uso racional de glucocorticoides
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Sobre el uso racional de los glucocorticoides. Desde su aplicación IV a la dosis mínima necesaria diaria.TRANSCRIPT
Uso racional de los Glucocorticoides
Adriana Rojas-Villarraga, MD, Esp.Profesor Asociado y Coordinadora
Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA)Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del RosarioBogotá, Colombia
ARTRITIS INFECCIOSA
http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf
17α-hidroxilasa
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-Δ5-isomerasa
21-hidroxilasa
11β-hidroxilasa
17α-hidroxilasa
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-Δ5-isomerasa
Mitocondria
REL
Mitocondria
http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf
Hormona liberadora de corticotropina
CorticotropinaAdrenocorticotropa
Regulación por la ACTH
• ACTH liberada en forma episódica
• Pulsos de mayor frecuencia y magnitud temprano en
la mañana
• Pulsos de ACTH seguidos de picos de cortisol
plasmático
• Picos seguidos de caídas más lentas (8 a 10 diarios)
Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº 1, 2009, 9-1
Acciones glucocorticoides
• Acciones genómicas• Interacción elementos transcripción
estimulándolos• Interacción factores transcripción (inhibición
trans-represión)• Inhibición NFkB (Estímulo IkB)• Factor AP-1: Freno transcripción
IF:InmunofilinaRC: Receptor corticoideERC:Elemento respuesta corticoideC:Corticoide
Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14
Acciones glucocorticoides
• Acciones no genómicas• Efectos membranas citoplasmáticas• Canales iónicos• Interacción celular: Macrófagos Linfocitos
Neutrófilos
Farmacocinética• Absorbidos tracto gastrointestinal, sinovial y
conjuntival y muy lentamente piel• Se debe evitar la administración a pacientes con
disfunción hepática y por vía tópica• 80 – 90% cortisol unida a globulina de unión al
cortisol (transcortina)• Dexametasona no se une a proteínas• Estrógenos → ↑ síntesis transcortina
Sistémico Tópico Inhalado
Hidrocortisona Betametasona Beclometasona
Betametasona Clobetasol Budesonide
Prednisona Fluocortolona Fluticasona
Prednisolona Hidrocortisona
Metilprednisolona Mometasona
Deflazacort Flumetasona
Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006
EL VADEMECUM…..
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Indicaciones glucocorticoides
• Condiciones Inflamatorias• Enfermedades Autoinmunes• Neoplasias• Alergias• Trauma• Anafilaxia
Indicaciones glucocorticoides autoinmunidad
• Lupus Eritematoso sistémico• Dermatopolimiositis• Vasculitis sistémicas• Glomerulonefritis• Hemorragia alveolar-neumonitis• Citopenias autoinmunes• Artritis Reumatoide• Guillán Barré – Esclerosis múltiple• Enfermedad Graves
Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006
Indicaciones corticosteroides
• Absorción • Vía aplicación – Depósito• Afinidad lípidos• Potencia• Duración efecto• Dosis• Profilaxis metabolismo Ca++• Horario
• Dosis supra farmacológicas• Intermitente mejorando efectividad y
disminución efectos adversos• Arbitrariamente definido como mayor a 250
mg de prednisona o su equivalente• Primeros pulsos: Transplante renal en LES
Pulsoterapia
Sinha A, Bagga A. Indian J Pediatr2008;75:1057-66
• Primeras dosis utilizadas: 1 – 2 gramos en choque traumático
• Metilprednisolona 20-30mg/Kg (max 1 gramo)
• Infusión 1 – 3 horas• Diluyente inicial + 150-250 ml
(DAD5% o SSN 0.9%)• También se ha descrito
dexametasona
Dosificación
Novak E, et al. Clin Pharmacol Ther 1970; 11 : 711-717.
Metilprednisolona:Derivado de modificación de la hidrocortisonaAcción intermedia (12-36 horas)Potente anti inflamatorio (1.25 veces
prednisona)Menor retención hidrosalina (vs.
