Uzm. Dr. Gül Pamukçu Günaydın Ankara Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği

¡  STEMI ¡  NSTE-AKS ¡  NOACs

¡  Antikoagulanlar platellet aggregasyonu ve pıhtı oluşumunu engeller, trombogenezisi inhibe eder

¡  Böylece arteryel pıhtı yükünü azaltır ¡  Var olan pıhtıyı eritmez ¡  Spontan fibrinoliz sırasında ve sonrasında

sekonder pıhtı oluşumunu engeller

¡  Antikoagulan tedavi arter hasarı alanında trombüs oluşumunu önler

¡  PKG sırasında trombotik komplikasyonları önler

¡  Revaskülarizasyon stratejisinden bağımsız olarak STEMI ve NSTEMI de Class I öneri

¡  Hangisinin ne zaman kullanılacağı kararı genelde ATU ve kardiyolog beraber vermelidir

¡  Hangisi ile başlandı ise onunla devam edilmelidir (kanama ihtimali)

¡  Perkütan koroner girişim PKG ¡  Fibrinoliz

¡  Antiplatellet tedavi §  Aspirin §  P2Y12 inhibitors (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)

¡  Platellet agregasyon inhibitörleri §  GP IIb/IIIa receptor antagonists (Abciximab, Tirofiban,

Eptifibatide)

¡  Antikoagulan tedavi (UFH, Bivalirudin, fondaparinux)

¡  Anfraksiyone Heparin (UFH) (Class I LOE C)

§  GP IIb/IIIa reseptör antagonisti planlanmışsa: 50- 70-U/kg IV bolus (hedef ACT 250-300)

§  GP IIb/IIIa reseptör antagonisti planlanmadıysa: 70-100-U/kg IV bolus (hedef ACT>200)

§  Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) ile terapötik aralığı kontrol et

¡  Bivalirudin §  0.75-mg/kg IV bolus, arkasından 1.75-mg/kg/saat

infüzyon (öncesinde UFH ile tedavi olsun olmasın) §  Gerekirse 0.3 mg/kg ek bolus verilebilir (Class I, LOE

B)

§  CrCl <30 mL/min ise infüzyon dozu 1 mg/kg/saate indir (Class I, LOE B)

§  Kanama riski yüksek hastalarda bivalirudin UFH artı GP IIb/IIIa reseptör antagonistine tercih et (Class IIa LOE B)

¡  Fondaparinux: §  Primer PKG için tek antikoagulan tedavi

olması önerilmez. (Class III, LOE B)

¡  UFH (Class I LOE C)

§  Kiloya göre IV bolus ve 48 saat süre ile ya da revaskülarizasyona kadar infüzyon ver

§  IV bolus 60 U/kg (max 4000 U) takiben başlangıçta 12 U/kg/h (max 1000 U) infüzyon sonra aPTT ve aPTT 1.5-2 kat yapacak şekilde doz ayarla (yaklaşık 50-70 sn)

¡  Enoxaparin: (Class I LOE A) ¡  Eğer yaş <75 y: 30-mg IV bolus, followed in

15 min by 1 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 100 mg for the first 2 doses)

¡  Eğer yaş ≥75 y: bolus yok, 12 saatte bir 0.75 mg/kg subkutan (ilk iki doz için max 75 mg)

¡  Yaşa bakmaksızın, eğer CrCl <30 mL/dk ise: 24 saatte bir 1 mg/kg subkutan

¡  Süresi; hastaneye yatışta 8 güne kadar ya da revaskülarizasyona kadar

¡  Fondaparinux (Class I LOE B)

¡  Başlangıç dozu 2.5 mg IV, sonra günlük olarak 2.5 mg subkutan bir sonraki gün başla

¡  Süresi; hastaneye yatışta 8 güne kadar ya da revaskülarizasyona kadar

¡  CrCl <30 mL/dk ise kontrendike

¡  UFH: ¡  PKG boyunca UFH devam etmeli, ihtiyaç

oldukça GP IIb/IIIa receptor antagonisti kullanıma göre terapötik ACT düzeylerini sağlamak için IV ek doz boluslar yapılmalı (Class I LOE C)

¡  Enoxaparin: ¡  PKG boyunca enoxaparin devam etmeli

(class I, LOE B)

¡  Eğer son doz son 8 saat içinde yapıldı ise ek ilaca gerek yok

¡  Eğer son dozun üzerinden 8-12 saat geçti ise 0.3-mg/kg IV bolus

¡  Fondaparinux: (Class III Harm LOE C) ¡  PKG için tek antikoagulan olarak

kullanılmamalıdır.

