice postoperatoriiScara Moussel-Mazerhoffer cuprinde 4 categorii de risc în care cele mai grave

sunt: Urgenţele Politraumatismele Afecţiuni medicale decompensate

RISCUL ANESTEZIC

Amploarea intervenţiei chirurgicale:• Minoră• Majoră• De urgenţă

I. Fără afecţiuni grave. II. Cu afecţiuni grave III. Muribund.

A I Risc 1

B I Risc 2

A II Risc 3

B II Risc 4

6

C I Risc 5

C II Risc 6

C III Risc 7

Clasificarea ASA

ASA I - Pacient fără nici o afecţiune decât cea care necesită actul chirurgical.

ASA II - Pacient cu o perturbare moderată a unei funcţii mari, în relaţie sau nu cu o afecţiune chirurgicală.

ASAIII - Pacient cu o perturbare severă a unei mari funcţii, în relaţie sau nu cu afecţiunea chirurgicală.

ASA IV - Pacient cu un risc vital iminent, determinat de atingerea unei mari funcţii.

ASA V - Pacient muribund.

Riscul anestezic în stomatologie Pacient:

1. agitaţia psihică2. teama exagerată de pregătirile preoperatorii3. durere4. tracţiunea ţesuturilor reflexogene5. hipersensibilitatea sinusului carotidian

Efectele nocive ale anesteziei Poziţia în fotoliul dentar

Clasificarea pacienţilor în funcţie de starea psihologică şi organică, de importanţa şi durata previzibilă a intervenţiei (Francois)

1. Cazurile bune (Good Risk) Pacienţi cu stare generală bună care se prezintă pentru tratamente de

rutină Afecţiunea locală nu are răsunet general2. Cazurile grave (Poor Risk) Leziunea locală este suficient de severă pentru a produce efecte generale

pronunţate sau prezintă afectarea unor organe vitale Infarct miocardic recent, hipertensiune arterială oscilantă, insuficienţe

respiratorii severe, diabet zaharat dificil de echilibrat, tulburări de irigaţie cerebrală

3. Cazurile intermediare (Intermediate Risk) Terenul trebuie evaluat riguros

Metoda de anestezie, intervenţia chirurgicală, constituie agresiuni care, dacă ignoră particularităţile reactive ale pacientului, pot genera mai multe dezavantaje decât beneficiul operator.

7

Dezideratele etapei preoperatorii

Patrulaterul anestezic: Combaterea durerii (analgezia) Protecţia vegetativă (antişoc) Relaxarea musculară Hipnoza (facultativă)

1.Combaterea durerii Orice intervenţie chirurgicală reprezintă o agresiune asupra ţesuturilor vii şi

deci presupune durere. Anestezia loco-regională sau generală de calitate asigură analgezia.

2. Protecţia vegetativăOrice act chirurgical determină o mobilizare neuro-endocrină importantă, în

special la nivelul medulosuprarenalei determinând:

Vasoconstricţie Hipoxie Ischemie Acidoză

Agresiuni majore pentru o funcţionalitate normală

3. Relaxarea musculară Nu constituie o preocupare deosebită pentru medicii stomatologi şi nici pentru

chirurgii maxilo-faciali, deoarece în zonele în care se intervine nu sunt mase musculare mari, puternice, ca în chirurgia membrelor, abdominală sau pelvină.

4. Hipnoza Reprezintă un deziderat facultativ. Protejează bolnavul în timpul actului operaţional din punct de vedere psihic. În anestezia modernă poate fi înlocuită de ataraxie, neuroleptanalgezie şi

neurolepsie.

În prezent anestezia loco-regională îndeplineşte multe din dezideratele cerute, dar metode moderne de analgo-sedare câştigă vertiginos teren în stomatologie.

Dificultăţi de evaluare a riscului anestezic Multitudine de tehnici Polipragmazia Substanţe anestezice numeroase Imposibilitatea aprecierii corecte a farmaco- cineticii anestezicelor utilizate Alegerea greşită a tipului de anestezic

Factori de risc anestezic1. Anamneza incompletă

8

2. Riscuri pur anestezice

Accidente grave anafilactice

3. Corectitudinea diagnosticului

4. Alegerea tipului de anestezie

5. Tehnicitatea medicului

6. Apariţia complicaţiilor imprevizibile

7. Dotarea cabinetului Sursă de oxigenAparatură de respiraţie artificială, aspiraţieAnaleptice cardio-respiratorii

8. Factorul “hazard” Moarte subită, afecţiuni cardiace, asocieri medicamentoase periculoase

9. GREŞEALA UMANĂ

EVALUAREA STĂRII GENERALE (TERENUL) PRIN EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

Elementele care condiţionează reactivitatea şi eficienţa adaptării (terenul)1. Factori genetici2. Sex3. Vârstă4. Nutriţie5. Patologie6. Particularităţi constituţionale, imunobiologice, biochimice, endocrine şi

nervoase7. Labilitatea homeostaziei8. Factorii sociali

Particularităţi legate de pacient

Terenul in conditii fiziologice particulare: copii, batrani, femeia gravida

Terenul tarat:1. Cardio-vascular2. Diabetic 3. Hepatic4. Hemoragipar 5. Alergic6. Pulmonar7. Neuro-psihic8. Neoplazic9. HIV

A. Terenul cardio-vascular

9

Poate fi congenital sau dobandit

Afecţiunile dobândite pot fi:Funcţionale: tulburări paroxistice de ritm şi de conducereInflamatorii: valvulopatii, endocardite, miocardite, Degenerative: ateroscleroză, infarct miocardic.

În anul 2000 s-a constatat că una din cinci persoane (femei sau bărbaţi) suferă de boli cardio-vasculare fiind înregistrate :

50 mil. cazuri de hipertensiune arterială 13,2 mil. cazuri boli coronariene cronice 7,8 mil. cazuri de infarct miocardic 6,8 mil. cazuri de angină pectorală 5 mil. cazuri de insuficienţă cardiacă 4,8 mil. cazuri de accidente vasculare cerebrale

"În România afecţiunile cardio-vasculare omoară în general, prin infarct miocardic şi accidente vascular-cerebrale. Ţara noastră se numără pe locurile unu, doi şi trei în ceea ce priveşte decesele cauzate de aceste boli, locurile de mai sus variind în funcţie de categoriile de afecţiuni ale inimii, într-un clasament făcut în peste 40 de state".

( Prof. Univ. Dr. Mircea Cinteză, 2004, citat de Bucur , Cioacă , 2004)

Metode de investigare a aparatului cardio-vascular

1. Anamneză riguroasă2. Înregistrarea tensiunii arteriale3. Măsurarea pulsului arterial4. Electrocardiograma5. Examene de laborator: hemoleucogramă, sumar urină

1. Examenul arterelor2. Presiunea venoasă3. Cateterism venos al inimii4. Arteriografia, flebografia5. Volumul sângelui circulant6. Echocardiografia, echo-Doppler vascular7. Computer tomografia8. Rezonanţa magnetică nucleară

Factorii de risc care contribuie la patologia cardio-vascularã (AHA , 2004): Stress-ul psihic Hipercolesterolemia Fumatul Hipertensiunea arterială

10

Obezitatea Lipsa exerciţiului fizic Modificãrile hormonale

Pulsul Apreciază eficacitatea circulatorie. Pulsul carotidian este mai uşor sesizabil, mai amplu, fiind situat în teritoriul

maxilo-facial. Limita normală, fără efort fizic, se află între 60-80pulsaţii arteriale / minut. Peste 90 de pulsaţii / minut - tahicardie Sub 60 pulsaţii / minut - bradicardie

Există forme particulare de puls:- in platou- alternant- deficitar- capilar

Presiunea arterialăMăsurarea ei se face obligatoriu la:

Pacienţi cu antecedente patologice cardio-vasculare. Pacienţi peste 45 de ani.

Se măsoară valoarea sistolică şi diastolică (sarcina suportată în mod continuu de pereţii arteriali).

INDICAŢIILE MONITORIZĂRII TENSIUNII ARTERIALE cu TOP LEVEL » Holter TA BTL-08 ABPM

Indicaţii :

Hipertensiunea de “halat alb” Hipertensiunea necontrolată prin tratament Hipertensivii trataţi dar încă simptomatici Evaluarea clinică şi farmaco-clinică

Indicaţii controversate :

Hipertensiune uşoară şi borderline Hipertensiune paroxistică (episodică) Lipotimii induse de hipotensiune Hipertensiune de sarcină Evaluarea profilului tensional la pacienţii cu suferinţe miocardice

Non - Indicaţii:

Ca metodă de diagnostic în hipertensiunea moderată şi severă netratată Hipertensiune secundară Hipertensiune la bătrâni Hipertensiune bine controlată la determinările clinice

11

Electrocardiograma Metodă curentă de examinare a inimii indispensabilă pentru aprecierea

leziunilor vechi, cicatrizate, pentru diagnosticul aritmiilor, etc.

