Validità dell’approccio riabilitativo

nella cura

della malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson è solo un disturbo del movimento?

Grottaferrata 5 novembre 2010

Dott.ssa Maria Francesca de PandisSAN RAFFAELE Cassino

M F de Pandis MD Phd

Gait and balance problems in advanced PD

Hypokinesia dyskinesia

Freezing postural

instability

Akinesia falls

GAIT DISORDERS

Progressive nature of gait disorder restrictions in physical mobility & independence reduced QOL.

M F de Pandis MD Phd

Non-motor symptoms in advanced PD

Cognitive Impairment 11-69%Visuo-spatial PerformanceConstructional PraxisAttentionMemoryDementia

Behavioural Impairment 30-90% DepressionAgitationAnxiety/panic

Psychosys: 10-30% HallucinationsDelusionsDelirium

Sleep Disorders: 74-90%InsomniaNightmares / ParasomniaExcessive daytime sleepness

Gastrointestinal Problems

32-50% Disfagia

Delayed gastric empty

44-71% Costipation

64.4% Urinary Problems

Urge incontinence without residue

Urge incontinence with residue

Infections

Sexual Problems

Problem in achieving or sustaining erection

Hypersexuality

Muscoloskeletal SystemsMuscle contracture \ flexed stopped posture

Joint ankylosis and tendon retractionPain

Osteoporosis and fractures

Respiratory SystemHypokinetic dysartria

DispneaObstructive-restrictive dysfunctions

Abnormality of central control of ventilationAspiration pneumonia

MULTIDISCIPLINARY TEAM APPROACH

NUTRITIONIST

NEURO

PSYCHOLOGIST

SPEECH

THERAPISTS

OCCUPAZIONAL

THERAPISTS

PHYSIO

THERAPISTS

NURSES

TEAM

MEDICAL

TEAM

GROUP

SUPPORT

SOCIAL

WORKER

PATIENT

•MEDICAL TERAPY

•PHYSICHAL THERAPY

•OCCUPATIONAL THERAPY

•SPEECH THERAPY

•EDUCATIONAL THERAPY

•NUTRITIONAL COUNSELING

•SUPPORT

Systematic reviews

12 trials

414 patients

ADL 5%

Stride

0.06 metres

11 trials (p/t vs placebo)

280 patients

Gait speed and stride length

7 trials (comparison)

142 patients

Cueing

Deane KHO, Jones D, Clarke CE, et al.

Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease.

Cochrane Database Syst Rev. 2001b: CD 002817 (3).

de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, et al.

The effects of physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis.

Arch Phys Med Rehabil 2001;82:509–15 De

Goede et al. 2001

These systematic reviews concluded that evidence available was insufficient to support or refute the efficacy of physiotherapy in Parkinson’s disease or to support

the use of one form of physiotherapy over another

IS REHABILITATION THERAPY EFFECTIVE IN PD?

the possibility of publication bias is joined to:

Small number of patients

Heterogeneus stages of the disease

heterogeneous therapy methods

heterogeneous outcome measures

Methodological flaws in rehabilitation clinical trials

RCTs are needed to demonstrate the efficacy and effectiveness of

'best practice' physiotherapy in Parkinson's disease

European ImplementationGuideline

NICE PD Guideline

2001

Cochrane Review Physiotherapy

2002

The Dutch Guideline

2004

Rescue TRIALS

2007

Cochrane Review Treadmill

2010

LIVELLI DI EVIDENZA:CONSORT steatment (CONsolidated Standards Of Reporting Trials)

Cumulative number of randomized and controlled clinical trials on the

efficacy of physical therapy in PD

Core area of intervention in Physical Therapy

Gait

Balance - falls

Posture

Reacing and Grasping

Transfers

ANALYSIS AND UNDERSTANDING OF THE DISORDER

Aree di intervento:

CAMMINO E DISTURBI CORRELATI

Quale è la natura del deficit?

Come posso migliorare la velocità del cammino?

Come posso normalizzare l’ ampiezza del passo ?

Come posso normalizzare la frequenza del passo ?

Come posso insegnare a gestire il freezing ?

Come posso migliorare il cambio di direzione ?

Come posso migliorare il fitness correlato al cammino?

