utredning av interstitiell lungesykdom - legeforeningen.no utredning av interstitiell... ·...
TRANSCRIPT
UTREDNING AV INTERSTITIELL
LUNGESYKDOM –MED SPESIELT FOKUS PÅ UTREDNING OG
BEHANDLING AV IDIOPATISK LUNGEFIBROSE
Trygve Jonassen
Lungeavdelingen - HUS
UTREDNING AV
INTERSTITIELL
LUNGESYKDOM
Hovedpoeng
• Enkeltvis er dette sjeldne tilstander, men samlet utgjør
disse opp til 15% av diagnosene ved lungeklinikker.
• Diagnostikken er utfordrende, viktig med god anamnese.
Hos de fleste er HRCT diagnostisk, men i enkelte tilfeller
trenger man vevsprøver.
• Multidisiplinært møte står sentralt i diagnostikken og bør
inkludere klinikere, thoraxradiolog og patolog.
• Utvikling av sykdomsspesifikke terapier har gjort det enda
viktigere med tidlig og riktig diagnose hos individer med
mistenkt interstitiell lungesykdom
Introduksjon
• >200 forskjellige sykdommer
• Heterogen gruppe tilstander med lignende kliniske, radiologiske, fysiologiske eller patologiske manifestasjoner.
• Diffuse lungeparenkymsykdommer foretrukken betegnelse, i engelsk litteratur brukes diffuse parenchymal lung disease(DPLD).
• Diagnostikk ofte vanskelig.
• Språklig forvirring: Samme sykdom går ofte under flere navn.
Interstitielle lungesykdommer (ILD)
ILD med kjent årsak
Idiopatisk
interstitiell
pneumoni (IIP)
Granulomatøs ILD
Annen ILD
Idiopatisk
lungefibrose
(IPF)
IIP forskjellig fra IPF
Nonspesifikk
interstitiell pneumoni
Akutt interstitiell
pneumoni
Respiratorisk
bronkiolitt interstitiell
lungesykdom
Kryptogen
organiserende
pneumoni
Lymfocytær interstitiell pneumoni
Deskvamerende
interstitiell pneumoni
55%
25%
<2%
5%
<1%
10-15%
Reklassifikasjoner…Allergisk
alveolitt
Hypersensitivitets-
pneumoni (HP)
Hamman Rich
syndrom
Akutt Interstitiell
Pneumoni (AIP)
Bronkiolitis
Obliterans
Organiserende
Pneumoni
(BOOP)
Kryptogen
Organiserende
Pneumoni (COP)
Fibroserende
alveolitt
Idiopatisk Pulmonal
Fibrose (IPF)
HP
10-
20%
EP
5%
CTD-ILD
20%
Idiopatisk
Interstitiell
Pneumoni
(IIP)
20%
ILD
Utredning av mistenkt ILDAnamnese og klinisk undersøkelse
Rtg thx og spirometri
Bekreft diagnose• Blodprøver
• HRCT
• Tverrfaglig møte
Sikker diagnose?
Nei Ja
Vurder BAL ± TBB
Kirurgisk biopsi
Tverrfaglig møte
Vurder alvorlighetsgrad• Full lungefunksjon
• 6 MWT
• Pulsoximetri
Utelukke komplikasjoner• Ekko
• Øyelege
Sykdomsspesifikke undersøkelser• Tuberøs sklerose genotyping (LAM)
Klinisk presentasjon
• Økende funksjonsdyspnoe og/eller persisterende
tørrhoste.
• Rtg funn.
• Lungesymptomer assosiert med annen sykdom.
• Spirometri funn (restriktiv ventilasjonsinnskrenkning)
Anamnese
• Veldig viktig!
• Symptomer og varighet på disse.
• Identifikasjon av mulig underliggende årsak:– yrke
– tidligere sykdommer
– medikamenter ( www.pneumotox.com )
– tobakk
– husdyr/kjæledyr
– fritidssysler
• Longitudinelle data hvis tilgjengelige(rtg, spirometri).
