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Klinik für Urologie Schlieren, den 7. Februar 2019
Med. pract. Sharon WaisbrodOberarzt Klinik für Urologie
PD Dr. med. Alexander MüllerChefarzt Klinik für Urologie
Urogenitale Infekte und Antibiotische Resistenzen:
Wie vermeiden wird den Wirkungsverlust unserer Wunderwaffen?
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• Vor der antibiotischen Ära war die
Lebenserwartung im Durchschnitt 46 Jahre1
• Erstes Antibiotikum (Penicillin) ist erst 90 Jahre alt
• Einführung hat Medizin revolutioniert
• Mehr als 25% aller Antibiotika werden aufgrund von
Harnwegsinfekten verabreicht
Warum ist dieses Thema so
1CDC. National Centre for Health Statistics. Life Expectancy. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/life-expectancy.htm . [Accessed on December 18, 2016]
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Bakterielle Resistenz
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Bakterielle Resistenz
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• WHO Statement 2014-
“Antibiotic resistance is a serious threat [that] is no longer a prediction for the future, it is happening
right now in every region of the world and has the potential to affect anyone, of any age, in any
country”
Bakterielle Resistenz
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Bakterielle Resistenz
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Bakterielle Resistenz
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Bakterielle Resistenz
GPIU Study
Update 2019 pending
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Resistenzentwicklung
ESBL in der SchweizMensch
ARCH-Vet & anresis.ch Joint report 2013
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Resistenzmechanismen
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Die Gründe
ESBL in der SchweizTier
ARCH-Vet & anresis.ch Joint report 2013
% ESBL /AmpC Poulet Schwein
Selektivkultur 27.7% 9.4%
AbgepacktesCH Fleisch
73.3%
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Die Gründe
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Die Gründe
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Die Gründe
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1. Weniger Antibiotika verabreichen
2. Die richtige Substanz für die richtige Indikation
3. Kürzere Therapiedauer
Antibiotic Stewardship
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Antibiotic Stewardship
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Welche Substanz eignet sich am besten
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Effizienz der Substanzen
Substanz Parenteral Oral
Tagesdosis Serum- Kon-zentration
Tagesdosis Serum- Kon-zentration
Ciprofloxacin 2x 400mg 2mg/L 2x500mg 1.5mg/L
Levofloxacin 2x 500mg 6mg/L 2x500mg 5.5mg/L
Bactrim 2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l
2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l
Amoxicillin 3x1g 22 mg/L 3x750mg 11 mg/L
Amoxi +BLI 3x 1.2g 22mg/L // 5.6 mg/l
2x1g 11.6mg/L // 2.2mg/L
Cefuroxim 3x1.5g >99 mg/L 2x 500mg 5-8 mg/L
Risiko einer Unterdosierung und grosse Gefahr einer Resistenzbildung
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Asymptomatische Bakteriurie
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Asymptomatische Bakteriurie
55 Jährige Patientin kommt in die Sprechstunde
Keine Symptome
DipStix: Positiv für Leukozyten-Esterase, Blut und Nitrit
Urinkultur: 104x E.coli
Therapie?
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Asymptomatische Bakteriurie
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Gruppe A Keine TherapieGruppe B Antibiotische Therapie
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Resistenzmuster
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Risiko-Faktoren:
Diabetes Mellitus?
Demenz?
Orthopädischer Eingriff?
Immunsuppression?
Postmenopausale Frauen ?
Asymptomatische Bakteriurie
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Asymptomatische Bakteriurie
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Asymptomatische Bakteriurie
Regel Nr. 13
Die beste ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun, davon aber reichlich.
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Rezidivierende Harnwegsinfekte
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Rezidivierende Harnwegsinfekte
Mobley et.al. Expert Review Vaccines 2012
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� mind. 3x Episoden/Jahr!!
Rezidivierende Harnwegsinfekte
Extrinsische Faktoren:
• GV• Verhütungsmethode
Intrinsiche Faktoren:
• Wandhaftigkeit der Bakterien• Vaginale bakterielle Flora
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Rezidivierende Harnwegsinfekte
Postkoitale Prophylaxe:• Miktion nach dem GV• Wechsel der Verhütungsmethode (V.a. keine Spermatozide)• Postkoitale Antibiotika-Einnahme
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Urologische Abklärung empfohlen v.a. bei
• Fehlender Besserung unter antibiotischer
Therapie
• Neurologischem Grundleiden
• Nach Uro-gynäkologischen Eingriffen (z.B. TVT)
• Inkontinenz
• Frauen über 40 Jahre mit Nikotin Abusus oder
pos. FA für Blasen-Ca
Rezidivierende Harnwegsinfekte
Urinkultur
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
• Randomisierte Studie von 140 Frauen• Hatten 3 Episoden von HWI/ Jahr• Unterteilt in :
• Gruppe A: Intervention übliche Trinkmenge plus 1.5L/d • Gruppe B: Kontrolle übliche Trinkmenge
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
BMC Medicine 2010
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
Gagyor I et al. BMJ 2015
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
Urovaxom©
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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?
