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Disciplina de Urologia
Urgências Urológicas
Dr Wilmar Azal Neto
Pós Graduando da Unicamp Membro da Sociedade Brasileira de Urologia Membro da American Urological Association Membro da European Urological Association
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Disciplina de Urologia
Principais Temas para o Cirurgião Geral
• Priapismo
• Escroto agudo
• Fratura peniana
• Gangrena de Fournier
• Cólica nefrética
• Traumas urológicos
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Disciplina de Urologia
Priapismo
• Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de duração, com início relacionada ou não a atividade sexual.
• Classificação:
– Baixo fluxo
– Alto fluxo
– Intermitente (Stuttering priapism)
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Disciplina de Urologia
Priapismo de baixo fluxo
• Mais comum
• Muito doloroso
• Maior tumescência
• Etiologias:
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
Priapismo de alto fluxo
• Muito mais raro
• Pouco doloroso
• Menor tumescência
• Etlologia:
– Trauma -> Fístula espongio canvernosa
– Mais comum: queda a cavaleiro
– Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por agulhas, procedimentos, infiltração metastática de tumores.
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Disciplina de Urologia
Exames complementares
• Gasometria
• US doppler (suspeita de alto fluxo)
• Arteriografia do pênis (muito invasivo)
• Ressonância magnética (raras indicações)
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Disciplina de Urologia
Gasometria
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Disciplina de Urologia
Algoritmo:
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Disciplina de Urologia
Tratamento - isquêmico
1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos
1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19)
2. Transglandar (Abocath 14)
2. Lavagem dos corpos cavernosos
1. Soro fisiológico
2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina
3. Simpatomiméticos
1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos repetidos até o máximo de 1000 mcg
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Disciplina de Urologia
Winter Al Ghorab
Quackels Shunt safena
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Disciplina de Urologia
Tratamento – não-isquêmico
• Observação (resolução espontânea 60% casos)
• Gelo + compressão
• Embolização endovascular (coágulos autológos e géis absorvíveis)
• Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou pseudoaneurismas)
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Disciplina de Urologia
Escroto Agudo
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Disciplina de Urologia
Escroto agudo
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Disciplina de Urologia
Torção de Testículo Classificação
• Extravaginal:
– Torção proximal da túnica
– Período perinatal
– Migração do testículo
• Intravaginal:
– Fixação anormal da túnica
– Adolescência
– Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas
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Disciplina de Urologia
Quadro clínico
• Dor de início súbito, de grande intensidade
• Irradiada para região inguinal ou abdominal
• Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma
• Edema e hiperemia da bolsa testicular
• Náuseas e vômitos associados
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Disciplina de Urologia
• Sinal de Angel – Posição horizontalizada do testículo contralateral.
• Sinal de Prehn – Piora da dor com elevação do testículo afetado.
• Testis redux – Elevação do testículo por contração cremastérica.
• Sinal de Rabinowitz – Ausência de reflexo cremastérico.
Exame Físico
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Disciplina de Urologia
Exames complementares
• US bolsa escrotal com doppler.
