UTILIDAD CLÍNICA DEL ELECTROCARDIOGRAMA:VALOR PRÁCTICO, USOS Y LIMITACIONES.¿EL ELECTROCARDIÓGRAFO PUEDE SERUNA HERRAMIENTA ÚTIL y NECESARIAO SÓLO UN JUGUETE PARA ALGUNOSESPECIALISTAS?

1. Mayoral Palanca", E. Ynaraja Ramirez- b,A. Caro Vadilloa

RESUMEN

En este artículo, los autores pretenden disipar nuestrasdudas acerca del coste de los equipos deelectrocardiografía, si son o no rentables y quémodelos son los más adecuados.

Una cuestión que con frecuencia nos planteancompañeros de distintas ciudades es el coste delos equipos de electrocardiografía, si resultan ren-tables o no, qué marcas y modelos son más ade-cuados y los honorarios que se pueden marcarpor esta exploración. En el presente artículo pre-tendemos, alejándonos de otras cuestiones cien-tíficas, resolver estas dudas y plantear la cuestióndesde un punto de vista práctico evaluando laposibilidad como una mera cuestión económica.

¿PARA QUÉ SIRVE UNELECTROCARDIOGRAMA?Una de las primeras cuestiones que nos plan-

teamos en la clínica diaria es en qué situacioneses adecuado realizar un electrocardiograma (ECG)y en cuáles resultará una exploración poco acon-sejable por su incapacidad para ofrecer datosimportantes en el diagnóstico.

aOepartamento de Patología Animal Il.Facultad de Veterinaria de Madrid.bClínicaVeterinaria San Francisco de Asís.Puenteáreas, 1328002 Madrid.

ABSTRACT

In this article the authors try to help us about the costof an electrocardiographic equipment, íf it is or it isnot profitabe and what models are the best.

En principio las características seguras, ino-cuas, sencillas, no invasivas y poco costosas deesta prueba hacen que, en el peor de los casos,su realización haya sido una labor poco fructífera,pero nunca se puede considerar un fallo realmentegrave. Lo peor que podría pasar es que se hayarealizado un ECG «de más» a un paciente, de talmodo que, ante la duda, es recomendable hacersiempre un ECG.El siguiente problema que surge cuando empe-

zamos a realizar ECG es que se pretende que éstossiempre aporten resultados anómalos, cuandorealmente un importante porcentaje de los quehagamos arrojarán un resultado muy frecuente:trazado electrocardiográfico dentro de límites nor-males. Si en algún momento todos los ECG queestamos haciendo son trazados anormales, esseguro que estamos haciendo menos de los quedeberíamos.A continuación, revisaremos de forma resu-

mida la mayoría de las situaciones clínicas en las

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Utilidad clínica del electrocardiograma: valor práctico, usos y limitaciones. ¿El electrocardiógrafo puede ser una herramienta útil y necesaria o sólo un juguete para algunos especialistas?I. Mayoral Palanca et a/. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n' 2, 1995 _

que un ECG, aporta información habitualmenteútil para el veterinario que lleve el caso clínico.Es probable que además de estos casos, existantodavía algunos más en los cuales sería una granventaja contar con los datos aportados por estaexploración.

INDICACIONES EN LASCUALES DEBERlA HACERSEUN ELECTROCARDIOGRAMAEN EL PERRO O EL GATOSiempre que se detecte un soplo cardíaco en

una exploración física cuidadosa, del mismo modoque siempre que se detecten anomalías en la aus-cultación torácica, son situaciones en las cualespodemos pensar en una anomalía en las válvulasaurícula-ventriculares o semilunares, o bien unacomunicación anómala entre cavidades o grandesvasos. Cuando detectemos sonidos anormales enla cavidad torácica, podemos encontrar que talessonidos sean secundarios a un proceso cardíaco oque la lesión pulmonar que esté presente, sea capazde producir una lesión cardíaca secundaria (corpulmonale); también debemos realizar esta pruebacuando detectemos sonidos anómalos en la per-cusión torácica, ya sean con aumento de la matidezo con aumento de la resonancia'< 4, 9,11,21).

Cuando se detecten arritmias cardíacas en la-auscultación, podemos deducir si son taqui o bra-diarritmias, anotar la frecuencia cardíaca y laexploración concomitante del pulso, relacionarlascon la fase inspiratoria o espiratoria, incluso sos-pechar de la presencia de diferentes alteracionescardíacas, por ejemplo, la fibrilación auricular olos extrasístoles ventriculares que tienen unascaracterísticas auscultatorias que casi podríanreconocerse como patognomónicas, pero entodas estas situaciones debe calificarse comoimprescindible un estudio electrocardiográfico.Del mismo modo, cuando se detecten alteracionesdel pulso, datos anómalos en exploraciones porpulsioximetría o aumentos del tiempo de llenadocapilar, debemos considerar adecuado realizar unECG2, 4, 9, 11).Siempre que se detecten cuadros de cianosis,

síncopes, debilidad transitoria, episódica o per-manente, letargo y cuadros de obnubilación, con-vulsiones, desorientación y somnolencia'P: 12,21).

