Contenido del ManualIntroduccin Historia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farmacologa y vas de administracin Induccin de parto con feto vivo Interrupcin del embarazo con feto muerto y retenido Aborto teraputico Aborto incompleto Prevencin de la Hemorragia post-parto Tarjetas de Bolsillo Usos y dosis

FIN

INTRODUCCIN No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comn por los gneco-obstetras latino americanos Su popularidad se explica por ser un frmaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas

INTRODUCCIN El problema es que no est aprobado con estas indicaciones en la mayora de nuestros pases y por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes.

INTRODUCCIN La falta de normas claras sobre como usar el misoprostol en ginecologa y obstetricia, hace que los mdicos y sus pacientes corran riesgo de su uso inapropiado, con consecuencias que pueden ser graves para la mujer, el feto y tambin para el mdico tratante, que puede ser culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicacin aprobada, a pesar de las evidentes ventajas de la disponibilidad de este frmaco

Food and Drug Administration La Buena prctica mdica y el mejor inters de los pacientes requiere que los mdicos utilicen drogas legalmente disponibles de acuerdo a sus conocimientos y mejor juicio. Si un mdico usa una droga con una indicacin diferente de aquella para la cual la droga fue aprobada, el est obligado a estar muy bien informado sobre el producto y basar su uso en un raciocinio mdico firme y en slidas evidencias cientficas, adems de mantener un registro del uso del producto y de sus efectos

HISTORIA Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecologa y obstetricia desde 1968. La primera prostaglandina clnicamente usada ha sido la F2 (actualmente en desuso) En la dcada de los 70 se incorpor el uso de la PgE2. A mediados de los 80 el Misoprostol (un metilanlogo de la PgE1) se comenz a usar en ginecologa y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.

HISTORIA En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por la FDA para su uso en la maduracin cervical. Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para: La provocacin del aborto La maduracin del cuello uterino La induccin del parto

El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos pases.

HISTORIA Es un medicamento de uso comn por los gneco-obstetras latinoamericanos. El uso extenso de este frmaco se debe a: Bajo Costo (100 veces menor a otras PG) Ser Termoestable Ser efectivo para provocar contracciones uterinas El menor riesgo de efectos colaterales

HISTORIA En una encuesta aplicada en tres pases acerca del uso del misoprostol, los mdicos respondieron que lo usaban: 61% para la evacuacin uterina en caso de feto muerto intratero 57% en abortos retenidos 46% para inducir el parto.Anibal Faundes 2005

FARMACODINMICA

Y VAS DE ADMINISTRACINDE LAS PROSTAGLANDINAS

FARMACODINMICA Y VAS DE ADMINISTRACINEsquema Conceptual Farmacocintica Vas de administracin Oral Vaginal Sublingual Rectal Bucal

Men Principal

FARMACOCINTICA Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las clulas del organismo. Son cidos grasos monocarboxlicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidnico y estn formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

FARMACOCINTICA Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeos cambios en la metilacin u oxidacin de sus cadenas carbonadas La designacin de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere nicamente a la presencia de mayor o menor nmero de enlaces dobles en la cadena lateral aliftica

El misoprostol, un anlogo sinttico de la PgE1, est constituido por partes equivalentes de dos ismeros en equilibrio

VAS DE ADMINISTRACINVA ORAL Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs Absorcin: Rpida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Anticidos

Metabolismo: Extenso metabolismo de 1er paso heptico. Eliminacin: 74% renal 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administracin

Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta. Mnima: A las 120 minutos de la ingesta Vida Media: Acido misoprostoico (ppal metabolito) 20-40 min.

Efecto Clnico Aprox el 40% de las pacientes presentaran contractilidad uterina El tono uterino inicia su elevacin a los 8 minutos El tono uterino alcanza su mximo cerca de los 26 minutos.

VAS DE ADMINISTRACINVA VAGINAL Absorcin: Biodisponibilidad 3 veces mayor a la va oral Facilitada por la presencia de agua.

Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin

Efecto Clnico: Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Mximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberacin de Oxido Ntrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin

Vaginal + Agua

Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin

Vaginal + Agua

Efecto Clnico: Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Mximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberacin de Oxido Ntrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

VAS DE ADMINISTRACINVA SUB LINGUAL La absorcin es mas rpida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administracin. Presenta una similar curva farmacocintica que la va oral, pero logrando concentraciones plasmticas mas elevadas que la va oral.

VAS DE ADMINISTRACIN

VAS DE ADMINISTRACINVA RECTAL La absorcin por va rectal es efectiva Presenta un comportamiento en la curva farmacocintica similar al de la va vaginal Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 40 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 4 horas desde la aplicacin

VAS DE ADMINISTRACINVA BUCAL Es la administracin de misoprostol en la mucosa bucal (entre la enca y la mejilla) Presenta una curva farmacocintica con menores concentraciones plasmticas que la va sublingual. Muestra niveles plasmticos mas prolongados que los obtenidos con la va oral

INDUCCIN DEL PARTOCON FETO VIVO

INDUCCIN DEL PARTO CON FETO VIVO El misoprostol administrado por va oral, vaginal y ms recientemente sub-lingual, se ha

mostrado ms eficaz para la maduracin delcuello uterino que el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la ocitocina y es capaz de inducir el trabajo de parto por s mismo

INDUCCIN DEL PARTO CON FETO VIVOEsquema Conceptual Indicaciones Contraindicaciones Dosis y Vas de administracin Va Vaginal Va Oral

Tiempo hasta conseguir el efecto

Efectos Secundarios Precauciones

Seguimiento

Men Principal

INDICACIONES Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en trminos generales semejantes a las que existen para otros mtodos de induccin. El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6.

INDICACIONES Corioamnionitis Hipertensin inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas

Embarazo Postmaduro o Postermino Condiciones Mdicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica) Indicaciones Logsticas

DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIN DEL PARTO1) La principal contraindicacin es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas El riesgo de rotura de cicatriz de cesrea es 4 a 5 veces mayor durante la induccin conmisoprostol que con ocitocina

CONTRAINDICACIONES

DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIN DEL PARTO2) Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardiovasculares, hepatopatas, neuropatas. Diabetes Mellitus e hipertensin arterial descompensadas.

CONTRAINDICACIONES

3) Coagulopatas.4) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INDUCCIN DEL PARTO Situacin Transversa Prolapso de Cordn Placenta Previa Central total Vasa Previa Ciruga previa del fondo uterino.

Cesareas previas Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA INDUCCIN DEL PARTO Embarazo Gemelar con fetos en ceflica Polihidramnios,

Presentacin Podlica Hipertensin Severa Enfermedad Cardiaca de la madre

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIONVA VAGINAL Administrar 25 g de misoprostol Recomendamos dar preferencia a la va vaginal

Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o despus de colocar a en la vagina.

INTERVALO ENTRE DOSIS Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el da (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la maana siguiente.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIONVA ORAL Va oral: 50 g Va sub-lingual: 25 g Adecuada en la RPM (para evitar la manipulacin vaginal) Intervalos entre dosis de 4 horas Administrar el misprostol durante las horas del da (dem Vaginal).

TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO Despus de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas

El tiempo hasta la resolucin del parto puede variar entre 13 y 20 horas Depende de: La paridad Las condiciones del cuello uterino.

Este tiempo es mas prolongado en nulparas y en embrazadas con menor ndice de Bishops

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Se presentan en menos del 2% de los casos Efectos secundarios (pasajeros) Nauseas Vmitos Diarrea Fiebre Escalofros

COMPLICACIONES TAQUISISTOLIA(> 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min)

HIPERTONA(Una contraccin de 2 o mas min. de duracin)

SNDROME DE HIPERESTIMULACIN(Es la taquisistolia con alterac en la FCF)

COMPLICACIONES Como consecuencia de la HIPERCONTRACTILIDAD UTERINA pueden ocurrir: Desprendimiento prematuro de placenta.

Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz uterina). Sufrimiento fetal.

