us cancer thyr

Bilan initial et suivi des cancers thyroïdiens : ce que le radiologue

doit savoir

AlexandreAlexandre BRUNETBRUNET11, , EmmanuelleEmmanuelle MOURRAIN LANGLOISMOURRAIN LANGLOIS11, Anne Sophie DELEMAZURE, Anne Sophie DELEMAZURE11, , Caroline BODET², Caroline MOREAUCaroline BODET², Caroline MOREAU33, , SylvieSylvie TROGRLICTROGRLIC44, , BenoîtBenoît DUPASDUPAS11

1 Service de radiologie centrale et imagerie médicale, Hôtel Dieu, CHU Nantes2 Service de médecine nucléaire, Hôtel-Dieu, CHU Nantes

3 Clinique d’endocrinologie, Hôpital Nord-Laënnec, CHU Nantes4 Cabinet de radiologie « la Moutonnerie », Nantes

Plan du poster

Rappels épidémiologiquesRappels épidémiologiquesDiagnostic de cancer : la Diagnostic de cancer : la cytoponctioncytoponction

TechniqueTechniqueIndicationsIndicationsCas cliniques d’illustrationCas cliniques d’illustration

Bilan d’extension échographique Bilan d’extension échographique locoloco--régionalrégionalPrise en charge thérapeutique (souche vésiculaire)Prise en charge thérapeutique (souche vésiculaire)Suivi postSuivi post--thérapeutique (souche vésiculaire)thérapeutique (souche vésiculaire)Particularités du cancer médullaireParticularités du cancer médullaire

DiagnosticDiagnosticBilan d’extensionBilan d’extensionTraitement et suiviTraitement et suivi

Quelle est l'épidémiologie de l’incidentalome et du cancer thyroïdien en France ?

Incidence du cancer thyroïdien

Incidence annuelle en France : 2,2/100.000 chez l'homme et de 7,5/100.000 chez la femme, ces chiffres sont en augmentation constante1

40% des cancers opérés sont infracentimétriques, les ¾ correspondant à des incidentalomes, le quart restant à des découvertes fortuites sur des pièces de thyroïdectomie pour pathologie bénigne².

Prévalence de l’incidentalometh ïdi dé t

Tous examens confondus hors médecine nucléaire (échographie, écho-Doppler cervical, TDM, IRM), elle est d’environ 1/3, elle est plus importante chez la femme et augmente avec l’âge3.

thyroïdien découvert sur un examen d’imagerie

g gLa TEP au 18FDG retrouve 1 à 2 % d’incidentalomes sous la forme de foyers

hypermétaboliques.

Proportion de cancers au sein de ces incidentalomes

Le chiffre généralement admis est de 5 % (en 2005 une vaste étude monocentrique de plus de 20.000 patient retrouvait un chiffre de 3,9 %4)

Le risque de cancer ne dépend ni de la taille du nodule, ni du nombre de nodules au sein de la glande.

Cas particulier des foyers hypermétaboliques découverts de manière fortuite sur une TEP au 18FDG : la proportion de nodules malins est alors plus élevée, 14 à 32 % dans les publications récentes5. Ils feront donc l’objet d’une cytoponctionsystématique (cf. infra)

Comment fait-on le diagnostic de cancer thyroïdien ?

C’est la C’est la cytoponctioncytoponction à l’aiguille fine qui fait le diagnostic.à l’aiguille fine qui fait le diagnostic.

Technique : opérateur expérimenté, aiguille montée d’une seringue en aspiration, ou aiguille Technique : opérateur expérimenté, aiguille montée d’une seringue en aspiration, ou aiguille non montée. 2 à 5 passages, étalement direct sur lame, 1 à 2 lames par passage, lames non montée. 2 à 5 passages, étalement direct sur lame, 1 à 2 lames par passage, lames séchées à l’air.séchées à l’air.

Guidage échographique obligatoire si :Guidage échographique obligatoire si :-- Nodule non palpableNodule non palpable-- Contingent kystique supérieur à 25 %Contingent kystique supérieur à 25 %-- Précédente Précédente cytoponctioncytoponction à l’aveugle non contributive.à l’aveugle non contributive.

Publication récente de recommandations de l’HAS (mai 2010) concernant la prise en charge Publication récente de recommandations de l’HAS (mai 2010) concernant la prise en charge du cancer de la thyroïde² : doivent être ponctionnésdu cancer de la thyroïde² : doivent être ponctionnés

-- Les nodules de plus de 2 cmLes nodules de plus de 2 cm-- Les nodules compris entre 0,7 et 2 cm s’ils surviennent sur un terrain à risque, ou si le Les nodules compris entre 0,7 et 2 cm s’ils surviennent sur un terrain à risque, ou si le

nodules présente des caractéristiques cliniques ou échographiques suspectesnodules présente des caractéristiques cliniques ou échographiques suspectes

Comment fait-on le diagnostic de cancer thyroïdien ?

En pratique :- Les endocrinologues proposent la cytoponction si le nodule est supracentimétrique dans deux dimensions- La chirurgie est proposée d’emblée si :

- Nodule > 3cm (risque de « passer à côté » du cancer s’il est présent)- Plus de 3 nodules centimétriques tissulaires- Goître multinodulaire

Quels nodules faut-il ponctionner :facteurs de risque

Terrain à risque Antécédent de radiothérapie externe dans l’enfance.Histoire familiale de CMT ou NEM2.Antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose

familiale, de Complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright.Concentration de calcitonine basale élevée à deux reprises.Nodule accompagné d’une adénopathie.Nodule découvert dans le cadre de l’évaluation de métastases.

Signes cliniques de Consistance dure, caractère fixéD h i ( l i é i ll ) d h i

g qmalignité Dysphonie (paralysie récurrentielle), dysphagie

Nodule associé à une adénopathie palpable

Signes échographiques de malignité

Nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augmenté de 2 mm au moins) depuis la dernière estimation de taille.Nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion :

o solide et hypoéchogèneomicrocalcificationsolimites/bords imprécis oforme plus haute que large ovascularisation de type mixte (périphérique et centrale) ou centrale.

Nodule repéré à l’occasion d’une TEP au FDG avec une zone d’hypermétabolismefocal.

