V Curs de cures intensives

cardiològiques en el pacient crític

Hemorragia en el paciente cardiológico. Dr. P. Torrabadella.

Hemorragia en el paciente cardiológico. Una revisión de los conceptos actuales . Dr. P. Torrabadella.

Resumen1. Justificación

2. Que es la hemorragia masiva

3. Tríada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía

4. Fluidos: cristaloides isotónicos y probablemente balanceados

5. Umbral transfusional

6. Ratios CH respecto a PFC

7. Plaquetas, concentrados de factor protrombínico, fibrinógeno y tranexámico

8. Angioradiología, desmopresina, calcio

9. Comparación con otras guías: Documento Sevilla 2013, Foro de debate. Seguridad 2015, Guías europeas 2013 y las European AnaesthesiologyGuidelines. CC 2013.

¿Qué es una hemorragia masiva?

v La definición de HM es arbitraria y de escaso valor clínico. Entre las más habituales se encuentran:

• pérdida >150 ml/min por más de 10 minutos

• pérdida de un volumen sanguíneo en 24 h

• hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 CH en una hora

• pérdida de 1-1,5 volemias en 24h

• pérdida del 50% de la volemia en 3h

• hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una TM

Comité de expertos de la SEDAR, SEMICYUC, y SETH

v En adultos, transfusión masiva (TM) puede ser definida como la transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4 horas, o más de un volumen sanguíneo en 24 horas (el volumen sanguíneo de un adulto es aproximadamente de 70 ml/Kg)

v Para poder cuantificarlo y compararlo, la definición más ampliamente aceptada es la de la administración de al menos 10 unidades de CH en las 24 h que siguen al inicio del tratamiento

Transfusión masiva

Hemorragia masiva

Transfusión masiva

¿Cuando estamos ante una hemorragia masiva?

Parámetros para detectar TM

v En parámetros de laboratorio déficit de bases >6mEq/l, la Hb <11g/dl y el pH <7,25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y se incluyen en varias de las escalas predictivas

v Davenport, en 300 pacientes traumáticos usó la tromboelastometríarotacional para identificar la coagulopatía y predecir la necesidad de TM. La amplitud del coágulo a los 5 minutos, ≤35 mm, detectó el 71% de los pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo de protrombina superior a 1,2

v Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la tromboelastometría rotacional como con la tromboelastografía (TEG)

Recomendación

v Recomendación 2 : Para la identificación temprana de pacientes traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva, se sugiere utilizar el TASH (puntuación de corte 15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del coágulo en la tromboelastometría rotacional o en el TEG, en el caso de que estén disponibles (2C)

Katrancha ED. Trauma-Induced Coagulopathy CCN 2014

Valoración de la hemoglobina durante la hemorragia

v La Hb tarda en equilibrarse cuando se está en la fase aguda de la hemorragia

v No es lo mismo decidir transfusión en un paciente en la fase aguda de la hemorragia que cuando ya no hay evidencia de sangrado:

• Si está sangrando activamente se pasará sangre independientemente de la cifra de Hb

• Si ya no sangra se intentará mantener una Hb lo más baja posible

• En la fase aguda si la cifra de Hb es muy baja las plaquetas hacen coágulo de mala calidad

Activación protocolo B.O.F.

Escala ATLS (Advanced Trauma LifeSupport)

Escala ATLS (AdvancedTrauma Life Support)

v Recomendación 5 : La clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio (B)

Tríada letal

Tríada letal

v La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia, acidosis y coagulopatía (triada letal) agrava el pronóstico. Más recientemente, se han añadido la hipoxia y la hiperglucemia como factores también agravantes del pronóstico.

Bloody Vicious Cyvcle

Hipotermiav Hipotermia es T <35ºC

v La media de temperatura en las primeras 24h del traumatismo está por debajo de 34ºC en el 34% de los pacientes y que esta temperatura es un factor de riesgo independiente de muerte en los pacientes que reciben bajas ratios de CH/Plasma, no así en los que reciben ratios altas

Recomendación para la hipotermia

v Recomendación 7 : En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medias que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35ºC (1B). De entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca (2C)

Fluidos en la HMv En la práctica clínica al paciente con hemorragia grave

e hipotensión se le administran fluidos intravenosos precozmente. Se deben emplear cristaloides con preferencia isotónicas, evitando las soluciones hipotónicas como el Ringer Lactato

v Dentro de las soluciones cristaloides isotónicas se recomienda el uso de cristaloides balanceados en los que la cantidad de cloruro está en los límites fisiológicos (96-106 mEq/l)

Recomendaciones

v Recomendación 8 : Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de coloides (1A)

v Recomendación 9 : Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo Ringer Lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (1C)

v Recomendación 10 : Se sugiere valorar la administración de soluciones hipertónicas en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (2B) y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco (2C)

Coloidesv El papel de los coloides en la expansión de la volemia del

paciente con HM es motivo de controversia y debate. La administración de determinados coloides (hidroxi-etil-almidones (HEA)) se ha asociado recientemente a daño renal y aumento de la mortalidad en pacientes sépticos, pero no en el contexto de la administración como reposición de volumen en una hemorragia

v Para limitar los efectos adversos, si se administran HEAs, se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50 ml por Kg en 24 horas en función del tipo de almidón, debiéndose realizar un seguimiento de la función renal durante 90 días

