Urgentno zbrinjavanje povređenog strujnim udarom

Dušica Janković

• Povrede strujnim udarom predstavljaju specifičan dijagnostički i terapijski izazov za svakog lekarakoji se bavi urgentnim zbrinjavanjem. Povrede mogu uticati na svaki organski sistem i moguizazvati toplotne, elektrofiziološke, traumatske i metaboličke poremećaje. U nedostatku adekvatnihanamnestičkih podataka, ovakve povrede je teško razlikovati od stanja koja nisu uzrokovanaelektričnom energijom.

• Statistika SAD govori da oko 10,000 pacijenata godišnje dođe u urgentne centre sa opekotinama idrugim povredama uzrokovanim strujnim udarom. Broj smrtnih ishoda, koji je 3-5%, je zadnjihgodina smanjen verovatno usled poboljšanja u prevenciji povreda na radnom mestu.

• Klasifikacija povreda se uglavnom fokusira na izvor električne energije, napon (visok ili nizaknapon) i vrstu struje (naizmenična ili jednosmerna), gde se svaka karakteriše različitim tipompovreda.

• Najveći broj povreda desi se u kućnim uslovima ili na radnom mestu.• Postoji trimodalna distribucija pacijenata povređenim strujom: deca, najčešće povređena strujom u

domaćinstvu; adolescenti (muški pol), tokom visokorizičnog ponašanja (npr. igranje savisokonaponskim izvorima struje); odrasli muškarci tokom radnih aktivnosti.

Uvod

• Jačina električne struje (I), meri se u amperima (A) i može se smatrati ukupnim brojem električnihčestica koje se kreću kroz provodnik u jedinici vremena.

• Napon (U) predstavlja potencijalnu razliku između najvišeg i najnižeg nivoa.

• Otpor (R) predstavlja opstrukciju električnom protoku uzrokovan materijom. Otpor je važan,obzirom da struja teži da se kreće putem najmanjeg otpora, dajući nam tako informacije omogućim povredama.

• Struja je direktno proporcionalna naponu i obrnuto proporcionalna otporu. Struja može bitijednosmerna (DC) i naizmenična (AC).

• Električna energija se stvara kretanjem elektrona kroz provodnik sa mesta veće koncentracije kamanjoj koncentraciji. Napon predstavlja veličinu ove potencijalne razlike i određen je električnimizvorom. Vrsta i intenzitet povrede strujom zavisi od napona, jačine struje, otpora protoku,vremena trajanja kontakta sa izvorom, puta protoka struje kroz telo i tipa struje (jednosmerna ilinaizmenična).

Fizika

Povrede su tipično podeljene na one izazvane strujom visokog i niskog napona, gdese 500V ili 1000V smatra razdelnom vrednošću. Visok stepen oboljevanja i smrtnostiopisan je pri vrednostima jednosmerne struje napona 600V (vezano za povrede naželeznici – treća šina) U Americi i Kanadi tipično domaćinstvo koristi 110V za opštuupotrebu i 220V za uređaje koji zahtevaju veću energiju. Industrija i visokonaponskivodovi mogu imati i 100.000V. Napon je direktno proporcionalan jačini struje aobrnuto proporcionalan otporu, prikazan Omovim zakonom: U = I x R

Napon i povređivanje

Jačina struje (I) meri se amperima (A). To je mera količine energije koja protičekroz telo. Jačina struje koju je moguće osetiti dodirom može biti niska čak 0,2 mA.Postoji mali raspon između jačine struje koju je moguće osetiti i od koje se može„odvojiti“ („let go current“: maksimalna jačina struje od koje se osoba nakonhvatanja može osloboditi pre nego da se desi grč mišića koji onemogućioslobađanje). „Let go current“ deteta je 3-5mA ; ova vrednost je mnogo ispodvrednosti od 15-30 A kolika je vrednost većine Fidovih sklopki. Za odrasle je „Let gocurrent“ od 6-9 mA, diskretno veća kod muškaraca nego kod žena. Grč skeletnihmišića se javlja pri vrednostima od 16-20 mA. Ventrikularna fibrilacija se javlja prijačini struje od 50-100 mA.

Jačina struje i povređivanje

Otpor protoku elektrona kroz materiju je otpor (R) i zavisi od sadržaja elektrolita ivode u telesnim tkivima kroz koji struja prolazi. Krvni sudovi, mišići i nervi imajuvisok saržaj elektrolita i vode pa tako mali otpor i dobri su provodnici elektriciteta –bolji od kostiju, masnog tkiva ili kože. Izraženo kalusne površine imaju odličan otpordok i umerena količina vode ili znoja na koži može značajno smanjiti njen otpor.