RIDOTTA ATTIVAZIONESMA

(Area Supplementare Motoria )DLFPC

(Corteccia Pre-Frontale Dorso-Laterale)

INIBIZIONE CIRCUITI TALAMO-CORTICALI

IPERATTIVITÀ GPI (Globo Pallido Interno)

Alterazione di parametri temporali e spaziali del movimento

IPOCINESIA

DANNO STRIATALE

Modello euristico di disfunzione dei gangli della base

Alterazione della fase di esecuzione del movimento con alterazione dell’ampiezza del

movimento (deficit di scaling)

Alterazione dei tempi di reazione e alterazione dei processi di

preparazione del movimento (RT)

IPOCINESIA

Modificazione di parametri spazio-temporali del movimento

(gating e timing)

Quale è la natura del deficit ?

Defective scaling of Kinaesthesia in PD

PD patients significantly underestimate the amplitude of passive finger movements

Impaired kinaestesia might be related to a down-regulation of sensorimotor set

Demirci et al. 1997

Basal ganglia represent a system suitable for associating

sensory cues & motor commands

transforming sensory inputs to a form relevant for guiding movements

Sensorimotor Integration in PD

Defective utilization of proprioceptive sensory inputs may have a role in motor impairment of PD patients.

Delayed movement onset, hypometria and bradykinesia may reflect:abnormal scaling and/or timing of movement

defective generation of internal cues

Wa

lkin

g S

pe

ed

Slow Normal Fast

The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson's disease.

Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ.

Brain. 1994 Oct;117 ( Pt 5):1169-81

•68 soggetti studiati; 34 MdP / 34 controlli

•Mediante GA hanno valutato la loro capacità di controllo nella regolazione della lunghezza, cadenza del passo, o entrambi i parametri in tre condizioni:

cammino lento, normale, veloce.

I soggetti con MdP hanno mostrato una marcata ipocinesia e ridotta velocità in tutte le prove

effettuate. Quando la velocità era prestabilita, la lunghezza

del passo era ridotta mentre la cadenza incrementata rispetto al gruppo di controllo.

•La regolazione della lunghezza del passo è il principale problema nell’ipocinesia della deambulazione•L’incremento della cadenza è un meccanismo che compensa la difficoltà nel regolare la lunghezza del passo

Le modificazioni nei tracciati di GA in una paziente con MdP in

seguito a somministrazione di L-DOPA in tre diverse situazioni di

effetto del farmaco.

In particolare è emerso che i parametri spazio-temporali e i tracciati

di cinematica rientrano nella normalità se è posto un segnale visivo

nel momento dell’effetto massimo del farmaco anche se i momenti e

le potenze si discostano ancora dalla normalità

The improvement of repetitive movements with auditory cueing in

PD is paralleled by a metabolic increase (18F-FDG PET) in the of

cerebellum and sensory cortex.

Cues provide a non-automatic drive for movement timing and size

Proposed cueing mechanism

black arrows: relative over-activation of the medial basal ganglia and supplementary motor areapathways, when a movement is internally generated. This circuit has been consistently shown to behypoactive in PD.blue arrows: when a movement is externally cued the lateral (superior) parietal, thalamus andpremotor areas are relatively more involved.PD-patients probably make use of these alternative routes, when being cued.

Professor Meg Morris, international guest. From left to right, Katherine Baker, Vicki

Hetherington, Professor Meg Morris, Dr. Lynn Rochester and Dr Anna Jones.

Rescue Team

Rescue project

Northumbria University,

Newcastle upon Tyne,

UK

Katholieke Universiteit,

Leuven, Belgium

Vrije Universiteit Medical

Centre, Amsterdam,

The Netherlands

Rehabilitation

strategy

for cue

• Scopi – capire, sviluppare, implementare e testare un nuovo metodo riabilitativo, che usi i cues per migliorare il cammino e le attività correlate al cammino

• Fasi:

• I Sperimentazione in laboratorio

• II Sviluppo di guidelines/training

• III Trial clinici cross over randomizzati

• IV Pubblicazioni

Rescue trial design

RBaseline

Late

Early Late

Sustainability

Early

3 weeks 3 weeks 6 weeks

T1 T2 T3 T4

PT PT

153 pz 9 sessions of therapy 3 x week 30 min/ session Evidence based guidelines Prototype cueing device

Single-blind randomised crossover trial

• Cosa sono I cues?

