utgangspunktet for dat hva er dialektisk...

1

Dialektisk Atferdsterapi

Stine Laberg, spes. klinisk psykologi,Seksjon for selvmordsforskning og forebygging (SSFF),Universitetet i Oslo,Mai 2009

– i arbeid med spiseforstyrrelser og selvskading

Stine Laberg, mai 2009 2

Omtrentlig timeplan dag 1:� 1. time: Hva er dialektisk atferdsterapi?

– Lysbilde 1-31

� 2. time: Hvorfor DAT ved spiseforstyrrelser?– Lysbilde 32-57

� 3. time: Struktur, problemkartlegging, løsning– Lysbilde 58-81

� 4. time: Kontingenser, eksponering, kognitivt arb. – Lysbilde 82-85

� 5. time: Validering– Lysbilde 86-107

� 6. time: Mer validering– Lysbilde 100-103

Hva er Dialektisk Atferdsterapi?

…Hvem kom på det, hva består det av?


Utgangspunktet for DAT

� Marsha Linehan, psykolog og professor ved University of Washington– Ønsket effektiv behandling for EUP og kronisk suicidalitet

� DAT har vist seg å gi– Redusert suicidalitet, selvdestruktivitet og sinne/aggresjon– Forbedret sosial og global funksjonsevne

� DAT koster omtrent halvparten av ”vanlig behandling”– Signifikant færre innleggelser, alvorlige selvmordsforsøk,

legevaktbesøk– Lavere drop-out fra behandlingen


DAT er basert på

� Kognitiv atferdsterapi� Dialektikk� Zen

Kognitiv Atferdsterapi (KAT)

• Syntese av atferdsterapi og kognitiv terapi• Opprinnelig utviklet for panikkangst (Clark, Barlow), siden vist seg effektiv for en rekke psykiske problemer

• Tar utgangspunkt i hva som vedlikeholderproblemet

• Målet er å– Endre atferd– Endre tanker & følelser

2

Nøkkelkomponenter i KAT

• Funksjonell analyse• Aktiv arbeidsallianse– Jeg behandler ikke pasienten. Vi arbeider sammen for å løse problemer

• Aktiv endring av vaner– Registrering, øvelser/arbeid hjemme– Bruk av forsterkning og stimuluskontroll

– Ferdigheter/mestringsstrategier– Psykoedukasjon

Flere nøkkelkomponenter

• Kognitive endringsstrategier– Utfordre dysfunksjonelle antagelser– Nyere modeller: Mer fokus på desentrering enn omstrukturering

• Problemløsningsstrategier• Atferdsstrategier (”eksperimenter”), eksponering

• Godt forberedt avslutning– Integrasjon, vedlikehold– Hindring av tilbakefall

Før behandlingsstart…

• …er det viktig å gjøre en grundig kartlegging av hva vi skal jobbe med!

• …og legge til rette for å kunne lykkes– Viktig med en god start! (Øker håp & motivasjon)

– Takle større hindringer før oppstart• Klinisk depresjon (behandle med medisin eller psykoterapi)

• Alvorlig misbruk (behandle først)

• Større livsproblemer (kriser, sorg, bolig)

• Annet som konkurrerer med behandling nå (bryllup, stor eksamen, kurs…)

…da brukes funksjonell analyse

• � Hvordan ting fungerer/henger sammen

• Sårbarheter• Situasjoner, utløsende hendelser• Tanker• Følelser• Problematferd• Kontingenser / forsterkning– Konsekvenser på kort sikt– Konsekvenser på lang sikt

To typer atferd å analysere

• Responser–Mat/motstå impulser → angst

– Sult → trussel mot kroppen → angst

• ”Operanter”– Flukt– Unnvikelse– Kompensasjon

Mer om funksjonell analyse

• Bruk analysen som utgangspunkt for å tegne en individuelt tilpasset modell– Bra med visuell representasjon– Noe pasienten kan kjenne seg igjen i– Se på, få distanse til (desentrere)– Studere, forstå, ikke være– Øker engasjementet hos pasienten

– Viser at problemet vedlikeholder seg selv

– Enighet om at modellen former behandlingen

3

Eksempler på ulike modeller…

…basert på funksjonell analyse

Funksjonell analyse av spiseforstyrrelser

Lav selvfølelse

Fiksering påutseende & vekt

Regelstyrtslanking

”Overspising”

Kompensasjon

Vedlikehold av bulimi (Fairburn, 1995)

Negativ selvvurdering

Ekstrem fikseringpå utseende og vekt

Regelstyrt slankning

”Tvangsspising”

Oppkast /annen kompensasjon

Perfeksjonisme og”svart/hvitt”-tenkning

Perfeksjonisme og”svart/hvitt”-tenkning

Negativ affekt

Overevaluering av kroppsform & vekt + kontroll

Streng diett:Ikke-kompensatorisk

vektkontroll

OverspisingSignifikant undervekt

Kompensasjon

Hendelser og humør-svingninger

Jeg er veldig misfornøyd med vekt og utseende

Jeg slanker meg og trener mye

Overspiser av og til Lav vekt?

Kaster opp

Nedstemt og lei meg

Økt følelsesmessig ”arousal”/ sterke følelser

(som fører til problemer med å regulere følelsene)

Følelsesmessig sårbarhet (sensitivitet, reaktivitet, langsom tilbakegang til baselinjen)

Gjentatte erfaringer av invaliderende responser

Sterke/upresise følelsesuttrykk

(og ukontrollerte handlinger)

Invaliderende responser(fra deg selv og andre)

Hendelse

Fra Fruzzetti, Shenk, & Hoffman (2005)

4

Funksjonell analyse kombinert med psykoedukasjon…

…om spiseforstyrrelser

D.v.s. hvordan henger ting sammen??