Otpor i povređivanje

Struja može teći na jedan od dva načina, kao jednosmerna (DC) ili naizmenična struja (AC)kod koje protok elektrona ritmički menja pravac. AC je jedini tip struje u domaćinstvima istandardizovan je na 50 oscilacija u sekundi (Hz).

Visokonaponska jednosmerna struja (DC) često izaziva jednu jaku mišićnu kontrakciju kojaodbacuje osobu od izvora struje pa je tako kontakt sa izvorom struje kratkotrajan.

Suprotno, AC istog napona smatra se do tri puta opasnijim od one DC, zato što cikličniprotok elektrona izaziva grč mišića koji produžavaju vreme kontakta sa izvorom. Grčnastaje kada su mišići stimulisani sa 40-100Hz; standard od 50Hz koji postoji udomaćinstima je u tom opsegu. Ako je mesto kontakta šaka, pri kontaktu dolazi do grčafleksornih mišića što dovodi do toga da se žrtva uhvati za izvor tako produžavajući vremekontakta. Grč mišića može biti tako snažan da izazove ortopedsku povredu, rabdomiolizu ilimišićnu nekrozu. Uobičajeno je da je minimalna snaga AC struje koju je moguće osetiti od0.2 mA do 2 mA. Jačina naizmenične struje (AC) od koje je moguće „odvojiti se“ – „let gocurrent“ zavisi od uzrasta i pola osobe.

Vrsta struje i mehanizam povređivanja

Povrede električnom strujom nastaju kada osoba postane deo strujnog kola ili bude pod dejstvom toplotnogefekta električnog luka. Povrede nastaju dejstvom naizmenične struje (AC) visokog napona, AC niskog naponaili jednosmerne struje (DC)

• AC visokog napona

Povrede uzrokovane visokim naponom nastaju najčešće kroz provodnik koji dodiruje visonaponski kabl. Većinatakvih kablova je napravljena od aluminijuma ili bakra, čija je izolacija vazduh. Ako se kabl dotakne nekimprovodnikom (antena, kran, štap za pecanje), osoba koja je u kontaktu sa provodnikom može biti povređena.Profesionalne povrede mogu nastati pri manipulaciji prekidačima i komponentama pod naponom.

• AC niskog napona

Uopšteno, postoje dva najčešća načina povređivanja niskim naponom: deca koja zagrizu električni kabl i takozadobiju povrede usana, lica i jezika i odrasli pri dodiru sa nekim uređajem čije je metalno kućište podnaponom. Postavljanjem FID sklopke prevenira se potencijalna povreda tako što sklopka pri protoku strujejačine veće od 15mA kroz određeni deo kola koji nadgleda prekida sve tri faze.

• Jednosmerna struja (DC)

Povrede jednosmernom strujom nastaju na primer kada dođe do kontakta sa trećom šinom metroa (koja je podnaponom) a osoba je istovremeno uzemljena (delom tela dodiruje zemlju).

Okolnosti povređivanja

KlasifikacijaZavisno od napona, jačine struje, puta prenosa, vremena trajanja kontakta i vrste struje,povrede električnom strujom mogu nastati različitim mehanizmima

Direktni kontakt - Struja koja prolazi direktno kroz telo će izazvati zagrevanje tkiva iposledično elektrodermalne opekotine, kako na površini tako i u dubljim tkivima a uzavisnosti od njihovog otpora. Tipično je da se vidi oštećenje na mestu kontakta sauzrokom i na mestu uzemljenja.

Električni luk - Luk se širi između dva objekta koja su različitog električnog potencijala akoja nisu u direktnom kontaktu. Temperatura električnog luka može da dostigne vrednostod 2500-5000o C, uzrokujući duboke opekotine na mestu kontakta sa kožom. Visokavoltaža, pored povreda uzrokovanih strujom, može dovesti i do zapaljivanja odeće i kože.

Vatra - Paljenje odeće uzrokuje direktne opekotine uzrokovane plamenom. Paljenje odećemogu izazvati podjednako i elektrotermane struje kao i električni luk.