COMPLICACIONES LIQUIDO AMNITICO MECONIAL Se encontr aumentada la presencia de meconio

en el liquido amnitico

Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto

PRECAUCIONES Tomar las debidas precauciones para evitar o tratar un estmulo excesivo de la contractilidad uterina. Se recomienda; Desde el inicio de la induccin: Internar a la Paciente en el hospital que disponga de:1) Personal adecuado 2) Tocolticos 3) Sala de Operaciones (p/ Cesarea de urgencia).

Desde el inicio de la actividad uterina Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal.

PRECAUCIONES Hacer un Pronstico objetivo (no optimista) de la evolucin esperada del parto Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentacin

Compartir ese pronstico con la mujer y su familia. Informar a la madre y su familia sobre las precauciones y complicaciones descriptas

PRECAUCIONES No continuar con la administracin de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos). No usar el misoprostol para la aceleracin del parto. En ese caso debe usarse ocitocina. No administrar ocitocina antes de 6 horas despus de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

SEGUIMIENTO La paciente debe ser seguida de cerca por el profesional responsable. Monitoreo constante durante 2hs a partir de los 30 minutos de la aplicacin vaginal, desde el inicio de las contracciones o al adicionar ocitocina de:

La frecuencia cardiaca fetal La actividad uterina Las funciones vitales de la gestante.

USO DEL MISOPROSTOL EN LA INTERRUPCINDEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

INDUCCIN DEL PARTO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

Esquema Conceptual Indicaciones Contraindicaciones Requisitos para la induccin Dosis y Vas de administracin

Efectos Secundarios Precauciones

SeguimientoMen Principal

INDICACIONES El Misoprostol esta indicado en todos los casos de bito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo.

Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son ms efectivas que la oxitocina o la amniotoma para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal

INDICACIONES El misoprostol es particularmente til en el segundo trimestre del embarazo, situacin en la cual la evacuacin del tero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la ocitocina. Dificultad tcnica y alto riesgo para el uso de mtodos quirrgicos

CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones para inducir el parto. Desproporcin feto plvica Placenta previa (central o parcial) Presentacin anormal Carcinoma crvicouterino

Contraindicaciones para el uso del misoprostol. Cicatriz uterina previa Cesrea anterior Enfermedad Vascular cerebral

CONTRAINDICACIONES La contraindicacin mas importante para el uso del misoprostol es la cesrea anterior por el peligro de causar rotura del tero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino.

Dicha contraindicacin pasa a ser relativa en la induccin del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.

REQUISITOS PARA LA INDUCCIN1) Confirmacin del bito fetal

2) Conteo de Plaquetas y Constantes de lacoagulacin

3) Valoracin de las caractersticas del cuellotero

4) Informacin y Autorizacin de la paciente

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN La forma de administracin mas recomendada es la va Vaginal. La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO 200 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas 100 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la induccin)

3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas.

No use ms de 50 g por vez y no exceda 4dosis diarias (200 g).

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina, aunque esta sea leve (2 o mas contracciones en 10 minutos) Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol.

Dosis y Vas de Administracin En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor nmero de casos

Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o aborto la conducta depende de:a) La urgencia en completar la evacuacin uterina b) De la decisin de la mujer.

Dosis y Vas de Administracin Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar: Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mnimo antes del segundo intento.

Dosis y Vas de Administracin Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol utilizar la tcnica alternativa en que el servicio tenga mejor experiencia o simplemente proceder con la cesrea.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Las complicaciones ms severas son: La hipercontractilidad La rotura uterina. Otras complicaciones son Nauseas, vmitos, Diarreas, dolor abdominal, Fiebre, escalofro Embolia de lquido amnitico, Desprendimiento prematuro de placenta Atonia uterina, hemorragia posparto Retencin de restos placentarios

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESLas complicaciones deben ser tratadas con los procedimientos de rutina en cada hospital. La hiperestimulacin uterina se puede manejar con tocolisis La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la aspiracin endouterina o misoprostol. La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria puede ser un efecto secundario del misoprostol. Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera inmediata.