• Stimoli esterni temporali (tempo) o spaziali (dimensione) associati all’inizio o alla facilitazione di attività motoria (cammino)

• Parametri di Cueing– specificità di informazione temporale (tempo) e spaziale (ampiezza)

• Modalità di Cueing– modo di somministrazione: uditiva*, somatosensoriale*, visiva*~

• *ritmico ~ spaziale

• Istruzioni – focus sulla attenzione

Modalità di stimolazione

RitmicaSpaziale

uditiva visiva

somato-sensoriale

Outcome measures

Gait

UPDRS P&G score

Comfortable walking

Freezing of Gait Q

Balance

Functional Reach Test

Tandem & single stance

Falls Efficacy Scale

Related activity

Timed Get up and Go

UPDRS III

Nottingham ADL Index

Harmful effects

Falls diary

Participation

PDQ-39

Carer Strain Index

Primary

Secondary

Lim et al. Measuring gait and gait-related activities in Parkinson’s patients own home environment: a reliability, responsiveness and feasibility study. Parkinsonism and Related Disorders. 2005;11(1):19-24.

Risultati rescue project’s

Il trial Rescue ha dimostrato un effetto

significativo sui punteggi di postura e

cammino tratti dalla UPDRS

Velocità del cammino

Ampiezza del passo

Falls Efficacy Scale

Freezing

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007;78:134-140; .

Objectives: Gait and mobility problems are difficult to treat in people with Parkinson ’ s disease. TheRehabilitation in Parkinson’s Disease: Strategies for Cueing (RESCUE) trial investigated the effects of a homephysiotherapy programme based on rhythmical cueing on gait and gait-related activity.Methods: A single-blind randomised crossover trial was set up, including 153 patients with Parkinson’s diseaseaged between 41 and 80 years and in Hoehn and Yahr stage II–IV. Subjects allocated to early intervention (n =76) received a 3-week home cueing programme using a prototype cueing device, followed by 3 weeks withouttraining. Patients allocated to late intervention (n = 77) underwent the same intervention and control period inreverse order. After the initial 6 weeks, both groups had a 6-week follow-up without training. Posture and gaitscores (PG scores) measured at 3, 6 and 12 weeks by blinded testers were the primary outcome measure.Secondary outcomes included specific measures on gait, freezing and balance, functional activities, quality of lifeand carer strain.Results: Small but significant improvements were found after intervention of 4.2% on the PG scores (p = 0.005).Severity of freezing was reduced by 5.5% in freezers only (p = 0.007). Gait speed (p = 0.005), step length(p<0.001) and timed balance tests (p = 0.003) improved in the full cohort. Other than a greater confidence tocarry out functional activities (Falls Efficacy Scale, p = 0.04), no carry-over effects were observed in functionaland quality of life domains. Effects of intervention had reduced considerably at 6-week follow-up.Conclusions: Cueing training in the home has specific effects on gait, freezing and balance. The decline ineffectiveness of intervention effects underscores the need for permanent cueing devices and follow-up treatment.Cueing training may be a useful therapeutic adjunct to the overall management of gait disturbance in Parkinson’sdisease.

Systematic reviews

8 trials (treadmill vs no treadmill)

203 patients

Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M.

Treadmill training for patients with Parkinson's disease

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)

These systematic reviews concluded that patients with PD who receive treadmill training are more likely to improve their impaired gait hypokinesia.

•Treadmill training had improvements in all gait parameter measurements except for cadence

•were variations between the trials in patient characteristics, duration and amount of training, and types of treatment.

•Additionally, it is not known how long these improvements may last.

TREADMILL TRAINING IS EFFECTIVE IN PD?

Treadmill Training Effects on Gait Parameters

Measure Differences (95% CI) P Value

Walking speed (SMD) 0.50 (0.17 to 0.84) .003

Stride length (SMD) 0.42 (0.00 to 0.84) .05

Walking distance (MD), m 358 (289 to 426) <.0001

Cadence (MD) 1.06 (−4.32 to 6.44) .70

CI = confidence interval, MD = mean difference, RD = relative risk difference, SMD = standard mean difference

Walking performanceMetabolic function

treadmill Vs cycloergometer

30 min of walking at an initial speed of 2 km/h; increased by 0.5 km/h every 3 days of treatment

Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease

with freezing: a comparison between two physical therapy

protocols using visual and auditory cues with or without treadmill

training.

Mov Disord. 2009 Jun 15;24(8):1139-43

Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P.

Group 1 underwent a rehabilitation program based on treadmill training associated with auditory and visual cues

Group 2 followed a rehabilitation protocol using cues and not associated with treadmill

Patients treated with the protocol including treadmill, had more improvement than patients in Group 2 in most functional indicators

FOGQ P = 0.007

6MWT P = 0.0004

Gait speed P = 0.0126

Stride cycle P = 0.0263

Treadmill training probably acts as a supplementary external cue.