Quels nodules faut-il ponctionner ?Nodules suspects en échographie

Nodule de 16 mm de grand axe du tiers inférieur du lobe gauche. Ce nodule doit-il être ponctionné ?


OUI car :OUI car :

-- Nodule tissulaire nettement Nodule tissulaire nettement hypoéchogènehypoéchogène par rapportpar rapportau parenchyme thyroïdienau parenchyme thyroïdien

-- Nodule plus haut que large (grand axe Nodule plus haut que large (grand axe antéroantéro--postérieurpostérieur > axe transversal)> axe transversal)


Nodule de 10 mm de grand axe du tiers moyen du lobe gauche : ce nodule doit-il être ponctionné ?

OUI car :OUI car :-- Nodule Nodule hypoéchogènehypoéchogène au parenchyme au parenchyme thyroïdien, présentant des contours tantôt thyroïdien, présentant des contours tantôt flous, tantôt anguleux (2 critères de suspicion)flous, tantôt anguleux (2 critères de suspicion)-- De plus, il semble exister unDe plus, il semble exister unenvahissement antérieur de la capsuleenvahissement antérieur de la capsulethyroïdienne (liseré thyroïdienne (liseré hyperéchogènehyperéchogèneinterrompu)interrompu)


interrompu)interrompu)

-- Sa vascularisation restait en revanche rassurante,Sa vascularisation restait en revanche rassurante,essentiellement essentiellement périnodulairepérinodulaire..

Ce nodule survenait chez un adolescent ayant un antécédent de lymphome dans l’enfance Ce nodule survenait chez un adolescent ayant un antécédent de lymphome dans l’enfance avec irradiation cervicale (indication de avec irradiation cervicale (indication de cytoponctioncytoponction également en rapport avec le terrain)également en rapport avec le terrain)


Nodule de 18 mm de grand axe du tiers supérieur du lobe gauche. Ce nodule doit-il être ponctionné ?

OUI car il est hypoéchogène au


OUI car il est hypoéchogène au parenchyme thyroïdien, et il contient quelques microcalcifications.


Nodule de 16 mm de grand axe du tiers inférieur du lobe droit. Ce nodule doit-il être ponctionné ?

A priori NON car :A priori NON car :-- Grand axe inférieur à 2 cmGrand axe inférieur à 2 cm-- Bien limité, d’Bien limité, d’échostructureéchostructure mixte mixte microkystiquemicrokystique et tissulaire et tissulaire isoéchogèneisoéchogèneau parenchyme thyroïdien.au parenchyme thyroïdien.-- De petits spots De petits spots hyperéchogèneshyperéchogènes sont sont visibles, qui peuvent correspondre à desvisibles, qui peuvent correspondre à des

l ti ll ïd (l’ d’ é tl ti ll ïd (l’ d’ é t


granulations colloïdes (l’un d’eux présente granulations colloïdes (l’un d’eux présente une petite queue de comète)une petite queue de comète)

L’aspect peut s’accorder avec un nodule colloïde bénin.

Pas de cytoponction, stable avec un recul de 3 ans.


Gros nodule presque entièrement kystique de 31 mm de grand axe, avec granulations colloïdes (spots hyperéchogènes avec artefacts en queue de comète). Ce nodule doit-il être ponctionné ?

OUI car :OUI car :-- Volumineux, plus de 2 cmVolumineux, plus de 2 cm-- Présence d’une cloison épaisse, tissulaire Présence d’une cloison épaisse, tissulaire

avec signaux vasculaires en Doppler avec signaux vasculaires en Doppler ii


puissancepuissance

-- On ne peut affirmer la bénignité que On ne peut affirmer la bénignité que devant un nodule entièrement kystique.devant un nodule entièrement kystique.

-- La présente de granulations colloïdes La présente de granulations colloïdes n’est pas un signe de bénignitén’est pas un signe de bénignité

Quelles techniques d’avenir permettraient de mieux sélectionner les nodules à ponctionner ?

Modalité Performances Commentaires

Elastographie- Valeur prédictive négative de malignité très élevée (100% dans la plupart des études) lorsque le coefficient d’élasticité est élevé (nodules mous)6,7

Intérêt potentiel : mieux séléctionnerles nodules à ponctionner dans un goître multinodulaire (en éliminant les nodules mous bénins)

Echographie de contraste

Bo Zhang et al, 20108, -Rehaussement annulaire corrélé avec la bénignité (Se 83%, Sp 93,1%, VPP 93,6%, précision globale 88,5%)-- Rehaussement hétérogène corrélé avec la malignité (Se 88,2%, Sp 92,5%, VPP 91,8%, précision globale 90,4%)

Comment sont rendus les résultats de la cytoponction thyroïdienne et quelle conduite à tenir en découle ?

The Bethesda system for The Bethesda system for reportingreporting thyroidthyroid cytopathologycytopathology99

Nouvelle classification mise en place en 2009Nouvelle classification mise en place en 2009

Résultat cytologique Risque de malignité

Conduite à tenir

Bénin (thyroïdite, nodule dystrophique) <3% Surveillance clinique

Douteux :- Lésion vésiculaire de signification indéterminée- Tumeur vésiculaire / tumeur oncocytaire (à cellules de Hürthle)

5-15%15-30%

Chirurgie

Malin(carcinome papillaire, carcinome médullaire, carcinome

indifférencié, lymphome, métastase ou autre)

> 60% Chirurgie

Non satisfaisant pour le diagnostic indéterminé Cytoponction à refaire

Que doit comprendre le bilan pré-opératoire d’un cancer de la thyroïde ?

Dans tous les cas :Dans tous les cas :-- Une échographie cervicale Une échographie cervicale prépré--opératoireopératoire dont les modalités seront détaillées cidont les modalités seront détaillées ci--

aprèsaprès-- Un bilan biologique et hormonal :Un bilan biologique et hormonal :

-- la TSH aura été dosée lors du bilan initial du ou des nodulesla TSH aura été dosée lors du bilan initial du ou des nodules-- La calcitonine sérique dans l’éventualité d’un cancer médullaire de la thyroïdeLa calcitonine sérique dans l’éventualité d’un cancer médullaire de la thyroïde-- La calcémie, afin de rechercher une pathologie parathyroïdienne associée.La calcémie, afin de rechercher une pathologie parathyroïdienne associée.

