G‹R‹fi

Malign mikst müllerian (mezodermal) tü-mör (MMMT), di¤er ad›yla karsinosarkom, ma-

ÖZET

Malign mikst müllerian tümör, epitelyal ve stromal ele-manlara diferansiye olan müllerian mezodermden kö-ken alan nadir bir neoplazidir. Bu olgu sunumundauterusun malign mikst müllerian tümörünün klinik,histopatolojik ve immünhistokimyasal özellikleri ile ta-n›sal güçlükleri tart›fl›lm›flt›r. Pelvik a¤r› ve postmeno-pozal kanama flikayeti ile baflvuran 53 yafl›ndaki kad›nolguya uygulanan bilgisayarl› tomografide, 8x5 cm bo-yutlar›nda intrauterin kitle saptanm›flt›r. Küretaj ma-teryalinin “yüksek dereceli stromal sarkom” tan›s› al-mas› üzerine, hastaya total abdominal histerektomi, bi-lateral salpingo-ooforektomi ve omentektomi uygulan-m›flt›r. Histopatolojik incelemede, “yüksek derecelistromal sarkom” ile birlikte “skuamöz hücreli karsi-nom” varl›¤› izlenmifltir. Ek olarak, tümörün komflulu-¤unda adenomiyozis alanlar› gözlenmifltir. ‹mmünhisto-kimyasal olarak malign stromal hücreler vimentin, düzkas aktini ve miyoglobin ile diffüz, CD10 ve S100 prote-in ile fokal reaksiyon göstermifltir. Malign epitelyal hüc-reler ise epitelyal membran antijeni, pankeratin(AE1/AE3) ve vimentin ile diffüz, HCG ile fokal immün-reaksiyon vermifltir. Olgu, serviks ve tek tarafl› over in-vazyonu gösteren uterin malign mikst müllerian tümör(karsinosarkom) tan›s› alm›flt›r. Hastam›z tan› ald›ktanbir hafta sonra, böbrek yetmezli¤i nedeniyle eksitus ol-mufltur. Bu olgu, tümörün malign epitelyal bileflenindefokal koryokarsinomatöz diferansiyasyon göstergesi sa-y›labilecek fokal HCG reaksiyonu izlenmesi aç›s›ndannadir bir olgudur. Adenomiyozis ile malign mikst mül-lerian tümör aras›ndaki olas› iliflki de¤erlendirilmifltir.

Anahtar sözcükler: Malign mikst müllerian tümör, ute-rus, adenomyozis, HCG

ABSTRACT

Malignant mixed mullerian tumor is a rare neoplasmand derives from mullerian mesoderm that differentia-tes in epithelial and stromal elements. In this case re-port, pathological and immunohistochemical profileand diagnostic difficulties in malignant mixed mulleriantumor of the uterus were discussed. The case is a 53-ye-ar-old patient who complained of pelvic pain and post-menopausal genital bleeding. Computerized tomog-raphy was revealed an intrauterine mass measuring 8x5cm. After the evaluation of the curettage material thatwas diagnosed as high grade stromal sarcoma; total ab-dominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorec-tomy and omentectomy were performed. Histopatholo-gically, the tumor contained squamous cell carcinomaadmixed with high grade stromal sarcoma. Additionaly,areas of adenomyosis in the neighbouring of the tumorwere noted. Immunohistochemically, malignant stromalcells exhibited diffuse vimentin, smooth muscle actin,myoglobin and focal CD10 and S100 protein positivity.Malignant epithelial cells revealed diffuse positive reac-tion for epithelial membrane antigen, pancytokeratin(AE1/AE3), vimentin and focal reaction for HCG. A di-agnosis of uterin malignant mixed mullerian tumor(carcinosarcoma) with unilateral ovarian and cervix in-vasion was made. The patient died one week after thepathologic diagnosis because of renal failure. This caseis an interesting example of the focal HCG positivity inthe malignant epithelial component of the tumor thatmay represent focal choriocarcinomatous differentiati-on. Potential relationship between malignant mixedmullerian tumor and adenomyosis was evaluated.