Ved spiseforstyrrelser…

• Er kroppen i ubalanse– fordi det samlede energiinntaket blir mindre enn det kroppen trenger

– kroppen ”går i minus” hele/deler av dagen

• Er tanker, følelser og opplevelser preget av redsel og press– og det som virker mest meningsfylt, å kontrollere matinntak og utseende, er samtidig det som vedlikeholder ubalansen i både kropp og sinn

Spiseforstyrrelse medfører

• Unnvikelse av ”vanskelig mat” (basert på ulike former for dietter)

• Utilstrekkelig ernæring over lengre tid

• Kaotisk eller tvangsmessig spisemønster

• Mangel på forståelse av normalt, sunt kosthold, måltidsmønster og porsjonsstørrelser

• Økte ernæringsmessige behov

For lite mat skaper depresjon

• Nesten alle med spiseforstyrrelser er deprimerte• De opplever å være lei seg for andre ting, som de vil ha hjelp med å løse – men pussig nok letter ofte mye av depresjonen når de bare får i seg nok næring

• Uansett er det ikke mulig å bli helt kvitt ”andre” typer depresjon uten nok mat

• For lite næring skaper ”naturlig” depresjon; hjernen får ikke nok drivstoff til å holde i gang alle prosesser

• For å overleve prioriterer kroppen det mest essensielle. Følelser blir ”avstengt”

• Lite ork kan også føre til færre positive aktiviteter i hverdagen, noe som forsterker depresjonen

For lite mat skaper angst/uro

• De med spiseforstyrrelser er blitt redde for å spise– Dette gjør selvfølgelig at de er urolige mye av tiden

• Likevel er det selve mangelen på mat som skaper det meste av uroen– Matmangel er en trussel mot kroppens overlevelse– Biologisk reaksjon: Vi skal få angst/uro når vi blir truet– Angst skal forberede oss på å flykte/slåss, derfor opplever mange mindre angst når de beveger seg

Ond sirkel

• Nok mat+hvile→ mindre uro, både i kropp og tanker

For lite mat

UroBevegelse

5

…Og for å gjøre det mer komplisert:

• Vi er skapt for å overleve perioder med lite mat

• Når maten tok slutt, trengte vi å kunne bevege oss langt, for å finne nye ”jaktmarker”

• Når kroppen merker at det ikke blir mat…– Prøver den først å signalisere ”sult”– Hvis dette ikke virker, og det er gått en stund, gir koppen opp åbruke sult-signalet, og frigjør isteden energi slik at vi kan klare å nåfrem til ny mat

– Samtidig produseres endorfiner, så vi ikke skal lide så mye av ”nødvendige” smerter

Når det som skal hjelpe oss, hindrer oss

• De som ikke vet dette, kan ta ”overlevelses-energien” som tegn på at de ikke trenger mat

• Endorfiner + følelsen av å klare ”alt” uten mat kan gi en lykkerus– Noen tror dermed at det ”alle” sier, om at de må spise for å klare seg, ikke stemmer på dem, de er spesielle

• Problemet er at denne fasen går over– Etter hvert blir det mindre energi og endorfiner, mer uro– Samtidig blir kroppen utsatt for overbelastning, som på sikt kan gi alvorlige fysiske problemer

– Underveis er det også lett å sette seg fast i et destruktivt tankemønster

• Noe som skulle være en kortvarig kriseløsning, blir en tilstand

Lite mat gir ”fastlåst” tankegang

• Når hjernen får lite mat, har den rett og slett ikke energi til åta inn like mange ting samtidig

• Nye ting kan virke truende– Vi foretrekker det som er kjent, fordi vi tror det vi har gjort hittil har hjulpet oss til å overleve

– Dette blir et paradoks: Det stemmer jo at vi har overlevd hittil, men iblant er innvante mønster likevel en trussel mot vår egen overlevelse

• Dette gjelder vaner i forhold til både mat, mosjon og andre ting

Alt dette gir viktig informasjon om hvordan vi må legge opp behandlingen!

…og alle disse KAT-strategiene brukes altså i DAT, i kombinasjon med annet


DAT er basert på

� Kognitiv atferdsterapi� Dialektikk� Zen


Dialektikk

• Kunsten å diskutere, dialog• Tese + antitese → syntese

• Virkeligheten er i bevegelse og endring, ikke dikotom og statisk• Både-og, ikke enten/eller

• Terapeutens dialektiske dilemma:• Validering ↔ Konfrontering

• Pasientens dialektiske dilemma:• Akseptering ↔ Endring

6


Zen

• Være bevisst fokusert på øyeblikket

• Se virkeligheten som den er

• Akseptere virkeligheten, ikke dømme

• Bruke indre opplevelser for å forstå verden

• Slippe det som hindrer en i dette

• Bruke ferdigheter

• Finne middelveien, se både-og

Før vi går nærmere inn på DAT …

…er det naturlig å spørre seg hvorfor dette skal brukes ved spiseforstyrrelser?


Empirisk støtte for KAT� KAT for spiseforstyrrelser gir bedre resultater

enn:– Venteliste-kontrollgruppe– Antidepressiv medisinering– Støttende psykoterapi– Focal psykoterapi– Ren atferdsterapi– Eksponering med responsprevensjon

� … Og integrering av ulike psykoterapiskoler øker ikke effekten– Se f.eks. oversiktsartikkel av G.T. Wilson fra 2005

Hvis KAT er så effektivt…

… Hvorfor trenger vi da flere nye modeller???


Problemer med KAT for spiseforstyrrelser

� Ikke alle følger opp behandlingen

� Behandlingen hjelper ikke alle� Få studier av Anorexia Nervosa

(og lite oppløftende resultater)


Hvorfor velge DAT?

� Pasienter med spiseforstyrrelser har problemer med å regulere følelser. Dette fokuseres spesielt i DAT

� Tradisjonell KAT for spiseforstyrrelser (også CBT-E) kan integreres i DAT

� DAT er spesielt utarbeidet for pasientpopulasjoner som er vanskelige å behandle

7


Hva tilfører DAT?

� Øker sjansen for at pasientene blir og gjennomfører behandlingen– Balanserer behovet for endring med

strategier for validering og akseptering– Fokuserer på terapihindrende faktorer som

en del i behandlingen


Hva mer tilfører DAT?

� Behandling for behandlerne– Konsultasjonsteam– Teoretisk grunnsyn som kan minske

frustrasjon blant terapeuter/personale


Grunnantagelser i DAT� Pasienten gjør så godt hun/han kan� Pasienten vil bli bedre� Pasienten må anstrenge seg og forsøke mer

(med hjelp av nye ferdigheter)� Pasienten har kanskje ikke forårsaket

problemene sine, men må likevel løse dem� Pasientens liv er uutholdelig� Pasienten må lære ny atferd i alle slags

miljøer� Pasienten kan ikke mislykkes i terapien� Terapeutene trenger støtte

Hvilke forskningsdata har vi...

… som støtter bruk av DAT ved spiseforstyrrelser?