Flash - Kada toplota električnog luka u blizini dovede do opekotina ali gde nije došlo doprolaska struje kroz telo, kažemo da postoji fleš opekotina. Ovakve opekotine mogu dapokrivaju veliku površinu tela ali su samo površinske povrede.

Odnos napona i jačine strujeNapon električnog izvora i vrsta struje (AC ili DC) imaju značaja na količinu energije koja ćebiti prenesena na telo povređenog i na posledični obim povreda. Mišićno i nervno tkivo suosetljiviji na naizmeničnu struju. AC se nalalazi u uređajima sa niskim naponom kao što sustandardni kućni uređaji i instalacije ali i u visokonaponskim kablovima za prenos električneenergije. DC se nalazi u baterijama, računarima i automobilskim instalacijama. DC zahtevamnogo veću amperažu da bi izazvala poremećaj srčanog ritma poput Vfib.

Napon deluje na tkiva na dva načina. Prvi je elektroporacija, što predstavlja direktnooštećenje ćelijske membrane visokim naponom. Drugi način je tako što prevazilazi otportelesnih tkiva i predmeta koji ga okružuju (garderoba, voda, mašine). Veoma visoki naponimogu napraviti luk kroz vazduh, koji je inače odličan izolator, uzrokujući tako opekotine bezdirektnog kontakta sa električnim izvorom. Otpor suve kože je značajno smanjen kadanapon izvora pređe 500V. Pacijenti se prezentuju sa multisistemskim povredamauzrokovanim depozicijom toplote u tkiva, električnim oštećenjem osetljivih tkiva i čestomehaničkom traumom kao posledicom padova ili jakih mišićnih kontrakcija.

Postavljanje pravilne dijagnoze kod povređenih električnom strujom može se postićipažljivo uzetom anamnezom. U situacijama gde pacijent nije u mogućnosti da daanamnestičke podatke, pregledom je moguće utvrditi karakteristike opekotina ipodići nivo sumnje na povrede nastale strujnim udarom. Neobjašnjen srčani zastojkod osobe na otvorenom prostoru, tokom oluje ili u blizini visokonaponskih kablovamora podići nivo sumnje na električni šok ili udar munje. Kod nekih pacijenatapovrede usled delovanja struje će biti minimalne a kliničkom slikom će dominiratisekundarna trauma nastala povređivanjem pri odbacivanju i padu.

Dg

Većina povreda uzrokovanih strujom prezentuju se kao opekotine na koži. Povredekoje nastaju nakon izlaganja struji niskog napona su češće površne opekotine namestu ulaska i izlaska i bez značajnih povreda. Ipak, ako je vreme izloženosti strujiproduženo, moguće je da nastanu ekstenzivnije povrede tkiva sa zahvatanjemdubljih struktura koje kasnije zahtevaju debridman ili tretman graftovima.Struja visokog napona izaziva ozbiljnije, opsežnije i dublje opekotine koje čestozahtevaju debridman, ekstenzivne kožne graftove ili amputaciju. Kod ovakvihpovreda, oštećenje kože može biti dovoljno duboko da kompromituje vaskularnisistem a posebno su značajne cirkumferentne opekotine koje zahtevajuesharotomiju. Struja visokog napona može prevazići visoki otpor suve kože i takoprodreti u subkutane strukture i duboka tkiva a da koža izgleda relativnoneoštećena.

Kožne povrede

Pacijenti često zadobijaju povrede mišića, tetiva i kostiju. Mehanizam povređivanjaje ili termički ili mehanički. Termičke povrede dovode do oštećenja mišića,rabdomiolize, mionekroze i edema koji može biti izražen i dovesti do kompartmentsindroma. Mionekroza može da prestavlja kasni nalaz, često danima nakoninicijalnog događaja. Kada je napon i jačina struje dovoljna da prevaziđe otporkostiju, velika količina toplote se deponuje u kostima i periosealnom tkivu. Ovodovodi do osteonekroze i koja tipično teško zarasta. Mehaničke povrede suposledica jakih mišićnih kontrakcija izazvanih delovanjem struje kao i padovimauzrokovanih sinkopom ili odbacivanjem. U dve retrospektivne analize, 11%pacijenata sa strujnim udarom visokog napona su imali traumatske povrede.Povrede uključuju prelome, dislokacije i značajne mišićne povrede. Povrede nastalevisokim naponom imaju veliku incidencu potrebe za hirurškim zbrinjavanjem sadebridmanom, fasciotomijom i amputacijama. Moguće su povrede kičmenog stubausled hiperekstenzije uzrokovane jakom mišićnom kontrakcijom.