Cuando se detecten aumentos del área de pro-yección cardíaca en estudios radiográficos torá-cicos. Ante cuadros de disnea, toses de carácter

crónico, toses paroxísticas, respiraciones jadean-tes constantes y taquipnea recurrente'!" 11, 16).

Ante todos los cuadros respiratorios crónicossean del carácter que sean y de la etiología quesean, incluidos problemas de: fibrosis pulmonarcrónica, bronquitis crónicas, colapsos funcionalesde mucosa traqueal, asma bronquial o procesoscrónicos pulmonares o pleurales'< 4, 9,11).

Todos los pacientes que vayan a ser sometidosa una anestesia general por cualquier razón sebenefician de un estudio electrocardiográficoprevio que puede detectar, de un modo sencillo,rápido y económico, algunas lesiones que podríanponer en peligro la vida de dicho paciente unavez anestesiado'!".También es adecuado realizar un chequeo en

todas las hembras antes de la gestación, especial-mente a partir de los 6 años en la mayoría de lasrazas y de los 3-4 años en las razas gigantes; alos pacientes de edades avanzadas dentro de che-queos sanitarios completos en programas demedicina preventiva, teniendo en cuenta que losanimales de razas miniatura pueden entrar enestos programas a partir de los 7-8 años y los derazas gigantes a una edad tan temprana como los5-6 años, y son estos chequeos anuales los quepueden detectar con gran precocidad cuadros decardiomiopatías dilatadas o insuficiencias mitrales,muy frecuentes en nuestros pacientes.También los controles y chequeos completos

de cachorros valiosos, que por transacciones co-merciales exigen un certificado de salud o un con-trol veterinario por parte del comprador o el ven-dedor, deberían someterse a un control electro-cardiográfico.Casos en los cuales el problema principal no

es cardíaco pueden complicarse con alteracionescardiovasculares que empeoran el pronóstico ocomplican la evolución, siendo responsables derespuestas inadecuadas a tratamientos aparente-mente adecuados: piómetras y cuadros sépticosde cualquier etiología y localización, cuadros deinsuficiencia renal aguda y crónica de origen pre-renal, renal u obstructivo/posrenal, hipertiroi-dismo felino, hipotiroidismo canino, síndrome deAddison y síndrome de Cushing, controles pre-vios a la estabilización, intraoperatorios y en elpostoperatorio inmediato (48 horas) en cuadrosde dilataciones gástricas y de torsiones/vólvulosgástricos, en obstrucciones intestinales completasy no-recientes, cachorros con gastroenteritis he-morrágicas, cuadros tumorales, especialmente encasos de hemangiosarcomas o de linfomas/linfo-sarcomas y ante casos de esplenomeqalia'f 9, 11).

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Casos con síntomas inespecíficos como derra-mes pleurales, ascitis, edema de tarsos, edemassubcutáneos, y datos de análisis de sangre u orinano explicables por otros signos clínicos: hipo-proteinemia, hemoconcentración, elevacionesmoderadas de enzimas hepáticas o de paráme-tros de funcionalidad renal, elevaciones de LDHo de CPK o densidades urinarias elevadas o dis-minuidas'": 9, 11).Siempre que encontremos casos de atropellos,

caídas, golpes o contusiones torácicas, peleas oataques de animales de mayor tamaño, indepen-dientemente de localizar clínicamente afeccionescardíacas, vasculares o respiratorias o tener estossistemas con una funcionalidad aparentementenormal, debemos realizar un estudio electrocar-diográfico completo'< 10, 11, 19).

También debemos realizar este tipo de pruebascuando estemos ante desequilibrios hidroelec-trolíticos o ácido-básicos importantes que puedendesencadenar arritmias, en ocasiones potencial-mente letales: hipocalcemias, hipocaliemias,hipercaliemias, acidosis metabólicas, ete.(4,9,11).En los casos de hipertensión sanguínea: en el

perro, no cabe esperar hipertensión secundariaa problemas cardíacos en la mayoría de las oca-siones, al menos una hipertensión sistémicaimportante, pero cuadros de hipertensión deotros orígenes sí pueden provocar alteracionesde la función cardíaca por sobrecarga; de hecho,actualmente se ha podido apreciar hipertensiónclínica o al menos hipertensión objetivamentedetectable en los siguientes cuadros:

