"Uso Racional de Hemoderivados en Patología Hemorrágica Hereditaria y Adquirida“

CIRUGIA CARDIOVACULAR

Paulo Colimodio

Servicio de Hematología ICBA

Hospital Universitario Austral

Sangrado en CCV

•  >50 % de los pacientes requieren transfusión

•  5-7% sangrado excesivo •  Complicaciones, mortalidad, costo y tiempo de estadía.

•  Avances en cardiología intervencionista

•  Cambio en la estrategia transfusional: uso de algoritmos y POCT

Circulation. 2007;116:2544-2552

Dhir A. Ann Card Anaesth 2013;16:117-25

Sangrado excesivo

•  Causa quirúrgica 50%-67% •  Defectos de coagulación 3-5% •  Reoperación 3%-14% •  EL SANGRADO Y LA REOPERACIÓN SON FACTORES

DE PRONÓSTICO ADVERSO CRIT. CARE CLIN 21 (2005)

SANGRADO EXCESIVO

>1 L POR PROCEDIMIENTO

5 U GRS EN 24 HS

>10 U GRS POR PROCEDIMIENTO

>100 ML/H DE DRENAJE HEMÁTICO

SANGRADO CRÍTICO >500 ML 1ªHORA

400 ML/H POR 2 HS

300 ML/H POR 3 HS

200 ML/H POR 6 HS

Circulation. 2007;116:2544-2552

HR 0.69; 95% CI, P0.0001

HR 0.63; 95% CI;P0.0001 HR 6.69; 95% CI; P0.0001

HR 2.59; 95% CI; P0.0001

¿PORQUÉ UN PAC PUEDE SANGRAR EN CCV ?

Cirugía Factores

personales

ELECTIVA VS URGENCIA

HEPARINIZACIÓN

REBOTE HEPARÍNICO

DAÑO TISULAR

COMORBILIDADES

FARMACOS

DIATESIS HEMORRÁGICA

HEREDITARIA O ADQUIRIDA

CEC

Evaluación preoperatoria

•  Anamnesis dirigida

•  Manejo adecuado de antitromboticos: según riesgo trombótico/hemorrágico

•  Test de laboratorio

Suspensión de antiagregantes 7

6

5

4

3

2

1

AAS

CLOPIDOGREL

TICAGRELOR

PRASUGREL

CCV Anti IIbIIIa

reversibles

ABCIXIMAB

Suspensión de NOAS

Blood. 2012;120(15):2954-2962

Fisiopatología del sangrado en CCV con CEC

HEMODILUCION ACTIVACION CONSUMO

•  Priming: cristaloides, coloides •  Volumen •  Cell saver

•  Coagulación •  Fibrinolisis •  Plaquetas •  Leucocitos •  Endotelio •  Complemento

Anesth Analg. 2011;113:1319 –33

Hipotermia

Acidosis

Hipo Ca+

Dhir A. Ann Card Anaesth 2013;16:117-25

Monitoreo Hemostático en CCV

•  Tiempo •  No evalúan la hemostasia global •  Monitoreo de heparina (ACT)

Test básicos

•  Al lado del paciente (POCT) •  Evaluación características viscoelásticas. •  Todas las fases •  Validados en Trauma, transplante

hepático, cirugia CV

Globales TEG/ROTEM

TROMBOELASTOGRAFIA (TEG) TROMBOELASTOMETRIA (TEM)

TEG

TEM

•  Point-of-care test (POCT)

•  Evalúan globalmente la hemostasia

•  Reduce el requerimiento transfusional en CCV, trasplante hepático y trauma

Seminars in thrombosis and hemostasis. 1995. Vol21.suppl 4. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 1052-57

Tratamiento del sangrado en CCV

Medidas especificas

Hemoderivados

Biocompatibiliad de materiales CEC

Off pump.

Recursos no transfusionales

Fármacos Factores

Acidosis Hipotermia Electrolitos

HEMODERIVADOS

•  Corrección del sangrado es generalmente empírico

•  Las tasas de transfusión son variables en los distintos centros

•  Las guías actuales recomiendan estrategias transfusionales preestablecidas (algoritmos)

•  Utilidad de “point of care test” para guiar las transfusiones y detectar en forma precoz coagulopatía

Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382 Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82

HEMOCOMPONENTES

•  PLASMA FRESCO CONGELADO •  Indicación (sangrado exesivo) •  Quick y KPTT prolongados •  TEG/ TEM: Disminución ángulo alfa y de la

firmeza del coagulo •  Sugiere déficit de factores •  Administrar 15ml/ kg •  Aumenta un 30 % la concentración de factores

HEMOCOMPONENTES

•  CRIOPRECIPITADOS •  Indicación •  Hipofibrinogenemia –disfibrinogenemia •  (Déficit de factor VIII- Enf. de von Willebrand) •  Fibrinógeno <100 mg% •  Administrar 1 U / 10 Kg •  10 U de crioprecipitados aumentan el fibrinógeno 100 mg

% •  Las ultimas guías europeas (ESA) discuten su utilidad

Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382

Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82

HEMOCOMPONENTES

•  GLOBULOS ROJOS SEDIMENTADOS

•  Leucodepletados •  Disminuye la mortalidad

•  Disminuye la frecuencia infecciones

•  Estrategia restrictiva

Guías

Blood Transfus 2012.