Mišićno-koštane povrede

Kardiovaskularna oštećenja uzrokovana delovanjem struja i visokog i niskog napona suteška, iako daju retke komplikacije. Putanja strujnog udara je prediktivna na potencijalnomiokardijalno oštećenje ili aritmije. Opekotine koje zahvataju veliku površinu i vertikalnaputanja kroz grudni koš, ulazna i izlazna rana ukazuju na veću verovatnoću srčanogoštećenja. Uobičajeni EKG poremećaji uključuju atrioventrikularne blokove, blokove grana,atrijalnu fibrilaciju, produženje QT intervala i ventrikularne aritmije. Najgori scenario je kadaelektrična energija prođe direktno kroz srce izazivajući tako ventrikularnu tahikardiju iliventrikularnu fibrilaciju. Ovo se najčešće viđa neposredno nakon dejstva električneenergije. Ne postoje randomizovani klinički trajali koji su ispitivali neophodnost dugotrajnogmonitoringa ali postoje dobro dizajnirane observacione studije koje nisu dale dokaze okasnoj pojavi aritmija. Pacijenti mogu imati toplotne i električne povrede miokarda,uzrokujući infarkt miokarda, povrede perikarda ili srčanu insuficijenciju. Infarkt miokarda saelevacijom ST segmenta je dobro opisan u literaturi i često uzrokovan vazospazmomkoronarnih arterija sa nalazom normalne koronarne angiografije.

Kardiovaskularne povrede

Respiratorni zastoj kao posledica strujnog udara je uglavnom uzrokovan srčanimzastojem. Grč mišića grudnog koša može izazvati paralizu respiratorne muskulature.Trauma nakon padova može dovesti do povreda grudnog koša u vidu pneumotoraxaili kontuzije plućnog tkiva. Kasniji nalazi uključuju plućne izlive, pneumonitis ilipneumoniju. Ove komplikacije najčešće se javljaju nedelju dana nakon traumatskogdogađaja. Još jedna potencijalna komplikacija je pojava plućne embolije uzrokovanadubokom venskom trombozom (DVT). Direktne povrede plućnog tkiva su retkeobzirom da ono ima veliki električni otpor te struja teče okolnim strukturama kojeimaju manji otpor.

Povrede respiratornih organa

Krvni sudovi imaju visoku provodljivost i često su mesto električnih opekotina štovodi ka lokalizovanom vaskularnom oštećenju ili trombozi. Koagulaciona nekroza itromboza u vaskularnim strukturama uzrokuje oštećenja kako krvnih sudova tako iokolnih tkiva. Manji krvni sudovi imaju manji protok i povećan rizik za razvojtromboze. Oštećenja malih krvnih sudova dovode do smanjene perfuzije u mišićimai visceralnim organima, sa posledičnom nekrozom tkiva, edemom i kompartmentsindromom. Arterijska tromboza može uzrokovati akutnu ishemiju ekstremiteta.Pacijenti sa opsežnim opekotinama imaju povećan rizik od razvoja DVT, posebnoako su nepokretni ili ako zahtevaju velike hirurške zahvate. Ukupna incidenca DVTkod svih pacijenata (nezavisno od opsežnosti povrede) je 1% a kod hospitalizovanihraste do značajnih 23%.

Vaskularne povrede

Nervno tkivo je dobar provodnik i neurološke povrede nakon strujnog udara su česte. Ovomože biti usled direktnog toplotnog oštećenja nervnog tkiva ili usled elektroporacije, kojaposebno oštećuje nervne ćelije koje su zavisne od uspostavljanja električnog gradijenta zapravilno funkcionisanje. Najčešći neurološki poremećaj nakon strujnog udara je gubitaksvesti. Način povređivanja je važan, obzirom da se veliki broj pacijenata žale na parestezijeili na potpuni gubitak osećaja na mestima ulaska i izlaska struje, a pravac koji je upravan napravac kičmene moždine (npr. od jednog do drugog ekstremiteta), stavlja pacijenta u rizikza povredu kičmene moždine. Jačina struje i napon su manje prediktivni faktori uodređivanju tipa i težine neurološkog poremećaja. Simptomi koji postoje odmah nakondelovanja struje često brzo nestaju i imaju bolju prognozu nego kasnije nastale sekvele.Pacijenti mogu razviti sekundarni neurološki deficit uzrokovan hipoksijom i posledičnomishemijom nakon srčanog zastoja ili povrede kičmene moždine uzrokovane vazospazmomspinalnih arterija. Postoji veća incidenca povreda kičmene moždine kod strujnih udaravisokog napona. Često se opisuju i depresija, hronični bol, anksioznost, promeneraspoloženja i kognitivni poremećaji.