-- Le scanner et l’IRM cervicale ne sont pas systématiques, réalisés uniquement Le scanner et l’IRM cervicale ne sont pas systématiques, réalisés uniquement en cas de suspicion de stade T4en cas de suspicion de stade T4

Le dosage de la thyroglobuline et la scintigraphie à l’iode 131 ne sont pas réalisées en Le dosage de la thyroglobuline et la scintigraphie à l’iode 131 ne sont pas réalisées en prépré--opératoireopératoire (concernant cette dernière, les éventuelles métastases ne fixeront l’iode 131 (concernant cette dernière, les éventuelles métastases ne fixeront l’iode 131 qu’après thyroïdectomie)qu’après thyroïdectomie)

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ?

Le but étant de permettre au chirurgien de préparer au mieux son geste opératoire, Le but étant de permettre au chirurgien de préparer au mieux son geste opératoire, elle devra comporter :elle devra comporter :

-- Un décompte précis de tous les nodules (en cas de Un décompte précis de tous les nodules (en cas de goîtregoître multinodulairemultinodulaire), qui ), qui p p (p p ( gg ) q) qseront reportés sur un schéma, avec leurs caractéristiquesseront reportés sur un schéma, avec leurs caractéristiques

-- La description d’un éventuel envahissement La description d’un éventuel envahissement extrathyroïdienextrathyroïdien-- L’exploration des aires ganglionnaires de voisinage, avec localisation des L’exploration des aires ganglionnaires de voisinage, avec localisation des

éventuels ganglions suspectséventuels ganglions suspects

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ? Décompte des nodules

-Mesure dans les trois dimensions (au moins pour les nodules supracentimétriques).-Détail des caractéristiques échographiques.-Report sur un schéma de tous les nodules.

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ? Rappel classification TNM

T TUMEUR PRIMITIVETx Non évalué

T1 Tumeur de diamètre <2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienneT2 Tumeur de diamètre >2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne

T3 Tumeur de diamètre >4 cm ou avec extension extrathyroïdienne minimaleT4 Tumeur dépassant largement la capsule thyroïdienne

-T4a vers tissu sous-cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrentT4a vers tissu sous cutané, larynx, trachée, œsophage, récurrent-- T4b vers aponévrose pré-vertébrale ou des vaisseaux médiastinaux ou englobant l’artère carotide

N ADENOPATHIES REGIONALESNx Non évaluéN0 Absence de métastases ganglionnairesN1a Adénopathies métastatiques régionales dans le compartiment central du cou

N1b Adénopathies métastatiques régionales, cervicales, uni, bi ou controlatérales ou médiastinales supérieures

M METASTASESM1 Absence de métastasesM2 Présence de métastase(s)

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ? Appréciation de l’extension tumorale (T)

L’extension L’extension extrathyroïdienneextrathyroïdienne (T3) peut être appréciée par l’étude des rapports du nodule (T3) peut être appréciée par l’étude des rapports du nodule avec la capsule thyroïdienne.avec la capsule thyroïdienne.

-- un effacement du liseré un effacement du liseré hyperéchogènehyperéchogène de la capsule de la capsule thyroïdienne au contact du nodulethyroïdienne au contact du noduleest évocatrice de stade T3est évocatrice de stade T3

-- Park et al. (2009) : sensibilité de 83 % et spécificité de 70 % pour le stade T3 (précision Park et al. (2009) : sensibilité de 83 % et spécificité de 70 % pour le stade T3 (précision globale de 74,5%) lorsque le nodule est en contact avec la capsule sur plus de 50 % du globale de 74,5%) lorsque le nodule est en contact avec la capsule sur plus de 50 % du grand axe du nodulegrand axe du nodule1010..

Ici contact avec la capsule postérieure sur 90% du grand axe (16 mm sur 18 mm).Notez au passage les contours très mal limités.


Le stade T4 :Le stade T4 :-- Peut être suspecté sur l’échographie lorsqu’un volumineux nodule présente un Peut être suspecté sur l’échographie lorsqu’un volumineux nodule présente un

envahissement extraenvahissement extra--thyroïdien francthyroïdien franc-- Sera au mieux précisé par un scanner ou une IRM cervicaleSera au mieux précisé par un scanner ou une IRM cervicale

Envahissement trachéal franc bien visible sur le scanner (notez également l’adénomégalie en position VI, flèche)

Interruption de l’anneau cartilagineux par le nodule (flèche)


Tomoda et al (2005) L’échographie élimine un envahissement trachéal avec une VPN de 99%Tomoda et al (2005) L’échographie élimine un envahissement trachéal avec une VPN de 99%1111..adventicecartilage cricoïde

anneau cartilagineux

muqueuse (interface aérique)

Coupe sagittale médiane d’une trachée normale : l’envahissement trachéal est suspecté devant l’extension Coupe sagittale médiane d’une trachée normale : l’envahissement trachéal est suspecté devant l’extension du nodule aux anneaux cartilagineux, une irrégularité de la muqueuse, une masse endoluminale.du nodule aux anneaux cartilagineux, une irrégularité de la muqueuse, une masse endoluminale.

Intérêt de l’IRM complémentaireIntérêt de l’IRM complémentaire1212 : envahissement trachéal si :: envahissement trachéal si :-- masse endoluminalemasse endoluminale-- tissu mou au sein des cartilagestissu mou au sein des cartilages-- tumeur englobant la trachée sur plus de 180tumeur englobant la trachée sur plus de 180°°

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ? Adenopathies régionales (N)

Les adénopathies suspectes doivent Les adénopathies suspectes doivent être localisées en fonction du être localisées en fonction du schéma de Robbins :schéma de Robbins :

-- Stade N1a : ganglions du groupe VIStade N1a : ganglions du groupe VISt d N1b l l lSt d N1b l l l-- Stade N1b : les groupes les plus Stade N1b : les groupes les plus souventssouvents atteints atteints sontssonts les groupes les groupes IibIib, III et IV, III et IV1313. Mais toutes les aires . Mais toutes les aires ganglionnaires ganglionnaires homo et homo et controlatéralescontrolatérales doivent être doivent être explorées.explorées.