Medicul stomatolog, chirurgul oral sau maxilo-facial recomandă electrocardiograma, dar interpretarea şi concluziile sunt de competenţa specialistului cardiolog care precizează diagnosticul şi măsurile de pregătire preoperatorie.

Clasificarea gradelor de risc - Societatea Americană de Cardiologie 1990 Gradul I ( NYHA 1) • •Afecţiune cardiacă fără

diminuarea capacităţii funcţionale a organismului .Solicitarea fizică şi psihică nu duce la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.

• Prognosticul este bun .Gradul II ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de o

uşoară diminuare a capacităţii funcţionale a organismului .•Solicitarea fizică şi psihică, excesele duc la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.Prognosticul este bun dacă pacientul este tratat corespunzător.

Gradul III ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de limitarea accentuată a capacităţii funcţionale a organismului .•În stare de repaus pacientul nu prezintă simptome de boală dar la o solicitare fizică minoră apar oboseală, aritmii, dispnee, criză de angor pectorisPrognosticul este favorabil sub un tratatament complex sub îndrumarea specialistului cardiolog .

Gradul IV ( NYHA 4) •Afecţiune cardiacă împiedică pacientul de la o activitate fizică normală. •În stare de repaus pacientul poate prezenta simptome insuficienţă cardiacă severă sau criză de angor pectoris.Prognosticul este incert, grav chiar sub tratament de specialitate.

Recomandările Societăţii Americane de Cardiologie vizavi de pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare care vor avea de suportat îngrijiri dentare sunt următoarele :

Grupa I de risc - pacienţii pot fi trataţi stomatologic dacă sunt pregătiţi şi supravegheaţi atent, corespunzător

12

Grupa a II-a de risc – pacienţii pot suporta tratamente stomatologice numai după o consultaţie de ultimă oră a medicului cardiolog, neapărat cu avizul favorabil al acestuia , cu respectarea integrală a recomandărilor lui

Grupele de risc III şi IV – pacienţii sunt rezolvaţi în condiţii de spitalizare , în echipă formată din medicul stomatolog sau / şi chirurgul oral şi maxilo-facial în colaborare cu medicul specialist cardiolog

În concluzie

Cardiologul

Stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare Apreciază riscurile anesteziei şi ale actului chirurgical Stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse. Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.

Criterii pentru aprecierea riscului operator al pacientului cardio-vascular

Gradul de anxietate şi tensiune nervoasă Posibilitatea de a asigura o bună oxigenare Menţinerea presiunii arteriale în limite normale Suferinţa provocată de durere.

Caracteristici comune în afecţiuni cardio-vasculare

Tulburări de conducere atrio-ventriculare

Hipercoagulabilitate

Tulburări psihice de tip anxio-depresiv

Boli cardio-vasculare cu risc major e contraindică intervenţia chirurgicală imediată (Goldberg)

Infarct miocardic recent Stenoza mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii Accesul de tahicardie paroxistică Miocardita sau pericardita Endocardita septică Decompensarea cardiacă

Patologia cardio-vasculară1. Boala ischemică cronică a inimii (BIC)2. Maladia hipertensivă3. Tulburări de ritm cardiac4. Leziuni valvulare cronice5. Pacienţi purtători de peace-maker cardiac6. Edem pulmonar acut

13

7. Insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic)

1. Boala ischemică cronică a inimii (BIC) determinata de ischemia acuta a miocardului

Nedureroasă

Dureroasă : Angină pectorală stabilă Angină pectorală instabilă Infarct miocardic acut Moarte subită în fibrilaţie ventriculară

Cauze: Efort fizic Efort intelectual Stres Spasm al arterelor coronare (variaţii termice – frigul) Hipertensiune arterială Leziuni valvulare

Reprezintă 1/3 dintre bolile cardiaceMai frecventă după 45 de ani

a. Angina pectorală stabilă (criza de angor pectoris)

Cauză: spasm temporar al arterelor coronare ce determină reducerea debitului sanguin către miocard

Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariţie bruscă

Iradiere în braţul stâng, hemimandibula stângă

Durerea nu este influenţată de mişcările respiratorii şi tuse

Durerea se calmează prompt la administrare de Nitroglicerină, Nitrit de amil, Corinfar, Adalat

b. Angina pectorală instabilă

Creşterea frecvenţei şi duratei crizelor dureroase Rezistenţa la tratament cu Nitroglicerină (efect temporar, incomplet)

Particularităţi

Premedicaţia în cardiopatia ischemică: sedative, tranchilizante minore. Anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

14

Se evită: zgomotul, agitaţia, mirosurile neplăcute, manopere brutale, dureroase, traumatizante.

Medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar, Adalat.

Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic:Se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu picioarele paralele la orizontală

„pat pentru inimă"

Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală

Liniştirea pacientului (psihoterapie)

Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului

Administrarea de Nitroglicerină sublingual sub formă de capsule de 0,5 mg sau spray.

Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 100 mm Hg

Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se aşteaptă 5 minute

Aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologie sau ½ tabletă obişnuită) - mestecată sau lăsată să se topească sublingual

Administrarea de aspirină este contraindicată la pacienţii care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer gastric sau duodenal.

c. Infarctul miocardic

Infarctul miocardic în ultimele două - trei luni: contraindicaţie formală pentru orice tratament stomatologic

Pacientul fără accident coronarian în ultimii doi ani – precauţii importante: avizul cardiologului, medicaţia coronodilatatoare la îndemână, evitarea prânzurilor copioase, a stresului în preziua şi ziua intervenţiei

Premedicaţia sedativă – obligatorie Anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact

În cazul producerii unui infarct miocardic la simptomatologia specifică anginei ectorale se mai pot adăuga:

Senzaţie de moarte iminentă Turgescenta jugularelor Dispnee gravă cu prezenţa ralurilor ce pot fi auzite (edem pulmonar acut) Hipotensiune arterială Tahicardie

Tratamentul de urgenţă al infarctului miocardic acut

Întreruperea tratamentului stomatologic

15

Oxigenoterapie

Calmarea durerii: Fortral 30mg Mialgin 50-100 mg intravenous diluat în 10 ml soluţie ser fiziologic

sau nediluat intramuscular Tramadol, Ketorolac intramuscular dacă pacientul are pulsul <

100/min, Fortral 30 mg per os

Sedare: Diazepam 10 mg

Nitroglicerină tabletă (0,5 mg) sau spray sublingual

Glucoză 5% în perfuzie

Tratament antiaritmic numai sub control EKG: În bradicardii sub 60 de bătăi pe minut Atropină ½ fiolă intravenous sau

1 fiolă intramuscular În bradicardiile severe , sub 30 de pulsaţii pe minut se preferă Alupent 0,5

mg , Suprarenină 1mg, ½ sau 1 fiolă, lent, intravenos Se anunţă salvarea Până la sosirea Ambulanţei vor fi monitorizate funcţiile vitale (respiraţie,

puls, tensiune arterială) În cazul apariţiei stopului cardiac se vor lua rapid primele măsuri de

resuscitare care vor fi continuate până la sosirea ambulanţei

Infarctul de miocard acut sub forma şocului cardiogen sau moarte subită

Tratament de maximă urgenţă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 300-400mg intravenos Adrenalină 1/1000 subcutan Xilină 2% în tahicardie, lent intravenos

2. Maladia hipertensivăReprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani

Hipertensiunea arterialăValorile maxime normale ale tensiunii arteriale Liga Germană de

combatere a HTA, 1990)

Presiunea sistolică: 140mm Hg până la 40 ani 150 mm Hg între 40-60 ani 160 mm Hg peste 60 ani

Presiunea diastolică: 90 mm Hg pentru orice vârstă

Clasificarea tensiunii arteriale după “ Fifth Report “ al WHO/ISH

16

CLASIFICARE TA sistolică(mm Hg)

TA diastolică(mm Hg)

OPTIMĂ <120 şi <80

NORMALĂ <130 şi <85

HIGH NORMAL 130-139 sau 85-89STADIUL 1HTA uşoară

140-159 sau 90-99

STADIUL 2HTA uşoară

160-179 sau 100-109

STADIUL 3HTA uşoară

>180 sau >110

HTA sistolică izolată >140 şi 90

Urgenţe ce apar după o criză de HTA Accident vascular cerebral Crizele de angină pectorală Infarct miocardic Edem pulmonar acut

Conduită faţă de pacientul hipertensiv Nu se întrerupe medicaţia de fond Programările se vor face în cursul dimineţii Şedinţele vor fi scurte Premedicaţia sedativă poate fi administrată numai după consultarea

medicului cardiolog Monitorizarea tensiunii arteriale pe durata tratamentului Analgezie eficientă Tratamentul stomatologic se întrerupe în cazul instalării “crizei de

hipertensiune arterială”

Particularităţi Premedicaţia sedativă, anxiolitică (obligatorie) – tranchilizante minore Controlul durerii: anestezie loco-regională de calitate Urmărirea oxigenării optime Evitarea atmosferei agitate, încordate Manopere chirurgicale blânde, puţin traumatizante Dacă se administrează vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia

trebuie să fie sub limita obişnuită şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular.