Key words: Malignant mixed mullerian tumor, uterus,adenomyosis, HCG

Uterusun malign mikst müllerian tümörü:Olgu sunumu

Malignant mixed mullerian tumor of the uterus: A case report

Sibel BEKTAfi1, Burak BAHADIR1, Figen BARUT1, Havva GÖKÇE1, Ülkü BAYAR2,Banu DO⁄AN GÜN1, fiükrü O¤uz ÖZDAMAR1

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›1, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›2,ZONGULDAK

Bu olgu, 17. Ulusal Patoloji Kongresi’nde (08-13 Eylül 2007,‹stanbul) poster bildiri olarak sunulmufltur.Al›nd›¤› Tarih: 19.11.2007Kabul Tarihi: 17.12.2007Yaz›flma Adresi: Dr. Sibel Bektafl, Zonguldak KaraelmasÜniversitesi, T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, 67600 Kozlu,Zonguldak

59

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(1):59-63

lign epitelyal ve mezenkimal bileflenler içeren,bifazik görünümde bir tümördür. Bu tümör, ens›k uterus korpusunda gözlenmekte olup, ma-lign uterus neoplazilerinin %5’inden az›n› olufl-turur. Prognozu oldukça kötü olan bu tümörde,evre I ve II olgularda 5 y›ll›k yaflam oran› %40-60 aras›ndad›r (1-5). Bu olgu sunumunda, ol-dukça nadir görülen uterusun MMMT’ünün kli-nik, histopatolojik ve immünhistokimyasal özel-likleri de¤erlendirilmifl; özellikle küretaj mater-yallerinde tan› güçlüklerine yol açt›¤› için, küre-taj ve histerektomi materyalleri karfl›laflt›r›laraksunulmufltur.

OLGU

Gravida: 9, parite: 4, yaflayan: 4 ve befl y›l-l›k menopoz hikayesi olan 53 yafl›ndaki kad›nhasta, on gün önce bafllayan postmenopozal ka-nama, pelvik a¤r› ve idrar kaç›rma flikayetleriy-le kurumumuz Kad›n Hastal›klar› ve Do¤umAnabilim Dal› Poliklini¤i’ne baflvurmufltur. Ya-p›lan fizik muayenesinde, uterusun 14 haftal›kcesamette, serviksin multipar nitelikte, kanama-l› ve hareketlerinin a¤r›l› oldu¤u tespit edilmifl-tir. Laboratuvar tetkiklerinde AFP, β-HCG,CA125 ve CEA normal s›n›rlar içinde bulun-mufltur. Uygulanan pelvik ultrasonografide, ute-rus orta hatt›nda yaklafl›k 7x4 cm ölçülerinde hi-podens kitle izlenmifltir. Abdominal tomografi-de, uterus parankimi içerisinde 8x5 cm ölçüle-rinde kitle saptanm›fl; yan›s›ra sa¤ böbrekte pel-vikalisiyel sistem ve üreter dilate olarak gözlen-mifltir. Uygulanan ‹VP sonucunda, 2. derecedeüreterohidronefroz saptanm›fl ve bu bulgu sa¤üretere tümöral infiltrasyon lehine yorumlan-m›flt›r.

Olgunun tan›sal amaçl› uygulanan endo-metriyal küretaj materyalinde, yer yer nekrotikdoku parçalar›nda hiperkromatik nükleuslu, darsitoplazmal›, atipik, pleomorfik karakterde hüc-relerin oluflturdu¤u malignite izlenmifltir (Resim1). Tümör hücrelerinde 10 büyük büyütme ala-n›nda (BBA) >10 mitoz gözlenmifltir. ‹mmün-histokimyasal olarak bu hücrelerde vimentin ve

düz kas aktini (SMA) ile diffüz reaksiyon sap-tanm›fl, epitelyal membran antijeni (EMA), pan-

Resim 1. Küretaj materyalinde, nekroz içeren yüksek derece-li endometrial stromal sarkomun görünümü (HE x200).

