VAIKŲ LIGOS, PRENATALINĖ IR PERINATALINĖ PATOLOGIJA

1. Prenatalinė (antenatalinė)patologija

Individo vystymasis:-progenezė, susidaro ir bręsta gemalinės ląstelės (gametogenezė),

sutrikimai gametopatijos

-kimatogenezė nuo apvaisinimo iki gimdymo, sudaro 3 periodai:-blastogenezė (nuo apvaisinimo iki 17 d) vyksta dalinimasis, susidaro embrio- ir trofoblastas, vystymosi sutrikimai blastopa- tijos;-embriogenezė (nuo 17 d. iki 56/84d.) vyksta organogenezė,

susidaro amnionas ir chorionas, sutrikimai embriopatijos;-fetogenezė (56/84 d. iki 280 d.) vyksta vaisiaus audinių diferen-

ciacija ir brendimas, susidaro placenta, baigiasi kūdikio gimimu,vystymosi sutrikimai fetopatijos.

Vystymosi sutrikimai gali sukelti ankstyvą abortą ar apsigimimus.

1.1.GametopatijosPasekmės: abortas,

sindrominės ligos dėl chromosomų aberacijų, -“ - -“- genų mutacijų,

medžiagų apykaitos sutrikimai vaikystėje ar vėliau.Chromosomų aberacijos sukelia organų sistemų vystymosi ydas ir funkcijos sutrikimus. Skiriamos autosomų ir gonosomų aberacijos, o pagal pažeidimo būdą:skaičiaus ir struktūros.

1.1.1. Chromosomų skaičiaus aberacijos Aneuploidija - chromosomų skaičiaus nukrypimas nuo normos (euploidija

46XY ar 46XX).Gali pasireikšti vienos ar daugelio chromosomų monosomija ar trisomija. Be to,galima poliploidija. Chromosomų netekimas ar pagausėjimas yra nesusijungimo rezultatas.

1.1.1.1. Autosomų skaičiaus aberacijos Dažniausios autosomų trisomijos, paprastai nesuderinamos su gyvybe, sukelia abortą. Išimtis trisomija 21, rečiau 18 ir 13 porų.Trisomija 21- Down , o sindromas , pati dažniausia (1:700 naujagimių) su imbecilumu (75%), idiotija (20%) ar debiliškumu (5%). Padidintas polinkis infekcijoms, leukemijų rizika, tik 50% pergyvena 10 metų. Vystymosi sutrikimai: brachycephalus, epicanthus, makroglossia, dantų anomalijos, širdies ydos, bambos išvaržos, stenozės GI trakte, hipogenitalizmas berniukams.

Trisomija 18-Edwards , o sindromas (1:8000), gimsta mažo svorio, dažnai miršta naujagimystės periodu, jei išgyvena ilgiau - žymus protinis atsilikimas,

1

dolichocephalus, hypotelorismus, microgenia, retrognathia, maža burna, pirštų fleksija, širdies ir inkstų ydos, persistuojantis dc. arteriosius ir t.t.Trisomija 13 - Patau sindromas (1:15000 gimusių), sunkus fizinis ir protinis atsilikimas, retai išgyvena 1 m., microcephalia, arinencephalia, microophtalmia, hypoterorismus, cheilognathopalatoschisis (vilko nasrai), hexodactilia, širdies ir inkstų ydos, GI trakto ir vidinių genitalijų apsigimimai.

1.1.1.2. Gonosomų skaičiaus aberacijos

Klinefelter , io sindromas , (47XXY; tik vyrams 1:1000), neišsivystę lyties organai, nepakankamas seksualinis subrendimas, eunuchoidinis habitus, histo: atrofiški sklerozuoti,hialinizuoti sėklidžių kanalėliai, aspermia.

Tuner , -io sindromas , vienitelė neletalinė monosomija (45XO), degeneruoja normaliai iki 3 mėn. besivysčiusios kiaušidės, randami tik siauri fibrozavę likučiai be pirminių folikulų, dėl to seksualinis infantilizmas, pirminė amenorėja, antriniai lytiniai požymiai išlieka, sprando higroma, periferinė limfedema, “karpio” burna, nutolę krūtų speneliai, pigmentiniai apgamai, ovarų disgenezė, aortos koarktacija.

1.1.1.3. Poliploidija dažniausiai triploidija: 23x3=69 chromosomos. Nėštumas paprastai baigiasi abortu, retai gimsta triploidinis vaisius, dar rečiau išgyvena keletą mėnesių su sunkiomis vystymosi ydomis (microcephalia, holoprosencephalia ir t.t.).

1.1.1.4. Chromosomų mozaika Nenormalus chromosomų skaičius tik tam tikrame ląstelių procente, tuo tarpu kitose normalus. Mozaika g.b. dėl nesusijungimo tiek autosomose, tiek gonosomose. Kliniką nulemia skaičius ląstelių su aberantinėmis chromosomomis. Mozaika sutinkama t.p. placentoje, vaisius ir placenta turi skirtingą kariotipą. Placentos mozaika stebima gimusiems gyviems su 13 ir 18 porų trisomiją.

1.2. Chromosomų struktūros aberacijos vienoje ar daugiau chromosomų: netenkama atskirų chromosomų segmentų (delecija), atsiranda papildomi (duplikacija), pernešami į kitą vietą (translokacija). Genetinė medžiaga gali išlikti pilnai, tik neteisingas pasiskirstymas. Neretai tokia išbalansuota chromosomų aberacija randama, kai pasireiškia daugkartiniai abortai ar gimsta apsigimę vaikai. Struktūros aberacijos gali atsirasti de novo ar dėl tėvų gametų pažeidimo.

Cri-du-chat-syndrom (katės kniaukimo sindromas) 5 chromosoma netenka ilgo peties: mažas naujagimio svoris, microcephalia, veido dismorfija, epicanthus, smegenų, širdies, inkstų vystymosi ydos, atsilikęs psichomotorinis vystymasis, gyvena trumpai.

13 chromosomos ilgo peties dalinė netektis: labiausiai pažeidžiamas akių vystymasis - microophtalmia, rainelės ir chorioidėjos coloboma, padidinta su tinoblastomos rizika ankstyvoje vaikystėje.