PRECAUCIONESDebido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda La gestante estar internada y monitorizada Monitoreo clnico constante, cada 30 minutos las contracciones uterinas Monitoreo clnico de los funciones vitales. El control no debe terminar con el parto o aborto. Puede haber inercia uterina post-parto y/o retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto o post-aborto Tener la disponibilidad de agentes tocolticos

ABORTO TERAPUTICO

ABORTO El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal, definido por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 das) de gestacin, (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500grs). Se acostumbra a clasificar el aborto como: PRECOZ cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo. TARDIO: entre las 13 y las 22 semanas.

EL ABORTO TERAPUTICO: es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer. Aborto Quirrgico: Cuando se realiza empleando instrumentos invasivos: Mediante instrumentos la Dilatacin y Curetaje

Mediante Dilatacin con Aspiracin al Vaco.

Aborto Mdico, Medicamentoso o Farmacolgico, por el cual la interrupcin de la gestacin se consigue mediante la administracin de medicamentos

ABORTO TERAPUTICOEsquema Conceptual Indicaciones Condiciones Contraindicaciones Dosis y Vas de Administracin Porcentaje de xito Tiempo Requerido Para Conseguir el Efecto Preparacin del Crvix Antes del Aborto Quirrgico Efectos Secundarios y Complicaciones Precauciones Seguimiento Anticoncepcin Post Aborto Con Misoprostol

Men Principal

INDICACIONES El misoprostol est indicado: En todos los casos que se requiera la interrupcin segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestacin. Para la preparacin y dilatacin del cuello antes de un aborto quirrgico

REQUISITOS1) CONSENTIMIENTO LEGAL: Solicitud y autorizacin formal de la mujer, o de su representante legal, para poder practicar el aborto. 2) COMPRENCIN DEL PROCEDIMEINTO: En relacin a la eficacia, seguridad, opciones analgsicas, efectos colaterales y posibles complicaciones. 3) Disponer de un SERVICIO DE ABORTO QUIRRGICO en una unidad de emergencia, en caso de complicacin o fallo del mtodo.

4)

EXAMEN FSICO GENERAL Y GINECOLGICO Precisar la edad gestacional. Realizar ecografa si se dispone (descartar embarazo ectpico).

5)

GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH. Si la mujer es Rh negativo, aplicar una dosis de suero anti D.

6)

INFORMACIN Y ASESORAMIENTO CLAROS sobre cmo utilizar adecuadamente el misoprostol. Donde los recursos lo permitan, es aconsejable Hemoglobina y hematocrito Serologa para el diagnstico de sfilis, H.I.V, Hepatitis B y C, Cultivo de flujo genital e identificacin de ETS

7)

CONTRAINDICACIONESNo se recomienda el uso de este medicamento para la interrupcin del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: Disfunciones hepticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hgado. Sospecha de embarazo ectpico o masa anexial no diagnosticada. Coagulopatas o tratamiento actual con anticoagulantes. Alergia a las prostaglandinas.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACINVas de administracin: Recomendamos la va vaginal. La dosis a utilizar depende de la edad gestacional. Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua, o suero fisiolgico para facilitar la disolucin de la tableta cuando se use por la va vaginal un producto preparado para uso oral

DURANTE EL 1er TRIMESTRE1) Misoprostol vaginal, 800 g, cada 6 12 horas, hasta completar 3 dosis. 2) Misoprostol sub-lingual, 800 g, cada 3 4 horas, hasta completar 3 dosis. (en embarazos de hasta 9 semanas)

La va vaginal seria la primera eleccin, pero puede usarse la va sublingual si sta es la preferencia de la mujer.

Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas) Dosis inicial de: 400 g, por va vaginal, si la gestacin es de 13 a 15 semanas, 200 g si es de 16 a 20 semanas.

Repetir igual dosis, si no ha habido respuesta a las 6 12 horas.

Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas) Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial 800 g hasta 15 semanas

400 g entre 16 y 20 semanas)

Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un mximo de 4 dosis.

PORCENTAJE DE XITO La tasa de xito: Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo.

Si se define como la expulsin del producto de la concepcin, la tasa de xito es superior a un 90%.

PORCENTAJE DE XITO La eficacia puede aumentar usando una combinacin de Mifepristone de 200 mg por va oral, seguido de misoprostol, 800 g por va vaginal. Tambin se ha usado Metrotexate, 50 mg. por va oral, junto a Misoprostol vaginal 800 g, al 3er, 4to y 5to da despus de haber sido administrado el Metrotexate, si embargo la tasa de xito es similar a cuando es utilizado el Misoprostol slo.