Klinisk undersøkelse
• Vanligvis liten nytteverdi i forhold til å komme nærmere diagnose, men:– bilateral basal knatring vanlig ved IPF og andre idiopatiske
pneumonier samt asbestose, men uvanlig v/sarkoidose.
– clubbing peker sterkt i retning IPF eller DIP
– DPLD med cystisk komponent (LAM, PLCH) kan presentere med pneumothorax
Blodprøver
• Eosinofili: Churg-Strauss, eosinofil pneumoni
• Lymfopeni, forhøyet calcium og forhøyet ACE kan ses v/sarkoidose
• Revmaimmunologiske prøver:• ANA
• Sjøgrens, SLE
• ANCA
• cANCA – Wegeners granulomatose
• pANCA – Churg-Strauss
• RF, antiCCP
• Revmatoid arthritt
• Precipiterende antistoffer ved mistanke om hypersensitivitetspneumonitt
Radiologi
• Patologi på rtg thorax hos nesten alle med DPLD
• Nyttig for initial screening
• Lite spesifikt
• HRCT
• Patognomoniske funn for en rekke tilstander
• Viktigste diagnostiske verktøy innen DPLD
Sykdom Typiske HRCT funn
IPF Bilateral, hovedsakelig basal og subpleural retikulering
assosiert med traksjonsbronkiektasier og basal
honeycombing med minimale mattglassfortetninger.
NSIP Bilaterale, basale og symmetriske mattglassfortetninger.
Assosierte retikulære forandringer, men sjelden
honeycombing.
AIP Flekkvise konsoliderte fortetninger i deklive områder.
Flekkvise mattglassfortetninger med bronkial dilatasjon
og distorsjon av arkitektur.
Kryptogen organiserende
pneumoni (COP)
Konsoliderte infiltrat: ofte multifokale og ledsaget av
mattglassfortetninger.
Deskvamerende interstitiell
pneumoni (DIP)
Utbredte, flekkvise mattglassfortetninger med basal og
perifer predominans. Ofte også retikulære forandringer.
RBILD Centrilobulære noduli med flekkvise
mattglassforandringer og fortykkelse av perifere og
sentrale bronkialvegger. Ofte også tegn til centrilobulært
emfysem.
HP (akutt) Diffuse mattglassfortetninger. Det kan også være dårlig
definerte centrilobulære noduli og tegn til
mosaikkperfusjon.
HP (kronisk) Tegn til fibrose med retikulære forandringer,
traksjonsbronkiektasier og av og til honeycombing.
Fibroseforandringene er mer diffust distribuert uten
spesiell predominans. Ofte ledsaget av mosaikkmønster
og centrilobulære noduli.
Pulmonal LCH Multiple irregulære cyster med variabel veggtykkelse
hovedsakelig lokalisert i øvre og midtre felt. Interstitielle
noduli i tidlig stadium av sykdommen.
LAM Multiple tynnveggede cyster av variabel størrelse jevnt
distribuert i begge lungefelt.
Bronkoskopi og bronkoalveolær lavage
(BAL)• Viktig tilleggsundersøkelse til CT i diagnostikken av
interstitielle lungesykdommer.
• BAL gir informasjon om det cellulære miljøet i
alveolerommet:
• Lymfocytose (COP, sarkoidose, HP, LIP)
• Eosinofili (eosinofil lungesykdom, legemiddelindusert
lungesykdom)
• Gir ingen tilleggsinformasjon v/IPF eller CTD-relatert
NSIP, men gir mulighet for eksklusjon av diff. diagnoser
som HP og sarkoidose.
Histologiske undersøkelser
• Vevsprøve nødvendig dersom blodprøver, HRCT og BAL
ikke gir diagnose.
