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VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS

DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA BOGOTÁ

2010

Sensibilidad cutánea en la parálisis de Bell

2

VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

CARLOS ANDRÉS CÁRDENAS PALACIO

Trabajo de grado presentado como requisito para

optar al título de Maestría en Fisiología

FRANCISCO ALEJANDRO MÚNERA GALARZA, PH. D Asesor

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS DIVISIÓN DE FISIOLOGÍA

Bogotá, 2010


3

Nota de Aceptación

Presidente del Jurado

Jurado

Jurado

Bogotá, D.C., Mayo de 2010


4

A Victoria Sofía…


5

AGRADECIMIENTOS

De forma especial quiero dar mis agradecimientos a las siguientes personas por

su dedicación y apoyo, durante diferentes momentos de la realización de esta

tesis:

Francisco Alejandro Múnera Galarza, Director

Pablo Lorenzana Pombo, Jurado

Francisco Pereira Manrique, Jurado

Jorge Luis Herrera Ariza, Jefe Servicio Otorrinolaringología, Hospital San José,

Fundación Universitaria Ciencias de la Salud

Fabio Alejandro Motta Cortés, Residente, Servicio Otorrinolaringología, Hospital

San José, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud

José Ned Carreño Rodríguez, Subdirector Gestión Médica, Clínica Universitaria de

la Universidad de la Sabana

Aura Lucía Hernández González, Coordinadora Asistencial Rehabilitación, Clínica

Universitaria de la Universidad de la Sabana

Mónica Rincón Roncancio, Jefe Servicio de Rehabilitación, Fundación

Cardioinfantil, Servicio de Cardiología

Sandra Patricia Farías Guerrero, Secretaria, Servicio de Rehabilitación, Fundación

Cardioinfantil

Felipe Zamora Rangel, Médico Epidemiólogo, Hospital Simon Bolívar

Martha Rosa Gaitán de Zárate, Decana, Facultad de Psicología, Universidad de la

Sabana

Diego Efrén Rodríguez Cárdenas, Director de Programa, Facultad de Psicología,

Universidad de la Sabana

María Fernanda Quiroz Padilla, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de

la Sabana


6

Leonor Córdoba Andrade, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la

Sabana

Andrea Milena García Becerra, Docente, Facultad de Psicología, Universidad de la

Sabana

Juan Daniel Gómez Rojas, Docente, Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá

Yisel Carolina Estrada Bonilla, Fisioterapeuta, Universidad Nacional de Colombia

Claudio de la Rosa Munar, Psicólogo, Universidad Nacional de Colombia

Katherine Andrade Gordillo, Psicóloga, Universidad El Bosque

Henry Ayala Velandia, Estudiante Psicología, Universidad El Bosque

Alba Rocío González Ariza, Operaria Calificada 6, Unidad de Fisiología, Facultad

de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Mary Briñez Álvarez, Secretaria Ejecutiva, Unidad de Fisiología, Facultad de

Medicina, Universidad Nacional de Colombia


7

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN .............................................................................................................. 15

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 17

1. OBJETIVOS ..................................................................................................... 22

1.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 22

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................... 22

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 23

2.1. LA PARÁLISIS DE BELL ........................................................................... 23

2.1.1. Definición. ............................................................................................. 23

2.1.2. Bases Anatómicas. ............................................................................... 23

2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell ............................................................... 26

2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. ..................................... 26

2.2. LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA .................................................................. 29

2.3. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA

PERIFÉRICA ....................................................................................................... 30

2.4. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA . 32

2.5. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL . 32

2.6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 33

3. MÉTODO ......................................................................................................... 34

3.1. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................... 34

3.2. PARTICIPANTES ..................................................................................... 34

3.3. INSTRUMENTOS ..................................................................................... 35

3.3.1. Escala House – Brackmann .................................................................. 36

3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013). .................. 36

3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011). .............. 37

3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). ........ 37


8

3.4. PROCEDIMIENTO ................................................................................... 37

3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución ........................................... 37

3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. ................................................. 38

3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes .......................... 38

3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación ......................................... 38

4. RESULTADOS ................................................................................................ 43

5. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 59

REFERENCIAS ...................................................................................................... 66

ANEXOS ................................................................................................................. 75


9

TABLA DE TABLAS

TABLA 1. VALORES ESPECÍFICOS DE FUERZA NOMINAL PARA CADA UNO DE LOS

FILAMENTOS DEL ESTESIÓMETRO DE VON FREY (MARCA LAFAYETTE - REF. 16013). 36

TABLA 2. DESCRIPCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA EN LA EVALUACIÓN DE LA

SENSIBILIDAD TÉRMICA, DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES EN

LAS SESIONES 1 (13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C). ...................................................... 41

TABLA 3. COMPARACIÓN DEL UMBRAL A LA PRESIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO

AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, Y ENTRE EL LADO IZQUIERDO Y EL

DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES FACIALES

ESTIMULADAS. ESTA COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE RANGOS

SEÑALADOS DE WILCOXON. .................................................................................. 47

TABLA 4. COMPARACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO

AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, Y ENTRE EL LADO

IZQUIERDO Y EL DERECHO EN PERSONAS SANAS, EN CADA UNA DE LAS REGIONES

FACIALES ESTIMULADAS. ESTA COMPARACIÓN SE EFECTUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE

RANGOS SEÑALADOS DE WILCOXON. ..................................................................... 48

TABLA 5. COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE SPEARMAN ENTRE LAS MEDIDAS DE

DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO

AFECTADO Y EL NO AFECTADO, Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS. ............................ 52


10

TABLA DE FIGURAS

FIGURA 1. TALLO ENCEFÁLICO. ADAPTADO DE “ATLAS OF NEUROANATOMY AND

NEUROPHYSIOLOGY”, POR NETTER, F., CRAIG, J., PERKINS, J., HANSEN, J, Y

KOEPPEN, B., 2002. NUEVA YORK: ICON CUSTOM COMMUNICATIONS. ..................... 24

FIGURA 2. NERVIO TRIGÉMINO ................................................................................... 24

FIGURA 3. NERVIO FACIAL ......................................................................................... 25

FIGURA 4. REGIONES FACIALES EVALUADAS ............................................................... 39

FIGURA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES DE ACUERDO A LA EDAD ..................... 43

FIGURA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES, CON Y SIN PARÁLISIS FACIAL

PERIFÉRICA, DE ACUERDO AL GÉNERO. ................................................................... 44

FIGURA 7. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA DE

ACUERDO AL LADO AFECTADO................................................................................ 44

FIGURA 8. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES CON PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, DE

ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS, EN LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN. 45

FIGURA 9. RELACIÓN ENTRE LA SEMANA DE EVOLUCIÓN Y LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS

........................................................................................................................... 46

FIGURA 10. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LAS MEDIAS

DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR

DEL PÁRPADO, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ..................................................... 49


DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES PERILABIAL

Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 2. ................................................................... 50

FIGURA 12. COMPARACIÓN ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL NO AFECTADO EN LA MEDIA DE

LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LA REGIÓN PERILABIAL, EN LA

SEMANA 3. ........................................................................................................... 50


11


DE LA MEDIDA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, PARA LAS REGIONES ORBICULAR

DEL PÁRPADO Y MAXILAR INFERIOR, EN LA SEMANA 5. .............................................. 51

FIGURA 14. RELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA

DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN

ORBICULAR DEL PÁRPADO ..................................................................................... 52

FIGURA 15. RELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA PARÁLISIS Y LA MAGNITUD DE LA

DIFERENCIA PORCENTUAL EN LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LA REGIÓN

MAXILAR INFERIOR ................................................................................................ 53

FIGURA 16. COMPARACIÓN EN LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRECTAS EN LAS DOS

SESIONES, Y RESPUESTAS CORRECTAS EN UNA SESIÓN O MENOS, DE ACUERDO AL LADO

AFECTADO, EN LA REGIÓN GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR. ....................... 55

FIGURA 17. COMPARACIÓN EN LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS CORRESPONDIENTES A

DETECCIÓN DE FRÍO Y AUSENCIA DE SENSACIÓN DE FRÍO, DE ACUERDO AL LADO

AFECTADO, EN LA REGIÓN PERILABIAL. ................................................................... 56

FIGURA 18. COMPARACIÓN ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE

CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS AFECTADO Y NO

AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ........................................... 57

FIGURA 19. COMPARACIÓN ENTRE LA FRECUENCIA DE RESPUESTAS DE DETECCIÓN DE

CALOR, Y DE AUSENCIA DE TAL DETECCIÓN, EN LA OREJA DE LOS LADOS IZQUIERDO Y

DERECHO DE LOS PARTICIPANTES SIN PARÁLISIS. .................................................... 58


12

TABLA DE ANEXOS

ANEXO A. TABLA. ESCALA DE HOUSE BRACKMANN PARA LA PARÁLISIS FACIAL. ............ 75

ANEXO B. DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA ......... 77

ANEXO C. FORMATOS PARA EL REGISTRO DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEMOGRÁFICOS DE

LOS PARTICIPANTES ............................................................................................... 79

ANEXO D. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA

PRESIÓN. .............................................................................................................. 80

ANEXO E. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE

DOS PUNTOS ......................................................................................................... 81

ANEXO F. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS

PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 1). ................................... 82

ANEXO G. TABLA. FORMATO PARA EL REGISTRO DE LAS RESPUESTAS DE LOS

PARTICIPANTES ANTE LA ESTIMULACIÓN TÉRMICA (SESIÓN 2). ................................... 83

ANEXO H. TABLA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PARTICIPANTES84

ANEXO I. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN EN

LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. ................................................................... 85

ANEXO J. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE DISCRIMINACIÓN DE DOS

PUNTOS EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL. .................................................. 86

ANEXO K. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE

DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LOS PACIENTES CON PARÁLISIS FACIAL

PERIFÉRICA, DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DE EVOLUCIÓN ..................................... 87

ANEXO L. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE


PERIFÉRICA, DURANTE LA TERCERA SEMANA DE EVOLUCIÓN ...................................... 89

ANEXO M. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE


PERIFÉRICA, DURANTE LA CUARTA SEMANA DE EVOLUCIÓN ........................................ 91


13

ANEXO N. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE


PERIFÉRICA, DURANTE LA QUINTA SEMANA DE EVOLUCIÓN......................................... 93

ANEXO O. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE


PERIFÉRICA, DURANTE LA SEXTA SEMANA DE EVOLUCIÓN .......................................... 95

ANEXO P. TABLA. DATOS DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS DE UMBRAL A LA PRESIÓN Y DE

DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS, EN LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA97

ANEXO Q. TABLA. DATOS DE RANGOS SEÑALADOS DE WILCOXON, PARA LA

COMPARACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ENTRE EL LADO AFECTADO Y EL

NO AFECTADO EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL, EN CADA UNA DE LAS REGIONES