Neurološke povrede

Bilo koji organski sistem može biti povređen strujnim udarom. Visceralne povrede suretke ali moraju biti uzete u obzir, pogotovo kod strujnih udara visokog napona gdese put struje proteže kroz grudni koš. Ovo uključuje povrede pankreasa i bubregaiako je perforacija creva najčešća. Oštećenja bubrega moguća su kao posledicamionekroze i rabdomiolize. Izlaganja struji visokog napona je povezana sa pojavomkatarakte, makularnih oštećenja i odlubljivanje retine. Jasno su opisani i poremećajipoput gubitka sluha, tinitusa i vrtoglavice kao posledica poremećaja na nivouunutrašnjeg uva. Ovi simptomi su posledica perforacije bubne opne, povredekranijalnih nerava i mogu biti privremeni ili trajni. Katarakta može da se razvije imnogo godina nakon inicijalnog povređivanja.

Ostale povrede (1)

Povrede oralne komisure kod pedijatrijske populacije su zabrinjavajuće. Deca sepovređuju ugrizanjem električnog kabla gde dolazi do povređivanja jezika i nepca.Dubina povrede ne mora biti odmah jasno vidljiva a vaskularna povreda labijalnearterije ili okolnih struktura može dovesti do istovremenog ili odloženog krvarenja sapotencijalnom opstrukcijom vazdušnih puteva ili masivnim krvarenjem. Ne postojijasan stav o ranom ili kasnijem konsultativnom pregledu ORL specijaliste kao ni opotrebi za prijemom i praćenjem ovakvih povreda kod dece.

Ostale povrede (2)

Prehospitalno zbrinjavanje osobe povređene strujnim udarom zahteva visokiprioritet i predstavlja izazovni scenario. Izvor napona može i dalje biti prisutan pa jetako ekipa koja učestvuje u zbrinjavanju u situaciji sa posebnim rizikom. Imperativje biti bezbedan od izlaganja električnom naponu. Ako je pacijent i dalje u kontaktusa izvorom električne energije, nesme mu je prići sve dok ne postoji potvrda da jestrujni izvor obezbeđen tj. uklonjen. Kod povreda nastalih strujom visokog napona(dalekovodi, transformatori..), neophodno je dobiti potvrdu od odgovornih licaelektro kompanije da je izvor električne energije isključen.

Prehospitalno zbrinjavanje - bezbednost

Pacijenti sa srčanim zastojem se zbrinjavaju prateći standardne ACLS protokole. Akopostoje povrede lica i vrata ili ako sumnjamo na postojanje rizika za razvojkompromitovanog vazdušnog puta, ovim pacijentima treba obezbediti vazdušni putranom trahealnom intubacijom. Isto se odnosi i na pacijente za koje sepretpostavlja da će imati vremenski dug transport do bolnice. Broj uspešnihkardiopulmonalnih reanimacija (CPR) je visok, obzirom da je verovatnoća postojanjakomorbiditeta manja.Trauma je česta kod povreda strujnim udarom visokog napona. Imobilizacijavratnog dela kičme je neophodna kod osoba sa značajnom povredom ili gubitkomsvesti. Intravenski (IV) pristup treba obezbediti i dati bolus 10-20ml/kg izotonograstvora hipotenzivnom pacijentu ili onom sa vidljivim opekotinama. Pacijentima sasinkopom ili sniženim nivoom svesti treba uraditi elektrokardiogram i postavitikontinuirani monitoring. Ako se centar za opekotine i trauma centar nalaze urazličitim bolnicama, trauma ima prioritet nad opekotinama, tako da pacijente sajasnim povredama treba transportovati u trauma centar.