1.3. Paveldimos ligos dėl genų mutacijų

2

Mutacija - staigus, ilgalaikis genetinio elemento pakitimas,kurį gali paveldėti sekančios generacijos. Mutacijos gali apimti tiek visą genomą, tiek chromosomas ar atskirus genus ar nukleotidus. Genų mutacijos vyksta biocheminėse struktūrose, jos fenotipinės (fenotipas -genetiškai determinuota pasireiškimo forma), tačiau morfologiškai nenustatomos. Pasekmių spektras nuo ankstyvos vaisiaus mirties, sindrominių ligų, medžiagų ap.ligų, pavienių apsigimimų ir auglių iki nežymių anomalijų be ligos vaizdo.Monogeninės paveldimos ligos sukeliamos tikrai žinomo geno mutacijos, visumoje jos retos, išimtis cistinė fibrozė (mukoviscidozė).Paveldėjimas vyksta pagal Mendelio dėsnius. Paveldimų ligų klinikiniai pasireiškimai priklauso nuo 2 faktorių: 1) ar genas lokalizuotas autosomoje ar gonosomoje, 2) ar genas yra tik vienoje (dominantinis paveldėjimas) ar abiejose chromosomose (recesyvinis paveldėjimas).Poligeninės multifaktorinės paveldimos ligos dažnesnės, remiasi nepalankia genetinio polinkio ir aplinkos veiksnių sąveika. Dalyvaujantys genai savo veikime turi ir aditivinį efektą ir taipogi paveldimi pagal Mendelio dėsnius. Cukrinis diabetas, hiperenzija, tam tikros silpnaprotystės formos, įv. pavieniai apsigimimai (vilko nasrai) - poligeninio paveldimumo.

1.2. Blastopatijos (gr.blastos - palikuonis) tai blastocistos patologija pirmomis 17 dienų po apvaisinimo. Pagrindinė dizontogenezinė kategorija - apsigimimas. Globalinis vystymosi sutrikimas sukelia ankstyvą abortą, nežymūs pažeidimai gali užgyti. Morulės ir blastocistos ląstelės dar pluripotentines su stipriu regeneracijos pajėgumu, bet dažnai defekto užgijimai - dvigubų apsigimimų forma. Nuo jų vienareikšmiškai atskiriama vieno kiaušinėlio dvynius, kurie atsiranda kaip tik šioje vystymosi stadijoje.Laisvieji dvyniai:

- simetriški, normalūs naujagimiai ir auga sveiki žmonės, -asimetriški, vienas normalus, kitas apsigimęs (acardius, acormus).

Sujungti dvilypiai dvyniai, pagus, jei blastocistos ląstelių grupės nepilnai atskiriaviena nuo kitos (pagus - dvigubas apsigimimas, pegnymi - sujungti)-simetriški sujungti dvyniai, diplopagus, atrodo kaip veidrodinis atspindys,susijungusios g.b. įv. kūno dalys: thorocopagus vad. siamo dvyniai; cra-niopagus, prosopopagus, xiphopagus, ischiopagus, ileopagus ir t.t.; galibūti dvigubos atskiros kūno dalys: dicephalus, diprosopus, dipygus; sime-triški apsigimimai nevisada būna pilnai susiformavę.

-asimetriški sujungti dvyniai, hetero pagus, tik vienas iš dviejų pilnai išsivystęs( autozitas), kitas vystymesi stipriai atsilikęs (parazitas), sudaro lyg priedą prie autozito (epignathus parasiticus, thoracopagus parasiticus) ar

būna jo viduje (inclusio fetalis). Placentą ir virkštelę turi tik autozitas.

1.3. Embriopatijos 1.3.1. Embriogenezė, teratogenezė

3

Embriogenezės metu susidaro ir vystosi embriono išorinis ir vidinis pavidalas, organai ir jų sistemos (organogenezė). Kiekviena kūno sritis ir kiekvienas organas turi teratologinį determinacijos periodą - šioje kritinėje vystymosi fazėje yra padidinta apsigimimų rizika.Didžiausias teratogeninis jautrumas, didžiausia apsigimimų tikimybė yra 3-8 vystymosi savaitė:

I kritinis - implantacijos (7-14 d.) irII kritinis - placentacijos (3-6 sav.) periodai

Teratogenezė (gr.teras - išsigimėlis), teratogeninis veiksnys - bet kuris agentas sukeliantis apsigimimą.

Apsigimimų atsiradimo dėsningumaiSunkumo laipsnis priklauso nuo teratogeninio veiksnio veikimo laiko: kuo jie ankstesni, tuo sunkesni apsigimimai.Veiksnio rūšis nulemia t.p. lokalizaciją ir išreikštumą.Skirtingi teratogeniniai veiksniai priklausomai nuo veikimo laiko gali sukelti tokias pačias vystymosi ydas, tačiau vienas ir tas pats veiksnys, gali sukelti skirtingas ydas, jei veiks skirtingais embriogenezės laikotarpiais. Organogenezei pasibaigus daugiau nėra galimos organų vystymosi ydos - teratogeninės terminacijos taškas.Sunkūs ir ankstyvi veiksniai sukelia embriono mirtį ir abortą, subletalių pasekmės: pasveikimas su ar be embriono defektų.

1.3.2. Apsigimimų ontogenezė, patogenezė Formalūs ankstyvos ontogenezės principaiMorfogenetiniai žingsniai vyksta pagal tikslų genetinį planą ir g.b. paveikti aplinkos veiksnių.Ląstelių multiplikacija - pirmas vystymosi žingsnis po zigotos susidarymo, jo sustabdymas sukelia abortą.Ląstelių determinacija - nukreipimas atitinkamo vystymosi linkme, g.b. indukuota interakcijos ląstelė - matriksas.Determinuotų ląstelių grupių agregacija - sąlyga tolesniems indukciniams procesams. Organas formuojasi dėka lokalizuotų proliferacijos ir programuotos ląstelių mirties. Pasibaigus morfogenetiniams judėjimo procesams, vyksta determinuotų ląstelių diferenciacija.Ontogenezėje išskiriami procesai:

1. Proliferacija svarbiausia vystymosi pradžioje, valdoma reguliacijos proteinų, savo ruožtu valdomų protoonkogenų ir supresoronkogenų.-ląstelių kontaktų mechanizmai. Ląstelės kiekviename savo junginyje yra tarpusavyje susirišusios ypatingais kontaktų mechanizmais ryšių forma (gap junction). Jie stabdo ląstelių proliferaciją.-proliferacijos stimuliatoriai:

hormonai (STH, tiroksinas),augimo faktoriai (svarbesni EGF, PDGF, FGFs, TGF/TGF), turi mitotinį

poveikį, įtakoja ląstelių diferenciaciją, veikdami per hox-genų ekspresiją nukreipia augimą tikslia kryptimi. Jų perteklius gali sukelti neoplaziją.Protoonkogenai (c-onc) koduoja augimo faktorius ar jų receptorius, po klaidingos aktyvacijos sukelia maligninių ląstelių transformaciją.