Coloides

v Recomendación 11 : En el caso de que el clínico decida administrar coloides, se recomienda utilizar una dosis dentro de los límites establecidos para cada solución y paciente (1B)

Umbral transfusional

Decisión de transfundir: umbral

Um

bral

de

Hb

Si

No

Tal vez

Trigger transfusional en HMv Tanto la guía europea como la guía australiana, sugieren,

de forma general evitar transfundir concentrados de hematíes con cifras de hemoglobina superiores a 10 g/dl. Aunque, se debería considerar de forma especial a los pacientes de bajo peso, y ancianos

v En ciertos escenarios como la cirugía cardiaca y pacientes con cardiopatía isquémica, se deben conseguir cifras de hemoglobina superiores a 9 g/dl. Sin embargo en pacientes que han alcanzado la estabilidad clínica se debe considerar una terapia transfusional más restringida, a cifras de hemoglobina de 8 g/dl

Trigger transfusional en HMv «No transfundir un número mayor de CH que los

necesarios para aliviar los síntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7 a 8 g/dL en pacientes no cardíacos estables)» (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia)

v «No se deben transfundir CH en críticos hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central con una concentración de hemoglobina superior a 7 g/dL» (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias).

Recomendaciones de transfusión de CH en TM

v Recomendación 21: Se sugiere que los protocolos de transfusión en HM deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo consensuado interdisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de forma periódica (2C)

v Recomendación 22 : En el contexto de una HM se recomienda considerar la transfusión precoz de concentrados de hematíes. Como guía para la misma se recomienda considerar la evolución tanto de parámetros clínicos (TA, FC, IS) como de laboratorio (Hemoglobina (Hb), lactato, exceso de bases (EB)), evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente (1B)

Hb deseables

9-10 CC y CIpacientes de bajo peso, y

ancianos

8-9 pacientes bien perfundidos y

estables

7-8pacientes

estables no cardíacos ni neurológicos

Ratios

Protocolos de TM: Ratio CH/Plasma

v El uso de proporciones altas de CH/Plasma (<2:1) en pacientes traumáticos con alto riesgo de recibir una TM (TASH score≥15) se asociaba significativamente a un aumento de la supervivencia (OR 2,5 (1,6-4))

v Pero en pacientes con menor riesgo de TM (TASH score<15), el uso de proporciones altas no mejoraba la supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo de fallo multiorgánico (47% vs 38%)

Borgman MA et al. The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score. Vox Sang. 2011;101(1):44-54

Ratios (CH:PFC:CP)

v Aunque se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con proporciones fijas (1:1:1 ó 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras. En algunas situaciones la utilización de relaciones con proporciones fijas puede causar complicaciones. Debería explorarse en más detalle el perfil beneficio/riesgo del protocolo de transfusión 1:1:1 en los pacientes con traumatismos graves.

Recomendación sobre ratios

v Recomendación 23: Se sugiere manejar la HM con una alta proporción de plasma fresco y plaquetas en relación con los concentrados de hematíes, porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados(mejoría de la supervivencia y de la prevención y control de la coagulopatía) (2C)

Plaquetas

Plaquetas

v Recomendación 25: Se recomienda la administración de concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50 × 109/l en paciente traumáticos (1C)

v Recomendación 26: Se sugiere la transfusión de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75 x 109/l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50 x 109/l (2C)

v Recomendación 27: Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100 × 109/l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal (2C)

Dosis de plaquetasv Recomendación 28: Se sugiere una dosis inicial de cuatro a ocho

concentrados de plaquetas (equivalentes a 1 - 2 pooles). La cadencia de administración debe ajustarse en función de la persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia (2C)

Concentrados de CP (1)

v Recomendación 31: En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K para la reversión rápida de su efecto (1C)

v Recomendación 32: En el contexto de la hemorragia masiva, en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina k, no se recomienda el empleo de CCP como primera opción para la corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF (1C)

Concentrados de CP (2)

v Recomendación 33: Se recomienda disponer de la determinación plasmática de Fibrinógeno por el método funcional (Clauss) cuando se indique el uso de complejo protrombínico en hemorragia masiva, para valorar su nivel plasmático y administrarlo en caso necesario, (1C)

v Recomendación 34: Se recomienda la administración de vitamina K (10 mg) intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina K (1C). Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acción directa (1C)

Concentrados de CP (y 3)

v Recomendación 36: Se sugiere utilizar con precaución los complejos protrombínicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente no demorable y que presentan alto riesgo trombótico, sugiriéndose como dosis máxima 20-25 UI/kg (2C)

Fibrinógeno

v Recomendación 37 : Se recomienda el método de determinación de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el Rotem® o el Functional Fibrinogen en el TEG para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva (1C)

Fb nivel a conseguir y dosis

v Recomendación 38 : Dado que la adecuada firmeza del coágulo sólo parece lograrse a partir de una concentración de fibrinógeno plasmático superior a 2 g/l, se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral o la FIBTEM-MFC en el ROTEM®sea inferior a 7 mm (1C)

v Recomendación 39 : Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg/kg de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral recomendado del mismo (2C)

