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87MARÇO / ABRIL - 1997VOLUME 2, Nº 2REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

Utilização do AparelhoProgênico para Correção das

Mordidas Cruzadas Anteriores

T ó p i c o E s p e c i a lTema desenvolvido pelo conselho editorial abordando

assuntos de interesse da classe ortodôntica

Hélio H. Terada

O direcionamento do crescimento crânio-facial depende da completa harmonia do complexo maxilomandibular e para tal este deveapresentar-se perfeitamente relacionado em termos oclusais, ou seja, sem a interferência de componentes dentários e/ou esqueléticos.A mordida cruzada anterior pode exibir características ora dentária, ora esquelética, ou mesmo funcional, o que coloca o diagnósticodiferencial como fator primordial para um bom planejamento e tratamento. As mordidas cruzadas anteriores do tipo funcional, têmrespondido de maneira satisfatória para uma boa oclusão e normalização neurofuncional através da utilização do aparelho removíveltipo Progênico. Este aparelho atua tanto no posicionamento dentário, no direcionamento do crescimento mandibular e no crescimentoda maxila, contribuindo sobremaneira na correção das mesioclusões.

The use of progenic appliance for treatment of anterior crossbites

Craniofacial growth guidance depends upon complete balancing of maxilomandibular complex and it should have perfect occlusalrelationships, i.e., no interference of dental or skeletal components. Anterior crossbite can present either dental, skeletal or functionalcharacteristics making the differential diagnosis essential for good planning and treatment. The use of a removable progenic appliancehave shown satisfying in the treatment of functional anterior crossbite to achieve good occlusion and normal neurofunction. Thisappliance works either on dental positioning, guidance of mandibular growth and maxillary growth, contributing in a great extent forthe treatment of malocclusions.

Hélio Hissashi TeradaRosely SuguinoAdilson Luiz RamosLaurindo Z. FurquimLuciane MaedaOmar Gabriel da Silva Filho

Rosely Suguino


Na terminologia ortodôntica, incluem-sena denominação progênico todos os casosno qual, em uma relação sagital dosmaxilares, a mandíbula oclue mesialmenteà maxila. São ainda sinônimos deprogênico as denominações mesioclusãoe prognatismo mandibular, as quaisexpressam uma desproporção ântero-posterior dos maxilares.Clinicamente, observa-se um trespassehorizontal negativo ou mesmo uma relaçãotopo-a-topo dos incisivos, onde geralmenteos incisivos superiores apresentam-sepalatinizados e os incisivos inferiores,vestibularizados.MARTINS et al.8 (1994) abordaram umaprevalência de mordida cruzada anteriorem torno de 7,6% das crianças,acometendo ainda, cerca de 1% dascrianças entre 2 a 6 anos de idade.A etiologia da mordida cruzada anteriorpossui vínculos multifatoriais, podendopertencer à classe de anomaliashereditárias resultantes da discrepânciamaxilo-mandibular geralmente devida aum hiperdesenvolvimento mandibular, aum hipodesenvolvimento maxilar ou emalgumas situações a combinação de ambosos fatores. Alguns outros fatores de ordemdentária também podem contribuir paraa mordida cruzada anterior, como porexemplo o trauma na dentadura decídua,retenção prolongada dos incisivosdecíduos, perda precoce dos incisivosdecíduos, dentes supranumerários, cistos,tumores, etc, os quais podem forçar osincisivos superiores permanentes, que seformam lingualmente aos incisivosdecíduos, a permanecerem por lingual doarco e irromperem em mordida cruzada.Os hábitos deletérios como a interposiçãodo lábio superior podem também alterara inclinação dos incisivos superiores,levando-os para uma posição palatal.A mordida cruzada anterior pode ocorrerainda por uma interferência oclusal naregião anterior, o que caracteriza umdeslizamento secundário da mandíbulapara anterior. Pode obedecer também,segundo BRUHN et al.3 (1944), a causasexternas como a respiração bucal, a qualmotiva a projeção habitual da mandíbula.Além destes, podem ser enumerados

outros distúrbios no crescimento da pré-maxila, seja por agenesia de incisivoslaterais superiores, extrações ou mesmoem pacientes acometidos de fissuras lábio-palatais.Dentro das más oclusões, BRUSOLA4