Cauzele “crizei de HTA” Teama

17

Agitaţia psihică Încordarea Manopere dureroase Acţiunea substanţei vaso-constrictoare din soluţia anestezică loco-regională,

mai ales dacă din eroare a fost injectată intravascular

Simptomele “crizei de HTA”

Creşterea bruscă a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolică depăşind 14O mm Hg

Cefalee Somnolenţă, obnubilare Senzaţie de greaţă, vomă Tulburări de vedere Encefalopatie hipertensivă cu cefalee, senzaţie de greaţă şi vomă, obnubilare,

somnolenţă, tulburări de vedere

Tratamentul “crizei de hipertensiune arterială”

Măsuri generale: Încetarea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu picioarele mai jos decât

corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a pulsului

Terapia medicamentoasă: Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual,repetat după 15 minute,

20 mg sublingual Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1-4 jeturi pe inspir Furosemid 1-4 fiole intravenos sau intramuscular, încet Diazepam 5-10 mg intravenos sau intramuscular Se anunţă salvarea

4. Insuficienţa hipotonă acută (hipotensiunea acută)

Diminuarea volumului cardiac pe minut Reducerea acută a volumului sanguin prin insuficienţă vasculară Ischemie cerebrală

Modificările sistemului circulator prin hipotensiuni acute determină sincopa şi şocul.

5. Sincopa Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie,

circulaţie) cu revenire spontană.

Clasificarea sincopelor (Kleemann, 1994)

18

Sincope de cauză vasculară (vaso-vagală, sindrom de ortostază, sincopa gravidelor, sindromul sinusului carotidian) – cele mai frecvente în cabinetul stomatologic

Sincope de cauză cardiacă (tulburări de ritm cardiac, infarct miocardic) Sincope de cauze cerebro-vasculară (criza de hipertensiune arterială, tetania şi

hiperventilaţia) Sincope de cauză cerebrală (epilepsia)

5.1. Sincopa vaso-vagală (lipotimia)

Reprezintă o hipoxie acută cerebrală de scurtă durată Este declanşată de: frică, teamă, durere, lipsa de oxigen, căldură Clinic: pierderea conştienţei, paloare accentuată, transpiraţii ale feţei şi

palmelor, respiraţie superficială, hipotensiune, bradicardie

Recomandări pentru pacienţii care declară episoade de sincope vagale în antecedente:

Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) înainte cu 30 de minute de începerea tratamentului

Analgezie bună

Atmosferă relaxantă

Tratament de urgenţăÎmbunătăţirea irigării şi oxigenării creierului prin:

Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20° Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral) Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulare fizică După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu trebuie ridicat atât timp cât

mai resimte ameţeală deoarece sincopa va reapărea Dacă în 2-3 minute nu există tendinţa la revenire: Atropină 0,5-1

mg intravenos, intramuscular

Sincopa de ortostază

Hipotensiune acută cauzată de modificarea poziţiei corpului la ridicarea în picioare

Frecvent la persoane înalte, labile vegetativ, cu deficienţe funcţionale ale centrului vaso-motor

Pierderea bruscă a conştienţei, paloarea accentuată, extremităţi reci, transpiraţii, hipotensiune

19

Tratament Aşezarea imediată şi corectă a pacientului culcat pe spate (dacă este conştient)

sau lateral stabil Rautek (inconştient), cu picioarele ridicate mai sus decât toracele

Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Dacă starea generală nu se ameliorează imediat, se administrează perfuzie cu

Glucoză 10% sau soluţie Ringer

5.3. Sincopa gravidelor Se recomandă poziţia semişezândă a gravidei pentru evitarea sincopei

5.4. Sincopa sinusului carotidian

6. Tulburări de conducere cardiacă

Normal: 60-80 bătăi / minut la adult 80-120 bătăi / minut la copil

Modificări: Tahicardie Bradicardie Fibrilaţie ventriculară

Manifestările clinice ale tulburărilor de ritm cardiac nu sunt în general patognomonice

Un diagnostic corect al lor nu este posibil fără EKG

Dereglările ritmului cardiac pot fi determinate de: Intoxicaţii cronice cu alcool, nicotină Intoxicaţii medicamentoase cu antidepresive, antiaritmice, betablocante,

diuretice, digitale Frica de îngrijirile dentare Supradoza de substanţă vaso-constrictoare Tulburări metabolice, hormonale, respiratorii Afecţiuni cardiace: boala coronariană, afecţiuni valvulare, miocardite,

insuficienţa cardiacă etc.

Atitudinea de urgenţă : Se întrerupe tratamentul stomatologic Se administrează O2 pe canulă nazală sau mască oro-nazală Se asigură o bună analgezie, dacă ea lipseşte (suplimentarea anesteziei locale,

analgetice pe cale generală) Dacă în câteva minute pulsul se normalizează şi simptomatologia dispare şi

dacă nu reapare la reluarea manoperelor stomatologice, tratamentul poate fi continuat

20

Bradicardia: Atropină 0,5-1 mg intravenos sau Alupent 0,25-0,5 mg intravenos

Tahicardia declanşată de catecolamine declanşată la pacienţi cu cord sănătos: Propranolol 5 mg şi Diazepam 5-10 mg

Fibrilaţia ventriculară: resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare

7. Leziuni valvulare cronice Deformare organică permanentă la una sau mai multe valve cardiace: stenoze,

insuficienţe sau leziuni asociate, interesând valva mitrală, aortică sau ambele

Frecvent de natură reumatismală

Colaborarea interdisciplinară cu cardiologul e obligatorie

Etiopatogenia endocarditei bacteriene subacute

Boli cardiace reumatismale (80-90%) Boli cardiace congenitale (6-14%) Boli cardiace degenerative (1-3%) Chirurgia cardiacă (3-6%)

Reumatismul cardiac Boală frecventă la copii şi adolescenţi

Poate interesa numai endocardul, cu afectarea funcţională a valvelor cardiace, mai ales a valvei mitrale

Clinic: respiraţie mai greoaie, febra, creşterea ratei pulsului la un pacient tânăr

Factori predispozanţi şi riscul apariţiei endocarditei infecţioase (American Heart Association 1997)Risc relativ înalt Risc intermediar Risc scăzut sau neglijabil

Proteze valvulare cardiace

Antecedente de endocardită infecţioasă

Boli cardiace congenitale cianogene

Insuficienţa aortică Stenoză aortică Stenoză mitrală Defect septal

Prolaps de valvă mitrală cu regurgitare

Stenoză mitrală pură

Boli ale valvei tricuspide

Stenoză pulmonară

Valve aortice tricuspide sau scleroză aortică

Prolaps de valvă mitrală fără regurgitare

Regurgitări valvulare descoperite ecografic fără anomalii structurale

Defect septal atrial izolat

Plăci

21

ventricular Coarctaţie de aortă

calcificată cu anomalii hemodinamice minime

aterosclerotice

Agenţi etiologici Streptococcus viridans Streptococcus milleri endocardita bacteriana subacuta Staphylococcus aureus Bacili Gram negativi

Staphylococcus aureus Streptococcus piogenis Streptococcus pneumoniae endocardita bacteriana acuta Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae

Conferinţa de Consens 1992Cardiopatii cu risc major

Cardiopatii cu risc Cardiopatii fără risc deosebit

Proteze valvulare

Cardiopatii congenitale cianogene

Antecedente de endocardită infecţioasă

Valvulopatii Cardiopatii

congenitale necianogene

Cardiopatii ischemice

Purtător de stimulator cardiac sau defibrilator implantabil

Premedicaţia

Este obligatorie, deoarece agitaţia sau durerea declanşează tahicardii sau alte tulburări de ritm

Diazepam (un comprimat de 0,1g) cu o oră înainte de anestezia loco-regională considerată de elecţie