FACIALES ESTIMULADAS, DE ACUERDO A LA SEMANA DE EVOLUCIÓN. .......................... 99

ANEXO R. TABLA. FRECUENCIA DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LOS PACIENTES

CON PARÁLISIS DE BELL, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES 1

(13 – 18º C) Y 2 (43 – 48º C). .............................................................................. 101

ANEXO S. TABLA. FRECUENCIA DE LAS CATEGORÍAS DE RESPUESTA DE LAS PERSONAS

SIN PARÁLISIS, ANTE LA ESTIMULACIÓN DE TEMPERATURA EN LAS SESIONES 1 (13 – 18º

C) Y 2 (43 – 48º C). ............................................................................................ 102

ANEXO T. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA 4) Y LAS

DEMÁS CATEGORÍAS, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO

AFECTADO DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. .......................................... 103

ANEXO U. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LA OPCIÓN CORRECTA EN LAS DOS SESIONES (CATEGORÍA 4) Y LAS

DEMÁS CATEGORÍAS, EN LAS REGIONES GENIANA, PERILABIAL Y MAXILAR INFERIOR, DE

CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁ ........................................................ 104

ANEXO V. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA

SESIÓN 1, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS

PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 105


14

ANEXO W. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE FRÍO EN LA

SESIÓN 1, EN LA REGIÓN PERILABIAL DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN

PARÁLISIS. .......................................................................................................... 106

ANEXO X. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA

SESIÓN 2, EN CADA REGIÓN FACIAL DE LOS LADOS AFECTADO Y NO AFECTADO, DE LOS

PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL. ..................................................................... 107

ANEXO Y. TABLA. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA ESTABLECER LAS POSIBLES

DIFERENCIAS ENTRE LAS RESPUESTAS DE DETECCIÓN Y DE AUSENCIA DE CALOR EN LA

SESIÓN 2, EN LA OREJA DE CADA HEMICARA, DE LAS PERSONAS SIN PARÁLISIS. ......... 108


15

RESUMEN

Se realizó una valoración de la sensibilidad cutánea a pacientes con parálisis de

Bell y a personas sin este tipo de parálisis, con el fin de determinar los cambios en

tal sensibilidad, asociados a este tipo de parálisis. Se utilizó el estesiómetro de

Von Frey para estimar el umbral a la presión, el estesiómetro de dos puntos para

valorar la discriminación de dos puntos, y un equipo de sensibilidad cutánea para

evaluar la sensación a la temperatura. Mediante la prueba de rangos señalados de

Wilcoxon se comparó el umbral a la presión y la discriminación de dos puntos

entre el lado afectado y el no afectado de los pacientes, y entre el lado izquierdo y

el derecho de las personas sin parálisis. Los resultados mostraron cambios

significativos en la discriminación de dos puntos en las regiones orbicular del

párpado, perilabial y maxilar inferior, en el lado afectado de los pacientes. Por

medio del coeficiente de correlación de Spearman se evidenció que a medida que

disminuye la severidad de la parálisis, se produce un descenso en la alteración en

la discriminación de dos puntos en la región orbicular del párpado. A través de la

prueba chi cuadrado, se compararon las respuestas de detección de frío y de calor

en las mismas regiones faciales, en los pacientes con parálisis de Bell y en las

personas sin parálisis. Este análisis mostró una posible alteración en la detección

del frío en la región perilabial, asociada a dicha parálisis.

Palabras clave: parálisis de Bell, umbral a la presión, discriminación de dos

puntos, sensibilidad a la temperatura, escala House Brackmann.


16

ABSTRACT

The cutaneous sensibility of 12 patients with Bell’s palsy was compared to that of

12 paired controls without palsy. Cutaneous sensibility was evaluated using

pressure thresholds, two-point discrimination and thermal sensation. Facial

paralysis severity was evaluate using the House Brackmann scale. In Bell’s palsy

patients but not in healthy subjects, statistically significant differences were found

between the affected and unaffected sides of the face in two-point discrimination,

in that it was impaired on eyelid, lips and jaw. Also, there was found a statistically

significant correlation between two point discrimination and House Brackmann

assessment on eyelid. Thermal sensation was found to be abnormal in the lips of

Bell’s palsy patients. The results suggest a possible relationship between loss of

motor control of the face and changes in facial sensory information processing.

Key words: Bell’s palsy, cutaneous sensibility, cutaneous pressure thresholds, two-

point discrimination, thermal sensation, House Brackmann scale.


17

INTRODUCCIÓN

La neuropatía periférica se refiere a un trastorno en la función de uno o más

nervios periféricos; en general el trastorno clínico es mixto, y los síntomas y signos

sensitivos con frecuencia son la característica inicial y más sobresaliente (Aminoff,

Greenberg y Simon, 1998).

En el conocimiento acerca de los factores asociados a este tipo de trastornos, se

han medido diferentes aspectos de la sensibilidad cutánea, entre los cuales están

las medidas del umbral absoluto a la presión en pacientes con la enfermedad de

Hansen (Seiler, Wilton y Dellon, 2005), tacto ligero, percepción de vibración y de

temperatura en pacientes con neuropatía autonómica secundaria a diabetes

mellitus (Sacco et al., 2005; Winkler, Ejskaer, Edmonds y Watkins, 2000),

medición de dolor, propiocepción y temperatura en pacientes con neuropatía

sensorial aguda (Seneviratne y Gunasekera, 2002), tacto fino en personas con

neuropatía relacionada con la edad (Dhruv, Niemi, Harry, Lipsitz y Collins, 2002),

percepción de frío y vibración en pacientes con neuropatía sensorial periférica

(Freeman, Chase y Risk, 2003), umbrales de detección de la aceleración en

adultos mayores con neuropatía relacionada con diabetes (Richerson, Morstatt, O´

Neal, Patrick y Robinson, 2006), dolor neuropático y su relación con fibras

nerviosas intraepidermales (Sorensen, Molyneaux y Yue, 2006), entre otros.