Guías SEA (2013): <6gr/dl (Hb 7-9gr/dl si otros factores)

Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382

Recursos no transfusionales

•  Paciente que sangra excesivamente •  Se descarta coagulopatía corregible por

transfusión

•  Objetivo → revertir o disminuir el sangrado y evitar el uso excesivo de hemoderivados

Recursos no transfusionales

•  Agentes farmacológicos Antifibrinolíticos Desmopresina Protamina •  Concentrados de fibrinógeno •  Factor VIIa recombinante

Antifibrinolíticos en CCV

Inhibidor de serinoproteasas •  Aprotinina

Análogos de lisina: •  Épsilon aminocaproico •  Ácido tranexámico

Análogos de lisina

•  Dosis de carga EV •  EACA 100 – 150 mg/kg •  TXA 10 mg/kg

•  Infusión continua del 10% de la dosis de carga por hora

•  El TXA es 10 veces mas potente y hay más evidencia a favor

Ácido tranexámico

•  Reducción del sangrado pop y reexploración por sangrado

•  Uso de rutinario en pacientes de alto riesgo. Ia. Nivel A

•  Local en la cavidad torácica: reduce el sangrado por

tubos, sin diferencias en requerimiento transfusional.

Interactive Cardiov. and thoracic Surgery 3 (2004) Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82

Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382

Fawzy H. J Cardiothorac Surg 2009;4:25. Saudi J Anaesth. 2014 Apr-Jun; 8(2): 224–228

Desmopresina

•  Mecanismo de acción •  Libera factor VIIIc, von Willebrand y t-pa del endotelio vascular •  Uso profiláctico: no reduce el sangrado •  Útil en pacientes con defectos de hemostasia

primaria •  El uso de DDAVP de rutina no se recomienda •  Dosis 0,3-0,5 mcg/kg.

Annals of Thoracic Surg, 2007

Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82 Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382

Protamina y sangrado

•  Altas dosis de protamina pueden aumentar el sangrado y deteriorar la función plaquetaria, pero estos efectos no se ven con dosis por debajo de la relación protamina / heparina 2.6 : 1 •  Uso adecuado para revertir heparina o en rebote

heparínico

Concentrado de fibrinógeno

•  Dosis de 2-6gr •  Fibrinógeno <1,5-2 gr/L •  TEG/ROTEM: disminución en la amplitud, firmeza del

coágulo •  Disminuye requerimiento hemoderivados •  Seguridad: sin aumento de eventos trombóticos •  Faltan estudios randomizados controlados •  ESA recomienda considerar el uso profiláctico

preoperatorio en pacientes de alto riesgo. Dosis 2 gr. 2C

Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382

Warmuth M. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(5):539-48

Factor VIIa en cirugía cardíaca

•  Off- label

•  Es razonable para el manejo del sangrado intratable no quirúrgico, que no responde al tratamiento hemostático de rutina después de cirugía cardíaca donde se usa CEC

•  Uso profiláctico: NO. II a. Nivel A

Ann Thorac Surg, 2007; 83: S 27- 86 Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82

Estrategias

Algoritmo de manejo del sangrado

Medidas Específicas 4

KPTT ↑ 1,5 veces 5 Fibrinógeno < 200 mgdl 9

CrioprecipitadoConcentrado de

facto I

¿TT ↑? 6

Dar ProtaminaDescartar

hipofibrinogenemia

TP < 40% 7

Plasma Fresco congelado

PLT < 50.000 o sospecha de disfunción 8

0,1 U/kg de PLTy/o Desmopresina

0,3 mcgKg

Si

No dar protamina

No

Benzadon M. Algoritmos en el posoperatorio de cirugía Cardiovascular. Buenos Aires. Editorial Intermédica. 2012. 99-103.

Sangrado excesivo Reducción 40% la utilización de hemoderivados

Weber C, Görlinger K. Anesthesiology 2012; 117:531

Terapia convencional vs POCT (ROTEM + Multiplate). N= 100 End point 1°: Unidades de GR POCT 3 vs. 5 (p<0,0001) End point 2°: Menor util. de hemoderivados (p<0,0001) Reducción de la mortalidad Menor tiempo de ARM en UCI, costo.

•  Objetivo: Impacto clínico del manejo de la coagulación basado en ROTEM •  71 pacientes •  CCV de emergencia •  Dos grupos: sangrado elevado (SE) >5 UGR; bajo (SB) <5UGR •  Se observo disminución de la mortalidad respecto a la calculada por el score

POSSUM •  Resultados: SE ROTEM 22% vs. calculado 35% SB ROTEM 5% vs. calculado 13%

Annals Cardiac Anaesthesia 2014; vol 17(2):100

Algoritmo de manejo del sangrado

Annals Cardiac Anaesthesia 2014; vol 17(2):100

Conclusiones

•  El mejor tratamiento para lograr reducción del sangrado pop es la prevención

•  Identificar pacientes de alto riesgo de sangrado •  Manejo correcto de drogas antitrombóticas en el

perioperatorio •  Utilizar algoritmos y recursos farmacológicos con el objetivo

disminuir el requerimiento de hemoderivados

•  Cambio de paradigma: estrategia empírica → guiada POCT ?

MUCHAS GRACIAS

Görlinger. Anesthesiology 2011; 115:1179