1. Hiperadrenocorticismo: enfermedad deCushing.2. Feocromacitoma.3. Hipertiroidismo.4. Hipotiroidismo: se sospecha de esa posibi-

lidad extrapolando resultados de medicina hu-mana, pero aún no hay casos documentados enel perro.5. Hiperparatiroidismo: también sospechado

pero sin casos documentados en el perro.6. Acromegalia: tampoco está documentada

en el perro.7. Insuficiencia renal aguda oligúrica de cual-

quier etiología.8. Insuficiencia renal crónica.9. Nefritis intersticial crónica.10. Glomerulonefritis.11. Displasia renal congénita.Realmente se citan muchas alteraciones renales

que ocasionan hipertensión: nefroesclerosis, pie-

lonefritis, amiloidosis renal, necrosis papilar, pie-lonefritis crónica, glomerulonefritis subaguda,nefritis intersticial crónica, nefroesclerosis con-génita, etc.'!",12. Alteraciones neurológicas: se sospecha la

posibilidad de que exista pero no está documen-tada en los siguientes casos:l2.a. Traumatismos craneoencefálicos y raquí-

deos importantes.l2.b. Neoplasias que afecten al sistema ner-

vioso central.13. Quemaduras importantes que-afecten a

extensiones corporales grandes: tampoco estácompletamente documentado en el perro, perose sospecha a partir de datos tomados de medi-cina humana'!".Cuando se establezcan tratamientos médicos

que resulten potencialmente lesivos para el mio-cardio, como podrían ser los tratamientos qui-mioterápicos con doxorrubicina, bleomicina omitoxantrona, debemos realizar un estudio elec-trocardiográfico antes de empezar el tratamiento,y a lo largo de cada infusión del medicamentopara detectar alteraciones del ritmo potencial-mente producidas por estos medicamentos yreducir el riesgo de generar cardiomiopatíassecundarias, especialmente con el uso de doxo-rrubicina'v 11, 19).

Finalmente, en todos los casos con sospechade problemas cardiovasculares para, dentro deun programa completo de pruebas de diagnós-tico, poder establecer cuándo un paciente tieneun problema cardíaco y cuándo no lo tiene y, encaso de que lo tenga, cuál es el tratamiento quetiene más probabilidades de ofrecer mejores resul-tados a nuestros pacientes; también resultará útilpara evaluar la evolución de estos pacientes, unavez diagnosticados y bajo tratamiento y ademáspoder tener algunos datos objetivos que nos per-mitan confeccionar un juicio pronóstico lo másacertado posible'< 4,5, 9, 10, 11).

·PARA QUÉ~O SIRVE UN ,ELECTROCARDIOGRAFO?Es una cuestión frecuentemente compleja ya

que, especialmente cuando se empieza a trabajaren cardiología, la tendencia de todos los veteri-narios es pedir demasiado a un simple ECG; olvi-damos muchas veces que se trata de la repre-sentación gráfica del funcionamiento eléctrico delcorazón y pretendemos que todo paciente con

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toses, convulsiones, disnea, fatiga o ascitis tengarápidamente un diagnóstico final completo y etio-lógico, sólo por tener su ECG.Desgraciadamente muchos cuadros de toses

son debidos a problemas de vías respiratoriasaltas, tráquea, bronquios, asma bronquial yalgunos problemas pulmonares crónicos; muchoscuadros de convulsiones son de origen nerviosocentral o metabólico; muchos cuadros de disneason por neumopatías;la fatiga puede respondera un número casi infinito de causas y la ascitispuede tener un origen hepático, digestivo o renalcon las mismas probabilidades que el posibleorigen cardíaco. Todas estas situaciones hacenque un paciente con un problema que podría serde origen cardíaco tenga un trazado electrocar-diográfico en límites normales y el veterinario veafrustrada su expectativa de tener, de manera inme-diata, un diagnóstico completo'< 9,11).

Incluso algunos problemas cardíacos primariosnecesitan de una exploración física completa, unaauscultación cuidadosa y un estudio básico deltórax mediante, al menos, una radiografía lateral,ya que pueden tener trazados electrocardiográ-ficos dentro de límites normales en fases iniciales,como ocurre en la mayoría de los casos de val-vulopatías auriculo-ventriculares en las primerasfases del problema(3, 4, 6, 9, 11).

-CÓMO SE HACE UN~LECTROCARDIOGRAMACORRECTAMENTE?Básicamente hay que hacerlo bien, lo que

supone que es posible interpretarlo en el mo-mento, archivarlo e interpretarlo posteriormenteo enviarlo para su interpretación a otro compa-ñero; para conseguir esto veremos que hay queseguir varios puntos importantes:1. Tranquilizar al paciente y dejarle unos

minutos para que se familiarice con la consulta,el personal médico y el equipo de ECG.2. Comprobar la conexión del electrocardió-

grafo a la red, el estado de su batería si la tieneconectada, colocar el mando de derivaciones enO en posición de «test».3. Comprobar que las pinzas de los electrodos

están en buen estado y limpias; si se prefiere sepuede poner una pequeña cantidad de gel de con-ducción para ECG o para ecografía.4. Tumbar al paciente sobre la mesa en decú-