Prehospitalno zbrinjavanje

Povrede nastale električnom energijom, pogotovo one uzrokovane strujom visokognapona, su potencijalno multisistemske povrede udružene sa opekotinama.Potrebno je uraditi primarni i sekundarni pregled prateći podjednako ACLS i ATLSprotokole. Obezbeđenje vazdušnog puta je prioritet, posebno značajan ako postojepovrede glave i vrata. Imajte na umu da opsežnost opekotina nekada nije mogućeutvrditi samo inicijalnim pregledom kože. Pacijenta je neophodno potpuno skinutikao i prstenje i ostali nakit. Nadoknadu tečnosti treba usmeriti ka postizanju diurezeod 1 do 1,5ml/kg/h. Količinu potrebne tečnosti za nadoknadu nije moguće izračunatiParklandovom formulom. Pacijentima koji su pretrpeli povrede strujom visokognapona potrebno je uraditi EKG i postaviti prekordijalni monitoritoring. Doduše, kodpovređenih niskonaponskom strujom a bez sinkopa i sa inicijalno normalnim EKG,monitoring nije potreban. Pacijenti koji se čine stabilnim, koji su bili izloženi strujiniskog napona postoji manja verovatnoća da su povrede opsežnije, ali trebarazmišljati da postoji mogućnost okultnih povreda.

Prehospitalno i ED zbrinjavanje

Anamnestički podaci treba da uključuju procenu tipa struje (AC/DC), napon,okolnosti (otvoren prostor/unutrašnjost, vremenske prilike, rizik od pada) ipridružena medicinska stanja, sa posebnom pažnom na kardijalne poremećaje kojipredisponiraju pojavu aritmija. Imati na umu da izvor struje koji se smatra da jeniskog napona (na primer struja u domaćinstvu), u nekim okolnostima može imativisoki napon. Primer za ovo može biti pražnjenje kondenzatora u uređaju kao što jemikrotalasna pećnica. Pacijenti često ne mogu da daju anamnestičke podatke pa jekomunikacija sa prehospitalnim timom neophodna gde se saznaju svi relevantnipodaci o pruženim merama. Kod pacijena koji su zadobili traumatske povredeneophodno je uzeti anamnezu o predhodnim bolestima, alergijama na lekove iimunizacioni status.

Anamneza

Fizikalni pregledPacijenti zahtevaju temeljan fizikalni pregled nakon inicijalnog ispitivanja. Opekotineje potrebno temeljno proceniti, notirajući površinu i lokaciju. Nakon skidanjagarderobe, tražite okultne povrede. Procenite vidno polje tragajući za mogućompovredom retine ili neurološkim deficitom, proceniti sluh i uraditi ORL pregleduključujući i otoskopiju i fundoskopiju. Ekstremitete je potrebno pregledati namoguće povrede koštanozglobnih struktura i ograničenost u obimu pokreta. Mora seuziti u obzir pravac kretanja struje kroz telo pacijenta, posmatrajući ulazno i izlaznomesto (opekotina ili otvorene povrede), ali i drugi potencijalni putevi prenosaelektrične energije kroz telo. Uraditi primarni i sekunarni pregled. U više navrataproceniti stanje ekstremiteta kako bi se procenila vaskularna oštećenja i mogućirazvoj kompartment sindroma. Kod događaja nastalih strujom visokog napona, kao ipovredama nastalih udarom groma, postoji veliki rizik za razvoj traumatskih povredatako da je neophodno trauma pregled grudnog koša, abdomena i karlice. Ovouključuje i traganje za znacima povrede baze lobanje, vratnog dela kičme,pneumotoraksom ili plućnom kontuzijom.

Uraditi EKG svim pacijentima koji su imali strujni udar. Postoje podaci o razvojuinfarkta miokarda, pojavi aritmija i ostalih EKG izmena nakon izlaganja struji iniskog i visokog napona. Kod pacijenata koji su bili izloženi struji niskog napona ana terenu nije bilo sinkope, koji se ne žale na osećaj bola u grudima nije potrebankardialni monitoring. Postoje podaci da je posle udara struje visokog naponaneophodan dugotrajni monitoring obzirom da su opisani slučajevi EKG poremećajanakon primarno normalnog nalaza na elektrokardiogramu. Dužina trajanjamonitoringa u raznim studijama varira od 6 do 24 sata, a najkorisnije se činimonitoring od najmanje 8 sati ili preko noći.