Dentro de las neuropatías periféricas está la parálisis de Bell. En ella se presenta

una debilidad facial asociada a una alteración idiopática del nervio facial (Aminoff

et al., 1998). Aunque su etiología no está bien definida, existe evidencia de

participación viral, especialmente el virus herpes simple (Noya y Pardo, 1997;

Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004; Lazarini, Vianna,


18

Alcantara, Scalia y Caiaffa Filho, 2006; Vásquez, Sánchez, Calvo y Perna, 2008).

Puede haber otras causas relacionadas como la neuropatía isquémica y

reacciones autoinmunes (Regueiro y Soriano, 1999; Apostolides y Carr, 2000).

Se estima que la incidencia es de 20 a 30 pacientes por cada 100000 habitantes

(Apostolides y Carr, 2000; Cauás, Valença, Andrade, Martins y Valença, 2004;

Pérez et al., 2004; Vásquez et al., 2008), presentándose en las mujeres una

prevalencia ligeramente mayor (De Diego, Prim, Madero y Gavilán, 1999; Cauás et

al., 2004), y siendo más frecuente en pacientes diabéticos e hipertensos que en la

población normal (González et al., 2001; Domínguez-Carrillo, 2002). El rango de

edad en el que se han observado la mayoría de casos está entre 15 y 45 años

(Peitersen, 2002). El diagnóstico depende muchas veces de factores tales como la

edad, el nivel de parálisis, y la manifestación de signos y síntomas específicos

(Apostolides y Carr, 2000). De hecho, se ha observado que la severidad de la

lesión al inicio de la parálisis, determinado a través de medidas de

electroneurografía, correlaciona de manera positiva con la edad (Hsieh, Wu, Wang

y Lee, 2009).

El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión del nervio facial (Yetiser et

al., 2003), y puede estar entre 2 y 6 semanas, aunque en algunos casos puede ser

de 4 años (Pérez et al., 2004), algunas veces sin mediar un tratamiento específico

(Vásquez et al., 2008). El pronóstico es más favorable para personas menores de

30 años, comparativamente con personas mayores de 60 (Kasse et al., 2005).

Algunos factores adicionales que podrían complicar el pronóstico son la presencia

de hiperacusia, disminución de la sensibilidad gustativa, grado de severidad de los

síntomas iniciales, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro

semanas (Jabor y Gianoli, 1996; Phillips y Carr, 1998; Regueiro y Soriano, 1999;

Peitersen, 2002). Asimismo, al alterar la morfología facial, la cual es un elemento

básico en la comunicación social, puede afectar el entorno social, laboral y


19

psicológico de los pacientes (Noya y Pardo, 1997; Porta-Etessam y Escribano-

Gascón, 2007).

Algunos estudios como el de Caldera (1999) han encontrado, en una muestra de

486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la

ciudad de Managua, en Nicaragua, que el lado más afectado ha sido el derecho, y

que las amas de casa y los guardias de seguridad han sido el tipo de población

con más casos reportados; allí mismo se observó que los grados de severidad

más frecuentes al hacer la consulta, según la Escala House Brackmann, han sido

los III y IV, y que la parálisis y las alteraciones en la sensibilidad, las cuales son el

objeto particular de estudio en esta investigación, fueron los signos de mayor

presentación. Los hallazgos relacionados con las alteraciones en la sensibilidad

facial son diferentes a las descripciones que se han hecho de esta patología, entre

las que está la de Regueiro y Soriano (1999) en la que se describe una alteración

en la sensibilidad gustativa, o la de Phillips y Carr (1998), de tipo auditivo, más no

de somestésico. Sin embargo, vale la pena aclarar que Ortega (1995), ha descrito

que en el caso que la lesión del nervio facial se presente en el ángulo

pontocerebeloso, se podrían asociar lesiones de otros nervios craneales lo cual,

sintomáticamente, va a desencadenar una hipoestesia facial, entre otras

manifestaciones tales como sordera, tinnitus, vértigo, nistagmo, ataxia y dismetría

ipsilateral.

Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), describen como características

adicionales a la paresia, el dolor preauricular y un adormecimiento facial y de la

lengua, coincidiendo en lo referente al adormecimiento con Holland (2008); tal

descripción hace sugerir la necesidad de hacer una descripción más precisa

acerca de posibles alteraciones sensitivas faciales. El dolor preauricular en estos

pacientes también ha sido reportado por Noya y Pardo (1997), aunque tales

autores comentan la ausencia de signos sensitivos somestésicos adicionales.


20

En contraste con Noya y Pardo (1997), Vanopdenbosch et al. (2005), en un

estudio de caso con tal patología, observaron cambios en la sensibilidad ante la

presión característica de un “pinchazo” y ante la temperatura, mientras que Ortega

(1995), advierte que los pacientes con este tipo de parálisis reportan, de manera

subjetiva, alteraciones sensitivas en la hemicara afectada.