• Endobronkiale og transbronkiale biopsier:
• Lite vev, kun bronkialt og peribronkialt vev fås med i prøvene
• Høy diagnostisk gevinst v/sykdommer med peribronkial distribusjon
• Liten nytte v/diagnostikk av idiopatiske pneumonier
• For de fleste tilfeller av DPLD er det nødvendig med
kirurgisk biopsi
Kirurgisk biopsi
• VATS
• Ulemper:
• forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet dersom dårlig
lungereserve
• Erkjennelse av at biopsi ikke er en sann ”gullstandard”
• Stor variasjon mellom patologer i hvilken diagnose som settes, ofte
knyttet usikkerhet til denne
• Ofte ikke nødvendig hvis klinikk kombinert med CT peker
sterkt i retning av spesifikk diagnose
• MEN gir verdifull tilleggsinformasjon i utvalgte tilfeller.
• Regnes nå, i likhet med HRCT, som en ”sølvstandard”
Lungefunksjonstesting
• Spiller liten rolle i diagnostikken, men gir viktige
utgangspunkt som kan brukes til å evaluere effekt av
behandling.
• Spirometri viser oftest restriktivt
ventilasjonsinnskrenkning, men ved noen tilstander ses
også obstruksjon.
• Gassdiffusjon er generelt nedsatt.
• 6 minutters gangtest:
• Kort gangdistanse forbundet med dårlig prognose
Hjerteundersøkelser
• Først og fremst for vurdering av pulmonal hypertensjon:
• Ekko
• Høyre hjertekateterisering
• Enkelte systemsykdommer kan gi myocardaffeksjon:
• MR
• PET
”The diagnosis of many of the DPLDs is best served by a
combined clinical-radiological-pathologic MDT meeting”
• Sjelden et klinisk funn eller en undersøkelse gir
diagnosen
• Histologisk lesjon og rtg funn kan være assosierte med
flere tilstander
• Anamnese og funn ved klinisk undersøkelse må
integreres med radiologiske (og evt histologiske) funn
• Innført ved vår avdeling fra begynnelsen av 2013
• Vanligvis x 1 pr mnd
• Tilstede lungelege, radiolog, revmatolog og patolog
Oppsummering
• Interstitielle lungesykdommer er en gruppe tilstander med
stor variasjon i prognoser og årsaker, men flere fellestrekk
ved klinisk presentasjon.
• Utviklingen av sykdomsspesifikk behandling, som f. eks.
Pirfenidon, har gjort det viktigere med tidlig og korrekt
diagnostikk.
• For mange av de interstitielle lungesykdommene mangler
en spesifikk diagnostisk test og diagnosen stilles da ut fra
en vurdering hvor man integrerer kliniske, radiologiske og
evt cytologiske/histologiske funn. Dette gjøres best ved at
man arbeider i tverrfaglige team med regelmessige møter
hvor diagnostikken gjennomgås.
UTREDNING OG
BEHANDLING AV IDIOPATISK
LUNGEFIBROSE (IPF)
Idiopatisk lungefibrose (IPF) kan være
vanskelig å skille fra andre tilstander
• IPF er en sjelden, men fatal lungesykdom, med lavere overlevelsesrate enn flere vanlige typer kreft
• Behandling finnes, og tidlig diagnostikk spiller en viktig rolle
• Det er viktig å identifisere pasienter som presenterer med klassiske tegn og symptomer tidlig slik at disse kan henvises videre til lungespesialist
Idiopatisk lungefibrose (IPF)
• Progredierende sykdom med median overlevelse på mellom 2,8 til 3,5 år fra diagnosetidspunkt
• Insidens 7,4-27,1 per 100 000, blitt mer vanlig siste 30 år
• Ukjent årsak, men antas å være forårsaket av aberrant aktivering av signalveier involvert i normal sårtilheling
• Klinikk:• Dyspnoe og tørrhoste er vanligste symptomer
• 2/3 menn
• >80% nåværende eller tidligere røykere
• Clubbing hos ca 50%
• Knatrelyder hos “alle“
• Respirasjonssvikt hos de fleste med tiden og over halvpartenutvikler sekundær pulmonal hypertensjon
IPF – Definisjon
• Kronisk, progredierende fibroserende interstitiell
pneumoni uten kjent årsak som først og fremst rammer
eldre voksne. Sykdommen er begrenset til lungene og
assosiert med det histopatologiske og/eller radiologiske
mønsteret UIP (usual interstitial pneumonia).