Se contraindică soluţia anestezică asociată cu vasoconstrictor

Proceduri dentare în care se recomandă profilaxie antibiotică Extracţia dentară Implanturile dentare Reimplantarea dinţilor extraşi Proceduri parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular,

sondaj parodontal) Tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar Plasare subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice Plasarea inelelor ortodontice Injecţiile pentru anestezia intraligamentară

22

Igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare

Proceduri dentare în care NU se recomandă profilaxie antibiotică Stomatologie restaurativă Îndepărtarea firelor de sutură Anestezie locală prin injecţie dar nu intraligamentară Tratamente endodontice fără instrumentare Plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile Amprentare Fluorizare Radiografiere orală

Tratamentele stomatologice sângerânde la aceşti pacienţi vor ţine seamă de o serie de aspecte, şi anume:

antibioprofilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie în cazul tuturor valvulopatiilor

pacientul nu va întrerupe medicaţia de fond, cu excepţia tratamentului anticoagulant oral

8. Pacienţii cu peace-maker cardiac

În unele boli care produc deficienţe ale excitabilităţii şi transmiterii influxurilor nervoase, “ pace- maker”-ul are rolul de a stimula o activitate regulată a inimii, cu o anumită frecvenţă

Aceste dispozitive sunt implantate sub pielea toracelui sau a abdomenului pentru stimularea electrică a inimii

Perturbarea peace-maker-ului poate fi declanşată prin:

Micromotoare Electrocauter Verificare electrică a vitalităţii dentare Microunde Unde scurte Detartraj cu ultrasunete Se recomandă controale repetate ale pulsului înainte şi în timpul tratamentului

stomatologic

Nu este cazul să se refuze un tratament stomatologic la categoria de pacienţi purtători de stimulatoare cardiace, acestea asigurându-le de fapt, un grad de securitate suplimentară.

9. Edem pulmonar acut Dispnee foarte accentuată

23

Pacientul devine cianotic Transpiraţii reci Tuse iritativă Expectoraţie spumoasă, rozie, abundentă Senzaţie de moarte iminentă

Tratament de maximă urgenţă Întreruperea tratamentului

Se aşează bolnavul în poziţie semişezândă cu picioarele în poziţie de atârnare

Eliberarea căilor aeriene superioare Administrare de O2 4-10 L/minut Nitrolingual spray (1-2 jeturi) Atropină - 1 fiolă intramuscular Furosemid 20-80 mg intravenos Emisie de sânge cel puţin 350ml Digitalizare rapidă cu: Digoxin 0,5 mg (1 fiolă) intravenos Modern: Niprid 50 mg în perfuzie, 20 ml pe oră

9. Insuficienţa cardiacă congestivă globală cord pulmonar cronic)

Anamneză corectă Examen general complet (turgescenţaa venelor latero-cervicale, edeme ale

membrelor inferioare, dispnee de efort sau de decubitus dorsal, cianoză, tuse iritativă)

Risc anestezic mare, de aceea se rezolvă în condiţii de spitalizare în colaborare cu cardiologul.

Conduită:

Nu se întrerupe tratamentul de fond Se reduce descărcarea de catecolamine endogene, prin:

1. evitarea stresului, aşteptării prelungite2. psihoterapie3. şedinţe scurte4. analgezic bună 5. premedicaţie sedativă tratament în poziţie semişezândă

Profilaxia endocarditei bacteriene dacă există valvulopatii asociate

Legile lui MONHEIM (1981)

1. Medicul curant este obligat să se informeze, să se consulte cu specialistul cardiolog

1. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de tratament programată.

2. Premedicaţia sedativă se administrează în cantităţi moderate, dar este obligatorie.

24

3. Şedinţele de îngrijiri stomatologice trebuie să evite manoperele obositoare, brutale, traumatizante, tracţiunea zonelor reflexogene.

4. Se urmăresc atent modificările pulsului sau ale presiunii arteriale5. Oxigenarea corectă în limite optime sub o bună supraveghere.

B. Terenul diabetic„ Diabetul zaharat este cea mai cunoscută şi mai răspândită boală

metabolică, afectând până la 5% din populaţia generală în ţările dezvoltate”.

Dificultatea afirmării diagnosticului depinde de tipul de diabet şi de forma clinică, dar existenţa diabetului va fi confirmată de:

Hiperglicemie á jeun ³ 140 mg%, demonstrată în mai mult de o ocazie

Hiperglicemie ³ 200 mg% la 2 ore în cursul testului oral de toleranţă la glucoză (TTGO)

Stadii ale afecţiunii metabolice

1. DZ potenţial (prediabet): Glicemie á jeun < 126 mg% TTGO normal Test Fajans-Conn normal Argumente clinice ereditare şi/sau personale ce conferă un risc statistic sporit

2. DZ latent: Glicemie á jeun < 126 mg% TTGO normal Test Fajans-Conn pozitiv (TTGO anormal după sensibilizare prin

administrarea a 50 mg prednison cu 12h şi 2h înainte de efectuarea TTGO)

3. DZ chimic:

Glicemie á jeun < 126 mg% TTGO anormal: scăderea toleranţei la glucoză

4. DZ clinic manifest: Glicemie á jeun > 126% Glicemie postprandială > 200 mg% Glicozurie ±

Patru categorii de pacienţi:

1. Pacienţi adulţi cu diabet fără complicaţii, echilibraţi cu regim dietetic2. Pacienţi adulţi cu diabet care prezintă uşoare leziuni vasculare, dar sunt

echilibraţi cu regim dietetic şi medicaţie antidiabetică orală3. Pacienţi cu diabet zaharat insulino – dependenţi

25

4. Pacienţi tineri diabetici cu numeroase come, precome şi infecţii în antecedente

Manifestările diabetului zaharat simptomatic Poliurie Polidipsie Polifagie Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută

metabolică ce duce la comă diabetică

ACCUTREND GCT 2000 Top Diagnostic. Comp.)

Permite cu ajutorul chimiei uscate, monitorizarea rapidă şi măsurarea cu ajutorul testelor specifice:

Accutrend Glucose a glucozei în doar 12 secunde Accutrend Cholesterol a colesterolului în doar 180 secunde Accutrend Triglyceride a trigliceridelor în doar 150 secunde

Până în urmă cu câteva decenii, aceşti bolnavi să fie consideraţi inaccesibili chirurgicali, preferându-se atitudinea “stand by” faţă de intervenţia chirurgicală .

Această concepţie este depăşită, diabeticul echilibrat metabolic putând fi supus oricărei intervenţii chirurgicale prognosticul fiind subordonat stării patologice care a necesitat intervenţia, şi nu stării diabetice .

Reguli generale pentru pacientul diabetic

Premedicaţie orală (barbiturice, benzodiazepine), cu o oră înaintea intervenţiei Profilaxie cu antibiotice începută cu minim patru ore înaintea tratamentului

chirurgical Amoxicilină 500mg, una la 6 ore 3 zile Anestezie loco-regională de calitate cu xilină 1-2% fără adrenalină Nu se intervine având ca reper doar nivelul glicemiei

Şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenţele cu regimul alimentar

Zahărul şi soluţia perfuzabilă de Glucoza 5-10% vor fi la îndemână

pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie

COMA DIABETICĂ (coma hiperglicemică) Semnele prodromale:

Sete şi uscăciunea gurii Vărsături Dureri în epigastru

26

Coma hiperglicemică se caracterizează prin :

Halenă acetonică Respiraţie acidotică (Kusmaul- profundă, fără pauze) Tegumente şi mucoase uscate Hipotensiune arterială Midriază Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

Tratament de urgenţă

Perfuzii intravenoase cu soluţii izotone de NaCl 9 /1000 şi Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml în primele 2 ore)

Administrare de Insulină (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat)

Transportul imediat al pacientului la spital

COMA HIPOGLICEMICĂ Scăderea rapidă a valorii glicemiei sub valoarea de 40 mg/100 ml sânge

Cauzele inducerii comei hipoglicemice

Doza inadecvată de insulină (crescută)

Renunţarea la un prânz

Efortul fizic prelungit şi exagerat

Stress-ul, angoasa

Stress-ul chirurgical

Debutul este brusc, fără stare precomatoasă, manifestat prin: Pierderea conştienţei Transpiraţii reci Tahicardie, aritmie Hipoglicemie, absenţa glicozuriei şi cetonuriei

Tratament de urgenţă în cabinetul stomatologic Administrarea de glucide (zahăr cubic, glucoza, dropsuri care vor fi dizolvate

în gură)

În cazul în care calea orală nu poate fi folosită, se vor administra 200-250 mL dintr-o soluţie de glucoză 5-10% pe cale parenterală

Glucagon 1 mg (1 fiolă) intravenos sau intramuscular

Dacă după administrarea de glucoză simptomatologia nu se remite rapid, înseamnă ca nu hipoglicemia a fost cauza simptomelor.