Forskning på DAT og spiseforstyrrelser

� Telch, Agras, & Linehan (2001):– Ferdighetstrening i gruppe– Hjelper ved Binge Eating Disorder (BED)

� Safer, Telch, & Agras (2001):– Individuell ferdighetstrening– Hjelper ved Bulimia Nervosa (BN)

� Palmer (2003) (liten studie):– Hjelper ved kombinasjonen spiseforstyrrelse og

emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse


Randomiserte, kontrollerte studier

� DAT for BED– 44 kvinner, randomisert til to grupper– 20 ukers DAT for BED (gruppebehandling

2 timer/uke) eller venteliste-kontrollgruppe

� DAT for BN– 31 kvinner ble randomisert til to grupper– 20 ukers DAT for BN (1 time/uke) eller

venteliste-kontrollgruppe

8


DAT for BNEndring i antall overspisingsepisoder(regnet som median av antall episoder siste 4 uker):

� Før behandlingen:– DAT-gruppen: ca 26– Venteliste-gruppen: ca 22

� Like etter behandlingen:– DAT-gruppen: ca 1– Venteliste-gruppen: ca 20

� 3 måneder etter avsluttet behandling:– DAT-gruppen: ca 3– Venteliste-gruppen: Ikke målt (gruppen startet behandling)


DAT for BN

Endring i antall kompensatoriske episoder(regnet som median av antall episoder siste 4 uker):

� Før behandlingen:– DAT-gruppen: ca 40– Venteliste-gruppen: ca 27

� Like etter behandlingen:– DAT-gruppen: ca 1– Venteliste-gruppen: ca 27

� 3 måneder etter avsluttet behandling:– DAT-gruppen: ca 2– Venteliste-gruppen: Ikke målt (gruppen startet behandling)


Teoretiske artikler

� Wiser & Telch (1999)� Wisniewski & Kelly (2003)� Wisniewski & Ben-Porath (2005)

Biososial teori…

…et viktig fundament i DAT


Biososial teori

Problemer med å håndtere følelser

Invaliderende omgivelser


Emosjonell sårbarhet� Høy følsomhet

– Umiddelbar reaksjon– Lav terskel for emosjonell reaksjon

� Sterk reaktivitet– Ekstreme reaksjoner– Høy arousal vanskeliggjør kognitivt arbeid

� Langsom tilbakegang etter reaksjon– Langvarige reaksjoner– Økt sårbarhet for nye emosjonelle stimuli

9


Følelser og impulser

� Følelser gjør oss impulsive!� Følelser har en ”snarvei” i hjernen

– Amygdala og cortex– Vi kan reagere følelsesmessig før vi har bevisst

registrert en stimulus

� Sterk følelse → snever oppmerksomhet– Noen er altså disponert for å få sterkere følelser

og impulser enn andre– Høy grad av emosjonell sårbarhet fører til at vi

sjelden får utnyttet hele oppmerksomheten


Det dialektiske radarparet -tanke og følelse

� Følelser medfører impulser til handling� Impulsivitet balanseres med refleksjon:

– Sannsynligheten for å handle på impuls bestemmes av styrken i impulsene og evnen til tanke/refleksjon i situasjonen

� Vi er alle både impulsive og tenkende– Hva som dominerer, avhenger av både person og

situasjon


Funksjonell og dysfunksjonellimpulsivitet

� Funksjonell– Evnen til rask informasjonsbearbeiding og

handling, med høy risiko for feilvurdering, når situasjonen krever dette →anerkjennelse

� Dysfunksjonell– Problemer med tilpasning til omgivelsenes

krav på håndtering av følelser for å oppnåmål → destruktivitet og selvdestruktivitet


”You can’t stop the waves,

but you can learn to surf”Jon Kabat-Zinn

”… and to build breakwaters”Anna Kåver


Hvordan lære å regulere følelser?

� En følelse av tillit og egen identitet utvikles når vi får bekreftelse på uro eller stress, og blir beroliget og trøstet

� Vi lærer oss å uttrykke og håndtere følelser og impulser via:– ”Herming” av modeller i omgivelsene– Veiledning om følelsenes funksjon og

hvordan man snakker om følelser


Hva kan hindre god regulering?

� Barnets opplevelser møtes på ikke-bekreftende og ikke-konstruktive måter

� De voksne gjør ikke barnets opplevelser begripelige → barnet føler seg ”feil”

� Barnet fortsetter som voksen å forbinde opplevelser/følelser med usikkerhet, selvkritikk, skam og skyldfølelser

10


Invalidering medfører� Problemer med å:

– Stole på egne følelser– Håndtere følelser og beskrive dem på kulturelt

aksepterte måter– Tolerere stress

� Tendens til å søke informasjon hos andre om hvordan man skal føle og tenke

� Raske svingninger mellom hemming og ekstreme utbrudd


Kort sagt: Problemer med å…

� Regulere følelser– Labile affekter (6), intenst sinne (8)

� Regulere atferd– Selvskade (5), impulsivitet (4)

� Regulere relasjoner– Kaotiske relasjoner (2), redsel for avvisning (1)

� Regulere tanker/kognisjoner– Dissosiering, paranoide tanker (9)

� Regulere selvfølelsen– Identitetsproblemer (3), tomhetsfølelse (7)

En del av disse problemene…

…Kjenner vi igjen fra våre pasienter med spiseforstyrrelser!

Strategier som brukes i DAT

…Hva gjøre, hvordan gjøre det?


11 typer strategier

� Hva?

� Struktur� Problem-

formulering� Problemløsning� Kontingenser/

forsterkning� Eksponering� Kognitivt arbeid

� Hvordan?

� Validering� Gjensidighet� Uhøytidelighet� Dialektikk� Saksbehandling


Når bruke strategiene?

� Mange av strategiene kan kjennes igjen som ”standard KAT”

� DAT er prinsippstyrt� Noen strategier skal brukes i all kontakt

med pasienten– Fremfor alt ”hvordan”-strategiene (stil)

� De fleste strategiene brukes ved behov

11

Hva-strategier


Struktur

• Komponenter• Individuelle samtaler• Ferdighetstrening• Telefonkontakt (generalisering, ikke terapi)• Behandlingsteam med dialektisk metodikk

• Tydelig målhierarki• 1: Minske suicidal/selvskadende atferd• 2: Minske terapihindrende atferd• 3: Minske livskvalitetshindrende atferd

• Klart fokus på at den viktigste arbeidet skjer hjemme (registrering, øvelser)


Individuelle samtaler

� Funksjonelle analyser (mønster) og kjedeanalyser (detaljert, én situasjon)

� Hjelper pasienten til å bruke ferdigheter, og integrere rett ferdighet på rett sted

� Utgangspunkt i DATs målhierarki og pasientens livsmål

� Registrering/ukekort basert på mål og atferd som identifiseres i analysene


Registrering/ukekort

� Det er utrolig viktig at pasientene registrerer og blir klar over hva de gjør!