• Andre former for interstitiell pneumoni assosiert med UIP
mønster må ekskluderes for at diagnosen skal kunne
stilles.
Kilde: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary
Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788–824, 2011
Hva er UIP?
• Usual Interstitial Pneumonia –
• Et “mønster” på HR CT
• Et “patologisk” mønster i en biopsi
• Assosiert med flere sykdommer (RA, asbest)
• Hvis uten “assosiert” sykdom - IPF
• Ikke en sykdom per se
HRCT kriterier for UIP mønster
UIP Mulig UIP Inkonsistent med UIP
Subpleural, basal dominans Subpleural basal dominans Øvre eller midtre dominans
Peribronkovaskulær
dominans
Retikulære forandringer Retikulære forandringer Utbredte mattglass
forandringer
Honeycombing Uttalte mikronoduli
Fravær av funn listet som
inkonsistente med UIP
Avgrensbare cyster
Fravær av funn listet som
inkonsistente med UIP
Diffuse
mosaikkforandringer
Konsolidering i
bronkopulmonale
segment/lapp(er)
Diagnose
Mistenkt IPF
Identifiserbar årsak? Ikke IPFja
nei
HRCT
IPF
UIP
mulig UIP eller
inkonsistent med UIP
Kirurgisk biopsi
Ikke
UIP
UIP, mulig,
sannsynlig
Se tabell
DiagnoseHRCT / Histologi
HRCT Kirurgisk biopsi IPF?
UIP Ikke utført
UIP / Sannsynlig / Mulig
Ikke UIP
Ja
Ja
Nei
Mulig UIP
(mangler HC)
UIP / Sannsynlig
Mulig UIP
Ikke UIP
Ja
Sannsynlig*
Nei
Inkonsistent med UIP UIP
Alle andre
Mulig*
Nei
* Tverrfaglig diskusjon anbefalt
Prognose
• Median overlevelse 2-5 år
• IPF har dårligere prognose enn flere vanlige typer kreft
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
IPF Lung cancer (limitedSCLC)
Chronic myeloid leukaemia Prostate cancer Breast cancer
5-å
rs o
verl
ev
els
esra
te,
%
Sammenligning av 5 års overlevelsesrate for IPF og noen vanlige maligniteter
• Variabel sykdomsprogresjon
• Det er på diagnosetidspunkt umulig å forutse
sykdomsforløpet hos den enkelte pasient
Klinisk forløp ved IPF
IPF - behandling
• LTOT• Ingen etablert grense for
PaO2
• “Høy” PaO2 skadelig? (frieoksygen radikaler)
• Medikamenter:• Pirfenidon (Esbriet)
• TGFß hemmer
• Nintedanib (Ofev)• TKI
• Lungetransplantasjon
Pirfenidon
• 9 store kapsler per dag
• 300 000 NOK/år
• Kun studier på mild til moderat IPF
• UIP ved andre sykdommer??
• 1/3 får så store bivirkninger at de slutter med medisinen
• Kvalme, vekttap, ALAT
• Fotosensitivitet
• Ingen kur, dvs bremser fibrosedannelse,
stopper/reverserer den ikke
Hos hvem bør man mistenke IPF?