27

Profilaxia comelor hiper- sau hipoglicemice prin: Dozarea preoperatorie a glicemiei, glicozuriei, corpilor cetonici

Colaborarea obligatorie cu medicul diabetolog

Recomandări asupra alimentaţiei pre- şi postoperatorii

Planificarea tratamentului în cursul dimineţii

C. Terenul hepatic

Hepatitele virale sunt afecţiuni care prezintă o morbiditatea ridicată şi o gravitate potenţială prin posibilitatea de evoluţie spre ciroză şi cancer hepatic primar.

Doza minimă infectantă în cazul tuturor virusurilor hepatitice este extrem de redusă

Pentru transmiterea infecţiei este suficientă o diluţie de 1/10.000.000, cantitate ce nu este decelată prin nici una din tehnicile uzuale de detectare, astfel o viremie de până la 10 virioni/ml poate fi contagioasă

Afecţiunile hepatice sunt foarte importante pentru medicul stomatolog şi pentru chirurgul dento-alveolar prin:

Riscul hemoragic potenţial

Riscul infecţios prin disfuncţie hepatică

Intoleranţa pentru diverse substanţe medicamentoase

Necesitatea instituirii unor reguli stricte de asepsie şi antisepsie.

Conduita faţă de pacientul cu teren hepatic

Examen clinic complet Explorări paraclinice bogate şi complexe timp de sângerare, timp de

coagulare, numărătoarea trombocitelor, proba garoului)

Consult interdisciplinar cu medicul internist Necesitatea asocierii mijloacelor de tratament pentru resuscitare hepatocitară

globală (supraîncărcare cu glucide, opoterapie, vitamine, factori lipotropi) Impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică Anestezia generală este contraindicată cu excepţia cazurilor de necesitate

Examene de laborator obligatorii:

Efectuarea testelor hepatice: TGP, TGO, bilirubină

28

Analiza hemostazei: hemoleucogramă completă, înregistrarea timpului de protrombină, monitorizarea timpului de sângerare şi de coagulare

Hemoleucograma Hematii 3,8 – 5,3 · 106/mm3 Leucocite 4 - 9 · 103/mm3 Trombocite 150 – 400 · 103/mm3

Hemoglobină 12-16 g/dLTGP 2 -20 U/LTGO 2 - 25 U/LBilirubină 0,8 – 1 mg %Timp de sângerare 2 – 4 minuteTimp de coagulare 8 - 12 minute Timp de protrombină Quick 12 - 15 secunde.

Testele serologice Testele serologice specifice infecţiei cu virusurile hepatitei reprezintă

mijloacele optime pentru a diagnostica variatele tipuri de hepatită virală

Pentru hepatita B recomandăm testarea pentru: AgHBs AcHBc AcHBs

Hepatita cronică şi ciroza hepatică

• Se vor evita intervenţiile ample, de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive, cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei

• La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor, datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale

D. Terenul hemoragipar

Alterarea mai multor factori ai hemostazei sau creşterea excesivă a unui factor anticoagulant

Clinic: hemoragii mucoase sau cutanate, peteşii sau hematoame la traumatisme mici neînsemnate

Este interzisă orice intervenţie sângerândă la această categorie de bolnavi

Reguli generale

Colaborare interdisciplinară cu medicul hematolog Tratamentul chirurgical se efectuează în condiţii de spitalizare Pentru intervenţii scurte - anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală Anestezia generală de scurtă durată este de elecţie. La cei sub medicaţie anticoagulantă se temporizează intervenţia sângerândă şi

se întrerupe tratamentul cu anticoagulante până la normalizarea constantelor sangvine

29

E. Terenul alergic

Reacţiile alergice la anestezicul loco-regional (Xilină, Novocaină) Reacţiile alergice la Penicilină, Algocalmin, Iodoform etc.

Urticarie Edemul Quincke Şocul anafilactic

Conduită

Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaţie cu antihistaminic derivat de Prometazină (Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau în perfuzie continuă cu ser

fiziologic, cu o oră intervenţiei stomatologice

Anestezie generală de elecţie la cei cu antecedente alergice

Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene: epivacaina, Marcaina, Articaina

Edemul Quincke

• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj

Tratament • Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene • Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Suprarenin 0,1 mg intravenos• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg Fortecortin 40 mg intravenos

• Tavegil 1-2 fiole intravenos; Tagamet 1-2 fiole• Oxigenoterapie sub presiune

În cazurile grave - gestul salvator• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie

30

Şocul anafilactic cea mai dramatică manifestare sistemică a reacţiei alergice imediate de

tip I

Şoc (tahicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale) Dispnee severă Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parţială a conştienţei

Stopul cardio-respirator

Stop cardio-circulator Stop respirator Pierderea conştienţei

Conduita de urgenţă

Întreruperea tratamentului Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil) Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului

capului Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese, resturi dentare, materiale de

amprentă, proteze mobile şi orice alte corpuri care pot fi aspirate Aşezarea capului pacientului în poziţie „de siguranţă" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice şi administrarea de soluţie de ser

fiziologic sau Ringer în jet Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se

administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan (se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 mL) în 10 mL ser fiziologic şi se injectează câte 3 mL)

Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-a obţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg

Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual

Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous

Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice, favorizând reluarea unei respiraţii spontane.

În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană

Dacă survine stopul cardio-respirator se încep manevrele de resuscitare

cardio-respiratorie.

31

F. Terenul pulmonar

1. Bronşită cronică şi bronşiectazia2. Emfizem pulmonar3. Astm bronşic4. Tuberculoza pulmonară

1. Bronşita cronică şi bronşiectazia Tuse cu expectoraţie Dispnee Durere toracică Fetiditatea respiraţiei

Şedinţele se planifică în concordanţă cu accesele de tuse.

2. Emfizemul pulmonarSe determină:

Gradul de dispnee Frecvenţa şi severitatea acceselor de tuse şi a atacurilor astmatice Apariţia cianozei Afectarea activităţii zilnice

Bolnavii cu bronşită cronică, bronşiectazie, emfizem pulmonar nu se programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toalete arborelui traheo - bronşic

Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă putând determina depresie ventilatorie

3. Astmul bronşic Reprezintă obstrucţia pulmonară prin contracţia spasmodică a bronhiilor 50% din cazuri sunt de origine alergică Se determină frecvenţa şi severitatea crizelor

“Criza de astm bronşic” Crize repetitive de dispnee şuierătoare (wheezing)

Provocată de o obstrucţie bronşică generalizată variabilă ca intensitate

Reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament

Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză

Spasm + hipersecreţie + edem

32

4. Tuberculoza pulmonară Conduita în cabinetul stomatologic:

La pacienţii compensaţi, fără insuficienţă respiratorie, algoritmul terapeutic stomatologic nu suferă modificări speciale.

Personalul medical va purta mască de protecţie pentru a evita contaminarea prin mecanismul aerogen.

Şedinţele stomatologice ale acestor pacienţi se vor realiza la sfârşitul programului.

G. Insuficienţa renală Alegerea medicaţiei se faceîn funcţie de gradul de insuficienţă renală Pacienţii care beneficiază de hemodializă necesită obligatoriu antibioprofilaxie Manevrele terapeutice sângerânde se vor face la minimum 7 ore de la şedinţa

de hemodializă Instituirea unor măsuri severe de protecţie de către medicul stomatolog,

pacientul dializat fiind potenţial purtător de HVB, HVC, virus citomegalic, HIV

H. Terenul neuro - psihic La pacienţii cu epilepsie, Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe,

anestezia loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare

Se recomandă anestezie loco-regională potenţializată, chiar pentru tratamente stomatologice de scurtă durată

“CRIZA DE EPILEPSIE”

Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronală anormală, ce apare în crize paroxistice , de durată limitată şi intermitentă,cu revenire spontană la normal

Crize mici ("petit mal") - absenţe de scurtă durată

Crize mari ("grand mal") - epilepsia majoră

Factorii declanşatori în cabinetul de medicină dentară Anxietatea Infecţii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaţiei antiepileptice Supradoză de anestezice locale

33

Criza de "grand mal"Faza preconvulsivă se caracterizează prin :

eventuală aură cu halucinaţii optice şi auditive anxietate şi nelinişte transpiraţii profuze eructaţii sau emisii de gaze

Faza convulsivă: pierderea bruscă a conştienţei ţipăt iniţial cădere bruscă în faţă convulsii tonico-clonice bulbii oculari întorşi către în sus,divergent, pupilele mari, strălucitoari, cu

reactivitate redusă oprirea temporară a respiraţiei cianoză

Automuşcarea limbii, spume la gură, incontinenţă de urină şi fecale, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.“

Faza postconvulsivă: confuzie stare crepusculară sau somn profund amnezie retrogradă modificări EEG caracteristice

În „status epilepticus” : Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante Respiraţia devine stertoroasă Febra creşte peste 40° Sulsul se accelerează Limba devine uscată Reflexele sunt abolite, bolnavul intră în comă şi poate muri prin insuficienţă

cardiacă acută sau apnee prea îndelungată în timpul accesului

Tratamentul profilactic Anamneză corectă Examenul clinic

Hiperplazii gingivale produse de Hidantoină Uneori - cicatrici multiple pe marginile limbii prin automuşcare Expresia feţei poate exprima o debilitate mintală, mai mult sau mai

puţin avansată ca urmare a distrucţiei cerebrale

Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize

Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice

34

Premedicaţie: Fenobarbital Diazepam pe cale orală sau parenterală Anestezie generală pe cale intravenoasă cu barbiturice (de elecţie)

Tratamentul se va face în şedinţe scurte în care se va folosi doza minimă eficientă de anestezic local

Se va evita administrarea intravasculară de anestezic local

În cazul în care apar convulsii în cursul tratamentului stomatologic se vor lua măsurile de urgenţă.