TIEMPO REQUERIDO PARA CONSEGUIR EL EFECTO En la mayor parte de los casos LA EXPULSIN DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas, en un

menor nmero de casos

PREPARACIN DEL CRVIX ANTES DEL ABORTO QUIRRGICO Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400 g, 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico. Con esto se logra la maduracin y dilatacin

del cuello, lo cual facilita la maniobraquirrgica, disminuyendo el riesgo de laceracin del cuello y de perforacin uterina

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Los efectos adversos, En su mayora, no llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, En gran medida desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administracin del medicamento

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en la mayora de los casos Son tambin comunes: naseas, vmitos, diarreas, fiebre. Algunas mujeres tambin padecen dolor de cabeza o mareos Una complicacin excepcional, pero que es necesario mencionar por su gravedad, es la rotura uterina

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES La complicacin ms frecuente es el sangrado excesivo Suele ser ms intenso que el de la menstruacin regular, No se diferencia del sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontneo

PRECAUCIONES Hasta las 9 semanas de embarazo no requierela hospitalizacin de la mujer. Desde las 10 semanas es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital hasta que

el feto y la placenta hayan sido expulsados, Las pacientes con mal estado general deben estar internadas bajo estricta vigilancia mdica.

PRECAUCIONES LACTANCIA. Los metabolitos activos se excretan

en la leche materna. Desechar la leche durante las 6 horas que

siguen a la administracin del misoprostol,para prevenir la posibilidad de clicos o diarreas en el lactante

SEGUIMIENTO Las pacientes deben recibir instrucciones claras y simples sobre cmo cuidarse despus de dejar el centro de salud. Se debe informar cmo reconocer las complicaciones que puedan requerir asistencia mdica. Las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse en contacto con un mdico, o un profesional en salud, que pueda responder sus preguntas y brindarle apoyo.

SEGUIMIENTO Todas las mujeres que reciben este tratamiento

deben ser citadas: Al cuarto da del suministro de este

medicamento, en caso que no se hubierainiciado el proceso de aborto A control entre 7 y 14 das despus de la primera dosis de misoprostol.

SEGUIMIENTO Debe confirmarse el aborto completo por la anamnesis y el examen ginecolgico.

Si est disponible, se puede usar la ecografa para confirmar que no quedan restos.

ANTICONCEPCIN POST ABORTO CON MISOPROSTOL La administracin de anticoncepcin hormonal oral no interfiere en el proceso del aborto. Es aconsejable iniciar el uso del mtodo inmediatamente despus del aborto Se puede iniciar la anticoncepcin hormonal junto con la primera dosis de misoprostol El DIU puede ser colocado inmediatamente despus de completado el aborto Los preservativos son una opcin universal para pacientes.

USO DEL MISOPROSTOL EN EL TRATAMIENTO DEL

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO INCOMPLETOEsquema Conceptual Introduccin y Definicin Indicaciones Contraindicaciones Dosis y Vas de Administracin La Tasa de xito Procedimientos Complicaciones y Efectos Secundarios Precauciones Men Seguimiento

Principal

ABORTO INCOMPLETO El aborto puede ser espontneo o provocado.

Tanto el aborto espontneo, como el provocado, pueden ser completo o incompleto. El aborto: Es completo cuando la evacuacin del contenido uterino es total Es incompleto si la evacuacin es parcial, quedando en el interior del tero restos ovulares y/o membranas

ABORTO INCOMPLETO El aborto incompleto es una grave preocupacin de salud pblica Su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte En algunos pases las muertes atribuibles al aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y el 56% de todas las muertes maternas directas

ABORTO INCOMPLETO El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia cientfica hasta la fecha es: La evacuacin uterina, utilizando una aspiracin endouterina manual (AMEU) o por vaco elctrico. De no ser posible se puede utilizar el legrado evacuador que se realiza con cureta bajo anestesia

ABORTO INCOMPLETO El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto est siendo utilizado cada vez ms ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. La amplia disponibilidad actual del misoprostol ofrece la posibilidad de conseguir la evacuacin del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacolgico

ABORTO INCOMPLETO El costo del manejo quirrgico del aborto incompleto es ms del doble que utilizando misoprostol, sin contar el costo indirecto, social, familiar y laboral de las pacientes. Ventajas del uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto: Menores riesgos Costo reducido Misma eficiencia

Mayor confort para la mujer

INDICACIONESEl misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:1) Edad gestacional < 12 semanas Por FUM Por tamao uterino.