Resim 2. Tümör dokusunun sarkomatöz bilefleninde vimentinile immün reaksiyon (B-SA, DAB x200).

Resim 3. Tümör dokusunun sarkomatöz bilefleninde CD10 ileimmün reaksiyon (B-SA, DAB x200).

60

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(1):59-63

keratin (AE1/AE3), desmin ve LCA ile reaksi-yon gözlenmemifltir. Küretaj materyaline “yük-

sek dereceli stromal sarkom” tan›s› verilmesiüzerine, hastaya total abdominal histerektomi,bilateral salpingo-ooforektomi ve omentektomiuygulanm›flt›r. Makroskopik olarak, bütünlü¤übozulmufl halde gönderilen 14x9x8 cm boyutla-r›nda, kolay parçalanabilen, ço¤u alanda nekro-tik görünümlü, sar›-krem renkli histerektomimateryalinin histopatolojik incelemesinde, kü-retaj materyalinde saptanan bulgulara ek olaraktümör dokusunda skuamöz epitel benzeri ma-lign epitelyal hücre gruplar› da gözlenmifltir.‹mmünhistokimyasal olarak malign sarkomatözhücrelerde vimentin, SMA ve myoglobin ile dif-füz, CD10 ve S-100 protein ile fokal reaksiyonsaptanm›flt›r (Resim 2-3). Malign epitelyal hüc-relerde ise EMA, pankeratin (AE1/AE3) ve vi-mentin ile diffüz, HCG ile fokal immün reaksi-yon izlenmifltir (Resim 4-6). Bu bulgular ile, ol-guya malign mikst müllerian tümör tan›s› veril-mifltir. Tümörün tüm kat miyometrial tutulumve yayg›n vasküler boflluk invazyonu gösterdi¤i,tek tarafl› over, serviks ve omentuma infiltre ol-du¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca, tümörün komflulu-¤unda adenomiyozis alanlar› dikkati çekmifltir.Hastam›z tan› ald›ktan bir hafta sonra, böbrekyetmezli¤i nedeniyle kaybedilmifltir.

TARTIfiMA

Karsinomatöz ve sarkomatöz bileflenleriçeren MMMT, malign uterus neoplazilerinin%5’inden az›n› oluflturur (1-3). Bifazik görünü-münden dolay›, histogenezi tart›flmal› olanMMMT’lerin monoklonal kökenli oldu¤u ilerisürülmekle birlikte; klinikopatolojik, immünhis-tokimyasal ve moleküler genetik çal›flmalar butümörün karsinom varyant› olarak s›n›flanmas›düflüncesini desteklemektedir (1,6-8). MMMTve endometriyal karsinomun; do¤um yapmam›flolmak, östrojen hormon al›m›, oral kontraseptifkullan›m› ve obesiteyi içeren benzer risk faktör-lerine sahip oldu¤u belirtilmektedir (1-3). Ayr›-ca meme kanseri için tamoksifen tedavisi görenkad›nlarda da MMMT geliflimi bildirilmifltir (9).Bu tümörlerin büyük ço¤unlu¤u ileri yafltaki

Resim 4. Tümör dokusunun karsinomatöz bilefleninde EMAile immün reaksiyon (B-SA, DAB x200).

Resim 5. Tümör dokusunun karsinomatöz bilefleninde panke-ratin ile immünreaksiyon (B-SA, DAB x200).

Resim 6. Tümör dokusunun karsinomatöz bilefleninde HCGile immün reaksiyon (B-SA, DAB x200).

61

Uterusun malign mikst müllerian tümörü: Olgu sunumu

postmenopozal kad›nlarda görülür, ancak do-¤urganl›k dönemindeki genç kad›nlarda da bil-dirilmifltir (5,10-12). En s›k baflvuru flikayeti va-jinal kanamad›r (1-5).