Treadmill Training

Possible that body-weight supported treadmill training induces implicit motor learning by enhancing alternative brain networks

Has potential to enhance gait rhythmicity

Progressive and intensive treadmill training can minimize impairments in gait, reduce freezing, fall risk and ↑ quality of life

Mechanisms underlying gait improvement Rhythmicity

Weight-support

Aerobic training

External pacemaker

Attentional strategy

Mechanisms underlying the efficacy of treadmill training in PD

Many of these mechanisms are not mutually exclusive

Quale trattamento per il disturbo specifico?

POSTURA

Come posso migliorare la postura?

EQUILIBRIO

Come posso migliorare l’equilibrio?

TRASFERIMENTI

Come posso migliorare I trasferimenti ?

Quale è la natura del deficit?

Postura nella malattia di Parkinson

Rigidità muscolare con prevalenza dei muscoli flessori ed

antiflessione della colonna per il prevalere della muscolatura

anteriore rispetto alle catene posteriori

Nella malattia di Parkinson il centro di

massa

è spostato d’avanti alla base di appoggio

Il tronco è spostato in avanti e la base d’appoggio è più piccola

La base d’appoggio è più grande ed il centro di massa è centrato sopra la base d’appoggio

Base of Support

Normal gait BOS Parkinson's gait BOS Forward posture (FOG) BOS

Per rimanere in equilibrio

Tutto sta nel

mantenere il nostro

centro di gravità sulla

nostra base

d’appoggio

The reduction of flexibility and postural adjustment delay the latency refex to select the correct strategy

Ankle strategy: to correct small perturbations

Hip strategy: to correct big perturbations

Journal of the Neurological Sciences

Volume 111, Issue 1 , August 1992, Pages 46-58

Postural inflexibility in parkinsonian subjects F. B. Horaka,

Anticipatory Postural Adjustments

Centrally initiated posture preparation

Compensatory Postural Adjustments Initiated

from periferal sensitive information

Postural instability in PDBloem, 2004

Postural instability in PD

Anticipatory Postural Adjustments

centrally initiated

voluntary movements and involve

axial muscle

sensitive to levodopa

reduced in size in PD

Parkinsonian patients have difficulty in adjusting postural response to perturbation

Reduction of stability

Compensatory Postural Adjustments

initiated from periferal sensitive information

automatic movements and involve limb

muscles

not sensitive to levodopa

reduced in time in PD

Bloem, 2004

PD: Falls & injuries

In aging: Wrist fracture Arm movement

response to

perturbation with

arm adduction

In PD: Hip fractures reduction of

flexibility and

postural

adjustment delay

the latency refex to

select the correct

strategy

Grimbergen & Bloem 2004

Trattamento del disturbo specifico

Ci sono studi sufficienti che confermino l’efficacia di un trattamento riabilitativo specifico per il miglioramento del disturbo di postura e dell’ equilibrio ?

Quale è la natura del deficit?

Aumentata rigidità muscolare Rallentamento degli aggiustamenti posturali Disturbo dell’integrazione sensori-motoria Disturbo attentivo

Journal of Neurologic Physical Therapy; Mar 2009;

Attentional strategy for gait, and gait related

problems

Figure 1. Mean stride length for preferred walking

(free condition) and walking with an additional motor

task (coin condition [ie, coin transference]) or a

cognitive task (digit condition [ie, digit subtraction]) in

the group with Parkinson disease (PD) and the group of

comparison subjects

Figure 2. Mean walking speed for preferred walking

(free condition) and walking with an additional motor

task (coin condition [ie, coin transference]) or

cognitive task (digit condition [ie, digit subtraction]) in

the group with Parkinson disease (PD) and the group

of comparison subjects

Dual Task Interference During Gait in People With Parkinson Disease: Effects

of Motor Versus Cognitive Secondary Tasks Simone O'Shea, Meg E Morris and Robert Iansek

motor task

cognitive task

Phys Ther 82, 9, Sep 2002, 888-897

Attentional strategy for gait, and gait related problems

Dual task effect on postural stability

Speech and Communication Problems

May be one of the first

symptoms of PD

Characterized by:

soft voice and imprecise

articulation (hypokinetic

dysartria)

impaired prosodic speech

modulation (hypoprosodia)

loss of inflection

bursts of rapid speech

alternating with periods of

silence

“… “ …his words are now scarcely intelligible ….. food is with difficulty retained in the mouth until masticated; and then as difficultly swallowed....”