Compartiment central du cou (adénopathies N1a) :Compartiment central du cou (adénopathies N1a) :-- étendu en hauteur de l’os hyoïde à la fourchette sternaleétendu en hauteur de l’os hyoïde à la fourchette sternale-- limité latéralement par le bord médian de la bifurcation carotidienne.limité latéralement par le bord médian de la bifurcation carotidienne.

Compartiment latéral : groupes IIA, IIB, III, IV , VA et VBCompartiment latéral : groupes IIA, IIB, III, IV , VA et VB-- Le plan de l’os hyoïde sépare IA, IB, IIA et IIB (en haut) de III (en bas)Le plan de l’os hyoïde sépare IA, IB, IIA et IIB (en haut) de III (en bas)-- Le plan du cartilage cricoïde sépare III (en haut) et IV (en bas)Le plan du cartilage cricoïde sépare III (en haut) et IV (en bas)-- VA et VB sont en arrière du bord postérieur du VA et VB sont en arrière du bord postérieur du sternosterno--cléïdocléïdo--mastoïdienmastoïdien


médial latéral

Le bord médial de la bifurcation carotidienne sépare le Le bord médial de la bifurcation carotidienne sépare le compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)

VI IIIIV

Comment je fais une échographie pré-opératoire de cancer thyroïdien ? Adénopathies régionales (N)

hautIII

basIV

Coupes sagittales successives (sens médial vers latéral).Coupes sagittales successives (sens médial vers latéral).Le croisement du muscle Le croisement du muscle omoomo--hyoïdien avec la jugulaire interne sépare groupe III en haut et groupe IV en bashyoïdien avec la jugulaire interne sépare groupe III en haut et groupe IV en bas1414..

III IV


Park et alPark et al1010 : pas de différence statistiquement significative de taille des ganglions envahis : pas de différence statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains. La petite taille d’un ganglion n’est donc pas un signe de par rapport aux ganglions sains. La petite taille d’un ganglion n’est donc pas un signe de bénignité.bénignité.

Six signes de suspicion :Six signes de suspicion :

-- Perte du hile graisseuxPerte du hile graisseuxPerte du hile graisseuxPerte du hile graisseux-- Forme rondeForme ronde-- Aspect Aspect hyperéchogènehyperéchogène-- Composante kystiqueComposante kystique-- MicrocalcificationMicrocalcification-- Aspect Doppler suspect (vascularisation périphérique)Aspect Doppler suspect (vascularisation périphérique)


GanglionGanglion dudu groupegroupe latérallatéral présentantprésentant quelquesquelques microcalcificationsmicrocalcifications;;dede plusplus sonson échostructureéchostructure estest hyperéchogènehyperéchogène parpar rapportrapport auauplanplan musculairemusculaire superficielsuperficiel (aspect(aspect «« thyroidthyroid--likelike »)»)..

Ganglion du groupe latéral de forme Ganglion du groupe latéral de forme ronde (rapport grand axe sur petit ronde (rapport grand axe sur petit axe inférieur à 1,5), avec petites axe inférieur à 1,5), avec petites plages kystiquesplages kystiquesplages kystiquesplages kystiques

Volumineux ganglion d’aspect « thyroïd-like » avec plages kystiques.


Modifications de l’aspect DopplerModifications de l’aspect Doppler1515

Un ganglion sain (ou une adénopathie réactionnelle bénigne) présente une vascularisation centrale : hile vasculaire avec disposition radiaire des signaux Doppler

Ganglion avec vascularisation périphérique : ganglion

Vascularisation centrale et périphérique, anarchique : ganglion métastatique

périphérique : ganglion métastatique


Dans les compartiments latéraux (N1b)Dans les compartiments latéraux (N1b), ces six signes sont statistiquement , ces six signes sont statistiquement associés avec le caractère métastatiques des associés avec le caractère métastatiques des adénomégaliesadénomégalies ::

-- Si l’un de ces signes est présent :Si l’un de ces signes est présent :-- Sensibilité 76,2%Sensibilité 76,2%-- Spécificité 75 0%Spécificité 75 0%-- Spécificité 75,0%Spécificité 75,0%-- Valeur prédictive positive 72,7%Valeur prédictive positive 72,7%-- Valeur prédictive négative (si aucun critère présent) : 78,3%Valeur prédictive négative (si aucun critère présent) : 78,3%

-- Présence de Présence de microcalcificationsmicrocalcifications et / ou présence d’une composante kystique et / ou présence d’une composante kystique très spécifiques : valeur prédictive positive de 100 %.très spécifiques : valeur prédictive positive de 100 %.

-- Echographie et scanner ont une sensibilité équivalente (Choi et al AJR 2009)Echographie et scanner ont une sensibilité équivalente (Choi et al AJR 2009)


-- Dans le compartiment central (N1a)Dans le compartiment central (N1a), l’échographie est beaucoup moins , l’échographie est beaucoup moins performante:performante:

-- difficultés d’exploration de la partie inférieure de ce compartimentdifficultés d’exploration de la partie inférieure de ce compartimentp p pp p p-- faibles modifications morphologiques de ces ganglions lorsqu’ils sont envahis :faibles modifications morphologiques de ces ganglions lorsqu’ils sont envahis :

-- Sensibilité de l’échographie pour le Sensibilité de l’échographie pour le stagingstaging N1a : seulement 22,6 %N1a : seulement 22,6 %-- Scanner plus sensible dans ce compartimentScanner plus sensible dans ce compartiment-- Signes les plus spécifiques : présence de Signes les plus spécifiques : présence de microcalcificationsmicrocalcifications (VPP 100 %) et (VPP 100 %) et

modifications Doppler (VPP 80,3 %).modifications Doppler (VPP 80,3 %).

Quelles sont les modalités de prise en charge thérapeutique (souche vésiculaire) ?16

Modalité Indications RemarquesChirurgie Thyroïdectomie totale dans la plupart des cas

Isthmolbectomie en cas de microcancer pour certains (< 1cm, lésion unique)

Curage ganglionnaire central le plus souvent systématique, curage latéral fonctionnel en cas d’adénopathies suspectes en pré-opératoire

Les modalités de prise en charge chirurgicale ne sont pas clairement codifiées, et fait l’objet de controverses.