bito lateral derecho; en algunos casos es prefe-

rible aislar la mesa (si es de acero) poniendo unacolchoneta de caucho (de las usadas para cam-ping) y tumbando al paciente sobre la colchoneta,especialmente si detectamos artefactos e inter-ferencias que no se eliminan con las medidasusuales frente a interferencias como son: instalaruna toma de tierra adecuada o apagar las lucesde la clínica con tubos de neón y equipos de clí-nica o laboratorio (neveras, centrífugas, etc.) quepodrían ser los causantes.Si el paciente se excita o no es posible tum-

barlo sin producir un compromiso respiratorioimportante, podemos colocar al paciente en decú-bito esternal; si tampoco fuera posible, dejarlosentado; si tampoco fuera posible hay que dejarloen la estación y, en algunos casos, es necesariodejar al paciente en la estación en el suelo. Final-mente, si ninguna de las posibilidades anterioresfuera posible, dejar al paciente sentado sobre laspiernas de su propietario en la sala de espera ysacar el equipo de ECG y conectarlo con cuidadoallí.5. Colocar las pinzas con suavidad y despacio,

cogiendo un pequeño pellizco de piel encima delcodo y encima de la rodilla, o bien en la axila yel pliegue de la babilla. Tener cuidado para nosoltar la pinza de golpe, pues puede asustar alpaciente, además hay que retirar en la medida delo posible los pelos para permitir un contactopinza-piel lo más estrecho posible. Humedecerlas pinzas con alcoholo con suero fisiológico, unfrasco con aerosol resulta lo más cómodo y sen-cillo de utilizar.6. Programar el ECG a la velocidad deseada,

la sensibilidad que se necesite y marcar el papelcon la fecha y el nombre del paciente.7. Conectar el electrocardiógrafo y poner el

mando en derivación I,dejar que aparezcan cuatrocomplejos QRS fáciles de interpretar y cambiara la derivación 11, marcando una raya en el papelen ese momento; dejar otros cuatro complejos ycambiar a la derivación III marcando el punto.Seguir con el proceso de manera sucesiva en lasderivaciones aVR, aVL y aVF; finalmente volvera la derivación 11y dejar un trozo más largo deECG: habitualmente dejamos 10 segundos paradetec-tar alteraciones más o menos evidentes.8. Desconectar los cables del paciente y ma-

nejar el ECG con cuidado para evitar que seensucie con saliva, agua, orina o alcohol; el papelde ECG tiene tinta en su composición y es ter-mosensible; todo disolvente (alcohol) provocamanchas en su superficie y si se acerca a un ciga-rrillo, estufa, autoclave, etc. aparecen también'

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.~-w.!.¡:' as manchas que impiden toda lectura pos- eléctrica mal aislada, sin toma de tierra o conterior. interferencias, hace que en el trazado aparezcan9. Marcar el ECG: paciente, fecha, raza, edad, artefactos (Fig. 2), que pueden permitir una mala

sexo, peso, número de archivo o de ficha, además lectura del ritmo si es necesario, pero impidende velocidad y sensibilidad; cada cambio de deri- obtener toda la posible información del ECG; unavación debe ir marcado y cada tramo debe llevar revisión de los enchufes, instalar una toma demarcado también la derivación de que se trata. tierra independiente, conectar una toma de tierraPara conseguir un archivo más resistente al individual al electrocardiógrafo (basta un cable

paso del tiempo, aunque no sea tan vistoso, es «atado» a una cañería de agua, la mayoría de lospreferible seleccionar los fragmentos de mayor equipos tienen una clavija para conectar esta tomacalidad, pegarlos sobre un folio con una pequeña de tierra independiente), apagar tubos de neón,cantidad de pegamento (pegamento en barra Ins- centrífugas, neveras o cualquier otro equipo detant-stíck" o cualquiera similar) y fotocopiar el produzca interferencias son algunas de las pri-ECG; las fotocopias no se deterioran con tanta meras soluciones a ensayar si no obtenemos unfacilidad como el original, además se pueden ECG de buena calidad.enviar por fax, correo, etc. Otro problema frecuente es la aparición de arte-10. Dejar al paciente en el suelo, dar cita al pro- factos por movimientos respiratorios, temblores,

pietario para recoger el informe y despedirlo ade- jadeos, etc. del paciente. Para resolver este pro-cuadamente. En la mayoría de los casos, presentar blema no hay soluciones generales «mágicas»; lala factura al recoger el informe resulta más sen- paciencia suele ser la única ayuda válida.cilla, ya que nuestro cliente paga por algo que se Hay que utilizar pinzas poco traumáticas;le entrega, pero corremos el riesgo de quedarnos algunas son molestas, incluso producen ciertocon algunos informes sin recoger y sin cobrar; por malestar o dolor especialmente a perros pequeñosel contrario, cobrar los honorarios en el momento y con poco pelo, en las zonas de axilas y plieguesde realizar el ECG tiene el inconveniente de hacerpagar por algo que aún no ha recibido, pero, acambio, podemos estar seguros que en ningúncaso estaremos trabajando de manera gratuita; laelección del sistema más adecuado debe quedar acargo de cada veterinarid6-8. 13-15, 19).