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Rezidivierende Harnwegsinfekte
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Nitrofurantoin 3x 100mg für 5 Tage vs. Fosfomycin 3g 1xmal
Unkomplizierte Harnwegsinfekte
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1.Patienten mit Fremdmaterial
• Dauer Katheter
• Zystofixkatheter
• Pigtail (DJ)- Katheter
• Nephrostomie-Katheter
2.Komplizierte Harnwegsinfekte
Urologische Patienten
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• Therapie nur bei klarer Symptomatik• Cave: Dip Stix und Urinsediment weisen immer eine Pyurie auf->
Keine Indikation zur Therapie!
• Abnahme einer Urinkultur (Komplizierte Infekte)• Bei negativem Ergebnis Stopp!
• Wechsel des Fremdmaterial unter der antibiotischen Therapie• Biofilmbildung der Bakterien-> Keine Wirkung der Antibiotika am
Fremdmaterial
Patienten mit Fremdmaterial
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• Höhere Raten an Therapieversagen
• Höhere Resistenzraten : Beste empirische orale Medikation bis 20% Therapie Versagen
• Empfehlung 3.Generation Cephalosporin i.v. ; bei V.a. ESBL Ertapenem 1g i.v.
• Abnahme einer Urinkultur vor Beginn einer Therapie!!!
• Urologische Vorstellung zu Beurteilung von komplizierenden Faktoren (z.B. Obstruktion, Funktionsstörung)
Komplizierte Harnwegsinfekte
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Fluorochinolone
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Fluorochinolone CH
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Fluorochinolone
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Breitestes Spektrum für orale Anwendung
Ciprofloxacin einzige orale antimikrobielle Substanz für Pseudomonas aeruginosa
• Cave: Empfohlene Dosis 750mg 2xTag (Low IntrinsicResistance)
Sehr gute Penetration in Nierengewebe, Prostata und Hoden/Nebenhoden
The Good
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• Hohe Resistenzentwicklung während Therapie bei Gram positiven Erregern
• Steigende Resistenzraten (Aktuell >20% in CH)
• Kreuzresistenz in allen Chinolonen
• Reduzierte Resorption mit metallischen Ionen (z.B. Ca, Supradyn Multivitamin, Zink, Mg, Al, Cu, Fe etc.)
The Bad
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The UglyFDA 2016 issued
Black Box Warning
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The Ugly
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• Nebenwirkungen: Diarrhoe and Emesis; Sehnen- Gelenk-
Muskelstörungen, Netzhautablösung, Aorten-Aneurysma,
Insomnie, Ruhelosigkeit, Fatigue, Epileptische Anfälle, und
Psychose
• Ca. 31 500 000 Verschreibung pro Jahr in den USA
• USA: 1 Fall pro 3 000 000 Verschreibungen
• Kanada: 1 Fall pro 1 000 000 Verschreibungen
• >2500 Gerichtsklagen wegen Sehnenriss unter Chinolontherapie
The Ugly
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• Fluorochinolone bleiben einer der wichtigsten Bestandteile der antibiotischen Therapie � v.a. bei chronischer Prostatitis, und komplexen HWI
• Leider zeigt sich in der Realität eine schlechte Anwendung von Chinolonen bezüglich Indikation, Dosis und Dauer der Therapie
• 41% unkomplizierter HWIs mit Ciprofloxacin behandelt
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Empfehlung:
• Keine Therapie eines unkomplizierten Harnwegsinfekt mit
Chinolonen
• Keine Prophylaxe für HWI mit Ciprofloxacin
• Therapie soll nur mit höherer benefit-to-harm ratio für den
Patienten durchgeführt werden
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• Die antibiotische Resistenzlage ist eine der grössten Gefahren für
die Zukunft unserer Zivilisation
• Wir treiben diese Gefahr an, es liegt an uns, diese zu reduzieren
• Asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden!
• Alternativen bei rezidivierenden Harnwegsinfekten ausschöpfen
• Urologische Abklärung bei komplizierten und rezidivierenden HWI
• Cefuroxim p.o. nur als letzte Wahl!
• Flurochinolone nur bei komplizierten Infekten
(Epididymitis, Prostatitis, Pyelonephritis)
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