(1989) distingue três tipos de mordidascruzadas anteriores:1 - Mordidas Cruzadas Esqueléticas ouClasse III verdadeiras. Caracterizadas poruma protusão mandibular, retrusãomaxilar ou a combinação de ambas, porhiper ou hipodesenvolvimento das basesósseas apicais;2 - Mordidas Cruzadas Funcionais, PseudoClasse III ou falsa Classe III.Caracteriza-se por uma protusão funcionalda mandíbula durante a oclusão, que podeser atribuida à inclinação dos incisivossuperiores para palatino e vestibularizaçãodos incisivos inferiores, que interferem nocontato oclusal e forçam umposicionamento mesial da mandíbula, paraestabelecer uma oclusão em máximaintercuspidação habitual. Pode serprovocada também por hipertrofia dasamígdalas e/ou adenóides, levando a umposicionamento anterior da mandíbula.Alguns hábitos de sucção digital, dechupeta ou mesmo do lábio superiorpodem induzir à projeção funcionalmandibular;3 - Mordidas Cruzadas Dentárias ou Dento-alveolares. Caracteriza-se peloenvolvimento de um ou um conjunto dedentes (Figuras 1, 2, 3, 4), onde osincisivos superiores encontram-sepalatinizados e os inferioresvestibularizados ou mesmo ambos, masmantendo um bom posicionamento dasbases apicais em relação à base do crânio.De maneira semelhante, WOODSIDE14

(1989) divide didaticamente a Classe III,abrangendo três possibilidades:1. Dentários. O arco inferior está emprotusão e o arco superior em retrusão,porém, induzem uma mordida cruzadaanterior de origem exclusivamentedentária. As bases esqueléticas estão bemrelacionadas entre si e os dentes dãoorigem a esta anomalia;2. Esqueléticas. A maxila é pequena, amandíbula grande, ou mesmo a

combinação destes fatores. É umaverdadeira desarmonia óssea (porexcessivo desenvolvimento dos maxilaresou falta dele) que condiciona a máoclusão;3. Neuromuscular. A mandíbula está emposição avançada e forçada porinterferência oclusal, que obriga amusculatura a desviar o padrão de oclusão.Há um desvio funcional no qual a oclusãohabitual responde a uma mesializaçãopostural da mandíbula.Antes mesmo de estabelecer aspossibilidades terapêuticas dasmesioclusões, é oportuno considerar odiagnóstico diferencial entre os tiposdistintos de mordida cruzada anterior e apartir daí o tratamento corretivo indicadoser do tipo conservador (ortodôntico ouortopédico) ou cirúrgico.A) Mordida cruzada anterior dentária,dento-alveolar ou simples. Em algumassituações, a relação oclusal cruzada éreflexo de um mau posicionamento de umou mais dentes, havendo um bomrelacionamento entre as bases ósseas nosentido antero-posterior, mantendo umainterdigitação oclusal posterior normal;B) Mordida cruzada anterior funcional oupseudo classe III. Neste caso, a mandíbulase desloca para uma posição mesializadano momento do contato oclusal, alterandoo posicionamento mandibular. Caso opaciente seja capaz de estabelecer umcontato topo-a-topo dos incisivos quandomanipulado em relação cêntrica, e aindaapresentar um bom equlíbrio facial e umângulo ANB próximo do normal, trata-sede uma pseudo classe III.C) Mordida cruzada anterior esquelética.Neste caso, não observam-se desviosfuncionais da mandíbula, existindocoincidências entre a relação cêntrica e amáxima intercuspidação habitual,permanecendo um trespasse horizontalnegativo. Observa-se uma projeção nãofuncional da mandíbula, retrusão damaxila ou a associação de ambas.Cefalometricamente, traduz-se, de maneirageral, em um ângulo ANB e Wits negativos,mantendo um potencial compensatóriodentoalveolar, onde os incisivos inferioresapresentam-se inclinados para lingual e os