Hidrocortisona)
Farmacocinética
• Alta biodisponibilidad (mejor que vía oral y sin efecto gastrointestinal)
• Unión a albúmina y baja unión a transcortina (concentración libre alta luego de la infusión)
• Pico elevado a las 3 horas• Luego del bolo ingresa a circulación entérica,
esplénica y es des-metilada en el hígado (prednisona)
Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14
Buttgereit F, Ann Rheum Dis 2002;61:718–7228
• Un solo pulso: saturación del 100% de los receptores citosólicos
• Ocupación revierte rápidamente a su valor original
• Más de un pulso si se desea efecto sostenido
Beneficios pulsoterapia• Eficacia rápida• Disminución de la lesión inflamatoria • Menores efectos adversos vs altas
dosis orales• Mejoría clínica duradera (3 semanas)• No hay inhibición crónica del eje
hipotálamo hipofisiario
Sabir et al. Derm Clin 2000;3:437-445
• Osteoporosis• Obesidad centrípeta• Alteración cicatrización• Riesgo infección• Supresión eje hipotálamo-hipofisis• ↓Crecimiento
RAM (Reacciones adversas medicamentosas)
• Miopatía• Osteonecrosis• Hipertensión• Estrías• Edema• Hiperlipidemia• Euforia,ansiedad• Diabetes Mellitus• Cataratas
RAM• Pancreatitis• Hirsutismo• Paniculitis• Amenorrea• Lipomatosis• Acné
http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf
Osteoporosis y fracturas
Candidiasis y cataratas
Cushing
RAM asociadas a pulsoterapia
• Hipotensión – hipertensión• Alteraciones psiquiátricas (desorientación,
psicosis, alteración del sueño) ≈ 10%• Hipercalemia • Hiperglicemia• Infecciones• Arritmias y muerte súbita (reportes, infusión
rápida)
Guías EULAR
1. Discutir con el paciente los riesgos del pulso de esteroides2. Dosis inicial y la disminución dependen de cada enfermedad, la actividad de la misma y factores de riesgo de cada paciente3. Evaluar comorbilidades antes de empezar: Infecciones, Hipertensión, diabetes, enfermedad acidopéptica, fracturas recientes, catarata o glaucoma, medicación concomitante (AINES)4. Considerar antiresortivos en casos de alto riesgo osteoporosis5. contemplar riesgo de insuficiencia suprarenal si se utilizan más de un mes (disminución abrupta)
Hoes J et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–1567
Recomendaciones pre-protocolo infusión
• Individualizar cada caso• Evaluar factores riesgo y comorbilidades• Evaluar presión arterial, controlar antes de iniciar• Desparasitación (no hay consenso mundial unificado)• Conteo leucocitario• Creatinina• Glicemia• Electrolitos : Sodio, potasio• Electrocardiograma: según cada caso
Recomendaciones Durante y Post infusión
• Infundir inmediatamente luego de preparar• Infundir 1 a 3 horas• Monitorizar frecuencia cardiaca, tensión arterial y
respiratoria cada 30 minutos• Si se sospecha arritmia: suspenderla. Tomar EKG• Monitorizar niveles de glicemia y electrolitos al
día siguiente de cada bolo• Tamizaje cuidadoso de infecciones
Recomendaciones seguimiento
• Durante hospitalización: continuar dosis intermedia, IV preferiblemente
• Escoger metilprednisolona o hidrocortisona según cada caso
• Efecto glucocorticoide y mineralocorticoide• Controversia deflazacort vs prednisona a largo
plazo (menor elevación de glicemia y osteoporosis)• Explicar al paciente a la salida
Conclusiones• Ampliamente utilizados• Efectos genómicos y no genómicos• Indicaciones en múltiples patologías: Uso puntual• Vigilancia uso agudo y crónico• Evitar uso de depósito!!• Múltiples Reacciones adversas medicamentosas• Uso racional
Gracias