� Pasientene er ikke løgnere, men ”utelatere”. (Skriver for eksempel ”müsli” når de bare har spist noen få biter)

� Ulike typer ukekort og registreringsark gir et raskt overblikk over hva vi trenger å fokusere på for å komme videre i behandlingen

� Dette må kombineres med ferdigheter for åkunne se på/konstatere/”akseptere”virkeligheten uten å dømme


Eksempel på ukekort

DAG MENS NEDSTEMT-HET

ANGST OVERSPISING

OPPKAST ANNEN IMPULSIV/ DESTRUKTIV

ATFERD

MEDISIN STIMULANTER

INKL. ALKOHOL BRUKT

FERDIGHET ANNET /

EGNE KOMMENTARER

J/N 0-5 0-5 IMPULS 0-5

HANDLING J/N

IMPULS 0-5

HANDLING J/N

TYPE &

MENGDE 1-6*

SE UNDER


Ferdighetstrening

� …kommer vi tilbake til i morgen!

12


Telefonkontakt� En unik mulighet til å gi pasientene veiledning når de

trenger den!� Ikke terapeutiske samtaler, men hjelp til å bruke

ferdigheter/strategier� Korte samtaler. Brukes når pasientene er innstilt på å

ta imot konkrete råd om hvordan de kan bruke ferdigheter for å unngå selvdestruktiv atferd

� Pasientene skal allerede ha prøvd noen ferdigheter på egen hånd før de ringer

� Telefonveiledning kan gis av ulike teammedlemmer eller andre som kjenner til opplegget


Når ringer pasientene?� De med spiseforstyrrelser er vanligvis ikke typen som

ringer ofte. De må snarere læres opp til å ringe!� Når de ringer for veiledning, er det ofte fordi de har

spist for lite om formiddagen og er redde for åoverspise om kvelden– Selv om vi egentlig vil lære dem å spise nok om

formiddagen, og det er vanskelig å unngå overspising når de har spist for lite, gir vi veiledning når de ringer om kvelden

– Dette er den eneste måten å lære dem mer fungerende atferd på! Bedre å gjøre det beste ut av situasjonen

� De fleste samtalene gjelder hjelp til å komme i gang med et måltid– De ønsker faktisk hjelp med dette! – Gå gjennom prosessen med dem per telefon, skritt for skritt

(finn ut hva de har i huset som de kan spise, hvordan lage til maten, etc)


Behandlingsteam

� Mål:– Kvalitetssikre behandlingen– Opprettholde et godt arbeidsmiljø

� Treffes vanligvis en gang i uken� Dialektisk arbeidsmetodikk� Veiledning ut fra videoinnspilte sesjoner� ”Deling” av pasienter� Alt ”gjennom pasienten”


Målhierarki ved spiseforstyrrelser� Mål 1: Suicidal/selvskadende atferd

– Suicid/selvskade– Spiseforstyrret atferd som er livstruende

� Mål 2: Terapihindrende atferd– Overdreven trening, restriktivt matinntak i forkant

av behandling, ufrivillig oppkast, interferering ved veiing

– Dette er en del av problemet (ikke sabotasje), men hindrer likevel behandlingen

� Mål 3: Livskvalitetshindrende atferd– Spiseforstyrret atferd– Annen atferd som hindrer livskvalitet


Hva tilhører hvilken målkategori?

� Funksjonen og konteksten til den spiseforstyrrede atferden avgjør om den regnes til målkategori 1, 2 eller 3!

– Eksempel: Ikke spise før en terapitime

• Tilhører kategori 1 hvis det er bevisst selvskadende/livstruende• Tilhører kategori 2 hvis det er i strid med planen• Tilhører kategori 3 hvis det handler om ikke å kunne unne seg

noe godt• Kan tilhøre flere kategorier samtidig, men tas alltid opp på

høyeste nivå først!


Problemformulering/kartlegging

• Grundig utforsking av problemet• Sammen med pasienten

• ”Don’t assume the problem”

• Spesifikke beskrivelser, atferdstermer

• Funksjonell analyse: generelle mønster

• Kjedeanalyse: konkrete situasjoner

• Identifisere konkrete mål og delmål

13


Kjedeanalyse: Et hendelsesforløp

� Hovedfokus på situasjonen med mest ”akutt”problematferd– Øyeblikk for øyeblikk, som en film / tegneserie– Hva gjorde du, hva tenkte du, hva følte du?– Hvor var du? Hva hendte i omgivelsene?

� Litt fokus på sårbarheter– Grunnleggende sårbarheter som pasienten alltid har med seg skal

fra før være identifisert i en mer generell funksjonell analyse. De skal ikke ha for mye plass her; da mister dere fokus på det spesifikke øyeblikket

– Finn ut om pasienten var spesielt sårbar akkurat denne dagen

� Konsekvenser– Hvordan sluttet det, hva skjedde etter ”problematferden”?

� Zoom inn på de mest sentrale lenkene


Kjedeanalyse: Hendelsesforløp

Sårbarhet

Utløsende hendelser

Tanker

Følelser

Problematferd

Konsekvenser


Problemløsning

• Psykoedukasjon (biososial teori m.m.)• Tydelig orientering og rasjonale• Samarbeid om løsningsforslag• Ferdighetstrening (individuelt + gruppe)• Veiledning i bruk av ferdigheter• Generalisering av ferdigheter• Hjelpe pasienten til å vise/bruke ny atferd• Forpliktelse• ”Troubleshooting”


Psykoedukasjon: Biososial teori ved spiseforstyrrelser

Biologisk og følelsesmessig sårbarhet:

� BN og BED– Intense følelser og mangel på kontroll

� AN– Problemer med å identifisere og oppleve

følelser, ekstrem unnvikelse av følelser og/eller hemming av følelsesuttrykk


Mer biososial teori ved spiseforst.

Næringsmessig sårbarhet:� Dårlig fungering av systemer som regulerer

spiseatferd� Problemer med å identifisere sult og metthet

Invaliderende omgivelser:� Kulturelle normer� Familiens forsøk på å ”hjelpe til” med

spiseforstyrrelsen


Analysen: Utgangspunktet for løsninger

� Situasjonen med mest ”akutt” problematferd– Hvordan kan du motstå sterke impulser når det er gått så langt?