Elektrokardiogram

Ne postoji podatak da je rutinsko laboratorijsko ispitivanje kod pacijenata sapovredama strujom niskog napona i manjim kožnim povredama ima opravdanost.Za teže povrede (na primer one sa ulaznom i izlaznom ranom ili promenama naEKG-u) uraditi kompletnu krvnu sliku i urinoanalizu. Kreatin kinaza (CK) i CK-MBmogu biti od koristi. CK je korisna u proceni rabdomiolize. CK-MB > 80 ng/mL jeprediktivan za amputaciju ekstremiteta. Troponini nisu značajni u većini slučajeva alinjihova korisnost nije procenjivana kod pacijenata sa srčanim zastojem.Koagulacioni status je potrebno uraditi kada postoji sumnja na intraabdominalnepovrede ili u okviru preoperativne pripreme. Test na trudnoću uraditi svim ženskimosobama u generativnom periodu.

Laboratorijska ispitivanja

Odluka o imidžing dijagnostici zavisi od anamnestičkih podataka i fizičkog pregleda.Kod sumnje na intraabdominalne povrede potrebno je uraditi FAST pregled(Focused Assessment with Sonography in Trauma). Generalno, potrebno je postavitivisok stepen sumnje na postojanje povreda rezultovanih padom kod osobapovređenih strujom visokog napona ili udarom groma. Pacijenti koji imajuizmenjeno stanje svesti, gubili su svest ili su bez svesti zahtevaju kompjuterizovanutomografiju (CT) mozga, vratnog dela kičme, abdomena i grudnog koša. Uraditiradiografiju bilo koje koštanozglobne regije koja je palpatorno bolno osetljiva.Razmišljati o povredi karlice i dislokaciji ramena. Pacijentima koji se žale na jak bolili nemogućnost pomeranja u ramenom zglobu potrebno je uraditi CT, obzirom da seposteriorna dislokacija ramenog zgloba slabo prezentuje na nativnoj grafiji. Tegobepoput bolova u grudima ili trbuhu treba proceniti po mogućstvu CT-om. Doplerultrazvuk krvnih sudova ekstremiteta treba uraditi da bi se identifikovala mogućatromboza.

Imidžing dijagnostika

Lakšim se smatraju manje kožne povrede nastale izlaganjem struji niskog napona.Ovakvi pacijenti bi trebalo da imaju normalan EKG, da nisu imali sinkopu, bol ugrudima ili ortopedsku povredu kao ni poremećaje na nivou disajnih puteva. Zaovakve pacijente nema potrebe za većim intervencijama sem analgezije i saveta odaljem praćenju od strane izabranog lekara.

Th Lakše povrede

Inicijalno zbrinjavanje teških povreda treba biti usmereno ka obezbeđenjuvazdušnog puta, potpori disanja i cirkulacije. Pacijenti sa bilo kakvim tipomopekotina koje zahvataju lice ili vrat su u riziku za pojavu edema disajnih puteva.Povećan je rizik za razvoj otežane intubacije kod ovih pacijenata, pogotovo ako jeintubacija odložena do momenta dolaska u bolnicu. Prehospitalno treba definitivnozbrinuti vazdušni put pre otpočinjanja transporta kada opekotine zahvataju lice ilivrat, obzirom da povrede izazvane strujom visokog napona imaju tendencijuzahvatanja dubljih struktura. Neke od rezernih opcija treba imati spremne kao štosu video asistirana laringoskopija ili fiberoptička oprema. Set za hirurški pristup bitrebao biti dostupan. Održavati imobilizaciju vratnog dela kičme kod pacijenta saizmenjenim stanjem svesti ili odsustvom svesti tokom intubacije. Intravenska linijase postavlja i daju se izotoni rastvori sa ciljnom diurezom od 1 do 1,5 ml/kg/h.Uraditi EKG i postaviti prekordialni monitoring.

Th Teške povrede (1)

Kontrola bola je otežana kod svih soba sa opekotinama a može biti posebnoproblematična kod pacijenata koji su pretrpeli strujni udar. Preporučuju se opioidnianalgetici i često su potrebne visoke doze. Kratkodelujući opijoidni lekovi poputfentanila (1 mcg/kg IV) dat kroz kontinuiranu infuziju može obezbediti kvalitetnijuanalgeziju i adekvatniju titraciju. Treba brinuti o hipotenziji i respiratornoj depresijipa je preporučljivo prethodno obezbediti vazdušni put kako bi se omogućilakvalitetna kontrola bola. Opečene površine treba očistiti i previti antibiotskimgazama. Proveriti status imunizacije tetanusom. Nema jasnih podataka o korisnostiprofilaktičke antibiotke zaštite. Postoje trenutne preporuke o upotrebi antibiotika apostoje kontraverze koje se tiču intubiranih pacijenata. Nozokomijalne infekcije (zakoje postoji povećan rizik) treba prevenirati predostrožnim ponašanjem ikorišćenjem serilne garderobe, rukavica i maski. Povećan rizik za razvoj ishemijeekstremiteta i pojave kompartment sindroma zahteva rano uključivanje konsultacijaopšteg, vaskularnog i ortopedskog hirurga. Raha hirurška eksploracija povredanema svoju potvrdu u literaturi i većina autora preporučuje konzervativni pristup.