superiores vestibularizados. Estes casossão geralmente inadequados a uma terapiacom aparelhos removíveis e podemnecessitar de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Freqüentemente, pode estarassociado a uma atresia da maxila,ocorrendo mordida cruzada posterior uniou bilateral, necessitando de umaexpansão da maxila.Alguns autores como BARICH2 (1952),STURMAN11 (1958), GRABER5 (1966) eAHLIN1 (1984) são unânimes empreconizar o tratamento da Classe III numafase precoce, evitando desvios decrescimento e desenvolvimento da face,além de evitar problemas periodontais ede ATM.Deve-se levar em consideração que asituação não corrigida poderá perpetuara mordida cruzada anterior, consolidandoesta desarmonia dos maxilares eadaptando-se a articulação para umaposição mais anterior, que se estabilizacom a idade.Quanto a abordagem terapêutica dasmordidas cruzadas anteriores, paraHOUSTON6 (1990) somente os casos demordidas cruzadas anteriores incipientessão adequadas para o tratamento comaparelhos removíveis.ISAACSON et al.7 (1991) mencionam queuma pequena porção de más oclusões declasse III podem reagir bem a alguns tiposde terapia com aparelhos removíveisfuncionais. A maioria dos casos relatados,mostram somente uma alteraçãodentoalveolar.Realmente, pode ser útil mascarar oelemento de Classe III de um caso, girandoa mandíbula no sentido horário, movendoo ponto B não só para baixo, mas tambémpara trás. Esta abordagem só é possívelquando há um trespasse vertical aceitável.Alguns componentes dos aparelhosremovíveis como as molas e os arcosprotetores vestibulares, além do efeito derotação da mandíbula no sentido horário,podem induzir movimentos dentoalveolares, causando inclinação dosincisivos superiores para vestibular elingual dos inferiores. Além destes efeitos,podem liberar o bloqueio do crescimentomaxilar através das alças vestibulares

superior. (Figuras)Desta mesma forma, TOLLARO et al.12

(1996) utilizaram um aparelho funcionalremovível para retroposicionamentomandibular em crianças portadoras deClasse III na idade precoce e verificaramuma rotação mandibular no sentidohorário, diminuindo a protusãomandibular; um crescimento favorável damandíbula e nenhum aumentoestatisticamente significante nas relaçõesverticais craniofaciais e nas angulações debase do crânio.Ainda recentemente WANG 13 (1996),utilizou em pacientes classe III umaparelho removível com um arcovestibular invertido, corrigindorapidamente as mordidas cruzadasanteriores atingindo uma intercuspidaçãoposterior satisfatória em poucas semanas.Porém, concorda que o uso é limitado paraalguns casos particulares de mesioclusão.Apesar dos poucos trabalhos na literaturasobre a utilização do aparelho Progênico,sabe-se que o mesmo é indicado eempregado freqüentemente na clínicaortodôntica para o tratamento dos casoscom mordida cruzada anterior do tipofuncional, pseudo ou falsa classe III. Assim,o aparelho Progênico apresenta osseguintes componentes:1. Grampos de sustentação (Adams) ougrampos auxiliares em "gota";

2. Plano Posterior de mordida feito emacrílico adaptado no espaço livre posteriorquando os incisivos estão em topo-a-topo.Tem o objetivo de abrir a mordida e liberara situação cruzada dos incisivos. Sua açãoé passiva e dirigida para facilitar a açãodos elementos ativos.3. Arco de Progenie ou Echler comextensão na face vestibular dos caninosinferiores.Pode ser instalado passivo comoimpedidor de protrusão da mandíbula ouativo com finalidade de lingualizar osincisivos inferiores. BIMLER executa asalças acompanhando os colos dos caninossuperiores, aproveitando os princípios deFRÄNKEL, afastando a barreira muscularpara estimular o crescimento da maxila.(Simões10 (1985)).4. Molas digitais adaptadas nas facespalatinas nos incisivos superiores paravestibularização e correção da mordidacruzada.A utilização do aparelho Progênicotambém é oportuna para a contenção pósprotração ortopédica da maxila através dasmáscaras faciais.Após a correção da mordida cruzada,SAKIMA et al.9(1992) sugerem a utilizaçãodo mesmo aparelho passivo comocontenção por aproximandamente 3 mesespara acomodação funcional e equilíbriomuscular.