� Sårbarheter– Bryte lenkene på vei til den mest ”akutte” problemsituasjonen,

erstatte dysfunksjonelle lenker med funksjonelle– Dette kan gjøres på mange ulike steder i kjeden. Jo tidligere desto

bedre!

� Konsekvenser– Hva kan du gjøre for å ”rydde opp”?– Hvordan kan du nå mål og ivareta behov gitt det utgangspunktet du

har nå?

� Balanse mellom validering og endringsfokus!

14


Kjedeanalyse: Nye løsninger/atferd

Sårbarhet

Utløsende hendelser

Tanker

Følelser

Problematferd

Konsekvenser

EKSEMPLER EKSEMPLER PPÅÅ NYE NYE VEIER!VEIER!


Forpliktelse/”commitment”

� Aktivt arbeid med motivasjonsstrategier� Forpliktelse til deltagelse i behandlingen

(generell) og til bruk av ny atferd (spesifikk)– Fordeler & ulemper– Djevelens advokat– Foten-i-døren, døren-i-ansiktet– Ta utgangspunkt i tidligere forpliktelser for å skape

ny forpliktelse– Belys friheten til å velge og mangelen på alternativ– Shaping


”Troubleshooting”� Når dere har generert ulike løsningsforslag…� …og valgt én konkret løsning å prøve, og

planlagt hvordan dette kan gjøres…� … og laget en tydelig avtale om å bruke

planen (”commitment”)…� …er det tid for ”troubleshooting”:

– Ny sjekk av at planen virkelig er gjennomførbar– Forsikring om at pasienten er sikker på hva som

skal gjøres, hvordan det skal gjøres og når det skal gjøres

– Rask brainstorm og problemløsning ift hva som likevel kan hindre gjennomføring av planen


Kontingenser/forsterkning

• Forsterkning• i øyeblikket (i sesjonen)

• legge til rette for forsterkning hjemme

• rammer som forsterker adaptiv atferd

• Ekstinksjon

• Aversive kontingenser

• Shaping


Eksponering

• ”Formelle” eksponeringsstrategier• Basert på relevante manualer

• ”Uformell” eksponering• lage eget, tydelig opplegg sammen med

pasienten

• eksponering via det å lære/prøve ny atferd, snakke om vanskelige ting


Kognitivt arbeid

• Tydeliggjøre kontingenser i pasientens liv• Hva forsterker pasienten i hverdagen?

• Hvordan påvirker pasientens handlinger omgivelsene?

• Observere og beskrive tanker, underliggende antagelser, stil / tankemønster

• Utfordre dysfunksjonelle antagelser

• Hjelpe pasienten til å jobbe med å endre dysfunksjonelle antagelser

15


Samarbeid med sidemannen:

� Ta utgangspunkt i en pasient dere kjenner godt. Velg en hendelse der pasienten gjorde noe som ble problematisk for ham/henne

� Den som kjenner pasienten best, agerer pasient, sidemannen agerer terapeut

� Hjelp hverandre til å gjøre en detaljert kjedeanalyse av hendelsesforløpet, så detaljert at dere begge kan se for dere nøyaktig hva som skjedde, øyeblikk for øyeblikk. Tegn underveis

� Fokuser på både tanker, følelser og observerbar atferd, samt på hva som skjer i omgivelsene

� Prøv å zoome inn på de mest sentrale øyeblikkene

Hvordan-strategier


Validerende

• Validering demper angst og sterke følelser• Viser at det du gjør er rimelig ut fra den

sammenhengen du er i, d.v.s. du gjør det du gjør og føler det du føler fordi…• Din bakgrunn/historie har lært deg å gjøre det• Det er naturlig å reagere sånn i den situasjonen

du er i akkurat nå• Du når et mål/oppnår noe du ønsker ved å gjøre

det du gjør

Det kan være validerende å fågjort en funksjonell analyse!

– dvs det er godt å se hvorfor det er rimelig at vi fungerer som vi gjør– og all validering innebærer en form for funksjonell analyse i miniformat– og derfor er dette en god måte å regulere/forholde seg til angst og følelser på!


Invaliderende omgivelser

� Vi blir møtt på ikke-bekreftende og ikke-funksjonelle måter

� De rundt oss gjør ikke opplevelsene våre begripelige → vi føler oss ”feil”

� Vi kan siden fortsette å forbinde opplevelser/følelser med usikkerhet, selvkritikk, skam og skyldfølelser

Dette må ikke bety at omgivelsene ”gjør feil”!

…men vi har behov som ikke matches/møtes av omgivelsene, og det gjør vondt uansett om de rundt oss ”mente det” eller ikke

16


Invalidering fører til…� Problemer med å:

– Stole på egne følelser– Håndtere følelser og beskrive dem på kulturelt aksepterte måter– Tolerere stress

� Tendens til å søke informasjon hos andre om hvordan vi ”bør” føle og tenke– Risiko for å havne i belastende situasjoner

� Raske svingninger mellom hemming og ekstreme utbrudd– ”Jeg er mislykket” vs ”Andre er idioter”


Alle blir invalidert iblant…� De som var mest sårbare i utgangspunktet, eller er

minst heldige med ”matchen” med omgivelsene, har størst risiko for å få store problemer på grunn av dette

� I ekstra sårbare perioder har vi lettest for å føle oss invalidert/misforstått– Tenårene er en sårbar periode

� Opplevelse av invalidering gjør oss defensive– Validering kan gjøre oss tryggere, åpnere, mer tilgjengelige

for innspill – Effektivt for alle, ikke bare de med størst problemer


Effektiv validering…� Gir tiltro til egne sanseinntrykk, impulser og følelser –

og da blir de lettere å håndtere� Øker følelsen av at våre rettigheter blir ivaretatt, våre

behov blir sett - minsker sinne og andre negative følelser

� Øker selvrespekten� Skaper tillit til den som validerer� Er en nøkkel som kan låse opp blokkeringer i

samtalen� Muliggjør problemløsning, nærhet og andre former

for støtte

Det kan altså være utrolig godt åbli validert av andre!

…Det kan ”reparere” effekten av tidligere invalidering

Vi kan også lære pasientene åvalidere andre…

…for å øke sjansen for at de andre føler seg sett og forstått…Noe som skaper et godt utgangspunkt for en videre samtale der de også vil ta hensyn til pasientens ønsker og behov

En tredje måte å bruke validering på, er å validere seg selv…

…hvis andre ikke gir oss den valideringen du vi trenger!Tross alt er det oss selv vi har selskap av det meste av tiden...