– Sensibilidade: 89,9%
– Especificidade: 98,9%
• Cintilografia testicular (padrão-ouro)
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
Tratamento
• Exploração cirúrgica da bolsa escrotal
– Destorção do testículo
– Avaliação da viabilidade
– Fixação do lado afetado (quando viável)
– Orquiectomia (quando não viável)
– Fixação do lado contralateral (orquidopexia)
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Disciplina de Urologia
Tempo de isquemia x cirurgia
Duração (horas) Recuperação (%)
Menos de 6 horas 85 a 97%
6 a 12 horas 55 a 85%
12 a 24 horas 20 a 80%
Mais de 24 horas < 10%
Conclusão: exploração em até 6 horas
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Disciplina de Urologia
Torção de testículo
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Disciplina de Urologia
Orquiepididimite
• Dor escrotal
• Edema
• Hiperemia
• Disúria associada
• Febre e prostração
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Disciplina de Urologia
Orquiepididimite
• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo
• Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos
• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado
• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal
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Disciplina de Urologia
Comparação
Orquiepididimite Torção testicular
Dor progressiva súbita
Sintomas urinários presente ausente
Reflexo cremastérico
presente ausente
Sinal de Prehn presente ausente
US aumento do fluxo ausência de fluxo
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Disciplina de Urologia
Orquite
• Dor escrotal
• Progressivo
• Sinais flogísticos
• Infância
• Maioria de origem viral
• Analgesia, AINE
• Suspensório escrotal
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Disciplina de Urologia
Torção apêndice testicular
• Dor escrotal
• Início súbito
• Dor no polo superior do testículo
• Sinal da mancha azul – “blue dot sign”
• Tratamento conversador: AINE, analgésico
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Disciplina de Urologia
Fratura Peniana
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Disciplina de Urologia
Epidemiologia
• Rotura da túnica albugínea
– Espessura pênis flácido: 2mm
– Espessura pênis ereto: 0,5mm
– Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade)
• Fatores desencadeantes
– Estados Unidos -> 94% coito
– Iran -> 69% taghaandan
• Trauma de uretra associado
– 3% (Asia) a 20% (USA e Eur)
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Disciplina de Urologia
Quadro clínico
• Dor
• Estalido
• Detumescência
• Hematoma (“pênis em berinjela”)
• Uretrorragia (lesão de uretra associada)
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Disciplina de Urologia
Exames complementares
• US: mais usado
• Cavernosografia: pouco usado
• Ressonância Magnética: maior acurácia
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Disciplina de Urologia
Exames complementares
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Disciplina de Urologia
Tratamento
• Cirúrgico:
– Desenluvamento do pênis
– Sutura da albugínea
– Reparo da lesão uretral (quando houver)
• Conservador
– Raros casos.
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
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Disciplina de Urologia
Gangrena de Fournier (Fasceíte Necrotizante)
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Disciplina de Urologia
Etiologia
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Disciplina de Urologia
Características
• Quadro clínico variável
• Edema perineal
• Crepitação local
• Sepse
• Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa, Buck, Dartos)
• Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas)
• Alta morbi-mortalidade
• Polimicrobiana
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Disciplina de Urologia
Quadro clínico
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Disciplina de Urologia
Tratamento
• Antibioticoterapia largo espectro
• Debridamento precoce
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Disciplina de Urologia
Tratamento
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Disciplina de Urologia
Trauma renal
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Disciplina de Urologia
Ureter 1%
Rim 67%
Uretra 3%
Bexiga 22%
Genitais 7%
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Traumas genitourinários
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Disciplina de Urologia
Órgãos acometidos – trauma contuso
• Baço: 26%
• Rim: 24%
• Intestino delgado: 16%
• Fígado: 15%
• Parede abdominal: 1-3%
• Diafragma: 1-3%
• Mesentério: 1-3%
• Pâncreas: 1-3%
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Disciplina de Urologia
Órgãos acometidos – trauma penetrante
• Fígado: 37% • Intestino delgado: 26% • Estomago: 19% • Colon: 14% • Omento: 10% • Baço: 7% • Rim: 3-5% • Pâncreas: 3% • Duodeno: 3% • Diafragma: 2%
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Disciplina de Urologia
Quadro Clínico
• Equimose em região lombar
• Massa palpável em flanco
• Fratura dos últimos arcos costais
• Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar
• Hematúria
• Instabilidade hemodinâmica
• Choque hipovolêmico
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Disciplina de Urologia
Hematúria
• 95% dos pacientes
• Sinal mais comum
• Grau não se correlaciona com a gravidade
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Disciplina de Urologia
Exames complementares
• Tomografia computadorizada com contraste arterial e fase excretora
• Outros:
– Urografia excretora
– Angiografia seletivas
– Pielografia retrógrada
– Ressonância magnética
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Disciplina de Urologia
Indicações - TC
• Ferimento penetrante de flanco ou dorso
• Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica e choque
• Mecanismo de trauma
• Crianças com hematúria – todos os graus