IRAthérapie Systématique en cas de cancer à haut risque évolutif :é è i lè é é bl

Intérêts :Abl i d i h ïdi i- exérèse incomplète non ré-opérable

- exérèse complète mais haut risque de récifive ou de mortalité (tumeur volumineuse, stades T3 et T4, tout T N+, tout T et N M+)

Non indiquée en cas de cancer unifocal T1 N0 M0 de taille < 1cm (ou en cas de microcancers multiples si somme des tailles des foyers > 1cm)

Dans les autres cas, à discuter en RCP

Ablation du tissu thyroïdien persistantTraitement des microfoyers tumoraux persistantsBilan d’extension par scintigraphie à J3-J5

Réalisée 1 mois après thyroïdectomie, sous Thyrogen (si cancer de bon pronostic, en défreinageaprès 6 semaines d’arrêt du Levothyrox sinon)Proscrire tout examen avec contraste iodé les trois semaines précédentes (sauf nécessité absolue)

Radiothérapie externe

En cas de résidu R+ ne fixant pas l’iode, particulièrement en cas d’envahissement trachéo-ganglionnaire ou de stade N+

Hormonothérapie frénatrice

Systématique, le degré de « frénation » est adapté au pronostic du cancer.

But : freiner le développement d’un éventuel tissu thyroïdien résiduel par suppression de la sécrétion

de TSH

Quelles sont les modalités de prise en charge thérapeutique ? (souche vésiculaire)

Scintigraphie réalisée après Scintigraphie réalisée après IRAthérapieIRAthérapiemontrant une fixation cervicale intense montrant une fixation cervicale intense correspondant aux reliquats thyroïdiens. correspondant aux reliquats thyroïdiens.

Pas de métastasePas de métastase..

Quelles sont les modalités de suivi d’un cancer thyroïdien de souche vésiculaire ?

-- Bilan à 6Bilan à 6--12 mois : examen clinique, dosage de thyroglobuline (Tg) après 12 mois : examen clinique, dosage de thyroglobuline (Tg) après ThyrogenThyrogen, anticorps anti Tg, échographie cervicale, anticorps anti Tg, échographie cervicale

-- Scintigraphie à l’131I non systématique, réalisée dans les cas suivants :Scintigraphie à l’131I non systématique, réalisée dans les cas suivants :-- Patient à risque élevéPatient à risque élevé-- Scintigraphie Scintigraphie postpost--opératoireopératoire peu informative (fixation élevée des reliquats thyroïdiens), ou peu informative (fixation élevée des reliquats thyroïdiens), ou

ayant montré des foyers de fixation suspectsayant montré des foyers de fixation suspects-- Persistance d’anticorps Persistance d’anticorps antianti--TgTg

-- Suivi ultérieur :Suivi ultérieur :-- Examen clinique, TSH, TgExamen clinique, TSH, Tg-- Échographie et scintigraphie réalisées uniquement en cas d’anomalies suspectesÉchographie et scintigraphie réalisées uniquement en cas d’anomalies suspectes

-- Taux de récidive tumorale : 14 à 30 % selon les séries, survenant dans la Taux de récidive tumorale : 14 à 30 % selon les séries, survenant dans la grande majorité des cas précocement, dans les 10 ansgrande majorité des cas précocement, dans les 10 ans17,1817,18..

Quelles sont les modalités de suivi d’un cancer thyroïdien de souche vésiculaire ?

Comment je réalise une échographie de suivi ?

Il est impératif d’être en possession de l’ensemble des données du dossier :Il est impératif d’être en possession de l’ensemble des données du dossier :-- Résultats anatomoRésultats anatomo--pathologiquespathologiques-- Données de l’examen cliniqueDonnées de l’examen clinique-- Résultats des examens Résultats des examens motphologiquesmotphologiques antérieurs (échographies, antérieurs (échographies,

scintigraphies)scintigraphies)-- Données biologiques, en particulier thyroglobulineDonnées biologiques, en particulier thyroglobuline

Quels sont les aspects post-opératoires normaux ?

Aspect Aspect postpost--opératoireopératoire normal de la loge de thyroïdectomie : plage normal de la loge de thyroïdectomie : plage hyperéchogènehyperéchogène triangulaire ou aplatie triangulaire ou aplatie limitée latéralement par l’espace carotidien, médialement par les structures limitée latéralement par l’espace carotidien, médialement par les structures laryngotrachéaleslaryngotrachéales et en et en avant par les plans musculairesavant par les plans musculaires1919

Scanner cervical injecté : collapsus du lit opératoire visible sous la forme d’une bande de densité graisseuse (flèches), avec clips chirurgicaux

Comment diagnostiquer la récidive ?

Tuméfaction en regard d’une cicatrice de thyroïdectomie totale (carcinome Tuméfaction en regard d’une cicatrice de thyroïdectomie totale (carcinome papillaire) 3 semaines après l’intervention : collection papillaire) 3 semaines après l’intervention : collection échogèneéchogène homogène homogène contenant quelques échos linéaires horizontaux, ne prenant pas le Doppler, contenant quelques échos linéaires horizontaux, ne prenant pas le Doppler, en avant des plans musculaires : hématome en avant des plans musculaires : hématome postpost--opératoireopératoire


Récidive tumorale de la loge de thyroïdectomie (3 ans après thyroïdectomie totale)Récidive tumorale de la loge de thyroïdectomie (3 ans après thyroïdectomie totale)

Plage hypoéchogène de la loge de thyroïdectomie, pouvant correspondre à une récidive tumorale ou à une cicatrice post-opératoire.

La cytoponction aidera à faire le diagnostic différentiel, avec la scintigraphie à l’131I. Une reprise chirurgicale peut être indiquée en cas de doute persistant.Les cicatrices post-opératoires bénignes sont stables ou involuent progressivement.