17

Hvordan validere et menneske?

…Ved å gjøre hva som helst som gjør det lettere for oss å forstå og vise forståelse!


For å kunne validere (selv/andre), må vi…

� Være oppmerksomt tilstede i øyeblikket– Være her og nå, ikke gruble på fortid og fremtid– Se hva som skjer, ikke hva vi synes ”burde” skje– Gjøre det som fungerer

� Akseptere– Se klart på og tolerere virkeligheten og seg selv– Konstatere istedenfor å dømme– Det betyr ikke at du må like ting, bare se dem– Uten å vite hvor du står kommer du ikke videre

…Men dette må virke ekte!!

Vi føler oss ikke sett og forstått av andre som samtidig som de sier noe validerende, bruker ord eller kroppsspråk som avslører at de ikke er oppriktige.

Vi tror heller ikke på validering (eller selv-validering) hvis den virker ufortjent (eller vi skammer oss for mye).


Vi validerer med hjelp av

� Det vi sier– ”Klart at du gjorde det. Det fikk deg til å

føle deg bedre akkurat da!”

� Det vi gjør

– F.eks. ved å tilby et varmende teppe til noen som fryser


Metoder (I)

� Lytt oppmerksomt, med god blikkontakt� Passende kroppsholdning, effektivt tonefall� Respekter den andres ”personlige område”:

Nær nok, men ikke påtrengende� Vær ikke-dømmende� Vis at du har hørt:

– Oppsummer det den andre sa, still klargjørende spørsmål– Men ikke for å kritisere eller dømme, ikke for å få dem til å

endre mening eller gjøre noe annerledes


Metoder (II)

� Vis at du skjønner enda mer enn det de sier (se på kroppsspråk, ”gjett” ut fra det som er normalt i den typen situasjon de er i)

� Tenk på forklaringer som kan ligge både i bakgrunn/sårbarheter og aktuell situasjon

� Behandle den andre som likestilt, og ikke som overdrevet sårbar

� Vær genuin, vis at du oppriktig mener det du sier – både i språk og handling

18


Hvordan øke sjansen for at det fungerer?

� Ikke vær redd for å spørre om de virkelig føler seg bekreftet og forstått

� Bruk selvvalidering underveis for å hjelpe deg selv til å håndtere situasjonen så effektivt som mulig!– Selvvalidering er ekstra viktig i vanskelige situasjoner– Å validere andre betyr ikke at ditt perspektiv ikke er gyldig

� Husk at ett effektivt skritt fremover er bedre enn ti skritt bakover


Omtrentlig timeplan dag 2:

� 1. time: Gjensidig, uhøytidelig, dialektisk, coach– Lysbilde 105-114

� 2. time: Ferdighetstrening, introduksjon– Lysbilde 115-122

� 3. time: Mindfulness– Lysbilde 123-127

� 4. time: Relasjonsferdigheter– Lysbilde 128-138

� 5. time: Følelsesregulering– Lysbilde 139-144

� 6. time: Å holde ut– Lysbilde 145-148


Gjensidig

• Legge merke til pasientens reaksjoner, bry seg om pasientens innspill

• Uttrykke engasjement og ønske om å jobbe sammen med pasienten

• Ha en tydelig ikke-dømmende holdning

• By litt på seg selv, egne eksempler etc

• Likestilling / jevnbyrdig maktfordeling


Uhøytidelig

• Ha en konstaterende stil• Våge å peke på ”elefanten i rommet”,

tydelighet ift dysfunksjonell atferd• Ikke være redd for å snakke om ting• Bruke humor• Komme med uventede kommentarer og

sette ting på spissen når dette kan hjelpe samtalen fremover


Dialektisk

• Ha en balansert stil• Validering vs konfrontering• Fleksibilitet vs stabilitet• Omsorg vs endring• Fokus på styrker vs fokus på svakheter

• Tilby balanserte ferdigheter• Akseptering vs endring

• Øke spenningen• Djevelens advokat, paradokser, sette ting på spissen,

”lage sitronsaft av sitroner”• Bruke metaforer og illustrerende fortellinger• Holde fart og flyt i timene


Dilemmaer og motsetninger� Underveis jobber vi med ”dialektiske

dilemmaer”– Både ”hoveddilemmaene” og dilemmaer som er

spesifikke for pasienten� Målet er å finne middelveier og synteser

– Både-og, ikke enten-eller– Virkeligheten er ikke statisk; den er i stadig

endring, vi kommer aldri helt frem– Motstridende perspektiv og sannheter

sameksisterer� Ønsk dilemmaene velkommen!

– De forklarer vanskeligheter, gir mulighet til endring

19


Emosjonell sårbarhet

Selvinvalidering

Aktiv passivitet

Tilsynelatendekompentanse

Stadige kriser

Hemmetopplevelse

Grunnleggende dilemmaer


Spiseforstyrrelse-relatert dilemma

� Rigid, overkontrollert spising ↔Total mangel på struktur i forhold til mat


Dialektisk syntese

� Finne ”den gylne middelvei”, d.v.s. effektiv/fungerende spising

– Dette forutsetter mye akseptering av virkeligheten, og ferdigheter for å regulere både handlinger, følelser og tanker


Hva vil vi øke ved spiseforstyrrelse?

� Strukturert spising– Følge måltidsplan– Balansert næringsinntak– Variasjon i kosten

� Adekvat oppmerksomhet på sult/metthet

� Ikke-dømmende holdning til mat og kropp

� Bruk av ferdigheter for å regulere følelser i forhold til mat og kropp


Hva vil vi redusere ved spiseforstyrrelse?

� Ustrukturert spising� Restriktiv spising� Unnvikelse av mat� Fokus på mat/kropp� Kompensasjon� Dømmende uttrykk om mat, vekt og utseende

– ”Bra”/”dårlig” mat, det å være ”god”/”dårlig”– ”Det er godt å se deg!” istedenfor ”Du ser godt ut!”

� Bruk av spiseforstyrret atferd for å regulere følelser


”Coach / case manager”

• Konsultasjon/veiledning til pasienten er alltid førstevalg

• Intervensjon på pasientens vegne bare i ekstreme situasjoner

20

Ferdighetstrening


Hvorfor ferdighetstrening?