4

-homeobox-genai kontroliuoja organo ar audinio specifinių ląstelių tvarką ir valdo vystymosi asimetriją, ląstelių proliferaciją nukreipia tam tikra kryptimi (kranio-kaudaliai,dorzo-ventraliai ar proksimo-distaliai), susidaro kūno struktūros ir dalys, todėl šie genai dar vadinami pavyzdžio kontrolės genai. Jų ekspresiją dalinai reguliuoja augimo faktoriai, jų gali pakeisti išoriniai veiksniai (retino r. aplikacijos).-proliferacijos inhibitoriai - supresorgenai, alfa-interferonas, prostaglandinas E2 ir heparinas stabdo proliferaciją skatinančius faktorius.

2.Programuota ląstelių mirtisEmbriono vystymasis formuojamas ne tik ląstelių proliferacijos, bet ir lokalios žūties (apoptozės), jos sutrikdymo pasekmės - synostosis radioulnare, syndactilia ir t.t.

3.Ląstelių migracija svarbi tiek morfogenezei, tiek apibrėžto audinių pavyzdžio pasireiškimui. Ypač akivaizdi ląstelių migracija iš nervinio vamzdelio ir jų diferenciacija į periferinės nervų sistemos ląsteles, melanoblastus ir odontoblastus, kaulų ir jungiamojo audinio ląsteles.

4.Audinių interakcijosSusidarę 3 gemaliniai lapeliai (ektoderma, entoderma ir mezoderma) ir jų dariniai yra tarpusavio ryšyje, kurio dėka pasiekiamas suaugusio organizmo kompleksiškumas. Plaučių, kasos, pieno ir seilių liaukų išsivystymas dėka interakcijos tarp epitelio ir mezenchimos. Ypač svarbi ektomezoderminė interakcija galūnių išsivystymui.

5.FuzijaOrganų porinės užuomazgos, besivystančios abipus vidurio linijos, normaliai susilieja. Šį procesą, kuriam vadovauja hox-genai, įgalina tai, kad vienodai diferencijuotos identiškos organo užuomazgos atpažįstamos dėka paviršiaus diferenciacijos AG ir naujai klasifikuojamos ( iš porinių užuomazgų susidaro nervinis vamzdelis, aorta, krūtinkaulis). Bet dėl medžiagos defektų gali susilieti užuomazgos porinių organų normaliai nesusisiekiančių (pasagos formos inkstas, ciklopija, sirena).

Apsigimimų patogenezėPrincipai:-proliferacijos stabdymas ir perviršinė ląstelių mirtis,-nevykstanti ar klaidinga indukcija, sutrikdyta migracija,-redukuota spec.proteinų biosintezė,-egzogeniškai sukeltas audinių griuvimas.

1.3.3. Pavieniai apsigimimai 1.3.3.1. Morfogenezinis apsigimimų skirstymas agenesis - visiškas kūno dalies ar organo užuomazgos nebuvimas,aplasia - kūno dalies ar organo rudimentinė užuomazga,atresia - nėra normalios kūno angos ar organo spindžio,dysplasia - nenormali organo struktūra dėl sutrikusio audinio vystymosi,hypoplasia - nepakankamas organo išsivystymas,stenosis - kūno angos ar organo spindžio susiaurėjimas,dysraphia - plyšys dėl sutrikusio suaugimo linijų susijungimo.

Pagal plyšio lokalizaciją: -ventralinis: cheiloschisis - viršutinės lūpos,

5

gnathoschisis - viršut. žandikaulio, palatoschisis - kietojo gomurio,

cheilognathopalatoschisis - vilko nasrai; - vidinis: diafragmos defektai; - dorzalinis: nervinio vamzdelio defektai -

craniorachischisis - kaukolės odos, kaulų bei smegenų, nugaros odos, slankstelių ir smegenų,anencephalia - tik galvoje, vien smegenų kamieno likučiai,rachischisis - atviras stuburas,meningocelė - smegenų dangalų išvarža,encephalomeningocele - papildomai ir galvos smegenų

išvarža, spina bifida - lengviausia forma, plyšys tik slankstelių

occulta lankuose padengtas oda;

duplicatio - susidvigubinimas, nesant simetriškų organo užuomazgų susijungimo,synplasio - galūnių ar porinių organų susijungimas:

sympodia (sirenomelia) - kojų, syndactilia - pirštų, synotia - ausų,

synopsia (cyclopia) - akių (vienakystė), ren arcuatus - inkstų;

perteklinis susiformavimas: organų ar jų dalių skaičiaus pagausėjimas,bendras ar dalinis gigantinis viso organizmo ar

organų augimas;choristia - normalus diferencijuoto audinio atsiradimas nenormalioje vietoje;ventigium - persistavimas organų ar jų dalių, kurie vystymosi eigoje turėtų iš-

nykti;

hamartia - ribotas perteklinis audinio struktūrų susidarymas, lokali displazija galinti formuotis pan. į auglį (hamartoma);cysta - epiteliu išklota ertmė dėl antrinio latako uždarymo su turinio retencija ar epitelio hiperproliferacijos.