2) 3) 4) 5) 6)

Escaso sangrado Sin infeccin En buen estado general Hemodinmicamente compensadas Que acepten voluntariamente utilizar esta opcin Con consentimiento informado

7) Posibilidades de regresar de inmediato al centro asistencial de presentarse cualquier complicacin.

CONTRAINDICACIONES Sangrado abundante

Infeccin genital y/o sepsis Mal estado general Inestabilidad hemodinmica o shock Hipotensin grave Historia de alergia a prostaglandinas Sospecha de embarazo ectpico Antecedentes de sangrados anormales, o

que estn tomando anti-coagulantes

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN Evidencia: No hay gran diferencia de efectividad segn las distintas vas. Los efectos secundarios son menores cuando se usa la va vaginal

Consenso: Aborto incompleto: Dosis nica oral de 600 g de misoprostol

Huevo anembrionado: 800 g por va vaginal en nica dosis

Alternativa: Dosis nica sublingual de 400 g de misoprostol

LA TASA DE XITO Definida como: Vaciamiento uterino completo. EXEPTUANDO el curetaje o aspiracin. Parece depender ms del tiempo de espera que de la dosis o va de administracin. Son mayores a 7 das y no mejoran aunque se contine esperando por 14 o 15 das. Aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza y experiencia en el uso del misoprostol con esta indicacin

LA TASA DE XITO La evidencia muestra que: El xito a medio plazo (7-14 das) es parecido al obtenido con aspiracin. A largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al de uso de misoprostol aunque con el tratamiento farmacolgico. El sangrado es mas breve

El perodo de espera es ms corto

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MDICO DEL ABORTO INCOMPLETO1) Consulta Externa Examen fsico general y ginecolgico Precisar diagnstico de aborto incompleto Gesta de menos de 12 semanas por FUM y/o tamao uterino. Ecografa ginecolgica si existe la posibilidad para asegurar el diagnstico

2) Brindar informacin sobre Vas de administracin del misoprostol Efectos secundarios

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MDICO DEL ABORTO INCOMPLETO3) Contar con el deseo de la paciente de optar por este mtodo4) Asegurar su elegibilidad clnica (sin contraindicaciones) 5) Visita de control una semana despus de la administracin de misoprostol, para confirmar el xito o no del tratamiento. 6) Garantizar la inmediato atencin, en caso que presente cualquier emergencia o tenga cualquier duda.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos indeseados ms comunes son: Nuseas Vmitos Diarrea

Otros efectos Menos comunes Hipotensin Fiebre Escalofros temblor.

Estos sntomas ocurren con ms frecuencia cuando se utiliza la va sublingual.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS El total de complicaciones parece ser menor con el tratamiento con misoprostol que con el tratamiento quirrgico. La principal complicacin, aunque poco frecuente, es la hemorragia grave durante el perodo de tratamiento. La perdida total de sangre parece ser un poco mayor con el uso del tratamiento medico que cuando se practica la evacuacin inmediata del tero. Una complicacin rara es la hipertermia severa cuando se usa la va oral o sub-lingual en dosis excesivas o a intervalos muy cortos.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS La gran mayora de las mujeres que fueron asistidas con esta modalidad de tratamiento interpreta los efectos secundarios como tolerables. La mayora refieren que lo elegiran

nuevamente en caso de necesitarlo y lorecomendaran a una amiga.

PRECAUCIONES Hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no

est aprobado en ningn pas y por lotanto contina siendo experimental.

Sin embargo, las evidencias existentesson suficientes como para recomendar su uso en los casos apropiados.