Ação dentária

Ação ortopédica

Figura 1. Ações dentária e ortopédica do aparelho removível tipo Progênico. (Tirado de WANG, F.Imerted Labial Bow appliance for Class III treatment. J.C.O. v. 30, n. 9, p. 487-92, 1996.

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CONFECÇÃO DO PROGÊNICO

Após a obtenção dos modelos, procede-se a sua montagem em articuladorO aparelho é composto por grampos de retenção e um arco de Echler. Este arco é confeccionado conforme mostram as fig. B-J.

Figura A Figura B Figura C

Figura D Figura E Figura F

Figura G Figura H Figura I

Figura J Figura K

Figura L Figura M Figura N


Após a daptação do arco de Echler e os grampos de retenção realiza-se a acrilização, polimerização e polimentoConfeccionado o progênico, procede-se a instalação do mesmo no paciente.O aparelho deve ser adaptado, bom o arco de Echler tocando os incisivos inferiores.No caso acima ilustrado foi incluido no progênico, um parafuso expansor, no caso de se necessitar uma expansão da maxila.

Figura O Figura P Figura Q

Figura R Figura S Figura T

Figura U Figura V Figura X

Figura Y Figura Z


Figura 2. Exemplo de uma mordida cruzada an-terior de um único elemento dentário, onde pode-se observar uma recessão gengival no incisivocentral inferior. (A, B)A oclusão após a correção da mordida cruzada, eo restabelecimento do tecido gengival. (C, D)

Figura A Figura B

Figura C Figura D

Figura A Figura B Figura C

Figura D Figura E Figura F

Figura 3. Exemplo de uma mordida cruzada anterior com envolvimento de mais de um elemento dentário (A, B, C) e logo após a correção da mesma (D,E, F).


Figura 4. Exemplo de mordida cruzada anteriorna fase da dentadura decídua, com envolvimentode todos os dentes anteriores.

Figura 5. Exemplo de mordida cruzada anteriorcom envolvimento dos incisivos centraissuperiores


Figura 6. O paciente J. S. de 09 anos de idade, dentadura mista apresentava uma mordida cruzadaanterior, Classe III dentária o qual refletia no perfil do paciente uma leve projeção do lábio inferior.Devido a essa mordida cruzada anterior foi confeccionado um progênico com molas digitais para avestibularização dos incisivos contrais adicionalmente, também foi colocado um parafuso expansorpara correção de leve atresia maxilar presente.


Após 03 meses de terapia com o progênico, observa-se uma melhora no perfil facial do paciente, e no aspecto intrabucal, a normalização da oclusão.


EXEMPLO 1

1.NA = 22º1-NA = 5mm1.NB = 32,5º1-NB = 4mm

Co-A = 78mmCo-Gn = 103mmAFAI = 58mm

SNA = 86°SNB = 87,5°ANB = -1,5°

SN.GoGn = 29°

1.PP = 105°IMPA = 93°

A paciente A.R.P., 06 anos de idade, apresentava-se na dentadura mista, com uma mordida aberta e uma má-oclusão Classe III.Para o se plano de tratamento optou-se inicialmente pela colocação do progêncio ao invés da protração maxilar, para evitar um aumento excessivo naAFAI.


Após 06 mese de terapia, observa-se uma grande melhora no perfil facial e significante correção de mordida aberta.


1.NA = 22,5º1-NA = 5mm1.NB = 22,5º1-NB = 3,5mm

Co-A = 84mmCo-Gn = 110mmAFAI = 60mm

SNA = 86,5°SNB = 85,5°ANB = 1°

SN.GoGn = 29,5°

1.PP = 110°IMPA = 84,5°

Superposição das teleradiografias inicial, em azul e final, em vermelho (intervalo de 1 ano).

Pose-se observar uma significativa melhora noANB e a inclinação para lingual dos incisivosinferiores.