1.3.3.2. Patogenetinis apsigimimų skirstymas malformation - pirminis apsigimimas dėl endogeninių genetinių ar chromoso- minių veiksnių;dysruption - antrinis apsigimimas dėl egzogeninių veiksnių.deformation - lokali mechaniškai sąlygota kūno dalies ar organo anomalija. 1.3.4. Daugybiniai apsigimimai

syndrom - daugybinis apsigimimas dėl bendros pirminės (genetinės ar chromo- sominės) priežasties ar egzogeninių teratogenų.sequens - daugybinis apsigimimas, kaip grandininė reakcija dėl vienintelio pirminio ar antrinio vystymosi sutrikimo: Potter sequens: inkstų agenezė, cistinis inkstų apsigimimas, obstruk-

cinė uropatija amnion nodosum vaisiaus kom- presija, judėjimo apribojimas galvos, veido,

liemens, galūnių deformacijos, krūtinės kompresija plaučių hipoplazijarespiracinis nepakankamumas post partum mirtis;

6

oligohydramnia - sequens: nepakankamas vaisiaus vandenų susidarymas dėl chr. placentos nepakankamumo,

prie feto-fetalinio sindromo, dėl chr. amniono netekimo iki gimdymo ryškaus trūkumo atveju aukščiau minėta seka su plaučių hipoplazija.

amniono sąaugų seka: surakinimas, užveržimas, įpjovimas, kraujotakos ir mitybos sutrikimai; apsigimimų spektras įvairus: amniono rupturos iki 45 vystymosi dienos - placentos-galvos adhezija, anencephalia, encephalocele, amelia, krūtinės-pilvo defektai; po 45 vyst. dienos - oligohydramnion, amputacijos, deformacijos, užveržimo vagos.

vystymosi lauko defektas - grupė apsigimimų dėl embriono vienintelio vystymosi lauko pažeidimo, g.b. pirminės (užuomazgos pažeidi- mas) ar antrinės (dysruption) prigimties: holoprosencephalia: apjungia kombinuotus veido ir smegenų apsigimimus dėl prechordalinės plokštelės vystymosi pažeidimo: neatsiskiria galvos smegenų pusrutuliai, arhinencephalia, cyclopia, proboscis.associatio - statistiškai pastebimas dažnas apsigimimų sutapimas, kurie negali būti vertinami nei kaip asociacija, nei kaip lauko defektas:

VATER - asociacija: vertebral anomalies, analatresie, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies.

1.3.5. Apsigimimų etiologija Tik 25-30% apsigimimų galima nustatyti tikslią priežastį:20% dėl nesveikų genų, 5% dėl chromosomų aberacijų, 5-10% dėl egzogeninių veiksnių; 70% negalima vienareikšmiai monokauzaliai paaiškinti priežasties - tai multifaktoriniai apsigimimai.Žymiausi teratogeniniai veiksniai: jonizuojantys spinduliai, citostatikai, talidomidas, hidantoinas, alkoholis, virusai.

1.3.5.1. Jonizuojančių spindulių imbriopatija Spinduliai veikia sukeldami mutacijas embriono ląstelėse arba tiesiogiai į embriogenezę. Didžiausia apsigimimų rizika spinduliavimo 0,25-2Gy (Gray) dozės 3-8 embriono savaitę.Pagrindiniai simptomai: bendras mažas ūgis, microcephalia, acrania, protinis atsilikimas, palatoschisis, spina bifida, akių ir galūnių (rečiau) vystymosi ydos, galimos leukemijos

1.3.5.2. Thalidomid , o embriopatija

7

Buvo dažna 1958-1963 m. naudojant migdomuosius thalidomid (contergan), dabar l.reta.Pagr.simptomai:galūnių apsigimimai (dysmelia) - phocomelia iki amelia;galvos apsigimimai - dysotia, anotia, kurtumas, VII ir kt. nervų pažeidimas, microphatalmia, coloboma, dantų anomalijos.vidaus organų - širdies ir stambių kraujagyslių, t.p. stemplės, 12-p.žarnos ir anus atrezijos, antinksčių ir urogenitalinių organų anomalijos.

1.3.5.3. Kiti teratogeniniai vaistai Citostatikai (aminopterin, methotrexat) - acrania, micrognathia, dysmelia.Antikonvulsiniai (hydrantoin): mažas ūgis, microcephalia, kaukolės ir veido apsigimimai, strabismus, pirštų galinių falangų ir nagų hipoplazija.1.3.5.4. Embryopathia alcoholica viena dažniausių (1-2 atv. - 1000) . Apsigimimo sunkumas koreliuoja su motinos alkoholizmo stadija ir išgeriamo alkoholio kiekiu.Pagr.simptomai: intrauterininė hipotrofija, microcephalia, tipiška veido dismor- fija, epikantas, plati trumpa nosis, ptosis, nozolabialinės raukš- lės,siauros lūpos, microgenia, širdies ydos, skeleto ir lytinių organų anomalijos. Po gimimo sulėtėjęs psichomotorinis vystymasis, raumenų hipoto- nija.

1.3.5.5. Embryopathia rubeolica Raudonukės sindromas:

pagr.triada - akių pažeidimai (cataracta, aklumas), širdies ydos (pertvarų defektai, miokardo nekrozės), vidinės ausies defektai (įv.laipsnio klausos sutrikimai), taip pat kiti mažiau charakteringi pažeidimai,

ypač c.n.s. (cistinė degeneracija).

Etiologija ir patogenezėVirusas patekęs per placentą veikia citopatiškai. Ląstelių proliferacijos stabdymas yra arba tiesioginė viruso intraląstelinio persistavimo arba viruso indukuotų interferonų produkcijos pasekmės.Infekcija 1-2 nėštumo mėn. - beveik 60% abortas ar daugybiniai apsigimimai,

3 mėn. - 30% pavieniai apsigimimai, po 3 mėn. - organų ir funkcijų pažeidimai, psichomotorinis atsilikimas.

1.4. Fetopatijos Vaisiaus susirgimai, sukeliantys bendrus ar lokalizuotus augimo sutrikimus, funkcijos sumažėjimą ar adaptacijos reakcijas.Fetogenezės pradžioje (12 vystymosi savaitė) baigtas organų vystymasis, išimtis c.n.s. Fetopatijas beveik išimtinai nulemia egzogeniniai žalojantys veiksniai, iš jų svarbiausios infekcijos, pereinančios per placentą ir vaisiaus audiniuose sukeliančios nekrozę, uždegimo židinius, randus.