Olgumuz gravida: 9, parite: 4, yaflayan: 4ve befl y›ll›k menopoz hikayesi olan 53 yafl›ndakad›n hasta olup, postmenopozal kanama, pel-vik a¤r› ve idrar kaç›rma flikayetleri ile baflvur-mufltur. Öyküsünde literatürde bildirilenlerebenzer bir risk faktörü saptanmam›flt›r.

MMMT kad›n üreme organlar›n›n herhan-gi birinden geliflebilece¤i gibi, en s›k uterin kor-pus’ta yerleflir. Nadiren, genital organlar›n d›-fl›ndaki alanlarda da görülebilir. Genellikle tümuterin kaviteyi dolduran polipoid kitle fleklindegeliflir, miyometrial invazyon, kanama ve nek-roz s›k olarak izlenir (1-3,5,12). Histopatolojikolarak, en s›k gözlenen epitelyal bileflen endo-metrioid karsinomdur ve skuamöz diferansiyas-yon s›k olarak efllik eder. Epitelyal bileflen ber-rak hücreli, seröz ve müsinöz tiplerde de olabi-lece¤i gibi, skuamöz hücreli ve indiferansiyepatern de gösterebilir. Homolog veya heterologMMMT ay›r›mda sarkomatöz bileflen esas al›n›rve her iki tip de, yaklafl›k olarak eflit oranda gö-rülür. Homolog varyantta stromal hücreler yük-sek dereceli endometriyal stromal sarkom, leio-miyosarkom veya fibrosarkom görünümü içerir-ken, heterolog varyantta ise rabdomiyosarkomve kondrosarkom en s›k rastlanan mezenkimalelemanlard›r (1-3,12). ‹mmünhistokimyasal ola-rak, epitelyal bileflen EMA, sitokeratin ve dahaaz oranda olmak üzere vimentin ile reaksiyonverir. Mezenkimal bileflende ise, vimentin,SMA, kas spesifik aktini, S-100 protein veCD10 ile reaksiyon izlenebilirken, EMA ve si-tokeratin ile de fokal reaksiyon saptanabilir.Desmin ile reaksiyon rabdomiyosarkom içerenheterolog stromal bileflende izlenir (1,13-16).

Olgumuzda, tümörü oluflturan yüksek de-receli stromal sarkom içeren homolog stromalbileflen ile arada skuamöz epitel benzeri maligngörünümde epitelyal hücre gruplar› içeren bifa-zik görünüm izlenmifltir. Literatür ile uyumluimmünhistokimyasal reaksiyonlar›n yan› s›ra,

farkl› olarak, tümörün epitelyal bileflenindeHCG reaksiyonu izlenmifl, bu bulgu fokal kor-yokarsinomatöz farkl›laflma göstergesi olarakyorumlanm›flt›r. HCG trofoblastik bir belirleyi-cidir ve germ hücreli tümörler taraf›ndan üreti-lir. Nadiren endometriyal karsinom ve di¤er or-gan karsinomlar› taraf›ndan da üretilebilir (1).Olgumuzda histopatolojik olarak germ hücrelitümör morfolojisi izlenmedi. Benzer biçimdeepitelyal bilefleninde HCG reaksiyonu saptanan,az say›da uterin MMMT olgusu da bildirilmifltir(16). Ancak literatürde, bu reaksiyonun prog-nostik öneminin olup olmad›¤›na dair bir bilgi-ye rastlan›lmam›flt›r.

Tümörün komflulu¤unda adenomiyozisalanlar›n›n gözlenmesi, bu tümörün geliflimi ileadenomiyozis aras›nda bir iliflki olas›l›¤›n› aklagetirmifltir. Endometriyozisden geliflen en s›ktümör endometrioid karsinomdur, az say›da ge-nital ve genital organlar›n d›fl›ndaki bölgelerdeyerleflen endometriyozisten geliflen MMMT ol-gusu da bildirilmifltir (17-21). Ancak biz olgu-muzda, adenomiyozis oda¤›n›n bu tümöre de¤i-flim gösterdi¤ini kan›tlayan bulguya rastlama-d›k.