EXEMPLO 2

1.NA = 22º1-NA = 4mm1.NB = 23º1-NB = 4mm

Co-A = 85mmCo-Gn = 107mmAFAI = 66,5mm

SNA = 72°SNB = 71,5°ANB = 0,5°

SN.GoGn = 32°

1.PP = 105°IMPA = 92°

A paciente L.M., 07 anos, má-oclusão Classe I dentária, apresentava a mordida cruzada anterior de somente 01 elemento dentário, na fase da dentaduramista devido a uma relação deficiente de suas bases ósseas (ANB = 0,5º), o progênico foi o aparelho de escolha para este caso.


Após 06 meses de utilização do progênico com mola e correção da mordida cruzada, foi adaptado um novo progênico apenas como contenção.Pode-se observar uma melhora também no perfil facial.


Superposição da telerradiografia inicial e final (intervalos de 1 ano).

1.NA = 25º1-NA = 5mm1.NB = 22º1-NB = 4mm

SNA = 88°SNB = 87°ANB = 1°

SN.GoGn = 31,5°

1.PP = 110°IMPA = 91°



EXEMPLO 3

1.NA = 27º1-NA = 6mm1.NB = 24º1-NB = 3,5mm

Co-A = 87mmCo-Gn = 111mm

SNA = 77,5°SNB = 77,5°ANB = 0°

SN.GoGn = 33°

1.PP = 110°

A paciente D.G.R., 08 anos de idade, apresentava-se na fase da dentadura mista com uma má-oclusão Classe III esquelética, e atresia maxilar.


Inicialmente foi realizada uma expansão rápidada maxila associada com uma máscara facial.Após aproximadamente 04 meses de terapia commáscara facial, observa-se uma grandesobrecorreção.


1.NA = 25º1-NA = 5mm1.NB = 22º1-NB = 4mm


SNA = 88°SNB = 87°ANB = 1°

SN.GoGn = 31,5°

1.PP = 110°IMPA = 91°

Superposição da telerradiografia inicial e final (intervalo 01 ano).

Após a remoção do disjuntor palatino, como contenção foi confecionado um aparelho progêncio. Pode-se observar uma melhora nas relações dentáriase principalmente no perfil facial.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01 - AHLIN, J. H. et al. MaxillofacialOrthopedics: a clinical approach forthe growing child. Chicago :Quintessence, p. 203-06, 1984.

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04 - BRUSOLA, J. A. Ortodoncia Clínica.Barcelona: Salvat, 1989, p. 443-79.

05 - GRABER, T. M. OrthodonticsPrinciples and Practice. 2 ed.Philadelphia : Saunders, 1966, p.551-58.

06 - HOUSTON, W. J. B.; ISAACSON, K.G.Tratamento Ortodôntico comAparelhos Removíveis. São Paulo:Santos,1990. p.121-26.

07 - ISACCSON, K. G.; REED, R. T.;STEPHENS, C.D. AparelhosOrtodônticos Funcionais. SãoPaulo: Santos, 1991. P. 51-55.

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09 - SAKIMA, T.; GANDINI JR., L.G.; SAKIMA,M.T. Mordida cruzada: diagnóstico etratamento ao alcance do Clínicogeral. Atualização na ClínicaOdontológica. São Paulo: AntesMédicas, 1992. p. 279-88.

10 - SIMÕES, W.A. Ortopedia Funcionaldos Maxilares: vista através dareabilitação neuro-odusal. SãoPaulo, Santos, 1985, p. 452-60.

11 - STURMAN, H. A. Early treament. AngleOrthodont. v. 28, p. 94-107, 1958.

12 - TOLLARO, I.; BACETTI, T.; FRANCHI, L.Craniofacial changes induced byearly funcional treament of class IIImalocclusion. Am. J. Orthodont.Dent. Orthod. v. 109, n. 3, p. 310-18, 1996.

13 - WANG, F. Inverted labial bow appliancefor class III treatment. J. Clin.Orthodont. v. 30, n. 9, p. 487-92,1996.

14 - WOODSIDE, D.B. Diagnóstico deprogenia. In: BRUSOLA, J.A.Ortodontia Clínica. Barcelona,Salvat, 1989. p. 445.

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