• Den typiske IPF pasient
• >45 år
• Røyker eller ex-røyker
• Mann > kvinne
• Anstrengelsesdyspnoe, varighet vanligvis > 6 mnd
• Tørr, uproduktiv hoste
• Komorbiditeter
• Pulmonal hypertensjon
• Gastroøsofageal reflux
• Emfysem
Henvisning til lungelege
• Pasienten bør henvises til lungelege dersom følgende er
tilstede:
• Økende dyspnoe ved anstrengelse > 3 mnd
• Tørrhoste > 3 mnd
• Basale inspiratoriske knatrelyder ved auskultasjon
• Alder > 45 år
Oppsummering
• Idiopatisk lungefibrose:
• progredierende, dødelig sykdom
• debuterer vanligvis med symptomer som åndenød og tørrhoste
• 2/3 av rammede er menn
• >45 år
• Nåværende eller tidligere røykere
• Inspiratoriske knatrelyder ved auskultasjon er et vanlig funn ved
klinisk undersøkelse
• Bør henvises snarlig til videre utredning ved mistanke om
IPF
• Mer info om IPF: www.diagnoseipf.com
Kasuistikk
• Mann, f. 1955.
• Aldri røyker.
• Familiær hyperkolesterolemi, behandles med Simvastatin.
• Regnskapsfører.
• Episoder med stikkende brystsmerter fra sommeren -09,
utredet hos kardiolog med normale funn.
• Tatt rtg thx hvor man så markerte hili og apikale fortetninger, derfor
supplert med CT som viste toppfibrose, subpleurale bullae og
uspesifikke infiltrater.
Radiologiske funn februar 2010
HRCT 250310
Utredning
• Lunge dagpost mars 2010:
• Blodprøver:
• autoimmun serologi negativ
• Normal alfa-1-antitrypsin
• Normal ACE
• Bronkoskopi:
• Transbronkiale biopsier uten granulomer eller annen patologi
• HRCT: Lungefibrose, subpleurale emfysemforandringer bilateralt
• Konklusjon i epikrise: Uspesifikk fibrose, videre
oppfølgning med polikliniske kontroller.
Lungefunksjon
Dato 08.03.10 13.07.10 01.12.10 27.07.11 21.02.12 09.10.12
FVC 4.36(80%) 4.27(79%) 4.56(85%) 4.17(77%) 4.15(78%) 4.08(76%)
FEV1 3.63(82%) 3.50(79%) 3.82(87%) 3.48(79%) 3.07(71%) 3.48(80%)
FEV1% 83 82 84 84 74 85
DLCO 6.1(56%) 6.3(57%) 5.9(54%) 5.7(52%) 5.5(51%) 5.2(48%)
TLC 6.38(83%) 6.18(80%) 6.84(89%) 5.96(77%) 6.91(90%) 7.08(92%)
RV 2.02(85%) 1.70(72%) 2.27(95%) 1.79(74%) 2.65(109%) 3.00(124%)
Økende residualvolum og fallende diffusjonskapasitet over tid.
Ny HRCT 091012
Tverrfaglig møte 110213
• Tilstede radiolog, revmatolog, patolog og 2 lungeleger.
• Ikke mulig å stille noen spesifikk diagnose basert på
radiologiske funn, betydelig progress av forandringer fra
mars 2010 til oktober 12.
• Konklusjon: Henvise til kirurgisk biopsi.
Kirurgisk biopsi tatt 070313
• Histologi: Kileresektater fra venstre lunge med fokalt uttalt
interstitiell fibrose, lett kronisk betennelse og
fibroblastfoci. Mønsteret vil passe med UIP.
Konklusjon
• Ny tverrfaglig diskusjon i etterkant av biopsi, konkludert
med mulig IPF, men er dette riktig diagnose?
• Senere diskutert med professor Poletti i Italia som mener de
aktuelle funn er uforenlige med IPF
• Søkt om dekning av behandling med Esbriet som
pasienten startet med ultimo mai 2013.
• Har også blitt vurdert ved Rikshospitalet, ikke kandidat for
lungetransplantasjon grunnet for god lungefunksjon.