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Uso de Corticoides en Lesión Traumática de Médula Espinal y Distrés Respiratorio Agudo
Facundo Jorro BarónMédico Terapista Infantil
Hospital P. de ElizaldeSanatorio Trinidad [email protected]
Trauma• Mayor causa de morbimortalidad en niños, adolescentes y adultos.
• 30‐35% de las defunciones en niños de 1‐14 años en Argentina.
• Por cada niño fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes temporales o permanentes.
• Lesiones de médula espinal 15‐40 casos por millón de habitantes, 10% entre 0‐17 años.
ECCri 2010, SAP
Lesión de Médula Espinal (LME)
• Genera:– discapacidad severa,
– largos periodos de hospitalización, rehabilitación y cuidados prolongados.
• Produce enormes costos al paciente y la comunidad.
• La Metilprednisolona (MP) a altas dosis podría ser efectiva disminuyendo la lesión secundaria en la LME aguda.
Fisiopatología
• Se han descripto cambios inflamatorios en paradigmas experimentales de injuria medular.
• Se relacionan con:– Mecanismos de neurodegeneración aguda,– Excitotoxicidad,– Estrés oxidativo y apoptosis,– Grados variables de edema tisular.
• Edema predominante: – vasogénico, mayor en sustancia blanca, con aumento de la permeabilidad vascular.
Objetivo Terapeútico
Disminuir la formación de edema y mitigar los procesos inflamatorios.
Corticoides
• Efecto protector en la BBB.
• ↓ producción y ↑ reabsorción de LCR.• Mecanismos neuroprotectores (atribuidos):
– Inhibición de la hidrólisis y peroxidación lipídica,
– Mantenimiento de un metabolismo aeróbico,
– Reducción de la degradación de neurofilamentos,
– Mejoría de la transmisión sináptica,
– Aumento del flujo sanguíneo en aéreas isquémicas (a través de ON).
Crit care Med 2005 (33)6:1214
Corticoides en LME
• No existen estudios pediátricos de calidad.
• 1 solo estudio randomizado , controlado con placebo de calidad (adultos).
• 2 estudios analizan efectos adversos.
Mucho uso, poca
evidencia.
Corticoides en LME
NASCIS 2
• Estudio randomizado, controlado con placebo, doble ciego (Naloxona vs Metilprednisolona vs Placebo). Jadad Score 5
• 162 pacientes con LME recibieron 5.4 mg/kg/h de MP por 23 hs (previo bolo 30 mg/kg).
• Outcome primario: función motora y sensitiva a 6 semanas y 6 meses.
• Hallazgo: mejoría en pacientes tratados con MP solo después de análisis secundario (<8 hs de LME).
J Neurosurg. 1992;76:23http://www.trauma.org/archive/spine/steroids.html
NASCIS 2
NASCIS 3
• Estudio randomizado, doble ciego (MP 24 hs vs
MP 48 hs vs Tirilazad 48 hs).
• 499 pacientes con LME.
• Outcome: escore funcional al año.
• Beneficio: MP 48 hs en pacientes tratados entre 3‐8 hs.
• Debilidad: resultado positivo solo en análisis de subgrupo.
JAMA, 1997(277)20:1597
Efectos Adversos
• Matsumoto et al.:– 46 pacientes (Placebo vs MP).
– Complicaciones MP 56% vs PL 35% (p >0.05).
– NNT para bronconeumonía 2 (>60 años).
– Sangrado gastrointestinal MP 17% vs PL 0% (NNT 6).
• NASCIS 2: – < Riesgo de muerte a 180 días en PL (RR= 0,54 IC 0.24‐1.25).
– Sin riesgo aumentado para infecciones y sangrado gastrointestinal.
Spine 2001; 26(4):426
Consideraciones
• Los hallazgos basados en análisis de subgrupo
solo sirven para formular hipótesis.
Rev Assoc Med Bras 2009; 56(6):729
Conclusión
La infusión de Metilprednisolona por 24 hs
comenzando dentro de las 8 horas de
ocurrida la LME no es un estándar de
tratamiento, solo una opción, debido al
bajo nivel de evidencia (C2).
CMAJ, 2003:168 (9)
Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Uso de Corticoides
Epidemiología
• 1‐4% del total de ingresos a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
• Casi el 10% de los pacientes que requieren asistencia ventilatoria.
• Los reportes de mortalidad varían entre un 8‐40%.
• Más del 30% de secuelas post terapia intensiva (en adultos).
Respuesta del huésped
Adaptada Exudación Fibroproliferación Resolución
Desadaptada Exudación Fibroproliferación Fibrosis
TIEMPO (días)
0‐7 7‐14 14‐28
Chest 2009;136:1631
Respuesta Desadaptada
• Disbalance inflamatorio:– Persistente elevación de citoquinas:
• IL‐1β
• TNFα
• Alvéolos sanos sometidos a nueva injuria.
• Estimulación de fibrosis.
Corticoides•↓ citoquinasproinflamatorias
•↑ citoquinas antiinflamatorias
Evidencia
• En forma preventiva tendencia a incrementar el desarrollo de SDRA.
• Altas dosis:– ↑Mortalidad
– ↑ Infecciones
Am Rev Respir Dis 1988; 138:62BMJ 2008;336:1006
En pacientes adultos:
•Los corticoides en bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano.
•Sin aumento de reacciones adversas.
•NNT 4 (95% IC 2.4‐10).
Disminuye los días de ventilación mecánica.
Sin aumento de efectos adversos
Corticoides en SDRA >7días
• Mejoría en oxigenación y fisiología cardiovascular (↑ tensión arterial y ↓ uso de inotrópicos).
Aumenta MORTALIDAD en SDRA >14 días
NEJM 2006; 354:1671
Corticoides
35 % de uso en patología pulmonar en UCI Pediátricas (Europa‐EEUU).
Pediatr Crit Care Med 2010(11);6:681
Consideraciones
• Usar Metilprednisolona 1 mg/kg/d, continua.
• Evitar uso de bloqueantes neuromusculares.
• Estricta vigilancia de infecciones.
• Descenso de corticoides en forma lenta.
• Intervención de bajo costo.
Conclusiones
Los corticoides a bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano, sin aumentar los efectos adversos (evidencia C2).
Muchas Gracias…