¡  STEMI ile birlikte §  AF’si olan ve CHADS2 skoru ≥2 olan, §  mekanik kalp kapağı olan, §  venöz tromboembolisi olan veya §  hiperkoagülopatisi olan hastalara bir vitamin K

antagonisti ile antikoagulan tedavi verilmelidir. (class I, LOE C)

¡  Kanama riskini sınırlamak için 3lü antitrombotik tedavi (vit K antagonisti, aspirin ve P2Y12 receptor inhibitor) süresi mümkün olduğu kadar kısa tutulmalıdır. (class I, LOE C)

¡  STEMI ve asemptomatik LV mural trombüsü olan hastalarda vit K antagonisti ile antikoagulasyon mantıklıdır. (Class Iia, LOE C)

¡  STEMI ve anterior apikal akinezi veya diskinezi olan hastalarda antikoagülan tedavi düşünülebilir (Class IIb, LOE C)

¡  STEMI sonrası ikili antiplatellet tedavi (DAPT) alan hastalarda vit K antagonisti tedavisinde INR hedefi daha düşük (örneğin 2.0-2.5) civarında tutmak düşünülebilir. (Class Iib, LOE C)

¡  İlk tedavi stratejisi ne olursa olsun NSTE-AKS olan hastalarda antiplatellet tedaviye ek olarak antikoagulasyon önerilir. (Class I)

§  Hemen invaziv 2 saat içinde §  İskemi guided §  Erken invaziv 24 saat §  Geç invaziv 25-72 saat

¡  Enoxaparin: ¡  hastanede kalış süresi boyunca ya da

PKG yapılıncaya kadar ¡  Subkutan 1 mg/kg her 12 saatte bir ¡  Eğer CrCl <30 mL/dk ise dozu subkutan 1

mg/kg/gün’e indir (class I LOE A)

¡  Seçilmiş hastalarda IV 30 mg yükleme dozu ver

¡  Bivalirudin: (class I, LOE B)

¡  sadece erken invaziv statejinin seçildiği hastalarda tanısal anjiografi yada PKG yapılıncaya kadar

¡  Yükleme dozu: 0.10 mg/kg ¡  Takiben 0.25 mg/kg/saat

¡  Fondaparinux: ¡  Hastanede kalış süresince ya da PKG

yapılana kadar subkutan günlük 2.5 mg (class I, LOE B)

¡  Eğer hasta fondaparinux alırken PKG yapılırsa ek anti IIa aktiviteli antikoagulan (UFH veya bivalirudin) ver çünkü kateter trombozu riski var (class I LOE B)

¡  IV UFH: 48 saat boyunca ya da PKG yapılana kadar

¡  İlk yükleme dozu 60 IU/kg (max 4000 IU) ¡  Sonrasında başlangıç infüzyon dozu 12

lU/kg/h (max 1000 IU/h) (class I, LOE B)

¡  A PTT terapötik aralıkta olacak şekilde infüzyon dozunu ayarla

¡  Class I, LOE C

¡  PKG’e giden NSTE- AKS hastalarında intrakoroner ve kateter trombüs oluşumu riskini azaltmak için engellemek için bir antikoagulant başlanmalıdır

¡  Enoxaparin ¡  Bivalirudin-Class IIa, LOE B ¡  PKG’e giden ve kanama riski yüksek olan

NSTE-AKS hastalarında UFH ve GP IIb/IIIa reseptör antagonisti kombinasyonu yerine bivaluridin monoterapi kullanmak mantıklıdır .