¿~_ÓMO NO DEBE ,USARSEUN ElECTROCARDIOGRAFO?.Otro de los problemas que Se encuentran demanera más frecuente al empezar a realizar elec-trocardiogramas en la frustración al obtener tra-zados que nadie puede interpretar correctamente.La velocidad del papel puede ser la que se pre-

fiera, es una elección del veterinario, pero siemprehay que indicarla en el ECG para poder inter-pretarlo; del mismo modo, la sensibilidad, quehabitualmente es de 10 mm = 1 mV, puede usarsede 5, 10, 20 o cualquier otra, pero siempre indi-cándola claramente en el margen del ECG, delmismo modo que hay que marcar de forma clarae indudable los cambios entre las distintas deri-vaciones (Fig. 1) y marcar en cada trozo de ECGde qué derivación se trata (algunos equipos másmodernos inscriben todos estos datos de maneraautomática en el borde superior o el inferior).La conexión de un electrocardiógrafo a una red

Fig. 1. Cambio de derivación en un ECG; se aprecia una línea isoelèctricarecta y se ha marcado encima el cambio.

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Fig. 2. Artefactos por interferencias elèctricas de 60 ciclos.

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I. Mayoral Palanca et o/. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n2 2, 1995 =ASPECTOS ECONÓMICOS .-DE UNELECTROCARDIÓGRAFO.¿Cuántos ECG puedo haceren mi clínica?

Fig. 3. Pinzas de ECG; se puede apreciar una de ellas modificada para evitarque resulte traumática.

inguinales (por ejemplo, a Yorkshire terriers). Hayque usar pinzas menos agresivas o simplementedobladas con ayuda de unos alicates (Fig. 3); éstapuede ser una buena solución. Además hay quecolocarlas con cuidado, mojarlas con alcohologel de manera cuidadosa y, en ocasiones, es pre-ferible dejar que el propietario coloque las pinzasy sujete al paciente; siempre es más útil un ECGcon el perro tranquilo y sentado en las piernasde su propietario que un ECG con el paciente endecúbito lateral sobre la mesa de consulta, perotemblando, jadeando, moviéndose y a punto desufrir un síncope por el estrés.Una cuestión permanente es la posibilidad de

hacer un ECG bajo sedación-anestesia y nuestraexperiencia sigue siendo escasa en este sentido:prácticamente no necesitamos sedar a ningúnpaciente para realizar un ECG (en menos de un0,5 % del total de pacientes examinados consi-deramos imprescindible usar esta técnica); entales casos existen dos posibilidades: Diazepam(Valíum", 0,25 mg/kg) y Ketamina (lmalqene",5 mg/kg) por vía intravenosa como primeraopción (podría sustituirse por Zoletíl", siemprepor vía intravenosa), o bien una asociación deAcepromacina (Calmo-Neosan", 0,1 mg/kg) yBuprenorfina (Buprex", 10 mcg/kg) por vía intra-muscular. Ésta última posibilidad es segura ycómoda, pero modifica de manera más profundael trazado del ECG; el inconveniente de la opcióndiacepam-ketamina es que debe usarse por víaintravenosa sin premedicacíón'vê 13-15, 19).

Existen varias revisiones sobre el total de con-sultas atendidas en diferentes servicios veterina-rios y, aunque casi todas estas revisiones estánhechas en consultas, clínicas o universidades ame-ricanas, no hay razón para pensar que los por-centajes finales de diferentes patologías no seanaplicables a cualquier otra región geográfica.Se calcula que en una clínica privada aproxi-

madamente la mitad de las consultas no son real-mente causadas por ninguna patología concreta,sino que son consultas para: vacunaciones, des-parasitaciones, consultas sobre alimentación,adiestramiento, chequeos, certificados de viaje ydudas sobre trato o educación. Es decir, una clí-nica privada modesta puede atender unas 10visitas al día, de las cuales cinco son de este tipoy otras cinco serían consultas producidas poralgún tipo de patología más seria y específica.Las cinco visitas de pacientes enfermos al día,

trabajando 300 días al año, se traducen en unas1.500 visitas (al año), solamente de estos pacien-tes que realmente padecen algún problema médico.Del total de las consultas veterinarias, todas las

estadísticas coinciden en indicar que aproxima-damente un 10 % de ellas acuden por un pro-blema relacionado con el sistema cardiovascu-lar'!", agrupando estos casos en tres categorías:*Problemas cardíacos específicos y primarios.*Problemas de cualquier etiología que producen

una patología cardíaca secundaria: problemas res-piratorios crónicos, endocrinopatías, etc.*Pacientes con cualquier problema de cualquier

etiología y localización, en los cuales ademásse detecta un problema cardíaco más o menosevidente para los propietarios, pero que no erala causa de la visita y lo detecta el veterinarioen la exploración general.Según estas cifras, de los 1.500 pacientes

enfermos que se atienden en el año en una clí-nica pequeña, al menos 150 tienen algún tipo deproblema cardíaco más o menos evidente y grave.Si el propietario de la clínica piensa que su tra-bajo queda fuera de las estadísticas, probable-mente esté muy equivocado y si piensa que él nove esos pacientes con problemas cardíacos, puedetener la seguridad que, desde su mesa de con-