� Ferdighetstrening er nødvendig når noen mangler ferdigheter/ikke vet hva de skal gjøre

� Noen trenger også å lære seg ferdigheter for hvordan de skal kunne/våge å bruke de ferdighetene de allerede har!


DAT-ferdighetstrening

� Undervisning, diskusjoner og praktisk øvelse (i gruppen og hjemme):– Å observere og beskrive egne og andres

emosjoner og handlinger uten å dømme– Å løse problemer og håndtere vanskelige

situasjoner


Ferdighetstrening

� Gis med fordel i gruppe (5-12 pasienter)� Lagt opp som et kurs� Varer vanligvis 2-2½ time� Halve tiden til gjennomgang av

hjemmeoppgaver, halve tiden til nytt stoff

� Kontinuerlig inntak, ved hver nytt avsnitt� Vanligvis en gang i uken


Eget målhierarki for gruppen

� Individuelle samtaler:– 1: Minske suicidal/selvskadende atferd– 2: Minske terapihindrende atferd– 3: Minske livskvalitetshindrende atferd

� Ferdighetsgruppe:– 1: Minske terapiødeleggende atferd– 2: Lære/styrke ferdigheter– 3: Minske terapihindrende atferd


Avsnitt i ferdighetstreningen- direkte koblet til tidligere nevnte problemområder

� Oppmerksomt nærvær– ”Mindfulness”

� Å håndtere relasjoner– Interpersonelle ferdigheter

� Å regulere følelser– Identifikasjon, kommunikasjon, ”volumkontroll”

� Å holde ut– Takle kriser og intense impulser

21


DAT-ferdighet

� Oppmerksomt nærvær

� Å håndtere relasjoner

� Å regulere følelser

� Å holde ut

� Følelser knyttet til spiseforstyrrelsen, sult, metthet

� Få det de trenger, sette grenser

� Overveldende eller hemmede følelser

� Impulser til spiseforstyrret atferd

Mål ved spiseforstyrrelser


Øvelse: Være ikke-dømmende� Tenk på en av de tingene i livet ditt som du virkelig

ønsker du kunne endre� Bruk en stund på å klargjøre hva det er som gjør at

du ønsker endring, og hva som gjør at du ikke har endret dette allerede (dvs hva vanskeliggjør endring)

� Bestem deg for å innta en ikke-dømmende holdning både til deg selv, til det som gjør at du ønsker endring og til det som vanskeliggjør endring. Skriv ned validerende og ikke-dømmende tanker

� Hver gang du går tilbake til gamle/dømmende mønster, legg merke til dette og gå tilbake til å være bevisst ikke-dømmende

� Når du har gjennomført dette: Hva skjer med følelsene du har i forhold til temaet?

Oppmerksomt nærvær

…eller ”mindfulness”


Målet med ”mindfulness”

• Å styre oppmerksomheten• Mer kontroll over hva vi velger å fokusere på• Bli klar over hvordan sterke følelser påvirker

oppmerksomheten (innsnevring, selektivitet)• Å bli mer oppmerksom på:

• Egne tanker, følelser og opplevelser• Hva som skjer i omverdenen• Eksempler: Se på rommet med ulike ”briller”, lytte til

ulike lyder, fokusere på ulike personer og situasjoner• Å integrere fornuft og følelse

• Vi trenger begge deler; ”indre visshet”


”Mindfulness”

Fornuft

Visshet

Følelse


Hva-ferdigheter

• Observere• Bare legge merke til/registrere opplevelsen• Ha ”teflon” i hodet, ikke holde fast på noe• Være som et nyfødt barn uten språk

• Beskrive• Formulere opplevelsen i ord

• Delta• Engasjere deg fullt ut i opplevelsen• Ikke tenke på hva du gjør, bare være i det• Handle intuitivt ut fra din ”indre visshet”

22


Hvordan-ferdigheter

• Være ikke-dømmende• Registrere uten å vurdere• Frigjøre dine meninger fra fakta• Ikke dømme deg selv for at du dømmer

• Gjøre en ting om gangen• Slippe taket i distraksjoner• Bevisst velge å fokusere på bare en ting

• Gjøre det som fungerer• Fokusere på hva som virker, ikke hva som ”burde"

virke• Holde målet i sikte• Bruke så gode ferdigheter som mulig

Å skape og bevare gode relasjoner

Målet med relasjonsferdigheter

• Hjelpe pasientene til i så stor utstrekning som mulig å:– Få det de vil

– Si nei til det de ikke vil

– Uten å trampe på seg selv eller andre

• Mye bruk av rollespill og praktisk trening

Hva hindrer deg i å nå relasjonsmål?

• Manglende ferdigheter

• Urostanker eller myter

• Sterke følelser

• Ubesluttsomhet ift prioriteringer

• Hindrende omgivelser

Når skal du be om noe eller si nei, og hvor bestemt?

• Klargjør prioriteringer• Kan den andre gjøre det du ønsker, eller kan du gjøre det du blir bedt om?

• God eller dårlig timing?• Er du forberedt? Hvor tydelig er spørsmålet?• Autoritetsposisjon?• Rett til å be om noe vs si nei?• Gjensidighet i relasjonen?• Hvordan blir dette ift langsiktige mål?• Hvordan påvirker det selvrespekten?

Prioritere/balansere ulike mål

• Effektivitet:– Oppnå overordnede mål, få resultater i en gitt situasjon

• Gode relasjoner:– Skape og bevare gode relasjoner

• Selvrespekt:– Bevare eller forbedre selvrespekten

23

Effektivitet: Få det man vil

• Beskrive• Uttrykke seg– Å bare si nei kan være mer effektivt enn å argumentere. Argumenter åpner for motargumenter! (Eksempel: Låne sko)

• Hevde seg• Forklare konsekvensene• Være oppmerksomt nærværende• Opptre sikkert/kompetent• Forhandle

Gode relasjoner

• Være vennlig

• Være interessert

• Bekrefte

• Ta litt lett på ting

Selvrespekt

• Være rettferdig• Ikke unnskylde seg– Mange pasienter tror at hvis de ikke får det de ber om, var det feil av dem å be

• Stå for sine verdier og vurderinger• Holde seg til sannheten


Øvelse: Balansere ulike mål� Diskuter hvordan dere vil balansere ulike typer av mål (effektivitet, gode

relasjoner, selvrespekt) i følgende situasjoner:

– Du er alene hjemme, og har nettopp spist en sen middag. Idet du vil lage deg en kopp ettermiddagskaffe, oppdager du at du ikke har flere kaffefilter. Et raskt blikk på klokken forteller deg at butikken er åpen en knapp halvtime til. Hvis du skynder deg av gårde, når du det akkurat. Du har veldig lyst på kaffe, men er trøtt og har egentlig verken lyst til å skynde deg eller gå ut i regnet. Ikke har du bil heller. Det har naboen. Det føles litt unødvendig å bry naboen med å be om å få låne bilen, men det ville gjøre det mye lettere å få kjøpt den filterpakken…

– En venn lånte 500 kroner av deg for noen uker siden. Nå vil du gjerne ha tilbake pengene.