En estos pacientes se han llevado a cabo algunos estudios adicionales que han

indagado de manera específica la temática de la sensibilidad cutánea. Así, por

ejemplo, Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en pacientes con

parálisis unilateral por lesión de la motoneurona facial, realizando mediciones de

los umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática y dinámica

de dos puntos. En tal estudio, se observaron diferencias estadísticamente

significativas entre el lado afectado y el no afectado en las medidas de los

umbrales a la presión y a la vibración, y la discriminación estática de dos puntos;

de esta manera, tales medidas fueron significativamente mayores en el lado

afectado. Adicional a lo anterior, las valoraciones de umbral a la vibración, y de

discriminación estática y dinámica de dos puntos, presentaron una disminución

progresiva desde regiones superiores de la cara como la frontal, hasta regiones

más inferiores como las mejillas, los labios y el mentón. Las diferencias entre el

lado afectado y el no afectado sugieren una relación entre esta patología y las

alteraciones sensitivas observadas. Tales cambios en la sensibilidad cutánea

constituyen un hallazgo novedoso en la sintomatología en estos pacientes, lo cual,

de acuerdo a los autores mencionados, va a tener un significado clínico en la

rehabilitación.

Las diferencias según la región facial, observadas en el estudio mencionado

anteriormente, han sido coherentes con investigaciones acerca de sensibilidad

cutánea en personas saludables. Por ejemplo, Posnick et al. (1991), encontraron

diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción

de vibración, de acuerdo a la región de cara y cuello estimulada (específicamente,


21

regiones inervadas por los nervios supraorbital, infraorbital, inferior alveolar

mental, y gran nervio auricular). El umbral a la vibración fue superior en la frente y

en el pabellón auricular, comparativamente con zonas inferiores como el mentón.

Las menores medidas de estos umbrales en los labios, comparativamente con

regiones superiores de la cara, pueden ser secundarias, al menos parcialmente, a

receptores mucocutáneos presentes en labios, lengua y párpados (Winkelmenn,

1960, citado por Posnick el al., 1991), o a una mayor representación de los labios,

la boca y la lengua en la corteza somatosensorial. Según estos autores, la

evaluación objetiva de las alteraciones sensitivas puede conducir a una

optimización de los procedimientos de rehabilitación.

En ese mismo sentido, Fogaça et al. (2005), evaluaron el umbral a la presión y el

umbral de dos puntos, en las regiones cigomática, paranasal y labial superior,

encontrando diferencias entre estas regiones (siendo la región labial superior la de

mayor precisión en las medidas); estos hallazgos se observaron de manera

consistente entre los participantes, y no se presentaron diferencias significativas

asociadas al sexo o al lado dominante. Los estudios de Posnick et al. (1991), y

Fogaça et al. (2005), son complementarios a investigaciones que han indagado

acerca de la sensibilidad cutánea en la mano (Mackinnon y Dellon, 1985; Bell –

Krotoski y Tomancik, 1987), la lengua (Boliek, Rieger, Li, Mohamed, Kickham y

Amundsen, 2007), las extremidades inferiores y el tronco (Fuchs y Brown, 1984).

Con base en las diferencias en los estudios que han indagado anteriormente

acerca de los cambios en la sensibilidad cutánea en pacientes con neuropatía por

alteración del nervio facial, el presente estudio pretende determinar de manera

complementaria el grado de correlación entre la severidad de la parálisis y

diferentes medidas de sensibilidad cutánea, teniendo en cuenta el tiempo de

evolución, en pacientes con parálisis de Bell. Esto, tomando como referencia un

tiempo de recuperación entre 2 y 6 semanas.


22

1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

El objetivo de esta investigación es determinar si existen diferencias en la

sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell con respecto a personas

sin parálisis.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Los objetivos específicos de esta investigación son:

1. Determinar si existen diferencias en el umbral a la presión entre pacientes con

parálisis de Bell y personas sin esta patología.

2. Determinar si existen diferencias en la discriminación de dos puntos entre

pacientes con parálisis de Bell y personas sin tal alteración.

3. Determinar si existen diferencias en la sensibilidad a la temperatura entre

pacientes con parálisis de Bell y personas sin parálisis.

4. Observar si existen diferencias en la sensibilidad cutánea de acuerdo al lado

afectado en pacientes con parálisis de Bell.

5. Observar el nivel de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la

severidad de la parálisis.

6. Observar el nivel de correlación entre la severidad de la parálisis y el tiempo de

evolución.


23

2. MARCO TEÓRICO

2.1. LA PARÁLISIS DE BELL

2.1.1. Definición. Como se ha dicho anteriormente, según Aminoff et al. (1998),

se denomina parálisis de Bell a “la debilidad facial del tipo de la neurona motora

inferior secundaria a afección idiopática del nervio facial fuera del sistema nervioso

central y sin evidencia de aura o enfermedad neurológica más diseminada”. El

término parálisis de Bell indica una parálisis parcial o total aguda en un lado de la

cara (Apostolides y Carr, 2000).

2.1.2. Bases Anatómicas. El nervio facial nace del tallo encefálico en la unión

posterolateral de la protuberancia y el bulbo raquídeo (ver figura 1).

Posteriormente, atraviesa el meato auditivo interno, ingresa en el canal facial en el

hueso temporal (ver figura 2) y llega a la región facial posterior, por delante y por

debajo del oído (ver figura 3). A continuación se distribuye por las capas

superficiales de todas las regiones faciales laterales y anteriores, donde inerva

todos los músculos de la expresión facial y el buccinador de las mejillas. En su

recorrido inicial por delante del oído el nervio facial va adyacente a la glándula

parótida la cual es una de las glándulas secretoras de saliva.