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sulta, si que hay unos 150 cardiópatas que cadaaño le ven a él y no se benefician de una explo-ración cardiovascular correcta.

¿CUÁNTO ME ClJ,ESTA UNt:LECTROCARDIOGRAFO?¿Me resultará rentable estainversión?Actualmente, el precio de los electrocardió-

grafos de un canal está situado cerca de las300.000 ptas. Estos equipos son los de uso másfrecuente, tienen una aguja de escritura y, cuandoestán funcionando, dibujan únicamente una deri-vación electrocardiográfica (Fig. 4). Pueden utili-zarse los de uso en modo manual, en los cualesse colocan todos los electrodos sobre el pacientey un mando del electrocardiógrafo nos permitecambiar a las distintas derivaciones: 1,11,III, aVR,aVL, aVF, incluso podemos colocar los cablesaccesorios y conseguir las derivaciones precor-diales (Fig. 5). También podemos usar los equiposautomáticos que con sólo pulsar un botón cam-bian de derivación, escriben antes de cada tra-zado la derivación de que se trata (Fíg. 6) Yen elborde inferior o superior del papel indican la sen-sibilidad, velocidad y frecuencia cardíaca (Fig. 7).Algunos equipos permiten usarlos en modomanual con cambio a voluntad del veterinario ode modo automático con sólo cambiar un inte-rruptor; la mayoría de los equipos que solamentepermiten un uso en modo automático son másengorrosos en medicina veterinaria, ya que algu-nos artefactos, temblores, movimientos o respi-raciones jadeantes desencadenan cambios de unaa otra derivación o lecturas de frecuencias cardía-cas erróneas.En cuanto a las diferentes marcas, la reco-

mendación es probar el equipo unos días antesde adquirirlo. Las posibilidades son muchas y den-tro de los distintos modelos de las casas: Sie-mens", San-El", Helliqe", Burdíck", o Fukuda"podemos encontrar alguno que nos resulte ade-cuado; los modelos de Bexcn" son más econó-micos y tienen la ventaja de su servicio técniconacional que permite garantizar reparacionesrápidas, aunque un buen equipo, correctamenteusado, no debería necesitar reparaciones enmucho tiempo (actualmente en la clínica privadautilizamos un equipo con más de 8 años, usadoen varias clínicas y que ha realizado más de 1.000ECG, sin haber necesitado hasta el momento nin-

fig. 4. Electrocardiógrafo de un canal: una sola aguja dibuja una derivaciónelectrocardiográfica.

Fig. 5. Cables deECG para deriva-ciones habituales delos miembros ygrupo de seis cablespara derivacionesprecordiales.

Fiq. 6. ECG automático: el equipo imprime la derivación que se está estu-diando al principio de la misma.

guna reparacion; la consulta de la Facultad deVeterinaria cuenta con un equipo con más de 10años y que, a pesar de su uso diario y continuado

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HR 150 BPM LEAD 11 MANUAL

Fig. 7. ECG automático: el equipo imprime velocidad, derivación, sensibi-lidad y frecuencia cardíaca en el borde del electrocardiograma.

en caballos, perros y gatos y, muchas veces, ma-nejado por un elevado número de personas dife-rentes, tan sólo exige periódicamente el cambiode los cables de los electrodos del paciente}.Es importante destacar que los equipos con

batería interna deben recargarse con frecuenciay que, si la batería llega a descargarse del todo,es probable que ya no pueda volver.a recargarsey deba ser cambiada por una nueva, aunquesiempre podrá usarse el equipo con la conexióna red. No es recomendable la utilización deequipos que solamente permiten su uso conbatería y no tienen conexión a la red.Existen- equipos más sofisticados en el mer-

cado, la mayoría de los cuales no justifica el incre-mento en su coste para el veterinario clínico: eluso de equipo de tres canales que tienen tresagujas y dibujan tres derivaciones a la vez en medi-cina veterinaria no supone una gran ventaja y setrata de un equipo más delicado, con mayoresposibilidades de averías y mal funcionamiento,que además tiene un coste más elevado, con fre-cuencia cercano a las 700.000 ptas.Algunos de estos equipos cuentan además con