James Parkinson 1817 …”

Voice and Speech Characteristics in PD

PREVALENCE (Logemann JA, et al 1978)

89% of pd patients have speech and voice symptoms

3-4% receive speech treatment

CHARACTERISTICS (Logemann et al., 1978)

1 .Reduced loudness

2.Hoarse voice quality

3.Monotone

4.Imprecise articulation

5.Vocal tremor

6.Reduced volume, hoarse voice or monotone as first PD

symptom (Aronson, 1990; Stewart et al., 1995)

7.Rate problems (6-13% across 4 studies, Adams, 1997)

Livelli di compromissione

Laringeo

Fonazione

Intensità ridotta

Voce soffiata

e monotona

Velofaringeo

Risonanza

Normale

Orofacciale

Articolazione

Intellegibilità

Imprecisa e

fluttuante

Prosodia rallentata, con accelerazioni intermittenti, a scoppio, pause lunghe, prolungamenti sillabici

MALATTIA DI PARKINSON

Bradicinesia, Ipertono, Tremore

Interessamento della muscolatura coinvolta nella funzione fonatoria

DISARTRIA IPOCINETICA

Respiratorio

Respiro superficiale,

rapido, irregolare,

ridotto controllo

espiratorio

“If only we could hear and understand her…”

family of Lee Silverman

•A Speech and Language Therapy

Programme

•Developed by Lorraine Ramig and

Cynthia Fox

•For people with Parkinson’s Disease

•First used in 1987 to treat Mrs Lee

Silverman

•To fulfil her family’s express wish:

VOCE E LINGUAGGIO: IL TRATTAMENTO

Lee Silverman Voice Treatment®

Il principio della LSVT nel trattamento del

disturbo della fonazione nel MdP

Disturbo di percezione

e di autoregolazione

della propria voce

Riduzione

di ampiezza

dell’autput

propriocettivo

Disturbo

dell’integrazione

sensori-motoria

IPOFONIA Disturbo di

programmazione

dell’articolazione

del suono

Per ottenere una risposta “periferica” (aumento

dell’intensità dellla voce), è necessario attivare il

sistema nervoso centrale

SOFT

LOUD

Think loud, think shout

Lee Silverman Voice Treatment®

Il grande sforzo vocale associato al feedback propriocettivo (visivo) e all’automonitoraggio uditivo-verbale, permette di rigraduare l’ampiezza dell’uscita motoria del proprio linguaggio e a mantenere il giusto

livello tonale durante la conversazione.

L’automonitoraggio uditivo-verbale(feedbach uditivo della propria voce) è un importante aspetto del trattamento, poiché i deficit motori nei soggetti con MP appaiono essere correlati ad alterazione dei processi di rielaborazione sensomotoria, che sono funzionalmente ridotti (fenomeno di Lombard).

Addestramento e

riprogrammazione

dell’ampiezza

dell’autput

Aumento della

pressione sottoglittica

Miglioramento

della percezione

e automonitoraggio

della propria voce

Sforzo respiratorio

Sforzo fonatorio

INCREMENTO

DEL VOLUME

Programma di trattamento 16 sedute

4 volte a settimana, per circa 1 mese.

Ripetizione di compiti come la produzione di “ah” sostenuta alla massima durata e alla massima estensione

L’incremento della sonorità è implementato da una gerarchia di compiti linguistici che prevedono la produzione verbale di:1. parole/frasi (durante la prima settimana)

2. frasi (durante la seconda settimana)

3. lettura (durante la terza settimana

4. conversazione (durante la quarta settimana)

Quantificazione e Feedback visivo con automonitoraggio uditivo-verbale con uso di strumenti

Il principio della tecnica è espresso dal motto

“Think loud, think shout” (pensa ad alta voce pensa a un urlo!)

Lee Silverman Voice Treatment®

Vocal loudness indicator

Sound Pressure Level Meter

Pitch

SPL & Frequency Processor

Valutazioni cliniche e prove di efficacia

VALUTAZIONE SPETTROACUSTICA:

SPL, Fo, STSD (dev. st. semitono)

lettura, monologo, descrizione immagine

VALUTAZIONE AERODINAMICA:

pressione sottoglottica;

massima velocità di diminuzione del flusso;

flusso glottico; pae-pae-pae

VALUTAZIONE CINEMATICA:

Videoendoscopia

Elettroglottografia

Cinematica respiratoria

LSVT La forza del metodo

Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease.