Th Teške povrede (2)

Iako postoji veća verovatnoća da će deca zadobiti povrede uzrokovane strujomniskog napona, ona imaju relativno veći stepen oboljevanja zbog kože koja je tanja,manje površine tela i niže rezistence na električnu energiju. Deca mlađa od 5godina se često prezentuju sa orofacijalnim opekotinama. Kod njih postoji 24% rizikza krvarenje labijalne arterije i povrede zuba. Iako ne postoji konsenzus o vremenukada je potrebno uraditi hirurško zbrinjavanje, preporučen je rani ORL pregled idalje praćenje pacijenta. Labijalno krvarenje je često kasno i moguće je i dvenedelje nakon povređivanja. Starija deca su uglavnom adolescenti muškog polauključeni u rizičan način ponašanja. Kod njih je veći rizik za povređivanje strujomvisokog napona i povrede uglavnom gornjih ekstremiteta koji često zahtevajufasciotomiju i kožne graftove.

Pedijatrijska populacija

Literatura o trudnicama se bazira samo na izolovanim prikazima slučajeva i nekolikomanjih studija. U maloj prospektivnoj studiji, izlaganje struji niskog napona nijepokazalo povrede fetusa. Prikazi slučajeva opisuju aritmije fetusa, ishemijskepovrede mozga i smrt fetusa. Pacijentkinje čija se starost trudnoće procenjuje na20 i više nedelja bi trebala biti pod pažljivim felatnim monitoringom. Treba uraditiultrazvuk bebe, ako već nije urađen od početka trudnoće i preporučeno je uraditikontrolni za dve nedelje.

Trudnice

Povrede nastale strujom visokog napona zahtevaju prijem u centar za opekotine.Regionalni centri za opekotine bi trebali da imaju specijalistu koji se baviopekotinama (plastični hirurg). Ortopedski hirurg, ORL specijalista i kardiologtrebaju biti konsultovani kod prijema ovako povređenih pacijenata a u skladu sapotrebama.Pacijenti koji su zadobili povrede nastale strujom niskog napona sa normalnim EKG-om, bez podataka o gubitku svesti ili aritmije i minimalnim povredama mogu bitiotpušteni kući. Savetovati kontrolu ako se pojave bol u grudima, palpitacije, gubitaksvesti ili kompartment sindrom. Kontrolu treba zakazati kod izabranog lekara ili uodređenom centru za opekotine.

Otpust bolesnika

ZaključakSvim pacijentima povređenim strujom treba uraditi EKG. Izlaganje struji niskog napona sanormalnim EKG-om i bez podataka o gubitku svesti ne zahtevaju dalje hematološko ispitivanje ikardialni monitoring.Povrede mogu biti dublje od same povrede kože; procenite povrede mišića, kosti, viscere imozga.Koža može izgledati relativno nepovređena a pacijenti mogu da imaju subkutane opekotine,edem tkiva ili kompartment sindrom ispod naizgled nepovređene kože.Reanimacija se izvodi po principima ACLS protokola i verovatnoća uspešnosti je velika.Kod električnih povreda kože koje zahvataju deo ili sve slojeve kože potrebno je dati izotone IVrastvore sa ciljem postizanja diureze od 1 do 1,5 ml/kg/h.Pacijenti koji su bili izloženi struji niskog napona sa minimalnim povredama, normalnim EKG-ommogu biti otpušteni kući sa preporukama o kontroli. Sve pacijente koji su bili pod uticajem strujevisokog napona ili udaru groma moraju biti transportovani u centar za opekotine ili traumacentar.Pacijente pri otpustu treba informisati o predostrožnostima i vanrednoj kontroli u slučaju pojaveneuroloških simptoma, sinkope ili kompartment sindroma. Moraju biti upozoreni o pontecijalnimkasnim posledicama kao što je katarakta, neuroška ili autonomna disfunkcija, visceralne ilivaskularne povrede.