MMMT olgular›n›n %50-70’ine, tan›salamaçl› küretaj yap›ld›¤› belirtilmifltir. Küretajmateryallerinin az miktarda ve küçük dokular-dan oluflmas›, kan elemanlar› ve nekrozdan zen-gin olmas› ve tümörün yaln›zca sarkomatöz ya-da epitelyal bileflenini içerebilmesinden dolay›tan›sal güçlüklere yol açabilir (2,22-25). Bizimolgumuzda da, ilk olarak tan›sal amaçl› küretajyap›lm›fl, ancak bu materyalin kan elemanlar› venekrozdan zengin olmas› ve yaln›zca sarkoma-töz bileflen içermesi nedenleri ile olguya yüksekgrade’li endometriyal stromal sarkom tan›s› ve-rilmifltir. Küretaj materyallerinde endometriyalstromal sarkom tan›s› alan olgularda, olas› birMMMT varl›¤›n›n da göz önünde tutulmas› ge-reklidir. MMMT olgular›n›n ço¤u ileri evrelerdesaptan›r. Pelvik yay›l›m, vasküler ve lenfatik in-vazyon ile uzak metastazlar s›k görülür. Evre vemyometriyal invazyon prognoz tahmininde enönemli faktörlerdir (2,3,5,12). Yayg›n vasküler

62

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(1):59-63

boflluk invazyonu, tüm kat miyometrial tutulum,serviks, tek tarafl› over ve omentum infiltrasyo-nu saptanan bu olguda da oldukça kötü bir kli-nik seyir gözlenmifltir.

Sonuç olarak, oldukça kötü prognoza sa-hip ve nadir görülen MMMT’lerde s›k görülme-yen HCG immün reaksiyonu ile karfl›lafl›ld›¤›n-da, tümörde koryokarsinomatöz farkl›laflman›nay›r›c› tan› aç›s›ndan dikkate al›nmas› gerekir.Ayr›ca, küretaj materyalinin tümörün tüm bile-flenlerini içermeme olas›l›¤› nedeniyle,MMMT’de bu yöntemin tan›sal etkinli¤inin s›-n›rl› olabilece¤ini de vurgulamak istiyoruz.

KAYNAKLAR

1. Ronnett BM, Zaino RJ, Ellenson LH, Kurman RJ: En-dometrial carcinoma. In Kurman RJ (ed). Blaustein’sPathology of the Female Genital Tract. 5th ed. NewYork, Springer-Verlag; 2002. pp. 501-559.

2. Ho SP, Ho TH. Malignant mixed mullerian tumours ofthe uterus. A ten-year experience. Singapore Med J2002;43:452-456.

3. Mccluggage WG. Uterine carcinosarcomas (malignantmixed mullerian tumors) are metaplastic carcinomas.Int J Gynecol Cancer 2002;12:687-690.

4. Oguz S, Akturk O, Aydogdu T, Gunyeli I. Clinical ex-perience with uterine sarcomas: study of 17 cases.GORM 2003;9:193-199.

5. Özuysal S, Tolunay fi, Bilgin T, Akar E, Demir D, As-lanhan N. Uterusun malign mikst Mülleryan tümörleri:14 olgunun retrospektif analizi. Türk Patoloji Dergisi2003;19:53-56.

6. Emoto M, Iwasaki H, Kikuchi M, Ishiguro M, Kubo-ta T, Izumi H, et al. Two cell lines established from mi-xed Mullerian tumors of the uterus. Morphologic, im-munocytochemical, and cytogenetic analysis. Cancer1992;69:1759-1768.

7. Jin Z, Ogata S, Tamura G, Katayama Y, Fukase M,Yajima M, et al. Carcinosarcomas (malignant Mulleri-an mixed tumors) of the uterus and ovary: a geneticstudy with special reference to histogenesis. Int JGynecol Pathol 2003;22:368-373.