Comparazione fra due metodi intensivi sul linguaggio e la voce in MP: Respirazione (RET) e LSVT

Risultati:•solo in soggetti trattati con LSVT si evidenzia significativa riduzione dell’impatto della MP sulla comunicazione•altre variabili prognostiche (gravità di malattia, depressione, durata di malattia...) non incidono su cambiamenti correlati al trattamentoLSVT è più efficace della RET nel migliorare l’intensità vocale e ridurre l’impatto della MP sulla comunicazione

Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, Horii

J Speech Hear Res. 1995 Dec;38(6):1232-51

Insufficienza glottica ovalareHansen et al, 1984 30/32 (rigidi)

Smith, Ramig et al, 1995 12/21 (flessibili)

11/15 (rigidi)

Intensive voice treatment in Parkinson disease:

laryngostroboscopic findings

Smith ME, Ramig LO, Dromey C, Perez KS, Samandari R.

J Voice. 1995 Dec;9(4):453-9

Obiettivi: valutare l’efficacia a lungo termine (24 mesi) di LSVT

confrontata con RET

Risultati: LSVT è significativamente più efficace di RET subito

dopo il trattamento e mantiene questi miglioramenti a due anni

di follow up

Conclusioni: Efficacia di LSVT nel breve termine e nel

mantenimento a lungo termine degli effetti su disturbi della

voce e dell’eloquio

Ramig et al., 2001;

J Neurol, Neurosurgery, Psychiatry

Months

LSVT R

60

65

70

75

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

SP

L R

ain

bo

w (

50

cm

)

LSVT/LOUD

RESP

N=45

Cieco, controllato randomizzato

Same time med

Level 1 Evidence

Nei pazienti con Mdp le più importati modificazioni si riscontrano nel globo pallido di destra che risulta ipoattivo e nell’Area Motoria Supplementare che appare iperattiva.

Dopo trattamento con LSVT, il miglioramento dell’ipofonia era accompagnato da una normalizzazione del pattern di attivazione corticale con riduzione dell’iperattività della SMA ed un incremento di quella dei gangli della base

La LSVT, quindi, riduce l’iperattività del globo pallido, dando effetti simili alla pallidotomia

SMA

M1

Cbll

Neurology 2003 Feb 11;60(3):432-40

Swallowing problems in PD

Can lead to mortality and may cause:

Asphyxiation/choking

Pulmonary aspiration/chest infections

Malnutrition

Dehydration

Drooling

Can have a tremendous impact on quality of life

Silent aspiration

Logemann 1995

40% of PD patients

shown to be

aspirating during

video fluoroscopic

examination were

unaware and showed

no external signs

Clinical swallowing assessment

Detailed case history of factors affecting swallow process

Assessment of general mental and physical status

Observation of the patient swallowing food and liquid

Videofluoroscopic evaluation of swallowing

Fibre optic endoscopic examination of swallow (FEESS)

Fibre optic endoscopic examination of

swallow 63 pazienti con malattia di Parkinson idiopatica

studiati con FEES (Fibre optic endoscopic examination of swallow) in fase ON

32 pz stadio 3 HY

19 pz stadio 4 HY

12 pz stadio 5 HY

88% dei pazienti mostravano un rallentamento della fase orale

72% dei pazienti presentava ristagno nelle vallecole anche in assenza di sintomi (voce gorgogliante, tosse, pregressi episodi di aspirazione ecc)

Intervention for dysphagia Exercises i.e. tongue mobility, laryngeal elevation, vocal cord

adduction

LSVT: El Sharkawi et al (2002) documented 51% reduction in

swallowing motility disorders

Texture modification: such as soft, moist diets/ thickened liquids

Postural techniques, i.e. chin tuck

Manoeuvres

Medications discuss with medical team/PD nurse:

timings for meals with medication before/after

alternatives to tablets i.e. Madopar dispersible, patches,

apomorphine – penject, infusion, nasal mucosa, Duodopa

Consideration of non oral feeding options, e.g. NG, PEG

Oral hygiene

Level 1 Evidence Goetz, 2003

LSVT improves swallow functionshorter oral transit times

reduced oral residueImproved triggering of pharyngeal

swallow