una pantalla que permite usarlos como monitorde quirófano, pueden adquirirse con un módu-lo de fonocardiografia o con sistemas informá-ticos internos que realizan lecturas y diagnósticosde los trazados electrocardiográficos obtenidos.Su coste económico es mucho mayor y, en tér-minos generales, no acompañan a ese aumentodel coste un aumento de las prestaciones o de lasventajas de uso diario en medicina de pequeñosanimales.Los honorarios por un estudio electrocardio-

gráfico son libres, pero habitualmente se sitúanentre las 3.000 y las 6.000 ptas. de coste parael cliente, coste económico que no es especial-mente gravoso, dados los beneficios de realizar

este estudio cuando es necesario y que, en nuestraexperiencia, es habitualmente bien tolerado porlos clientes, dado además el bajo coste del papelde ECG (un rollo permite realizar entre 8 y 12ECG, incluso 15 y solamente tiene un coste deunas 350 ptas.). Los gastos generados suponenbásicamente la amortización del equipo.Suponiendo una amortización del equipo en

5años(60.000 ptas. al año}; realizando solamenteun ECG semanal tendremos 54 ECG al año, esdecir, 54 x 3.000 ptas. -suponiendo unos hono-rarios bajos-: 162.000 ptas. al año ingresadaspor estudios electrocardiográficos: si dedicamos60.000 a la amortización, tendremos 102.000ptas. al año de beneficios, haciendo unos cálculosun poco pesimistas y a grosso modo.Recordaremos ahora que una clínica veteri-

naria modesta que atienda unos 10 pacientes aldía y trabaje solamente 300 días al año tendráque atender a unos 150 pacientes con problemascardiovasculares al año; si todos ellos colaborasenlo suficiente como para permitir hacerles un ECG,las cifras de beneficios se multiplican por 3.Un sistema de lectura-interpretación y aseso-

ramiento sobre tratamientos médicos medianteel envío de los ECG por medio de un sistema defax, modem o sistemas de comunicación infor-máticos está funcionando en varios países extran-jeros y el coste, para el veterinario que envía elECG, de tales informes se sitúa en torno a las2.000 ptas. por cada ECG, en ocasiones con elañadido de una cuota inicial de «inscripción o aso-ciación». La implantación de estos sistemas delectura e interpretación a distancia es una simplecuestión de tiempo en España.Realmente es curioso destacar como una herra-

mienta de la utilidad de un electrocardiógrafoencuentra tan baja presencia en las clínicas vete-rinarias en España, cuando además es una pe-queña inversión que, probablemente, es muchomás rentable que algunos equipos, por ejemplo,de análisis clínicos, mucho más costosos y que,también probablemente'", resultan mucho másdifíciles de rentabilizar y ofrecen menos benefi-cios económicos.

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS DEAYUDA AL DIAGNÓSTICO.Finalmente hay que revisar la parte más desa-

gradable del estudio electrocardiográfico y es el

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Utilidad clínica del electrocardiograma: valor práctico, usos y limitaciones. ¿El electrocardiógrafo puede ser una herramienta útil y necesaria o sólo un juguete para aJgunos especialistas?I. Mayoral Palanca et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n. 2, 1995

valor parcial del mismo: un ECG es solamenteel estudio gráfico del funcionamiento eléctrico delcorazón" en un momento determinado; ese fun-cionamiento eléctrico, aunque es infrecuente queocurra, puede ser tremendamente inadecuadopocos minutos después de realizar un ECG duranteel que no se detectaron alteraciones graves; delmismo modo, un ECG no permite conocer conexactitud y profundidad el estado anatómico car-díaco; por ejemplo, una comunicación entre aurí-culas, entre ventrículos o un patente ductus arte-rioso se pueden «sospechar» pero no confirmarcon un ECG; tampoco podemos estudiar el estadode la función mecánica cardíaca; podemos teneruna buena función eléctrica, pero la contraccióncardíaca puede ser inadecuada y existir un graveproblema cardíaco que el ECG no detecta nicorrecta, ni completamente'ê''': i i, 17-19).Precisamente estas limitaciones son las que nos

obligan a efectuar una exploración clínica com-pleta y correcta de todos los pacientes, auscul-tando cuidadosamente a los mismos; además,algunos datos radiológicos (al menos una radio-grafía en posición lateral en decúbito derecho)son de extremada utilidad. En la mayoría de loscasos, un análisis de sangre básico: hematología,GPT (ALT-s), urea y creatinina, nos permitiráelegir los medicamentos, las dosis y las frecuen-cias de administración con mayores probabili-dades de aportar beneficios clínicos claros a nues-tros pacientes'< 11, 12, 19).