� Tenk på:

– Hvilke mål har du i situasjonene? (Hva er det overordnede målet/”effektivitetsmålet”, hva er relasjonsmålet, hva er målet når det gjelder å bevare selvrespekten i den aktuelle situasjonen?)

– Hvordan prioriteringene forandres hvis relasjonen til naboen/vennen er god/dårlig, hvis du trenger bilen til noe annet enn å kjøpe kaffe (for eksempel å kjøre din sønn til legevakten), eller hvis butikken ligger lenger borte, hvor mye penger vennen lånte, hvor mye du trenger pengene, hva du trenger dem til, etc.


Øvelse: Be om noe/si nei

� Ta utgangspunkt i en situasjon der dere ville be om noe eller si nei til noe

� Diskuter med sidemannen om dette er en situasjon der det var sterk grunn for å gjøre dette

� Bruk arbeidsblad VI, VIII, IX og X i relasjonsavsnittet både som underlag for vurderingen, og som hjelp til åfinne ferdigheter dere kunne brukt i denne situasjonen


Øvelse: Mindfulness

� Øvelse: ”Hva kjenner du?”– Kroppen

24

Å regulere følelser


Målet med ”å regulere følelser”

• Å forstå følelsenes signaler

• Å identifisere og sette navn på følelser

• Å minske sårbarheten for sterke følelser

• Å minske følelsesmessig lidelse

• Å øke positive følelser

• Å øke opplevelsen av alle følelser

• Å kunne handle tvert imot følelsen


Å regulere følelser- betyr ikke å undertrykke eller fornekte følelser!

• Observere og beskrive følelsen• Motstå impulser fra sterke følelser

• Ikke flykte når vi er redde/slå når vi er sinte

• Håndtere fysiologiske effekter• Få bukt med hyperventilering/hjerteklapping

• Fokusere på andre stimuli• Samle oss og agere slik at vi beveger oss

mot det overordnede målet


Hva har vi følelser til?

• Med følelser kommuniserer vi og påvirker andre

• Følelser får oss til å utføre handlinger (gjør oss impulsive)

• Følelser kan bekrefte våre handlinger


Å minske sårbarheten for følelser

• Behandle sykdommer

• Spise tilstrekkelig

• Unngå rusmidler

• Sove tilstrekkelig

• Få en adekvat mengde mosjon

• Øke sin egen følelse av kompetanse


Å øke antallet positive følelser

• Skape positive følelser• På kort sikt: Gjøre trivelige saker som er mulig

å gjøre akkurat nå

• På lang sikt: Gjøre endringer i livet slik at trivelige situasjoner inntreffer oftere

• Legge merke til positive opplevelser

• Unngå å gruble på det som bekymrer en

25

ÅÅ holde utholde ut


MMåålet med let med ”å”å holde utholde ut””

• Å akseptere• Å minske destruktivitet


Strategier for Strategier for åå ””overleve kriseroverleve kriser””

• Distrahere seg• Lindre med sanseinntrykk• Forbedre øyeblikket• Fordeler og ulemper

• Strategiene kan endre opplevelsen av situasjonen selv om selve situasjonen ikke forandrer seg! (Eksempel: Holde ut armen)


AksepteringAkseptering• Akseptere og tolerere virkeligheten og seg

selv• Askeptere er ikke det samme som å like, men

å konstatere og forholde seg til virkeligheten på en ikke-dømmende måte

• Uten å vite hvor du står kommer du ikke videre• Eksempel: Klare å se på episoder av overspising

for å kunne påvirke dem. Ikke nok å bare ”utvide det positive”

Boktips


Kjekt å ha før du starter…� Marsha Linehan:

– ”Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder”, The Guilford Press 1993

– ”Grunnboken” om dialektisk atferdsterapi, manual for ferdighetstreningen– Svensk oversettelse: ”Dialektisk beteendeterapi: En färdighetsträningsmanual”,

Natur och Kultur 2000– Dansk oversettelse: ”Manual til dialektisk adfærdsterapi: Færdighedstræning”,

Dansk Psykologisk Forlag 2004– Ikke oversatt til norsk enda

� Anna Kåver & Åsa Nilsonne:– ”Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse”,

Gyldendal Akademisk 2005– Kompletterer ”grunnboken”, sier mer om individualterapien og rammene for hele

DAT� Anna Kåver:

– ”Å leve et liv, ikke vinne en krig”, Gyldendal Akademisk 2005– Bok om akseptering – passer for både terapeut og pasient

� Åsa Nilsonne:– ”Hvem bestemmer i ditt liv?”, Gyldendal Akademisk, 2005– Bok om mindfulness – passer for både terapeut og pasient

26


Mer DAT-litteratur� Linehan, M., Dimeff, L.A., Koerner, K.:

– ”Dialectical Behavior Therapy in ClinicalPractice”, New York: Guilford Press, 2007

� Miller, A.L., Rathus, J.H., Linehan, M.:– ”Dialectical Behavior Therapy for Suicidal

Adolescents”, New York: Guilford Press, 2007

� Swales, M.A., & Heard, H.L. :– ”Dialectical Behaviour Therapy”, Routledge:

London, 2008


Mer litteratur som er kjekk å ha…� CBT -93:

– Fairburn, C.G., Marcus, M.D. & Wilson, G.T. (1993). Cognitive behaviour therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C.G. Fairburn & G.T. Wilson (Eds.). Binge eating: Nature, assessment, and treatment (pp. 361-404). New York: Guilford Press

� Et par relevante artikler av Wilson:– Wilson, G. T. (2005). Psychological treatment of eating

disorders. In S. Nolen-Hoeksema (Ed.), Annual reviewof clinical psychology, Vol. 1. Palo Alto: Annual ReviewsInc

– Wilson, G. T., & Shafran, R. (2005). Eating disordersguidelines from NICE. The Lancet, 365, 79–81

utgangspunktet for dat hva er dialektisk...

Documents