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Disciplina de Urologia
Classificação – trauma renal
• Grau I: contusão ou hematoma subcapsular
• Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm
• Grau III: laceração cortical > 1 cm
• Grau IV: – Lesão do sistema coletor
– Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido
• Grau V: – Rompimento renal
– Avulsão pedículo renal
– Trombose a. renal
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Disciplina de Urologia
Classificação – trauma renal
American Association for Surgery of Trauma
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Disciplina de Urologia
Grau V
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Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Tratamento
• Grau I: conservador
• Grau II: conservador
• Grau III: conservador
• Grau IV
– Hemodinamicamente estável: conservador
– Hemodinamicamente instável: cirurgia
– Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares
– Lesão sistema coletor: duplo J
• Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal)
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Disciplina de Urologia
Tratamento conservador
• Repouso • Antibioticoterapia
– se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina
• Colocação de DJ – Casos selecionados
• Ht / Hb seriados • Controle hemodinâmico • Tomografias seriadas
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Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Indicações cirúrgicas - absolutas
• Instabilidade hemodinâmica
• Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão
durante cirurgia (zona 2)
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Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Indicações cirúrgicas - relativas
• Extravasamento de contraste na fase excretora
– Duplo-J
• Tecido não-viável
• Estadiamento incompleto
• Trombose arterial
• Trauma renal contuso associado a lesões de outros órgãos
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Disciplina de Urologia
Tratamento cirúrgico
• Angiografia + embolização: estabilidade hemodinâmica e sangramento persistente
• Duplo J
• Renorrafia • Patch de omento • Nefrectomia parcial • Nefrectomia radical
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Disciplina de Urologia
Trauma de bexiga
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Disciplina de Urologia
Mecanismo de trauma
• Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia -> distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da bexiga
• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula
• Iatrogenias
– procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia
– procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga
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Disciplina de Urologia
Quadro Clínico
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Hematúria
• Anúria
• Aumento U e Cr séricos
• Equimose em baixo ventre
e cristas ilíacas
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Disciplina de Urologia
Exames
• Uretrocistografia (UCM)
• Cisto-tomografia
• Uro-tomografia (URO TC)
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Disciplina de Urologia
Classificação – trauma vesical
• Grau I: hematoma, contusão intramural
• Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm extraperitoneal
• Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal
• Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm intraperitoneal
• Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou trígono vesical
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Disciplina de Urologia
Tratamento
• Ruptura extraperitoneal: SVD
• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD
• Tempo de SVD?
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Disciplina de Urologia
Trauma de uretra
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Disciplina de Urologia
Mecanismo do trauma
• Uretra anterior: fratura peniana
• Uretra posterior:
– Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem
– Membranosa: fratura de uretra
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Disciplina de Urologia
Quadro clínico
• Uretrorragia
• Hematúria
• Equimose perineal em asa de borboleta
• Retenção urinária
• TR: próstata elevada
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Disciplina de Urologia
Exames
• Uretrocistografia (UCM)
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Disciplina de Urologia
Classificação – trauma uretral
• Grau I: contusão, uretrografia normal
• Grau II: estiramento, sem extravasar contraste
• Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste na bexiga
• Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na bexiga
• Grau V: ruptura completa, >2cm
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Disciplina de Urologia
Tratamento
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Disciplina de Urologia
Tratamento
• Instabilidade hemodinâmica
• Dúvida
Cistostomia
* Tentativa de sondagem pode transformar lesão parcial em total
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Disciplina de Urologia
Cólica nefrética
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Disciplina de Urologia
Cólica nefrética • Dor lombar + flanco • Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios • Náuseas e vômitos • Leucocitúria • Leucocitose • Rx: cálculo ureteral • US/TC: Cálculo + Hidronefrose
• CD: Analgesia, hidratação, Ao Urologista
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Disciplina de Urologia
Pielonefrite obstrutiva
• Quadro clínico anterior
• Febre, Prostação, Giordano
• Leucocitúria (?)
• > Leucocitose
• Rx: cálculo ureteral
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura perirrenal
• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte)
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Disciplina de Urologia
Pielonefrite obstrutiva
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Disciplina de Urologia