Récidive ganglionnaireRécidive ganglionnaire

Ganglion hyperéchogène, « thyroid-like »,empreinte sur la veine jugulaire

Cytoponction : cellules malignes

Diagnostics différentiels de la récidive localeDiagnostics différentiels de la récidive locale1919 ::-- cicatrice cicatrice postpost--opératoireopératoire, , hypoéchogènehypoéchogène, qui peur persister indéfiniment, qui peur persister indéfiniment-- Granulome à corps étranger sur fils non résorbables (nodule Granulome à corps étranger sur fils non résorbables (nodule hypoéchogènehypoéchogène avec avec

hyperéchogénicitéhyperéchogénicité centrale correspondant au fil)centrale correspondant au fil)


yp gyp g p )p )-- Hyperplasie lymphoïde réactionnelle (hypertrophie d’un petit ganglion ayant Hyperplasie lymphoïde réactionnelle (hypertrophie d’un petit ganglion ayant

échappé au curage) : aspect de ganglion sain avec hile graisseuxéchappé au curage) : aspect de ganglion sain avec hile graisseux-- Tissu thyroïdien résiduel (qui se fibrose après Tissu thyroïdien résiduel (qui se fibrose après IRAthérapieIRAthérapie : masse : masse hypoéchogènehypoéchogène

hétérogène)hétérogène)-- Rarement, diverticule trachéal ou Rarement, diverticule trachéal ou oesophagienoesophagien


Récidive ganglionnaireRécidive ganglionnaire-- Suspectée sur les mêmes signes qu’en préSuspectée sur les mêmes signes qu’en pré--opératoireopératoire2020..-- En faveur de la malignité :En faveur de la malignité :

-- Contingent kystique, piqueté Contingent kystique, piqueté hyperéchogènehyperéchogène de de microcalcificationsmicrocalcifications : Sp100%.: Sp100%.g y q , p qg y q , p q yp gyp g pp-- Petit axe > 5 mm : Petit axe > 5 mm : SpSp 96%96%-- Meilleur compromis Se (86%) / Meilleur compromis Se (86%) / SpSp (82%) pour l’aspect Doppler(82%) pour l’aspect Doppler-- Signes de suspicion insuffisants si isolés : perte du hile graisseux (Signes de suspicion insuffisants si isolés : perte du hile graisseux (SpSp 29%), Forme ronde (29%), Forme ronde (SpSp

54%)54%)

-- En faveur de la bénignité :En faveur de la bénignité :-- Conservation du hile graisseux : VPN 100%Conservation du hile graisseux : VPN 100%


-- Scintigraphie à l’iode en cas d’anomalies cliniques suspectes, (clinique ou Scintigraphie à l’iode en cas d’anomalies cliniques suspectes, (clinique ou imagerie), de imagerie), de tyroglobulinetyroglobuline ascensionnée.ascensionnée.

-- CytoponctionCytoponction des plages des plages hypoéchogèneshypoéchogènes du lit de thyroïdectomiedu lit de thyroïdectomie-- CytoponctionCytoponction des ganglions suspects avec titrage de la thyroglobuline des ganglions suspects avec titrage de la thyroglobuline

ganglionnaireganglionnaire-- Le titrage rattrape les faux négatifs de la cytologieLe titrage rattrape les faux négatifs de la cytologie2121

-- Seuls les ganglions avec petit axe > 5mm seront ponctionnésSeuls les ganglions avec petit axe > 5mm seront ponctionnés2222

-- PET au PET au 1818FDG en cas de thyroglobuline élevée avec scintigraphie à l’FDG en cas de thyroglobuline élevée avec scintigraphie à l’131131I I négativenégative

-- Localisations préférentielles des métastases à distance :Localisations préférentielles des métastases à distance :-- Essentiellement poumons et os (métastases lytiques)Essentiellement poumons et os (métastases lytiques)-- Moins souvent : foie et cerveauMoins souvent : foie et cerveau

Quelles sont les particularités du cancer médullaire de la thyroïde (CMT)23 ?

-- Diagnostic Diagnostic prépré--opératoireopératoire : dosage de calcitonine (CT) basale >100 : dosage de calcitonine (CT) basale >100 pgpg//mLmL-- la CT basale est < 10 la CT basale est < 10 pgpg//mLmL chez 97% des patients atteints d’une pathologie thyroïdienne autre que le CMTchez 97% des patients atteints d’une pathologie thyroïdienne autre que le CMT-- une une élevationélevation plus modérée, entre 10 et 100 plus modérée, entre 10 et 100 pgpg//mLmL peut se voir en cas de thyroïdite ou de CMT peut se voir en cas de thyroïdite ou de CMT

microscopique).microscopique).

-- La La cytoponctioncytoponction peut confirmer ce diagnostic par l’peut confirmer ce diagnostic par l’immunomarquageimmunomarquage antianti--CTCT, mais celui, mais celui--ci est pris en défaut dans la moitié des cas.ci est pris en défaut dans la moitié des cas.

-- Ce dosage doit être répété deux fois, le test à la Ce dosage doit être répété deux fois, le test à la pentagastrinepentagastrine est inutile en cas de est inutile en cas de CT>100 CT>100 pgpg//mLmL

-- Dans 20% des cas la maladie se révèle par une adénopathie cervicale ou des Dans 20% des cas la maladie se révèle par une adénopathie cervicale ou des métastases à distancemétastases à distance

-- Le syndrome de flush et la diarrhée motrice sont des modes de révélation rares, Le syndrome de flush et la diarrhée motrice sont des modes de révélation rares, associés à une hypersécrétion majeure de calcitonineassociés à une hypersécrétion majeure de calcitonine

-- Le bilan biologique doit être complété en cas de CT élevée par : Le bilan biologique doit être complété en cas de CT élevée par : calcéiecalcéie +/+/-- PTH, dérivés PTH, dérivés methoxylésmethoxylés plasmatiques ou urinairesplasmatiques ou urinaires

Comment fait-on le bilan d’extension d’un cancer médullaire de la thyroïde ?

Echographie cervicale L’extension ganglionnaire est plus fréquente-Central et homolatéral 50%-Controlatéral 25-30%

Scanner cervico-thoraco-abdominal

-Les métastases pulmonaires prennent souvent un aspect de miliaire hématogène-Adénomégalies médiastinales à rechercher également-Acquisition hépatique à réaliser au temps artériel et portal.