8

1.4.1. Toxoplasmosis Etiologija. Sukelėjas Toxoplasma gondii.Patogenezė. Toksoplazmozė prieš nėštumą vaisiui nepavojinga, pavojinga tampa, jei pirminė infekcija motinai nėštumo metu. Trofozoitai diseminuoja per kraują ir limfą ir patenka į visus audinius, t.p. ir placentą. Tik apie 30% vaisių yra užkrečiama. Užkrėtimo rizika mažiausia pirmus 3 mėn. (l.retai abortas) ir didžiausia paskutinius 3 mėn., gali sukelti generalizuotą vaisiaus ligą. Infekuotas prieš gimdymą kūdikis gimsta su generalizuota visceraline toksoplazmoze:encefalitu, meningitu ir chorioretinitu. Prie ankstenio užkrėtimo gimsta su postencefalininiais randiniais pažeidimais: porencephalia, hydrocephalia.MorfologijaBūdinga c.n.s. ir akių pažeidimas.Mikro:encefalitas - būdingi 3 fenomenai: nekrozė - rezistentiška organizacijai su išreikštu sukalkėjimu, ubikvistinės miliarinės granulomos iš adventicijos ląstelių, astrocitų, mikroglijos,

plazminių l., eozinofilų, šviežioje- laisvos toksoplazmos, pseudocistos, senoje-centre totalinė nekrozė.Akys - uždegimo židiniai tinklainėje ir gyslainėje, visai sunaikintas pigmentinis epitelis

Klinikaįgimta, kaip ir postnatalinė g.b. asimptominė.Lengvi pažeidimai: gali atsirasti po mėn. ar metų,

akių ir smegenų pažeidimas su strabizmu, aklumu, epilepsija, psichomotoriniais sutrikimais ir psichiniu atsilikimu

Sunkūs pažeidimai:jau gimimo metu didėjanti hidrocefalija, traukuliai, psichinis atsilikimas. Generalizacija (1%): respiracinės problemos, hepatosplenomegalija, edema, odos hemoraginė purpura, GI simptomai

Eigą ir prognozę nulemia c.n.s. pažeidimo apimtis.

1.4.2. Cytomegalia CMV linkęs latencijai ir g.b. aktyvuotas.Infekcija (per placentą ar gimdymo takus) vaisiui ir naujagimiui - generalizuota, bet prie pakankamo naujagimio imuniteto tik lokalizuota (paausio liaukos).Per pirmuosius mėn. - abortas, vėliau - fetopatija.MorfologijaCMV citopatinis efektas - vienbranduolės gigantinės ląstelės su intranukleariniais ir intracitoplazminiais intarpais (“pėlėdos akys”)Nors infekcija po 3 nėštumo mėn. grubių apsigimimų nesukelia, bet generalizuotų formų atvejais g.b. žymūs vystymosi sutrikimai, ypač smegenų - suminkštėjimo židiniai, sukalkėjimai.Mikro: mažos diseminuotos nekrozės, encefalitiniai židiniai su gigantinėmis ląstelėmis.Defektų užgijimas su mikrocefalija, kalcinoze, hidrocefalija.Pasekmės: cerebralinis pažeidimas su intelekto sumažėjimu, motorinio vystymosi

9

sulėtėjimu, sutrikusia socialine elgsena, spąstinėmis parezėmis.

1.4.3. Listeriosis Sukelia bakt. listeria monocytogenes, motinos perserga lengvai, o vaisiui ir kūdikiui dažniausiai generalizacija.Morfologija: miliarinės granuliomos, lokalios nekrozės ir abscesai.Makro: soros grūdo dydžio pilkai gelsvi židinukai odoje, kepenyse, c.n.s. ir kt. vidaus organuose ir gleivinėse.Mikro: granulomos centrinė nekrozė su listerijomis, vėlesnis histiocitų, limfocitų ir pavienių epiteloidinių ląstelių volas.Aukštas perinatalinis mirtingumas. 1.4.4. Fetopathia diabetica Patogenezė. Nėra visai aiški. Šalia insulino trūkumo ir hiperglikemijos diskutuojama ir kita motinos hormoninė disreguliacija (STH padid.).Morfologija: dideli ( >55 cm.) ir stambūs (>4kg.) naujagimiai (macrosomia), adipozinis-pastozinis habitus, visceromegalija, ypač kepenų, širdies ir antinksčių,dvigubai didesnio svorio placenta. Mikro: bendras audinių nesubrendimas, kasos salelių pagausėjimas ir/ar padidė- jimas su insuliną išskiriančių ląstelių hiperplazija, limfocitų-histiocitų infiltracija, stromoje, diabetinė eritroblastozė: ekstramedulinė kraujo- dara kepenyse, inkstuose, kasoje.Motinų diabetikių palikuonims g.b.:1.Placentopathia diabetica - placentomegalija, sunkūs ir išplitę gaurelių brendimo sutrikimai, gimsta negyvas kūdikis.2.Embryopathia diabetica: anencephalia, širdies ydos, kaudalinė regresija (dalinis ar visiškas galinių stuburo slankstelių nebuvimas), VATER - assotiatio (vertebral anomalies, anal atresie, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies), specif. yra sirenomelia, placentos infarktai, todėl microso- mia.3.Fetopathia diabetica: makrosomija, visceromegalija, kasos salelių hiperkemi- ja, eozinofilinis insulitas.

Klinikinės-patologinės koreliacijosŽymiai didesnis perinatalinis mirtingumas:

postnatalinė hipoglikemija, gausios hialino membranos plaučiuose-kvėpa- vimo nepakankamumo sindromas, inkstų venų trombozės.

1.5. Genetiškai sąlygoti medžiagų apykaitos sutrikimai 1.5.1. Mucoviscidosis Autosom.-recesyv. paveldima liga (cystic fibrosis) su padidintu egzokrininių liaukų sekreto klampumu dėl ląstelės chloridų kanalo pažeidimo.Etiologija ir patogenezė.CTFR-proteinas (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) - membranos proteinas, sudarantis chloridų kanalą, yra koduojamas geno, lokalizuoto 7 chromosomos (7q31) ilgame petyje. Dėl mutacijų sumažėja atgalinė natrio chlorido rezorbcija ir padidėja druskos konc. prakaite (anksčiau vienintelis dgn.testas).

10

Bronchuose, tulžies takuose, kasoje, GI trakte, seilių, ašarų, prakaito liaukose ir kt. sumažėjusi chloridų sekrecija ( o kartu ir vandens kiekis), todėl sekretas sutirštėjęs.Morfologija

Plaučiuose: atelektazės, bronchiektazės su perifokaline emfiziema, chroninis bronchitas, bronchopneumonija, cistinis korėtas plautis.

Kasa: cistinis takų išsiplėtimas, ostrukcinė mukostazė su egzokrininės, o vėliau endokrininės parenchimos fibroze ir atrofija su randinėmis retencinėmis cistomis (cistinė fibrozė).