La pacienţii cu epilepsie cunoscută se vor efectua tratamente stomatologice doar în secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială

Tratamentul de urgenţă în cabinetul stomatologic Întreruperea tratamentului Aşezarea pacientului în clinostatism Curăţirea cavităţii orale Desfacerea oricăror accesorii vestimentare strâmte În convulsiile tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare a unei pene

de cauciuc Dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde, se va administra

intravenos fracţionat: Diazepam (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau Midazolam (5-10 mg

în bolusuri de 1 mg) până la oprirea convulsiilor Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular

În cazul apariţiei apneei, pacientul va fi asistat respirator.

I. Terenul neoplazic

Caracteristici ale pacientului cu teren neoplazic: absenţa ostilităţii, tendinţa de ascundere a sentimentelor reale sub un aspect general de amabilitate

Elementele emoţionale impun un comportament particular Atitudinea evazivă este cea mai nocivă, tulburând echilibrul psihic al

pacientului

35

Urgenţa respiratorie(Insuficienţa respiratorie acută) IRA

Insuficienţa respiratorie acută (IRA)

• Ventilaţia alveolară este mult diminuată faţă de normal

• Modificări ale compoziţiei aerului alveolar, în sensul scăderii presiunii parţiale a oxigenului şi creşterii presiunii parţiale a bioxidului de carbon

• Reducerea presiunii parţiale a O2 din sângele arterial prin deficienţă de O2 în aerul inspirat determină HIPOXEMIA

• Alimentarea deficitară a ţesuturilor cu O2 produce HIPOXIA

• Creşterea PACO2 atrage la rândul său o creştere a presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial deoarece cu acesta el se află în echilibru

• Acumularea de CO2 în sânge determină HIPERCAPNIA

Etiologia IRA

După LITTLE şi FALACE, KETTERL, NEGOITA, VLAICU – două mecanisme:

• IRA prin tulburări de ventilaţie

• IRA prin dereglarea schimburilor gazoase

A. IRA prin tulburări de ventilaţie

• Dereglări respiratorii de origine centrală

• Obstrucţia parţială sau totală a căilor respiratorii

Dereglări respiratorii de origine centrală

• Intoxicaţii medicamentoase cu sedative, hipnotice, tranchilizante, anestezice loco-regionale, analgezice etc

Obstrucţia parţială sau totală a căilor respiratorii

• Căderea limbii în faringele posterior ("înghiţirea limbii la pacienţii inconştienţi")

36

• Aspiraţia de corpi străini: resturi alimentare, sânge,obturaţii detaşabile, proteze dentare, fragmente deinstrumente, materiale de amprente etc

• Edem glotic de natură alergică• Spasm laringian produs reflex, alergic, medicamentos• Spasm bronşic (sindromul Mendelson, criza de astm bronşic etc

B. IRA prin tulburări ale schimburilor gazoase • Dereglări în repartiţia gazelor datorită unui raport deficitar între ventilaţie şi

perfuzie

• Dereglări în difuziunea gazelor determinate de trecerea O2 sprealveolele pulmonare

• Dereglări în perfuzia alveolo-capilară

Etiologia IRA • origine centrală • origine periferică • “criza de astm bronşic”• determinată de dereglări în mecanica respiratorie• prin tulburări ale schimbului de gaze în alveolele pulmonare

IRA de origine centrală Este determinată de:

• Atac vascular cerebral • Intoxicaţii medicamentoase

IRA de origine periferică • Înghiţirea limbii la pacientul inconştient • Aspiraţia de corpi străini • Edemul Quincke• Spasmul laringian persistent• “Criza de astm bronşic”• Şocul anafilactic

IRA prin tulburări ale schimbului de gaze în alveolele pulmonare • Oferta de oxigen este grav afectată

• Subsaturarea sângelui cu oxigen (hipoxemie)

• Deficit grav de oxigen în ţesuturi (hipoxie)

Semnele şi simptomele de avertisment în IRA• Cianoză• Ortopnee, hiperpnee, hipopnee • Bradipnee, tahipnee • Diferenţe între sunetele respiratorii• Sunete respiratorii patologice• Tipuri respiratorii patologice

37

Semnele de alarmă în IRA • Tiraj, cornaj• Blocarea respiraţiei, apnee• Respiraţie inversă, sacadată• Dispnee importantă cu cornaj, stridor

Simptome de însoţire • Nelinişte, agitaţie• Frica• Dereglări ale conştientului

Manifestări clinice - ADERHOLD• Frecvenţa şi tipul respiraţiei• Ritmul respiraţiei• Zgomotele respiratorii• Alte simptome

Frecvenţa şi tipul respiraţiei

Simptome Cauze

• Tahipnee • Respiraţie superficială • Bradipnee • Respiraţie forţată • Ortopnee • Respiraţie inversă • Dispnee • Oprirea respiraţiei

• Dereglări periferice • Dereglări centrale

•Obstrucţia căilor respiratorii Rezistenţa crescută la respiraţie

Ritmul respiraţiei

Simptome Cauze

38

• Respiraţia profundă,amplă • Respiraţia Cheyne-Stokes• Respiraţia Biot

• Coma diabetică • Accident vascular cerebral

Zgomotele respiratorii

Simptome Cauze

• Horcăit, sforăit • Cornaj, stridor• Zgomote traheale, fluierături,

mormăieli • Raluri,tuse iritativă

Dispnee bradipneică, expiratorie, şuierătoare ("wheezing")

•Blocarea căilor respiratorii superioare •Obstrucţia căilor respiratorii periferice Edem pulmonar acut Criza de astm bronşic

Simptome cerebrale şi vegetative

Simptome Cauze

39

• Dispnee • Cianoză• Nelinişte, confuzie • Piele umedă,transpirată • Tahicardie • Spasme, tremurături • Convulsii

• Hipoxie şi hipercapnie

Afecţiunile care pot declanşa dereglări respiratorii • Intoxicaţiile cu substanţe anestezice loco-regionale • Reacţiile alergice acute • Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii: ace de canal, salivă,• sânge, fragmente dentare, comprese, lucrări protetice etc.

Reacţiile toxice la anestezicul loco-regional Reacţiile toxice pot apare fie la o dozare eronată în concentraţia şi cantitatea

anestezicului loco-regional, fie ca urmare a unei administrări greşite (de exemplu intravascular!).

Dereglările toxice ale acestor funcţii sunt atât de brutale şi grave încât dacă nu sunt diagnosticate şi tratate corect, pot duce la stop cardiac şi respirator.