PRECAUCIONES Debe suspenderse el tratamiento mdico en cualquier momento si: Comienza una hemorragia importante Se valora que la medicacin no ha logrado el resultado esperado La paciente as lo decide.

En estos casos debe recurrirse a un procedimiento quirrgico.

SEGUIMIENTO Parmetros clnicos : Desaparicin de la hemorragia Ausencia de signos de infeccin

Disipacin del dolor Ecografa a los 7 a 14 das (en los lugares donde este disponible) permitir la comprobacin fehaciente de la total evacuacin del contenido uterino.

El MISOPROSTOL EN LA PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA

POSTPARTO

PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOEsquema Conceptual Introduccin y Definicin Indicaciones Contraindicaciones - Precauciones Dosis y Vas de Administracin Complicaciones y Efectos SecundariosMen Principal

HEMORRAGIA POSTPARTO La hemorragia postparto es una de lasprincipales causas de morbi-mortalidad materna. La hemorragia postparto es responsable

de una cuarta parte de todas las muertesmaternas en el mundo.

HEMORRAGIA POSTPARTO El manejo activo del tercer perodo consiste en la administracin de un oxitcico inmediatamente despus del parto .

El manejo activo del tercer perodo del parto cuando se le compara con el manejo expectante disminuye la incidencia de: La hemorragia postparto. El alumbramiento prolongado. La necesidad de transfusin sangunea. La anemia materna.

HEMORRAGIA POSTPARTO La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contraccin uterina en forma rpida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. El misoprostol, comparado con la inyeccin intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 >1000 ml.

INDICACIONES El misoprostol no debe reemplazar los terotnicos inyectables. El uso de tero-tnicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es ms efectivo que el misoprostol para la prevencin de la hemorragia posparto. El misoprostol est indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de terotnicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administracin.

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN Debe usarse por la va: oral. sublingual.

Dosis: una nica dosis 600 g.

CONTRAINDICACIONES No debe utilizarse en mujeres con hipersensibilidad conocida al medicamento u otras prostaglandinas

PRECAUCIONES Deben existir condiciones de ofrecer tratamientos alternativos y transfusin sangunea

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos adversos ms comunes son: Temblor, Temperatura corporal 38 C, Diarrea, dolor abdominal, Naseas y vmito. Cefalea, Estreimiento Vrtigo.

El temblor y la fiebre son transitorios y generalmente se resuelven en dos horas

TARJETAS DE BOLSILLOUSOS Y DOSIS DEL MISOPROSTOL

USOS DEL MISOPROSTOLInduccin del parto con feto vivo Dosis inicial 25 g va vaginal (c/ 6hs) 50 g va oral (c/ 4hs) 25 g va sub-lingual (c/ 4hs)

NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.

USOS DEL MISOPROSTOLInterrupcin del embarazo con feto muerto y retenido Dosis inicial segundo trimestre 200 g entre 13 y 17 semanas, va vaginal 100 g entre 18 y 26 semanas, va vaginal

Dosis inicial tercer trimestre

25 o 50 g > 26 semanas, va vaginal Repetir la dosis cada 12 horas. No usar ms de 50 g por vez No exceder 4 dosis diarias

USOS DEL MISOPROSTOLAborto Teraputico Dosis inicial primer trimestre 800 g va vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis ( 12 semanas) 800 g va sub-lingual, cada 3 4 h, hasta completar 3 dosis ( 9 semanas)La va vaginal es de primera eleccin, pero puede usarse la va sublingual si la mujer lo prefiere.

Dosis inicial segundo trimestre 400 g entre 13 y 15 semanas, va vaginal 200 g entre 16 y 20 semanas, va vaginalRepetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.

USOS DEL MISOPROSTOLAborto Incompleto Dosis nica 600 g va oral, 400 g va sublingualnica dosis y control en 7 das

USOS DEL MISOPROSTOLHuevo anembrionado Dosis nica 800 g va vaginal

USOS DEL MISOPROSTOLHemorragia Post Parto Prevencin Dosis nica 600 g via oral o sublingual nica dosis

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MUCHAS GRACIAS