24

Figura 1. Tallo encefálico. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and

Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B.,

2002. Nueva York: Icon Custom Communications.

Figura 2. Nervio trigémino (V): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy

and Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen,

B., 2002. Nueva York: Icon Custom Communications.


25

Como se puede observar en la figura 2, una rama del nervio facial denominada

cuerda del tímpano atraviesa el oído medio y finalmente se combina con el nervio

lingual, el cual es una de las ramas del nervio mandibular el cual, a su vez, es una

rama del nervio trigémino. Las fibras de la cuerda del tímpano por último tienen

dos destinos finales a saber: el ganglio vestibular y los dos tercios anteriores de la

lengua.

Figura 3. Nervio facial (VII): esquema. Adaptado de “Atlas of Neuroanatomy and

Neurophysiology”, por Netter, F., Craig, J., Perkins, J., Hansen, J, y Koeppen, B.,

2002. Nueva York: Icon Custom Communications.

A partir del ganglio submandibular se extienden nervios para las glándulas

submandibular (submaxilar) y sublingual, que controlan la secreción de saliva; en

los dos tercios anteriores de la lengua el nervio facial tiene un papel importante en

la sensación gustativa; asimismo, algunas fibras somáticas aferentes transmiten la

sensibilidad del pabellón auricular (Ortega, 1995). El ganglio sensitivo del nervio

facial se denomina ganglio geniculado y se ubica en el canal facial.


26

2.1.3. Causas de la Parálisis de Bell. Según Aminoff et al. (1998), la causa no

está clara aunque el trastorno ocurre con mayor frecuencia en diabéticos y durante

el embarazo. Según los mismos autores, otras alteraciones que producen parálisis

facial incluyen tumores, infección por herpes zoster del ganglio geniculado

(síndrome de Ramsay Hunt), enfermedad de Lyme, SIDA y sarcoidosis. También

se ha relacionado la reactivación del virus herpes simple en el ganglio geniculado

con esta parálisis (Furuta et al., 1998; Vrabec y Payne, 2001; Pérez et al., 2004;

Lazarini et al., 2006; Vásquez et al., 2008). Sin embargo, autores tales como

Regueiro y Soriano (1999), y Apostolides y Carr (2000), han listado causas

adicionales a la infección viral, específicamente la neuropatía isquémica y

reacciones autoinmunes.

El clima, los factores raciales, la prevalencia de enfermedades predisponentes y

las características demográficas de la región geográfica específica, podrían influir

sobre la incidencia de esta patología (Prim, Fernández y Diego-Sastre, 2005); en

cuanto a los factores atmosféricos, de, Prim, Madero, Marcos y Gavilán (2002),

precisan que existe una relación significativa entre la incidencia de esta parálisis y

la disminución de la temperatura; otros factores como la presión atmosférica o la

polución del aire no tendrían relación. La susceptibilidad a las variaciones térmicas

podría darse por una gran neumatización mastoidea en estos pacientes (Navarrete

et al., 2001). Adicional a lo anterior, De Diego et al. (1999), han observado que en

España la más baja incidencia ocurre durante el verano, lo cual es similar a otros

países occidentales. Así, la idea de que tal parálisis ocurre a causa del clima frío

persiste en la actualidad (van de Graaf, Ijpma, Nicolai y Werker, en prensa).

2.1.4. Evolución y tratamiento de la parálisis de Bell. Como se ha indicado

anteriormente, de acuerdo a Aminoff et al. (1998), la mayoría de los pacientes se

recupera de manera completa sin tratamiento en varios días en algunos casos, y

en varios meses en otros. El tiempo de recuperación depende del nivel de lesión

del nervio facial (Yetiser et al., 2003), y puede variar de 15 días a 6 semanas,


27

aunque en algunos casos puede ser de 4 años (Pérez et al., 2004). Durante el

tiempo de recuperación, el paciente puede presentar sincinesias en algunos casos

(Kanaya et al., 2009). Se presenta una recuperación incompleta en

aproximadamente el 15% de los casos (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008;

Finsterer, 2008), y el pronóstico es más optimista si la alteración ocurre antes de

los 30 años de edad, comparativamente con casos ocurridos después de los 60

años (Kasse et al., 2005).

La recuperación depende también del nivel de severidad de la parálisis; así, si se

presenta parálisis de todos los músculos inervados por el nervio afectado (parálisis

completa), se va a tener una probabilidad menor de alcanzar la recuperación

completa comparativamente con los pacientes que presentan debilidad variable en

diferentes músculos (parálisis incompleta) (Peitersen, 2002). Adicionalmente, la

presencia de hiperacusia, y la persistencia de inmovilidad total después de cuatro

semanas pueden constituirse como factores que no favorezcan la recuperación

(Jabor y Gianoli, 1996; Regueiro y Soriano, 1999; Peitersen, 2002; Kasse et al.,

2005).

Aminoff et al. (1998), afirman que la exploración clínica no revela anormalidades

fuera de la región del nervio facial y que, cuando se revisa al paciente por primera

vez, se sugiere un pronóstico pobre para la recuperación completa por dolor

intenso en el inicio y por parálisis completa; incluso, si la recuperación es

incompleta, la desfiguración u alguna otra complicación permanente afecta a

alrededor del 10% de los pacientes (Aminoff et al., 1998; Vásquez et al., 2008;

Finsterer, 2008).