Kepenys: steatozė su periportine fibroze.GI traktas: plonųjų žarnų kryptos išplėstos, standžiai užpildytos gleivėmis, tirštas mekonijus nebetransportuojamas, terminalinė ileus išplėsta - mekonijaus nepraeinamumas.

Klinikinės-patologinės koreliacijosDažniausias mukoviscidozės pasireiškimas - mekonijaus nepraeinamumas. Anksčiau 98% mirtingumas vaikystėje dėl kvėpavimo nepakankamumo, dabar gali išgelbėti transplantacija. Dažnos superinfekcijos (bronchitai, pneumonijos), portinė hipertenzija. Kasos egzokrininis ir endokrininis nepakankamumas su malabsorbcija, maldigestija, steatorėja, menku svoriu ir ūgiu. Nevaisingumas. Saulės smūgio pavojus.

2. Perinatalinė patologija 2.1. Naujagimių dusulio sindromas (IRDS) Multifaktorinio proceso lemiamos priežastys - nesubrendęs plaučių audinys su pneumocitų (II) dar nepakankamumu surfaktanto paruošimu, t.p. hipoksiniai smegenų pažeidimai.Epidemiologija. Beveik 10% visų gimusių prieš 37 nėštumo savaitę (1-1,5 kg.naujagimiai).Patogenezė. Pirma laiko gimusiųju plaučių funkcijos adaptacija nepakankama dėl surfaktanto trūkumo ar dėl intrauterininės asfiksijos su deguonies stoka, anglies dioksido pagausėjimu, acidoze ar redukuota plaučių kraujotaka. Surfaktanto trūkumas neleidžia išsiskleisti plaučiams ir išsiplėsti kraujagyslių spindžiams, didesnė kraujo dalis prateka nedalyvaudama dujų apykaitoje.Morfologija: plaučiai beoriai, kietos konsistencijos, raudonai violetiniai, skęsta vandenyje, būdingos hialino membranos išklojančios respiracines bronchioles

Klin.-patologinės koreliacijosHipoksemija, hiperkapnija, respiracinė ir metabolinė acidozė, intracerebraliniai kraujavimai, mirtis dėl kvėpavimo nepakankamumo.

2.2 Staigios kūdikių mirties sindromas (SIDS) Epid. 1-5 atv. 1000 gimusių gyvų, 90% visų SIDS atvejų per pirmuosius 6 mėn., dažn. mirštama namuose po naktinio miego. Prieš mirtį yra buvę minoriniai kvėpavimo takų infekcijos požymiai. Didesnis SIDS rizikos faktorius susijęs ir su motina ,ir su vaiku.

11

Motina: jaunos moterys (iki 20 m.), juodaodės, neištekėjusios, maži intervalai tarp nėštumų, žema socialinė padėtis, rūkymas, narkotikai.Vaikas: prieš laiką gimę, mažo svorio, vyriškos lyties, ne pirmas palikuonis, SIDS buvo ir anksčiau gimusiam.Patogenezė. Sukurtos įv. teorijos. rastas vidurinių grandžiųacyl-CoA dehidrogenazės deficitas, apie 10% SIDS atv. siejami su metabolizmo sklaidomis. Sutariama dėl 2 dalykų: a) apnėja ir nenormali temperatūragalimos dėl neišnešiojimo, mažo svorio, b) daugeliu atveju patofiziologinis pagrindas intrauterininis. Pirmais 6 mėn. vyksta sudėtingų anatominių funkcijų integracija. Smegenų kamienas turi l. svarbią kardiopulmoninių funkcijų ir sužadinimo mechanizmų integralinę reikšmę. Manoma, kad neuralinis vystymasis yra esminis sutrikimas SIDS patofiziologijoje, o SIDS feterogeninė multifaktorinė liga.Morfologija. Įvairūs labai subtilūs radiniai, randami nevisais atvejais.Respiracinė sistema - histo - persirgtos infekcijos požymiai.c.n.s. - smegenų kamieno gliozė.Nespecifiniai radiniai: persistuojanti kepenų ekstramedulinė kraujodara, antinksčių chromafininių ląstelių padidintas kiekis, plaučių

smulkiųjų arterijų sienelių sustorėjimas, širdies kairiojo skilvelio hipertrofija ir pažeidimai laidžiojoje sistemoje, petechijos pleuroje ir epikarde, plaučių kongestija ir edema.Autopsija negali aiškiai apibrėžti mirties priežasties.

2.3.Morbus haemolyticus neonatorumMotinos antieritrocitinių AK sukelta vaisiaus ir naujagimių hemolizinė anemija.Patogenezė. Motinos ir vaiko kraujo grupių nesuderinamumas: lengvais atvejais ABO, sunkiais - rezus sistemos (motina Rh-, vaisius Rh+). Pirmas nėštumas paprastai praeina normaliai. Motina imunizuojama gimdymo metu dažnomis vaisiaus mikrotransfuzijomis, pasigamina IgM-AK (=izoagliutininai). Antro nėštumo (ar kraujo perpylimo) metu susidaro IgG - izoantikūnai, kurie per placentą patenka į vaisių, kur per komplemento aktyvaciją sukelia eritrocitų hemolizę. Pasekmės: anemija, audinių hipoksija, hiperbilirubinemija.MorfologijaAnaemia congenita - pati lengviausia forma. Oda, gleivinės blyškios, vidaus organai anemiški. Periferiniame kraujyje makrocitozė, nežymi poikilocitozė, retikulocitozė, branduoliniai eritrocitai.Icterus gravis neonatorum - vidutinio sunkumo, vystosi po gimdymo. Naujagimiams bilirubinas nekonjuguojamas su gliukurono r.,netirpsta vandenyje ir negali būti išskiriamas į tulžį. Jis tirpus riebaluose, dėl nesubrendusio hemato-encefalinio barjero lengvai patenka į c.n.s. Dėl hipoksinio pažeidimo padi- dėja nervinių ląstelių pralaidumas, bilirubinas jose sudaro tvirtus junginius ir šios žūsta, ypač smegenų kamieno ganglijuose - branduolių gelta (ryškiai plytinė spalva)Pasekmės: sunkūs ekstrapiramidinės motorikos sutrikimai su spastiniais paralyžiais.