¡  Fondaparinux- NSTE-AKS hastalarında PKG desteklemek için tek antikoagulan olarak kullanılmamalıdır. (artmış kateter tromboz riski nedeni ile)

¡  UFH

¡  NSTE-AKS hastalarında eğer tedaviye devam etmek için mücbir sebep yoksa antikoagulan tedavi PKG sonrasında kesilmelidir. (LOE C)

¡  NSTE-AKS hastalarda üçlü anti trombotik tedavi (vit K antagonisti, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitör) süresi kanama riskini sınırlamak için mümkün olduğu kadar en aza indirilmelidir. (Class I Level of Evidence: C)

¡  NSTE-AKS hastalarında 3 lü antitrombotik tedavi gerekiyor ve GIS kanama hikayesi varsa proton pompa inhibitörleri de reçete edilmelidir (Class I LOE C)

¡  NSTE-AKS hastalarında 3 lü antitrombotik tedavi gerekiyorsa GIS kanama hikayesi yoksa bile proton pompa inhibitörleri de reçete edilmesi mantıklı olur. (Class IIa, LOE C)

¡  Aspirin ve P2Y12 inhibitörü alan NSTE-AKS hastalarında oral antikoagülan tedavi hedefi düşük tutulması mantıklıdır. (INR 2.0 to 2.5) (Class Iib, LOE C)

¡  NSTE-AKS’li yaşlı hastalardahem başlangıçta hem de PKG sırasında GP IIb/IIIa inhibitor artı UFH yerine Bivalirudin verilmesi benzer etkinlik ve daha az kanama riski nedeni ile mantıklıdır (Class Iia LOE B)

¡  2013 ACC/AHA STEMI klavuzunda kadın cinsiyetin STEMI sonrası kanama komplikasyonları için bir risk faktörü olduğundan bahsedilmiştir ancak antiplatelet ya da antikoagulan tedavi endikasyonları için cinsiyete özel bir tavsiyede bulunulmamıştır.

¡  2014 ACC/AHA NSTEMI-AKS kılavuzu NSTEMI akut döneminde ve sekonder koruma için kadınların erkeklere benzer farmakoterapi almasını önermiştir ancak kadınlarda kanama riskini azaltmak için kilo ve böbrek fonksiyonuna göre antiplatelet ve antikoagülan tedavilerin dozlarını ayarlamak gereklidir. (Class I, LOE B).

¡  Yeni başlangıçlı AF, AMI hastalarının in 6%-9%’unda görülür ve kalp yetmezliği, inme, kardiyojenik şok ve artmış 90 günlük mortalite ile ilişkilidir.

¡  AMI ilişkili AF’si olan hastalara hastaneden taburculukları sırasında antikoagulan başlanması inme insidansı ve mortaliteyi azaltır.

¡  AMI ilişkili AF ve inme için risk faktörleri olan uygun hastalara hastaneden çıkarken ölümcül ve ölümcül olmayan kanama ihtimalinin yüksek olduğu bilinerek antikoagulasyon düşünülmelidir

¡  Hastane önce STEMI şüphesi ile primer PKG için hastaneye nakledilen hastalara UFH hastanede ya da hastane öncesinde verilebilir, farketmez (Class IIb, LOE B-NR)

¡  Ancak şimdilik sistemde hangisi yapılıyorsa durumu değiştirmeye gerek yok

¡  Hastane öncesi tedavilere karmaşıklık eklenmesine gerek yok

¡  STEMI’de hastane öncesi UFH yerine bivalirudin, dalteparin, enoxaparin, ya da fondaparinux verilsin mi?

¡  Kanama riski artmış hastalara bivalirudin UFH yerine verilebilir. (Class IIb, LOE B-R)

¡  Protokolde hastane öncesi zaten UFH veriliyorsa yerine enoxaparin yapılabilir (Class IIa, LOE B-R).

¡  Direk faktör Xa inhibitörleri §  Rivaroxaban (xarelto) §  Apixaban (eliquis) §  Darexaban §  Edobaxan

¡  Direk trombin inhibitörleri §  Dabigatran

¡  PAR-1 antagonistleri §  Vorapaxar §  Atopaxar

¡  Avrupada yeni geçirilmiş AKS’de sekonder koruma için onaylı

¡  2.5 mg 2x1aspirin ya da aspirin artı clopidogrel veya ticlopidin ile birlikte kullanıldığında plaseboya göre MI veya inme sebebi ile ölümü azaltmıştır.

¡  Kanama ve intrakraniyel kanama artmasına rağmen öldürücü kanamalarda artış yoktur.

¡  Faz III ATLAS ACS 2 TIMI 51 çalışması sonuçlarına göre