Faza de stimulare (excitaţie) • SNC:

logoree,nelinişte,nervozitate midriază respiraţie neregulată şi rapidă spasme şi/sau contracţii musculare

• SN vegetativ: transpiraţii greaţă vărsături

• Sistem cardio-circulator: tahicardie HTA congestia tegumentelor

Faza de depresiune (paralizie)• SNC:

pierderea conştienţei

40

comă paralizie motorie şi senzorială paralizia funcţiei respiratorii

• SN vegetativ: transpiraţii abundente Relaxarea sfincterelor

• Sistem cardio-circulator: bradicardie căderea TA paloare stop cardiac

Reacţiile alergice acuteCriza de astm bronşic "status astmaticus"Edemul QuinckeŞocul anafilactic

Criza de astm bronşic realizează o insuficienţa respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolostenoză (spasm + hipersecreţie + edem)

• Pacientul este anxios, cianotic şi preferă ortopneea

• Dispneea de expir, bradipneică, şuierătoare ("wheezing"), stridor de inspir, poziţia blocată a toracelui

Tratament de urgenţă• Se suprimă sau se înlătură antigenul declanşator• Adrenalină 1%o (1/2 fiolă de 1 ml) pe cale subcutanată • Suprarenin 0,25-0,5 mg intravenos• Euphyllin 1/2 fiolă - încet intravenos• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg– Urbason 250-500 mg– Fortecortin 40 mg intravenos

• Berotec (aerosol) 1-2 jeturi de spray + Alupent spray• Inhalaţii de O2

Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii Aspiraţia corpilor străini - favorizată de:

• Poziţia culcat pe spate a pacientului

• În timpul îndepărtării coroanelor de înveliş, punţi, obturaţii uşor detaşabile etc., acestea pot fi proiectate direct spre baza limbii sau în faringe

• Utilizarea turbinei favorizează proiectarea de fragmente dentare, obturaţii coronare, a frezelor etc., spre faringe, de unde pot fi aspirate

41

• În timpul efectuării tehnicilor de anestezie loco-regională pe cale intraorală, în unele manopere greşite, acul de injecţie se poate detaşa şi pătrunde accidental în căile aeriene

Poziţionarea pacientului în supinaţie, cu picioarele uşor depărtate Degajarea căilor respiratorii prin extensia capului pe gât - o mână este pusă

sub regiunea occipitală şi cu cealaltă se împinge în jos şi înapoi regiunea frontalăVerificarea ventilaţiei - urechea medicului se apropie de nasul şi gura

pacientului, ascultă şi simte trecerea aerului, concomitent cu vizualizarea mişcărilor toracice

Îndepărtarea corpilor străini din cavitatea orală cu ajutorul degetelor, a unor pense cu braţe lungi sau pense Magill

Tehnica• Pacientul în poziţie de supinaţie cu capul ridicat • Se apucă limba şi porţiunea anterioară a mandibulei, această tehnică fiind

denumită "lifting limbă -maxilar", împingerea limbii de pe peretele posterior al faringelui eliberează corpul străin aflat în zonă

• Manevra de triplă oxigenare prin metoda Safar se aplică concomitent cu încercarea de îndepărtare a corpilor străini

Corpii străini pot fi situaţi la nivel: Laringeal Traheal Bronşic

Clinic • Facies anxios, cianotic • Agitaţie marcată psiho-motorie, panică, dispnee accentuată sau lipsa totală a

zgomotelor respiratorii • Tuse, disfonie

Corpii străini de dimensiuni mici şi mijlocii ajunşi în laringe, determină de la debut:Dispnee bruscă Tiraj Cornaj Chinte de tuse

• Uneori pot apărea dureri violente provocate de corpii străini ascuţiţi, corpi ce pătrund în profunzimea ţesuturilor cu fiecare respiraţie sau fonaţie

• Prin înţeparea glotei se poate produce spasm glotic şi asfixie imediată

Tratament de urgenţă Dezideratul major al tratamentului în aspiraţia de corpi străini în căile

respiratorii, constă în realizarea oxigenării de urgenţă

Proceduri noninvazive de dezobstrucţie a căilor aeriene Bătaia pe spate

42

Presiunea manuală abdominală toracică

Curăţirea cavităţii orale cu degetele

Bătaia pe spate • Această manevră este constituită dintr-o serie de 4 bătăi puternice cu podul

palmei între omoplaţi• Ele pot fi aplicate cu pacientul în poziţia în picioare, şezut sau culcat

Presiunea abdominală manevra HEIMLICH • Medicul stă în spatele pacientului cu braţele în jurul taliei acestuia• Cu o mână făcută pumn şi prinsă cu mâna cealaltă, se plasează mâinile

medicului pe abdomenul pacientului, mai sus de ombilic dar sub apendicele xifoid

• 4 apăsări puternice, scurte, separate şi distincte în abdomenul pacientului, în direcţie ascendentă

Pacient inconştient• Poziţie de decubitus dorsal cu faţa în sus • Medicul ca poziţie are două variante

• deasupra pacientului• lateral de pacient

• Se aplică podul palmei pe abdomen, pe linia de mijloc dintre ombilic şi apendicele xifoid

• Compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate şi distincte, în număr de 4, de jos în sus Poziţia capului pacientului cu privirea în sus este de interes vital. Prin rotaţia capului se diminua lumenul căilor respiratorii superioare,

blocându-se expulzarea corpului străin.Dacă apare voma în timpul manevrei, capul pacientului se întoarce rapid pe o

parte şi se curăţă oro-faringele.

Presiunea toracicănu există diferenţe semnificative între cele două metode, efectuarea lor

corectă având rezultatul scontat şi anume expulzarea corpului străin

Tehnica - pacient conştient

• Se stă în spatele pacientului cu braţele trecute sub axile, înconjurând toracele

• Se încrucişează mâinile cu pumnul sau degetele deschise pe linia de mijloc a sternului, nu pe procesul sau pe marginile voletului costal

• Se execută 4 presiuni, scurte, rapide, distincte

Tehnica - pacient inconştient• Pacientul în poziţie de supinaţie

43

• Se deschide gura pacientului• Poziţia salvatorului similară cu cea din tehnica abdominală• Poziţia mâinii şi tehnica este identică cu cea din tehnica masajului cardiac• 4 apăsări scurte, rapide, puternice

Combinarea bătăii pe spate cu presiunea manuală abdominalăREDDING a demonstrat că, combinarea acestor două metode pare a fi metoda

cea mai eficientă de dezobstrucţie a căilor aeriene

Metode • Puncţia membranei cricotiroidiene

• Cricotirotomia

• Traheotomia

Procedurile invazive de dezobstrucţie a căilor respiratorii • pregătire chirurgicală • experienţă• condiţii de echipament adecvat

Tratamentul IRA • Poziţionarea pacientului • Eliberarea căilor respiratorii • Întinderea capului cât mai mult pe spate • Deschiderea gurii şi subluxaţia mandibulei spre anterior • Îndepărtarea corpilor străini şi a secreţiilor din cavitatea orală • Menţinerea liberă a căilor respiratorii

– tubului orofaringean (pipa Guedel) la pacientul inconştient – tubului nazofaringian (tip Wendl) dacă există reflexe de apărare

• Respiraţia artificială se aplică dacă pacientul nu-şi reia respiraţia spontană eficientă şi suficientă

1. Poziţionarea pacientului

În funcţie de: • Starea lui de conştientă• Aspiraţia de corpi străini• Necesitatea resuscitării respiratorii

2. Eliberarea căilor respiratorii• Întinderea capului cât mai mult pe spate, în hiperextensie pe gât• Deschiderea gurii şi subluxaţia mandibulei spre anterior cu ajutorul

degetelor de la ambele mâini plasate posterior deunghiurile mandibulei (metoda Esmarch)

3. Îndepărtarea corpilor străini şi a secreţiilor din cavitatea orală

44

4. Menţinerea liberă a căilor respiratorii • Tubului orofaringean (pipa Guedel) la pacientul inconştient • Tubului nazofaringian (tip Wendl) dacă există reflexe de apărare• Duble pipe faringiene Safar

5. Respiraţia artificială • Respiraţie artificială asistată când respiraţia spontană a pacientului este

ajutată printr-o respiraţie artificială suplimentară • Respiraţie artificială controlată când pacientul nu respiră deloc

În cabinetul stomatologic • “Gură la gură"• “Gură la nas"

Respiraţia artificială se începe cu 3-5 insuflaţii rapide, succesive apoi se continuă cu o frecvenţă de 12 insuflaţii pe minut.

Respiraţia artificială cu mască sau balon Ruben, mască Ambu, Ranima etc. este mult mai eficientă deoarece astfel se administrează pacientului aer îmbogăţit cu O2.

6. Administrarea de oxigen Indiferent de cauze, în orice dereglare a ventilaţiei prin intoxicaţie, fenomene

alergice grave, insuficientă cardiacă, şoc etc administrarea de oxigen este o măsură obligatorie.