Hydrops universalis congenitus - pati sunkiausia forma, bendra vandenė dėl

12

ischeminio-toksinio kapiliarų pažeidimo, nesuderinama su gyvybe. Oda paburkusi, su petechijomis, anasarca,gausus transudatas vidinėse kūno ertmėse.

Kompensacinė eritropoezės hiperplazija (erythroblastosis fetalis) kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose. Hipoksiniai audinių pažeidimai: kepenų (centrilobuliniai hepatocitai), inkstų (proksimaliniai kanalė- liai), smegenų (branduoliai). Placenta edemiška ir labai padidėjusi.

3.Vaikų navikai3.1. Ypatybės -Ryšys su apsigimimais

Vaikų navikai žymiai dažnesni atskirų apsigimimų sindromų atvejais (21 trisomijos - leukemijos ir retinoblastomos). Tarp apsigimimų ir auglių atsiradimo daug analogijų: genetiniai pažeidimai sukelia apsigimi- mus, organogenezei pasibaigus augimo reguliacijos sutrikimai gali sukelti auglius.-Ryšys su sutrikdyta embriogenėze ypač ryškus trijose auglių ir į juos panašių pažeidimų grupėse:

a) embrioniniai augliai iš stipriai proliferuojančių nediferencijuotų organo užuomazgos ląstelių, bet jau daugiau ne pliuripotentinių (priešingai teratomoms).

b) teratomos gėrybiniai ar piktybiniai augliai iš 3 gemalinių lapelių.c) hamartomos į auglius panašūs vietinio audinio apsigimimai iš vietojelokalizuotų jau embriogenezėje pradėtų hamartijų.Choristomos t.p. į auglius panašūs apsigimimai su nevietinio audinio

komponentais.-greitas augimas, ypač embrioninių auglių.-reliatyvus gėrybiškumas - atskirų auglių naujagimiams žymiai geresnė prognozė, galima spontaninė regresija (neuroblastoma).-dažnumo skirtumai tarp vaikų ir suaugusiųjų auglių: vaikams ca l. retos, suaugusiems l. dažnos, o embrioniniai augliai svarbi grupė vaikams, suaugusiems vos pasitaiko.

3.2. Neuroblastoma Labai piktybiškas, vienas dažniausių vaikų navikų, 75% iki 4 m.Mėgiama lokalizacija: antinksčiai (35%), pilvo simpatiniai ganglijai(20%), apatinis mediastinumas (15%).Patogenezė. Atskirais atvejais paveldima, turi reikšmės chromosomos 1p 31 delecija bei N-myc-onkogeno amplifikacija. Pasitaiko kartu su apsigimimais. Mažos in situ gana dažnos vaikų autopsijose, manifestuojančios žymiai retesnės. Gali antriniai dediferencijuotis, bet t.p. ir subręsti į ganglioneuromą ar net surandėti.Morfologija: solidus, minkštas, pilkai rausvas auglys, dažnos gelsvos nekrozės, hemoragijos, sukalkėjimai.Histo: smulkios į limfocitus panašios ląstelės su mažai citoplazmos, tankiu hiper- chromišku branduoliu, atskirtos netaisyklingomis jung. audinio pertvaro- mis, diferenciacija prasideda pseudorozečių ir neurofibrilinio matrikso susidarymu.Auglio plitimo 4 stadijos:

13

I st. - apsiriboja antinksčiais, II st. - išeina iš antinksčių, bet neperžengia vidurio linijos, vienpusis limfmazgių pažeidimas, III st. - peržengia vidurio liniją, abipusis limfmazgių pažeidimas,

IVst. - tolimos metastazės į kepenis, limfmazgius, kaulus.

Metastazavimas pagal organotropiją:išimtinai į kepenis (Pepper tipas),dominuojančios odos (Smith tipas),izoliuotai į skeletą, ypač kaukolę (Hutchinson tipas)generalizuotas tipas.

KlinikaPrognostiškai palanku: kūdikio amžius, pažengusi auglio ląstelių diferenciacija, gausi stroma, nežymus auglio išplitimas, ekstraadrenalinė lokalizacija.Neuroblastomos jautrios spindulių terapijai.Dgn. svarbus IH spec. enolazės bei chromogranino A nustatymas.

3.3. Retinoblastoma pikt. embrioninis, dažniausias vaikų intraokulinis navikas, 40% paveldėtas, t.p. sporadinis, dažnai daugybinis ir bilateralinisEtiologija Retinoblastomos tumorsupresorgenas (13 chromosomos 14 segmento ilgas petis) koduotas fosfoproteinui,kuris suriša DNR ir stabdo ląstelių dalinimąsi. Intersticinė delecija su abiejų alelių netekimu sąlygoja pagreitintą ląstelių proliferaciją ir retinoblastomos atsiradimą. Morfologija: dažnai retinos krašte, auga į stiklakūnį ar subretinalinį tarpą ir infiltruoja chorioidea ir n.opticus.

Histo: smulkios apvalios ląstelės su mažai citoplazmos ir chromatinu turtingais branduoliais. Diferencijuotuose augliuose sudaro Flexner-Wintersteiner rozetes ar fleuretes. Dažnos nekrozės ir kalcifikatai.

Klinikinės-patologinės koreliacijosGreitai augant augliui ankstyvas apakimas - amourozinė katės akis stoka šviesosreflekso, kartais žvairumas, fotofobija.Prognozė: po enukleacijos gera, jei navikas neįaugo į chorioidėją ar į n.opticus, bet dažnai kartu vystosi antras auglys (osteosarkoma, krūties ca,melanoma, Ewing,o sarkoma).

3.4.HepatoblastomaPiktybinis embrioninis kepenų auglys iš epitelinio ir mezenchiminio komponentų (mišrus), labiau berniukams iki 5 m.Makro: dažniau dešinėje skiltyje, labai didelis (virš 1 kg), šviesiai rudas, gerai ribotas, su nekrozėmis ir hemoragijomis.

Histo: mezenchiminis komponentas iš primityvaus jung.audinio su židinine diferenciacija į osteoidą, kremzlę ar glioneuralinį audinį. epitelinis komp. - embrioninio tipo mažos verpstinės ląstelės išsidėsto

14

rozėtėmis ar juostomis,

fetalinio tipo ląstelėse daug glikogeno ir n.riebalų, išsidėsto trabekulėmis.