Recientemente los estudios ecocardiográficoscon y sin sistemas Doppler ocupan los artículosmás novedosos de todas las publicaciones cientí-ficas veterinarias, del mismo modo que lo hacencon las salas de conferencias y comunicacioneslibres de los congresos de mayor renombre. Escierto que algunos casos se benefician de manera

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indudable y muy importante de los datos apor-tados por estos estudios, pero es también muycierto que la mayoría de los casos clínicos diariospuede manejarse de modo muy adecuado ycorrecto sin necesidad de estos estudios.La ecocardiografía permite ganar tiempo en el

diseño de los tratamientos en función de los datosque aporta sobre la función mecánica cardíaca;además, la ecocardiografía aporta datos muy inte-resantes para efectuar un pronóstico más certeroy resulta prácticamente imprescindible en casosde anomalías anatómicas de consideración clí-nica. Los demás aspectos clínicos de los pacientescardiópatas y la mayoría de los pacientes habi-tuales no necesitan estas pruebas de diagnósticopara conseguir estabilizarlos y mantenerlos conuna buena calidad de vida durante períodos detiempo prolongados'< 11, 19, 21).

Como consideración final, debemos recordarvarios puntos de interés: un electrocardiógrafo esun equipo sencillo de manejar, de coste razona-blemente abordable por una clínica veterinariamodesta, las situaciones clínicas en las que obten-dremos datos válidos y de interés para nuestrospacientes son múltiples y variadas, y cabe esperarque resulte una inversión rentable, tanto desde elpunto de vista clínico como del meramente eco-nómico. Como principal desventaja tendremos laposibilidad de tener que contar con algún apoyoen la interpretación de algunos trazados de ECG,especialmente difíciles de valorar y la obligaciónde tener constantemente presente el hecho deque no todas las preguntas sobre función cardio-respiratoria podrán ser contestadas adecuada-mente por un ECG y que algunos casos clínicosnecesitarán otras pruebas complementarias deapoyo en el diagnóstico.

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Nuevos productosPROGRAM. La sustancia activa deProgram es elluferunón, un potenteinhibidor del desarrollo de los insec-tos, que interrumpe el ciclo biológicode la pulga. El luferunón pasa a lasangre del animal y, por lo tanto,cuando la pulga hembra pica al perroingiere luferunón que se incorpora alos huevos e inhibe la síntesis de qui-tina. Lo que se traduce en que lamayoría de los huevos (99,9 %) nopueden eclosionar; las pocas larvasque consiguen salir, mueren en suprimera muda. Las larvas preexis-tentes que se alimentan de heces depulgas con Program, también mue-ren. Una dosis única se demostró ple-namente efectiva durante 32 días.Program no tiene ninguna con-

traindicación. Su seguridad está de-mostrada por ensayos en más de 500perros de más de 40 razas. Reco-mendado para perros de todos lostamaños y pesos.La dosis mínima recomendada es

de 10 mg de principio activo, porkilogramo de peso corporal por mes.Puede administrarse a hembras ges-tantes o en lactación, y a crías des-

tetadas. Es compatible con otros me-dicamentos e insecticidas.Utilizado sólo, controla la infesta-

ción, interrumpiendo el ciclo de vidade la pulga. Larvas y pupas preexis-tentes seguirán emergiendo durante30-60 días, pero morirán sin repro-ducirse. En caso de una infestaciónsevera, se recomienda, durante losprimeros meses, el uso de un anti-pulgas convencional. Una vez elimi-nadas las poblaciones preexistentes,sólo se necesitará Program para con-trolar las pulgas. Todos los perrosque conviven en un mismo hogardeben ser tratados. Los no tratadospueden reducir la eficacia de Pro-gram.Program no requiere ningún tipo

de precaución para su administraciónni manipulado. No expone a las per-sonas ni a los animales a la acciónde los insecticidas, reduce el uso desprays, pulverizadores, foggers, baños,polvos o champús antipulgas.El aspecto estratégico crucial para

el efectivo control de pulgas está enel entorno. No basta con acabar conlas pulgas adultas. Es imprescindible

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actuar en los estadios inmaduros deestos ectoparásitos. Sólo así se puedecontrolar la población de pulgas queatacan al perro.La saliva que inyecta la pulga, para

evitar la coagulación de la sangre,cuando pica al perro, provoca irrita-ciones al animal que por ello padecepicores y procede a rascarse, mordis-quéarse y lamer su piel. Los perrosmás sensibles a la saliva de las pulgassufren dermatitis alérgica por pica-dura de pulgas (DAPP). Las pulgaspueden causar en el perro teniasis y,si es muy joven, anemia.Los insecticidas tradicionales sólo

actúan sobre una parte insignificante(5 %) del problema: las pulgas adul-tas. Los insecticidas para el entornono pueden alcanzar todos los lugaresdonde se desarrollan, los estadiosinmaduros de la pulga (95 %): loshuevos, las larvas y las pupas (habi-taciones, alfombras, sofás, camas,jardín, terrazas, debajo de los mue-bles, rendijas, etc.).Para más información: Ciba

Sanidad Animal. Apdo. 1628.08080 Barcelona.