IRM hépatique -Métastases hépatiques très probables si T>1cm et/ou N+épat que p q p-Un peu plus sensible que le scanner24

-Reste cependant moins sensible que les techniques invasives (artériographie, laparoscopie)25

Scintigraphie osseuse et IRM du squelette axial

La combinaison des deux est plus sensible que chaque technique réalisée isolément24

18FDG PET Sensibilité faible par rapport aux autres techniques (en particulier pour l’envahissement pulmonaire, hépatique et osseux)(en raison de la petite taille des métastases)25

Présente en revanche un intérêt pronostique (intensité de la fixation corrélée à l’activité tumorale)26


Adénomégalie ronde centimétrique en avant de la jugulaire interne (groupe IIA)

Ganglion en avant de la jugulaire interne, en regard de la branche horizontale de l’os hyoïde (jonction groupes IIIA – III)


Métastases pulmonaires : souvent diffuses, peuvent prendre l’aspect d’une miliaire hématogèneMétastases pulmonaires : souvent diffuses, peuvent prendre l’aspect d’une miliaire hématogène

Métastases hépatiquesMétastases hépatiques2727 ::-- De taille variable, souvent De taille variable, souvent hypervasculariséeshypervascularisées au temps artériel, peuvent prendre un au temps artériel, peuvent prendre un

aspect de miliaire avec de très petits nodules (parfois millimétriques et indétectables en aspect de miliaire avec de très petits nodules (parfois millimétriques et indétectables en TDM ou IRM)TDM ou IRM)ParfoisParfois hypovasculaireshypovasculaires et alors restant trèset alors restant très hypodenseshypodenses après injection pouvant êtreaprès injection pouvant être


-- Parfois Parfois hypovasculaireshypovasculaires, et alors restant très , et alors restant très hypodenseshypodenses après injection, pouvant être après injection, pouvant être confondues avec des kystes biliaires (intérêt de l’IRM qui ne retrouvent alors pas confondues avec des kystes biliaires (intérêt de l’IRM qui ne retrouvent alors pas d’d’hypersignalhypersignal T2 liquidien)T2 liquidien)

-- Peuvent mimer un angiome, avec Peuvent mimer un angiome, avec hypersignalhypersignal T2 franc et rehaussement centripète T2 franc et rehaussement centripète (mais sans l’aspect en motte)(mais sans l’aspect en motte)

-- Peuvent se calcifier.Peuvent se calcifier.


Métastases typiques de CMT : nodules Métastases typiques de CMT : nodules hypervasculariséshypervascularisés au temps artériel, certains de très petite taille. au temps artériel, certains de très petite taille. Au temps portal, elles se lavent habituellement, mais peuvent rester Au temps portal, elles se lavent habituellement, mais peuvent rester réhausséesréhaussées..

Les métastases osseuses sont lytiques ou condensantes

Lésion ostéocondensante de l’aile iliaque gauche Hyperfixation au PET (flèche)


gauche. Hyperfixation au PET (flèche)


Métastase du corps de T1 non visible sur le scanner

Petites métastases rachidiennes en hyposignal T1

Quelles sont les modalités de suivi et de traitement du cancer médullaire de la thyroïde28 ?

-- Chirurgie : thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaireChirurgie : thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire-- Après avoir éliminé un phéochromocytome associé!Après avoir éliminé un phéochromocytome associé!-- Curage central systématique, et homolatéral quasiCurage central systématique, et homolatéral quasi--systématiquesystématique

-- Reprise chirurgicale si maladie Reprise chirurgicale si maladie résicuellerésicuelle : : cervicotomiecervicotomie et éventuellement et éventuellement sternotomiesternotomie su adénopathies cervicales ou su adénopathies cervicales ou médiastnalesmédiastnales (mais résultats (mais résultats pp ((décevants)décevants)

-- Autres traitements :Autres traitements :-- ChimioembolisationChimioembolisation de métastases hépatiques, radiofréquence, exérèses chirurgicales ciblées, de métastases hépatiques, radiofréquence, exérèses chirurgicales ciblées,

radiothérapies de localisations osseuses ou cérébrales menaçantesradiothérapies de localisations osseuses ou cérébrales menaçantes-- Perspectives d’avenir : thérapie génique (inhibiteurs de la tyrosine kinase)Perspectives d’avenir : thérapie génique (inhibiteurs de la tyrosine kinase)

-- Suivi : dosages de CT et d’ACE tous les 6 mois. Bilan complet si Suivi : dosages de CT et d’ACE tous les 6 mois. Bilan complet si élevationélevation..-- Survie à 10 ans 65 % (< souche vésiculaire)Survie à 10 ans 65 % (< souche vésiculaire)

Messages à retenir

-- Le diagnostic de cancer thyroïdien est fait par Le diagnostic de cancer thyroïdien est fait par cytoponctioncytoponction ou chirurgie, ou chirurgie, l’échographie aide à sélectionner les nodules à ponctionner.l’échographie aide à sélectionner les nodules à ponctionner.

-- L’échographie L’échographie prépré--opératoireopératoire a un rôle capital, en particulier pour la recherche a un rôle capital, en particulier pour la recherche d’un envahissement ganglionnaire d’un envahissement ganglionnaire locoloco--régionalrégional, dont la présence modifie le , dont la présence modifie le geste chirurgical (curage)geste chirurgical (curage)

-- L’échographie de surveillance recherche une récidive locale et des récurrences L’échographie de surveillance recherche une récidive locale et des récurrences ganglionnaires, elle n’est pas systématique, réalisée en cas d’ganglionnaires, elle n’est pas systématique, réalisée en cas d’élementélement clinique clinique ou biologique suspectou biologique suspect

-- Dans le cas du CMT, la dissémination ganglionnaire et métastatique à distance Dans le cas du CMT, la dissémination ganglionnaire et métastatique à distance est beaucoup plus fréquente, le bilan d’extension et le suivi font appel à de est beaucoup plus fréquente, le bilan d’extension et le suivi font appel à de multiples exploration morphologiques (thorax et médiastin, foie, squelette)multiples exploration morphologiques (thorax et médiastin, foie, squelette)

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Une échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mmUne échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mmA)A) Son caractère Son caractère hypoéchogènehypoéchogène le rend suspectle rend suspectB)B) Son caractère plus large que haut le rend suspectSon caractère plus large que haut le rend suspectC)C) Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et

en raison de sa taille, il ne nécessite pas de en raison de sa taille, il ne nécessite pas de cytoponctioncytoponction..D)D) Une étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantageUne étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantage

Une échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mmUne échographie de routine identifie un nodule thyroïdien mesuré à 18 x 12 mmA)A) Son caractère Son caractère hypoéchogènehypoéchogène le rend suspect. VRAIle rend suspect. VRAIB)B) Son caractère plus large que haut le rend suspect; FAUX c’est le caractère plus Son caractère plus large que haut le rend suspect; FAUX c’est le caractère plus

haut que large (grand axe haut que large (grand axe antéroantéro--postérieurpostérieur) qui est suspect) qui est suspectC)C) Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et Il n’existe qu’un seul signe suspect, en vertu des recommandations de l’HAS et

en raison de sa taille, il ne nécessite pas de en raison de sa taille, il ne nécessite pas de cytoponctioncytoponction. FAUX le nodule a . FAUX le nodule a également des limites imprécises, il existe donc deux signes suspectségalement des limites imprécises, il existe donc deux signes suspects

D)D) Une étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantage. VRAIUne étude Doppler est nécessaire pour le caractériser davantage. VRAI

La La cytoponctioncytoponction répond «répond « malinmalin » selon la classification de Bethesda. Le stade T du » selon la classification de Bethesda. Le stade T du TNM est a priori :TNM est a priori :

A)A) T1T1B)B) T2T2C)C) T3T3D)D) T4T4

La La cytoponctioncytoponction répond «répond « malinmalin » selon la classification de Bethesda. Le stade T du » selon la classification de Bethesda. Le stade T du TNM est a priori :TNM est a priori :

A)A) T1T1B)B) T2T2C)C) T3. Contact avec la capsule de plus de 50 % de son grand axe, donc T3. Contact avec la capsule de plus de 50 % de son grand axe, donc

envahissement extraenvahissement extra--thyroïdien minime très probable.thyroïdien minime très probable.D)D) T4T4

Concernant le Concernant le stagingstaging ganglionnaire :ganglionnaire :A)A) L’échographie est performante pour le L’échographie est performante pour le stagingstaging N1aN1aB)B) L’échographie est performante pour leL’échographie est performante pour le stagingstaging N1bN1bB)B) L échographie est performante pour le L échographie est performante pour le stagingstaging N1bN1bC)C) La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement

métastatiquemétastatiqueD)D) Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et

compartiment latéralcompartiment latéral

Concernant le Concernant le stagingstaging ganglionnaire :ganglionnaire :A)A) L’échographie est performante pour le L’échographie est performante pour le stagingstaging N1a. FAUX, précision globale N1a. FAUX, précision globale

de 9,5%de 9,5%B)B) L’échographie est performante pour le L’échographie est performante pour le stagingstaging N1b. VRAI, N1b. VRAI, precisionprecision globale de globale de

84 6%84 6%84,6%84,6%C)C) La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement La présence d’une composante kystique est peu spécifique d’envahissement

métastatique. FAUX, métastatique. FAUX, SpSp 93% dans le compartiment central, 100% dans le 93% dans le compartiment central, 100% dans le compartiment latéralcompartiment latéral

D)D) Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et Le bord médial de la veine jugulaire sépare compartiment central et compartiment latéral. FAUXcompartiment latéral. FAUX , c’est le bord médial de la carotide commune qui , c’est le bord médial de la carotide commune qui sépare compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)sépare compartiment central (VI) du compartiment latéral (III et IV)

J

CC

J

Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve un ganglion en arrière de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire un ganglion en arrière de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune)interne ; C carotide commune)

A)A) Il est situé dans le compartiment latéralIl est situé dans le compartiment latéralB)B) Vous le décrivez comme suspectVous le décrivez comme suspectC)C) Vous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite tailleVous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite tailleD)D) Vous proposez une Vous proposez une cytoponctioncytoponction

J

C

Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve un ganglion en arrière Le patient est opéré. Une échographie de surveillance réalisée au décours retrouve un ganglion en arrière de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune)de la jugulaire gauche mesuré à 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune)

A)A) Il est situé dans le compartiment latéral OUIIl est situé dans le compartiment latéral OUIB)B) Vous le décrivez comme suspect OUI en raison de sa forme rondeVous le décrivez comme suspect OUI en raison de sa forme rondeC)C) Vous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille NON (pas de différence Vous le décrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille NON (pas de différence

statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains)statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains)D)D) Vous proposez une Vous proposez une cytoponctioncytoponction a priori NON, d’après les recommandations seuls les ganglions de a priori NON, d’après les recommandations seuls les ganglions de

petit axe >5mm doivent être ponctionnéspetit axe >5mm doivent être ponctionnés

Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)A)A) La présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+La présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+B)B) Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une

injection de produit de contrasteinjection de produit de contrasteC)C) L’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normaleL’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normaleD)D) La TEP est très sensible pour la détection de métastasesLa TEP est très sensible pour la détection de métastases

Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)Concernant le bilan d’extension du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)A)A) La présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+ VRAILa présence de métastases hépatiques est probable en cas de stade N+ VRAIB)B) Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une Les métastases hépatiques sont souvent mieux visibles au temps portal d’une

injection de produit de contraste FAUX elles sont habituellement injection de produit de contraste FAUX elles sont habituellement hypervasculariséeshypervascularisées au temps artériel, l’aspect au temps portal est variableau temps artériel, l’aspect au temps portal est variablehypervasculariséeshypervascularisées au temps artériel, l aspect au temps portal est variable au temps artériel, l aspect au temps portal est variable (restent hyperdenses ou deviennent (restent hyperdenses ou deviennent isodensesisodenses))

C)C) L’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normale FAUX L’IRM rachidienne n’est pas utile si la scintigraphie osseuse est normale FAUX les deux techniques sont complémentaires, l’IRM est plus sensible que la les deux techniques sont complémentaires, l’IRM est plus sensible que la scintigraphie pour les métastases rachidiennes de petite taillescintigraphie pour les métastases rachidiennes de petite taille

D)D) La TEP est très sensible pour la détection de métastases FAUX elle est peu La TEP est très sensible pour la détection de métastases FAUX elle est peu sensible quelle que soit la localisation. Elle présente en revanche un intérêt sensible quelle que soit la localisation. Elle présente en revanche un intérêt pronostique.pronostique.

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