Klinikinės-patologinės koreliacijosSparčiai augantis navikas manifestuoja hepatomegalija ir padidėjusiu pilvu. Greitai mirštama dėl kraujavimo, kepenų pažeidimo ir metastazavimo.Dgn.90% padidintas - fetoproteino kiekis.

3.5. Nephroblastoma (Wilms , o auglys) Piktybinis iš primityvaus nefroblastinio audinio,dažn. vaikams tarp 2-3 m. amžiaus.Etiologija: 11 chromosomos (del 11 p13) alelių praradimas, kas prilygsta tumorsupresorgenų WT-1 ir WT-2 netekčiai. Tada nestabdoma išlikusių embrioninių ląstelių proliferacija ir susidaro sąlygos vystytis navikui. Kartu polinkis urogenitaliniams ir c.n.s. apsigimimams.Morfologija: dažnai didelis (0,5-2 kg), minkštas solidus navikas, šviesiai pilku, panašiu į žuvies mėsą pjūviu su gausiomis cistomis, nekrozėmis, kraujosrūvomis. Įauga į inkstų venas, nusidriekia iki v.cava inf.Histo: klasikinis tipas iš 3 fazių, komponentai:

epitelinis - iš primityvių tubulinių struktūrų ir nesubrendusių glomerulų, blastinis-ląstelės smulkios su negausia citoplazma, mažu hiperchromiš-

ku branduoliu stroma - fibrozinis-miksoidinis audinys.

Augliuose su nežymia anaplazija l.daug tubulių, su didele - jokių tubulių arba stromoje sarkomos komponentai.

Klinikinės-patologinės koreliacijos Nespecifiniai nusiskundimai arba pilvo skausmai.Navikas pastebimas dėl savo nenormalaus dydžio, dažnai randamas atsitiktinai.Stadijos pagal Amerikos nacional. Wilms-tumor studiją(NWTS)I st. - apsiriboja inkstais,II st. - infiltruoja inkstų kapsulę, vartus su inkstų venų pažeidimu, galima pilna ekscizija,III st. - nepilna rezekcija,IV st. - hematogeninės metastazės V st. - bilateralinis tumoras.Metastazės dažniausiai į retroperitonealinius limfmazgius, kepenis, plaučius, smegenis, kaulus (l. retai).

3.6. Rhabdomyosarcoma Retas l. piktybinis embrioninis, iš pliuripotentinių mezenchimos ląstelių, dažniausias vaikų minkštųjų audinių navikas.Lokalizacija: galvos (orbita, ausies landa, nosis ir jos sinusai) ir kaklo sritis, urogenitalinis traktas bei dubuo (šlapimo p., prostata,sėklidės - berniukams,

šlapimo p., makštis - mergaitėms), rečiau galūnėse, liemenyje,

retai skeleto raumenyse.Morfologija: gerai ribotas, blizgančiu pjūviu, su pavienėmis hemoragijomis,

15

nekrozėmis, iki 20 cm. skersmens, ertminiuose organuose auga vynuogių kekių forma.Histo tipai: embrioninė (0-5 m.) - galva, kaklas, urogenitalinė sistema, smulkios apvalios ląstelės hiperchromiškais branduoliais negausia citoplazma, l. diferenc. formose - skersaruožėtumas, daugiabranduolės ląstelės.

-alveolinė (10-15 m) - galūnės, smulkios tankios ląstelės išskirtos jung.audinio septų į alveolinius kompleksus.-pleomorfinė (jaunuoliams ir suaugusiems) liemuo, galūnės, didelės pleomor- finės daugiabranduolės ląstelėsEM l.diferencijuotose aktino-miozino filamentai, IH-AK prieš desminą, mioglobiną.

Klinikinės-patologinės koreliacijosgreitai augantis navikas anksti metastazuoja kraujo keliu. Prognozę lemiahisto tipas (blogesnė alveolinės), stadija ir lokalizacija (geresnė galvos ir urogenitalinio trakto).

3.7.Teratomosiš pliuripotentinių ląstelių, turi derivatus visų trijų gemalinių lapelių.

Epid.ir lokalizacija. Teratomos sudaro 30% naujagimių auglių. Dažn.esti vidurio linijoje: sėklidės, kiaušidės, mediastinumas, nosiaryklė, orbita, kaklas, perikardas. Sakro-kokciginės teratomos būna jau gimimo metu (80% visų embr.l. vaikų navikų, dažn. mergaitėms), mediastinumo manifestuoja jaunystėje, kitos - vaikų amžiuje.

PatogenezėMažiausiai dalinai iš gemalinių ląstelių. Chromosomų analizė rodo, kad navikas kyla iš neapvaisintų gemalinių ląstelių. Kai kurių gėrybinių teratomų audiniai tiek subrendę, kad kartais sunku atskirti nuo parazitinio dvyninio apsigimimo (fetus in fetu), pastarieji turi stuburą ir tendenciją susistemintam augimui.MorfologijaSubrendusi teratoma (teratoma adultum) dažniau su gausiomis cistomis su seroziniu skysčiu ar gleivėmis. Susideda iš pilnai diferencijuotų elementų (neuralinio, raumeninio, kremzlinio, riebalinio, epitelinio audinių) išsidėsčiusių netvarkingais kratiniais, mitozės retos.Nesubrendusi teratoma (teratoma embryonale) taipogi iš visų trijų lapelių darinių, tačiau mažiau subrendusių, dažnai iš glijos su skaidulomis ir neuroblastais, gausiomis mitozėmis.Tarpinę padėtį užima dermoidinės cistos kiaušidėse - cistiškas naujadaras iš odai artimų darinių su odos priedų liaukomis (plaukai, riebalai), kitų epitelinių struktūrų kaip skydliaukės (struma ovarii), nervinio, bronchų audinių, mezenchimos struktūrų,Teratoma su piktybine transformacija (teratocarcinoma) turi dalis aiškiai piktybinio auglio-adenocarcinoma ar plokščialąstelinė ca.Klinikinės-patologinės koreliacijosSakrokokciginės teratomos dažnai asocijuotos su apatinės kūno dalies anomalijomis, didelės, nusitęsia į mažąjį dubenį, dažnai nesubrendusios, prognozė bloga, jei operacija po 4 mėn. amžiaus ir rezekcija nepilna. Vaikų sėklidžių (priešingai suaugusių vyrų) dažniau subrendusios, prognozė gera. Mergaičių kiaušidžių teratomos (priešingai moterų) dažniau nesubrendusios.

16

17