La pacienţii cu tulburări de ventilaţie obstructive şi restrictive (criză de astm bronşic), concentraţia de O2 nu trebuie să depăşească 40% volum (adică 4 litri O2/1 minut) deoarece se poate ajunge la stop respirator, datorită lipsei impulsului motor respirator, adică a CO2

7. Intubaţia endotraheală • Cea mai sigură şi eficace formă de respiraţie artificială este cea efectuată cu un

aparat respirator printr-o sondă endotraheală

• Prin intermediul intubaţiei endotraheale se asigură libertatea căilor aeriene, se garantează ventilaţia suficientă a pulmonilor şi se elimină pericolul aspiraţiei corpilor străini

Ce nu trebuie efectuat în practica urgentă !• Nu se pune pernă sub capul unui pacient fără conştienţă • Nu se întoarce accidentatul în decubit anterior deoarece această poziţie la un

pacient fără cunoştienţă, îi reduce mult capacitatea ventilatorie dacă există respiraţie spontană

• Nu se pun în poziţie şezândă sau semisezândă accidentaţii fără conştientă şi cu hemodinamica prăbuşită

• Timpul de aspiraţie faringo-traheală nu poate fi prelungit mai mult de 5 secunde

• Prinderea şi tracţiunea limbii cu o pensă de limbă reprezintă o manevră brutală şi periculoasă

45

• Se folosesc deschizătoare de gură din lemn sau din plastic şi nici într-un caz deschizătoare metalice autostatice

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

3 ETAPE Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale (Basic Life Support)

Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)

Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale (Prolonged Life Support)

I.Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale (Basic Life Support) A. Airway - asigurarea libertăţii căilor aerieneB. Breathing - asigurarea respiraţieiC. Circulations - asigurarea circulaţiei

II. Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support) D.Drugs - tratament medicamentosE.Electric - monitorizare electrocardiograficăF.Fibrilations - defibrilare sau stimulare electrică

III.Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale (Prolonged Life Support) G. Gauge - evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei declanşării stopului cardio-respirator şi a indicaţiilor de continuare a manevrelor terapeutice

H. Humanising - măsuri de protecţie şi refacere neuronală în scopul recuperării integrale a funcţiilor lor

I. Intensive care - terapia intensivă pentru consolidareae efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie, precum şi de recuperare a pacientului într-un serviciu de specialitate (ATI)

BASIC LIFE SUPPORT (Tehnica ABC) AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene BREATHING - Asigurarea respiraţiei (Respiraţia artificială) CIRCULATIONS - Asigurarea circulaţiei

• Există reanimare respiratorie fără masaj cardiac

• Nu există însă masaj cardiac fără respiraţie artificială, deoarece odată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia.

46

Scopul prim şi final al reanimării cardio-respiratorii constă în oxigenarea suficientă a scoarţei cerebrale deoarece în caz contrar, se produc leziuni distructive, ireversibile la acest nivel

AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene Hiperextensia capului pe gât Deschiderea gurii Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia Menţinerea libertăţii căilor aeriene

Hiperextensia capului pe gât SCOP - înlăturarea obstrucţiei glotice prin căderea limbii, la pacienţii

fără conştienţă

Deschiderea guriiSe poate face prin diverse metode:

Manual (tripla manevră a lui Safar) Cu instrumentar improvizat Cu deschizător de gură

Nu se recomandă instrumente metalice ascuţite!

Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia Cu unul sau două degete pe care se înfăşoară un tifon curat, o compresă sau

numai cu degetele neprotejate Dacă se execută respiraţie artificială şi MCE, timpul pentru aspiraţia

faringiană nu trebuie să depăşească 4-5 secunde

Poziţia corectă a capului şi a pacientului, curăţirea sau aspiraţia oro-faringiană corespunzătoare sunt, în majoritatea cazurilor, manevre suficiente pentru eliberarea căilor aeriene, permiţând respiraţia spontană sau artificială eficace.

Clinica stopului respirator Absenţa mişcărilor respiratorii Absenţa curentului de aer la expir Absenţa sunetelor de respiraţie Absenţa conştientei

Menţinerea libertăţii căilor aerienePipe faringiene - pe cale orală / nazală

SCOPUL:- susţinere a limbii şi planşeului bucal- împiedică obstrucţia căilor aeriene indiferent de poziţia capului pacientului

Introducerea pipei orofaringiene se execută în doi timpi 1. Se introduce pipa GUEDEL cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea

inversă faţă de convexitatea limbii

1. Se roteşte apoi pipa astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea să se muleze pe convexitatea limbii

47

BREATHING- Asigurarea respiraţiei (Respiraţia artificială) Respiraţia asistată Respiraţia controlată

Respiraţia artificială trebuie să realizeze următoarele deziderate Să creeze o bună ventilaţie pulmonară, cu un volum corect de aer, minim de

500 ml sau chiar de 1000 ml la adult

Să poată fi uşor şi oriunde executată, aplicabilă imediat

Să permită controlul eficienţei executării ei

Metodele de respiraţie directă sau prin insuflaţie (recomandate de OMS) Metode de insuflaţie:

Respiraţia "gură la gură" sau "gură la nas" Respiraţia cu aparate simple portabile Respiraţia cu aparate de insuflaţie automată

Respiraţia "gură la gură" sau "gură la nas"Respiraţia artificială se începe cu 3-5 insuflaţii rapide, succesive apoi se

continuă cu o frecvenţă de 12 insuflaţii pe minut.

Tot timpul, medicul controlează permanent existenţa pulsului la arterele carotide, pentru a cunoaşte funcţionalitatea sau nu a inimii sub respiraţia artificială

Cauzele de eşec ce ţin de tehnicile incorecte căi aeriene obstruate

lipsa de etanşietate

forţă prea mică sau prea mare de insuflaţie.

Medicul nu trebuie să se hiperventileze prin inspiraţii profunde disperate, deoarece apare pericolul de vertij şi apnee prin hipocapnie

Respiraţia artificială cu aparate simple, portabile

> Aparatul AMBU sau balonul RUBEN

> Cu mâna stângă medicul menţine fixată masca, susţinând mandibula ("priza în T"), iar cu mâna dreaptă apasă ritmic pe balon

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului

• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas

48

CIRCULATION - Asigurarea circulaţiei Masajul cardiac extern, continuându-se concomitant cu respiraţie artificială

(timpi obligatoriu intercalaţi!!).

II. ADVANCED LIFE SUPPORTS (ALS) Drugs Electricity Fibrilation

TRUSA DE URGENŢĂ

49

50

51

În condiţiile stopului cardio-respirator, circulaţia sângelui este practic oprită, fapt pentru care injecţiile subcutanate, intramusculare sau chiar intravenoase NU AU EFECT.

Electricity Metodele electrice: monitorizare EKG obligatorie pentru diagnostic şi

controlul ulterior al cordului

52

Fibrilation STIMULARE ELECTRICĂ: defibrilare

PROLONGED LIFE SUPPORT (PLS) (Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale)

GaugeControlul complet al resuscitării prin examen clinic, paraclinic, de laborator

(monitorizări complexe)

Humanising resuscitation with saving measuresMăsuri de protecţie şi refacere neuronală în vederea recuperării integrale a

funcţiei acestora

Intensive care Măsuri de consolidare a efectului imediat al resuscitării cardio-pulmonare şi

de recuperare a pacientului

Pierderea unui timp preţios în aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorii şi cerebrale - Moartea biologică

Dacă după 15-30 minute de resuscitare aceste semne nu apar, se consideră că pacientul este în "moarte biologică" şi reanimarea se întrerupe.

Moartea clinică şi moartea biologicăMoartea clinică şi moartea biologică fac parte din stările terminale şi ele

pot fi sau nu precedate de agonie

Moartea clinică• Începe odată cu stopul cardiac, stop care determină şi oprirea circulaţiei

sanguine cerebrale • Durează 30-90 sec., interval în care se poate începe cu şanse de supravieţuire

masajul cardiac şi reanimarea complexă

Semnele premonitorii • Pierderea stării de conştienţă• Paloare sau cianoză• Respiraţii aritmice şi ineficiente • Uneori câteva convulsii generalizate• Dispariţia reflexele oculo-palpebrale

Semnele patognomonice de moarte clinică • Absenţa pulsului la arterele mari, carotidă sau femurală• Oprirea respiraţiei spontane• Absenţa totală a zgomotelor cardiace iar dacă pacientul este monitorizat,

pe EKG apare fie o linie izoelectrică, fie fibrilaţie ventriculară• Pupile midriatice, fixe, areactive

Diagnosticul morţii biologice

53

• Abolirea totală a conştientului• Cianoză generalizată• Absenţa activităţii respiratorii şi cardiace• Midriază fixă, areactivă• Areflexie şi relaxare musculară iniţial, urmată de rigiditate

cadaverică• Lividităţi cadaverice declive

Moartea biologică poate să se instaleze la un pacient la care nu s-au aplicat cu succes tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie

Moartea biologică urmează după etapa scurtă a morţii clinice şi se

caracterizează prin leziuni ireversibile la nivel cerebral

Decesul este stabilit de către echipa medicală, medicul fiind cel care hotărăşte momentul la care pacientul este declarat decedat.

54