Los tipos de tratamiento que se han utilizado de manera tradicional incluyen la

administración de corticosteroides orales como la prednisolona (Noya y Pardo,

1997; Santos-Lasaosa, Pascual-Millán, Tejero-Juste y Morales-Asín, 2000;

Lagalla, Logullo, DiBella, Provinciali y Ceravolo, 2002), el uso de antivirales como


28

el aciclovir o el valaciclovir (debido al posible rol del virus herpes simple tipo 1 en

la etiología) (Sipe y Dunn, 2001), la fisioterapia (La Touche Arbizu, Escalante,

Linares y Mesa, 2008), la intervención quirúrgica del nervio facial o la recuperación

espontánea (Tiemstra y Khatkhate, 2007).

Sin embargo, existe controversia acerca del nivel de efectividad de los

tratamientos farmacológicos anteriormente mencionados (Noya y Pardo, 1997).

Así, Sullivan et al. (2007) evaluaron la influencia del tratamiento con prednisolona

o aciclovir sobre la severidad de la parálisis, determinado a través de la Escala

House Brackmann. Allí se observó que el tratamiento con prednisolona presenta

una alta probabilidad para alcanzar la recuperación completa en un período que va

de los 3 a los 9 meses de evolución, mientras que los demás grupos (aciclovir,

aciclovir + prednisolona, placebo) no mostraron evidencia de recuperación en este

mismo período de tiempo.

En esta misma línea, Bauso (2006) plantea que la parálisis mejorará luego de un

tratamiento oral combinado con prednisona y aciclovir preferentemente en las

primeras 72 horas, siendo controvertida su indicación ya que se presenta una tasa

alta de recuperación espontánea (Vásquez et al., 2008). Sin embargo, según el

mismo autor, a pesar de este alto nivel de recuperación espontánea, algunos

pacientes que no reciben tratamiento podrían llegar a presentar una disfunción

facial más acentuada. Entre otros estudios que indagan de manera comparativa la

efectividad de estos tipos de tratamientos, destacan de manera reciente Engström

et al. (2008), Goudakus y Markou (2009) y Berg et al. (en prensa).

Debido a los resultados contradictorios en los tratamientos farmacológicos

mencionados, Porta-Etessam y Escribano (2007), sugieren su uso individualizado

en casos seleccionados; además, tales autores recomiendan terapias a través del

calor, los masajes y los ejercicios faciales, rechazando otros tipos de tratamientos

como la acupuntura. Otros procedimientos dentro del tratamiento incluyen la


29

protección del ojo con gafas de sol, el uso de lágrimas artificiales, la aplicación de

pomadas epitelizantes, la protección ocular durante el sueño (Vallejo, 1998), y la

estimulación eléctrica cutánea (Hyvärinen et al., 2008; Hsieh, 2009).

2.2. LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA.

La sensibilidad cutánea se ha definido como el efecto sensorial de la estimulación

de la piel; así, se han identificado tres cualidades cutáneas principales: presión o

tacto (también conocido como estimulación de contacto, del tacto o táctil),

temperatura (frío o calor) y dolor (Schiffman, 2004).

El tacto incluye la sensación producida por la deformación de la piel, es decir, la

piel resulta ligeramente distorsionada al tocar o ser tocada por un objeto (Matlin y

Foley, 1998). Sin embargo, en el tacto se hace necesario hacer la distinción entre

tacto pasivo (en el que el individuo no controla la recepción de la estimulación,

como cuando los objetos se colocan contra la piel de la persona) y el tacto activo o

cinestesia (en el que la persona controla activamente la detección del estímulo),

como al levantar objetos (Schiffman, 2004).

Aquí vale la pena aclarar que los datos psicofísicos de umbral absoluto a la

presión y umbral de dos puntos que se pretende obtener en este estudio,

corresponden a formas de estimulación sobre un participante pasivo, es decir,

tienen que ver con el tacto pasivo.

Precisamente el umbral absoluto a la presión podría definirse como la menor

cantidad de intensidad física de presión que se requiere para su detección

(Schiffman, 2004). Por otra parte, el umbral de dos puntos se refiere a la menor

separación de dos puntos sobre la piel que se perciben como tales y no como un

solo punto (Goldstein, 1999).


30

La piel también responde a la temperatura al proporcionar sensaciones térmicas,

las cuales se registran a través de la estimulación cutánea de la temperatura de la

superficie que está en contacto directo con la piel (Schiffman, 2004). Asimismo, la

sensibilidad a la temperatura se distribuye de manera irregular en “puntos”

térmicos (de aproximadamente 1 mm de diámetro) sobre la superficie de la piel.

En lo que se refiere al dolor, éste “incluye la percepción de daño tisular real o una

amenaza de sufrirlo y la experiencia privada de molestia” (Carterette y Friedman,

1978, citado por Matlin y Foley, 1998).

2.3. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES TIPOS DE NEUROPATÍA

PERIFÉRICA

Se han realizado distintas evaluaciones de la sensibilidad cutánea en diferentes

tipos de neuropatías, encontrándose una relación entre algunos aspectos de ésta

y dichas alteraciones.

Así por ejemplo, Seiler et al. (2005), han medido el umbral absoluto a la presión en

pacientes con la enfermedad de Hansen constituyéndose esta medida como un

indicador para la detección temprana de una alteración nerviosa periférica en esta

enfermedad.

Sacco et al. (2005), han realizado mediciones táctiles, propioceptivas y de

percepción de temperatura en una muestra de pacientes con neuropatía por

diabetes con el fin de elaborar un protocolo que optimice la recuperación sensorial

y motora a través de la fisioterapia en esta clase de pacientes. En este mismo tipo

de neuropatía, Winkler, Ejskjaer, Edmonds y Watkins (2000), realizaron

mediciones de tacto ligero y de percepción de vibración y temperatura en

pacientes con neuropatía relacionada con diabetes mellitus tipo I, con el fin de

evaluar la alteración sensorial en estas personas.