8. Fujii H, Yoshida M, Gong ZX, Matsumoto T, Hama-no Y, Fukunaga M, et al. Frequent genetic heterogene-ity in the clonal evolution of gynecological carcinosar-coma anf its influence on phenotypic diversity. CancerRes 2001;60:114-120.

9. Moe MM, El-Sharkawi S. Is there any association bet-ween uterine malignant Mullerian mixed tumour, bre-ast cancer and prolonged tamoxifen treatment? J Obs-tet Gynaecol 2003;23:301-303.

10. Rouas L, Regragui A, Oukabli M, Amrani M, Gamra

L, Otmani A, et al. Uterin carcinosarcoma in a teena-ger: report of a case macroscopically mimicking rhab-domyosarcoma. Rev Med Liege 2005;60:911-914.

11. Chumas JC, Mann W, Tseng L. Malignant mixed Mul-lerian tumor of the endometrium in a young womanwith polycystic ovaries. Cancer 1983;52:1478-1481.

12. King ME, Kramer EE. Malignant mixed Mullerian tu-mor of the uterus. A study of 21 cases. Cancer1980;45:188-190.

13. Mikami Y, Hata S, Kiyokawa T, Manabe T. Expressi-on of CD10 in malignant mixed Mullerian tumors andadenosarcomas: an immunohistochemical study. ModPathol 2002;15:923-930.

14. George E, Manivel JC, Dehner LP, Wick MR. Malig-nant mixed Mullerian tumors: an immunohistochemi-cal study of 47 cases, with histogenetic considerationsand clinical correlation. Hum Pathol 1991;22.215-223.

15. de Brito PA, Silverberg SG, Orenstein JM. Carcinosar-coma (malignant mixed Mullerian (mesodermal) tu-mor) of the female genital tract: immunohistochemicaland ultrastuctural analysis of 28 cases. Hum Pathol1993;24:132-142.

16. Ohmori T. Immunohistochemical study of a case ofmalignant Mullerian mixed tumor in comparison withthe activity of normal uterine tissue. Histol Histopathol1989;4:123-128.

17. Slavin RE, Krum R, Van Dinh T. Endometriosis-asso-ciated intestinal tumors:a clinical and pathologicalstudy of 6 cases with a review of the literature. HumPathol 2000;31:456-463.

18. Booth C, Zahn CM, McBroom J, Maxwell GL. Retro-peritoneal Mullerian carcinosarcoma associated withendometriosis: a case report. Gynecologic Oncology2004;93:546-549.

19. Marchevsky AM, Kaneko M. Bilateral ovarian endo-metriosis associated with carcinosarcoma of the rightovary and endometrioid carcinoma of the left ovary.Am J Clin Pathol 1978;70:709-712.

20. Noel JC, Anaf V, Fayt I, Wespes E. Ureteral Mulleri-an carcinosarcoma (mixed Mullerian tumor) associatedwith endometriosis occurring in a patient with a con-centrated soy isoflavones supplementation. ArchGynecol Obstet 2006;274:389-392.

21. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MJ, Haney AF,Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: frequencyand comparison of ovarian and ekstraovarian types. IntJ Gynecol Pathol 2001;20:133-139.

22. Masterson JF, Kremper J. Mixed mesodermal tumors.Am J Obstet Gynaecol 1969;104:693-697.

23. Shaw RW. Mullerian mixed tumors of the uterin cor-pus: a clinical histopathological review of 28 patients.Br J Obstet Gynecol 1983;90:562-569.

24. Boram LH, Erlandson RA, Hajdu SI. Mesodermal mi-xed tumor of the uterus. A cytologic, histologic, andelectron microscopic correlation. Cancer 1972;30:1295-1306.

25. Kösem M, Karakök M, Akpolat N. Malign mikst Mül-lerian tümör (Karsinosarkom). Genel T›p Dergisi1999;9:149-152.

63

Uterusun malign mikst müllerian tümörü: Olgu sunumu