Empleo de FVIIarecombinante

v Recomendación 40: No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel, en el tratamiento de la hemorragia masiva (1B)

Antifibrinolíticos: a. tranexámico

v Recomendación 41: Se recomienda la administración precoz (en las tres primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma. La dosis inicial recomendada es de 1 g en 10 minutos seguida de una infusión intravenosa de 1 g en 8 horas. La administración más tardía (más de 3 horas después del traumatismo), no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia (1A)

v La eficacia del ATX para reducir la hemorragia y la necesidad de TSA, en cirugía cardíaca, obstetricia y ginecología, cirugía urológica, traumatismos y cirugía urgente ha sido ampliamente demostrada, pero no en cirugía de transplante hepático o hemorragia digestiva.

Técnicas de angio-radiología intervencionista

v Recomendación 42: Se recomienda la valoración de medidas sin transfusión como la angioembolización o la utilización de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que estén disponibles (1B)

Potenciación de la agregabilidad plaquetar

v Recomendación 43: Se recomienda valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad de von Willebrand (1C)

v Recomendación 44: Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos o tomadores de aspirina (2C)

Calcio

v Recomendación 45: Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de calcio en el paciente sangrante (1C)

v Recomendación 46: Se sugiere mantener los niveles plasmáticos de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en caso de hipocalcemia (Ca<0,9 mmol/l) (2B)

Situaciones especiales

Resumen Hemomas

1. Reducción progresiva del umbral transfusional hasta 8 g/dl

2. Fluidos: cristaloides isotónicos, con menos cloro y probablemente balanceados

3. Utilización más frecuente de Fi ó de CCP

4. Fi si < 2g /l

5. Ratios CH:PFC (1:1:1 ó 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras

6. Plaquetas si <50x 109/l

7. Tranexámico si 1 g en 10’ y después un 1g/8 h EV

Recomendaciones de manejo y comparación con otras guías ya

existentes

Otras guíasv Foro de debate. Seguridad de las alternativas a la transfusión alogénica en el paciente quirúrgico y/o

crítico. Med Intensiva 2015

v Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización. Med Clin (Barc). 2006-2013

v Guías europeas: Mangement of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updatedeuropean guideline. 2007, 2010, 2013

v Management of severe peri-operative bleeding. European Anaesthesiology Guidelines. CC 2013

v Guyatt GH. Methodology for the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines. Chest 2012

v 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular AnesthesiologistsBlood Conservation Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg 2011;91:944–82

v Guías Australianas 2011.

Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de

Consenso sobre Alternativas a la Transfusión

de Sangre Alogénica.

Actualización. Med Clin

(Barc). 2013

Foro de debateSeguridad de las alternativas a la transfusión

alogénica en el paciente quirúrgico y/o crítico

Reynoso

EuropeanAnaesthesiology

Guidelines.CC 2013

Guía Hemomas(2015)

Foro de debate (2015)

Documento Sevilla (2013)

European Guidelines(2013)

Guía Anestesia(2013)

Trigger Hb 8-10 g/dl 7-8 g/dl en no cardíacos

7-9 g/dl (8-10 cardíacos)

7-9 g/dl 7-9 g/dl

Plasma (PFC) ó CCP

En principio sólo CCP si ACO

Riesgos de ETEscon CCP

Posible uso de CCP en vez de PFC

Plasma o Fibrinógeno

CCP 25-30 UI kg-1 en ACO. También sin ACO y TC largo

Plaquetas 50 × 109/l Criterio restrictivo No se define 50 × 109/l 50 × 109/l

Fluidos cristaloides

Cristaloides balanceados

Evitar hipotónicas y ricas en Cl

Cristaloides Cristaloides Cristaloides isotónicos y sol balanceadas

Ratio FFP/RBC (CH:PF:CP)

1:1:1 ó 2:1:1 No se define Dudas sobre 1:1:1 2:1 o 4:3 >2:1 sólo si riesgo de TM

Nivel Fi g l-1 >2 No se define 2 1.5-2.0 1,5-2,0

Dosis de Fi 25-50 mg Kg-1 No se define 2-4 g EV 3-4 g EV 25-50 mg kg-1

Crioprecipit No se define No se define Efectos adversos y dosificación difícil

50 mg/kg No dar (solo si no hay Fi)

Tranexámico 1 g en 10’ y 1 g/8h Precaución 1 g en 10’ y 1 g/8h 1 g 20-25 mg/kg

To take home1. Las guías más actualizadas son: Hemomas 2015, el Foro de debate.

Seguridad 2015, Documento Sevilla 2013 y EuropeanAnaesthesiology Guidelines CC 2013

2. Se hace incapié en una reducción progresiva del umbral transfusional

3. Fluidos: cristaloides isotónicos y probablemente balanceados

4. Abandono del crioprecipitado, progresiva disminución del PFC y utilización más frecuente de Fi ó de CCP (pendiente de seguridad)

5. Ratios CH/PFC/plaquetas altas

6. Tranexámico si