31

Seneviratne y Gunasekera (2002) hallaron una alteración en la percepción de

dolor y temperatura en pacientes con neuropatía sensorial aguda, además de una

propiocepción y percepción de la vibración normal en estos pacientes; las

anteriores mediciones tenían como objeto sugerir este tipo de neuropatía como

una variación del síndrome de Guillain – Barré.

Dhruv et al. (2002), llevaron a cabo mediciones de tacto fino a través de

monofilamentos de Semmes - Weinstein en pacientes mayores de 80 años con

neuropatía relacionada con la edad, antes y después de un tratamiento a través de

estimulación eléctrica, con el fin de mostrar la efectividad de tal tratamiento en la

recuperación de la sensibilidad.

Por otra parte, Freeman et al. (2003), realizaron comparaciones entre las

estimaciones de sensibilidad a la presión y al frío de personas saludables,

personas que simulaban tener una alteración sensorial, y pacientes con

neuropatía sensorial periférica; la estimulación se llevó a cabo a través del

Quantitative Sensory Testing (QST). Allí no se observaron diferencias en las

estimaciones entre los tres grupos evaluados.

Richerson et al. (2006), observaron un aumento en el umbral a la detección de la

aceleración asociado a la edad; asimismo, observaron diferencias en esta medida

entre adultos mayores con neuropatía diabética y adultos mayores saludables. Tal

aumento en el umbral en función de la edad y de la patología puede ayudar a

explicar las alteraciones en la sensibilidad en personas adultas mayores con

neuropatía diabética.

Con el fin de explicar los mecanismos asociados al dolor neuropático, Sorensen et

al. (2006) han sugerido que la pérdida de pequeñas fibras nerviosas

intraepidérmicas durante la neuropatía no sería la única explicación para este tipo


32

de dolor; así, dependiendo la fase de esta patología, habría mecanismos

diferentes asociados al dolor neuropático.

Como se ha podido ver, existen estudios que han relacionado algunos aspectos

de la sensibilidad cutánea con diferentes tipos de neuropatías.

2.4. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN DIFERENTES REGIONES DE LA CARA

Se han realizado mediciones de la sensibilidad cutánea en personas saludables,

en diferentes regiones de la cara y el cuello. Posnick et al. (1991), encontraron

diferencias en la percepción de la presión, el umbral de dos puntos y la percepción

de vibración, de acuerdo a la región estimulada. Fogaça et al. (2005), evaluaron el

umbral a la presión y el umbral de dos puntos, en las regiones cigomática,

paranasal y labial superior, encontrando diferencias entre estas regiones, y

similitudes comparativamente entre los sujetos; no se encontraron diferencias

asociadas al género o al lado dominante.

2.5. SENSIBILIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CON PARÁLISIS DE BELL

Novak et al. (1993), evaluaron la sensibilidad facial en 29 pacientes con parálisis

unilateral facial debido a alteración en motoneurona facial; hallaron diferencias

significativas en los umbrales a la presión y a la vibración y en la discriminación de

dos puntos entre el lado afectado y el no afectado, así como diferencias de

acuerdo a la región facial. Así, las regiones inferiores de la cara se caracterizarían

por ofrecer una mayor precisión en las medidas de sensibilidad cutánea

evaluadas. De acuerdo a los autores, la relación entre la alteración sensorial y

este tipo de parálisis ofrece un significado clínico importante para la rehabilitación.

Algunos estudios como el de Caldera (1999), han encontrado, en una muestra de

486 pacientes que han realizado consulta en el Hospital Aldo Chavarría de la

ciudad de Managua, en Nicaragua, que la parálisis y las alteraciones en la


33

sensibilidad, las cuales son el objeto particular de estudio en esta investigación,

fueron los signos de mayor presentación.

Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), han descrito como aspectos

adicionales a la paresia, el dolor preauricular y el adormecimiento facial y de la

lengua; en lo referente al adormecimiento coincide tal descripción con lo postulado

por Holland (2008). Adicional a lo anterior, Vanopdenbosch et al. (2005), han

reportado un caso diagnosticado en el que se han presentado cambios en la

sensibilidad ante un estímulo consistente en un “pinchazo” y ante la temperatura.

En contraste con lo anterior, Noya y Pardo (1997) niegan la presencia de signos

sensitivos somestésicos adicionales al dolor preauricular.

Dadas las diferencias en la sensibilidad cutánea sugeridas por Posnick et al.

(1991), y Fogaca et al. (2005), en pacientes saludables, y las alteraciones

mencionadas por Novak et al. (1993), Caldera (1999), Vanopdenbosch et al.

(2005), y Porta-Etessam y Escribano-Gascón (2007), en pacientes con parálisis

facial, este estudio pretende determinar las diferencias en tal sensibilidad

asociadas a este tipo de parálisis, así como el nivel de correlación entre la

sensibilidad cutánea y la severidad de la parálisis.

2.6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Existen diferencias significativas en la sensibilidad cutánea de pacientes con

parálisis facial periférica, con respecto a personas sin este tipo de parálisis?


34

3. MÉTODO

3.1. TIPO DE ESTUDIO

En cuanto al estudio realizado con los pacientes con parálisis facial, las diferencias

en la sensibilidad cutánea entre el lado afectado y el no afectado se establecieron

por medio de un estudio correlacional comparativo entre condiciones. El nivel de

correlación entre las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos

puntos, con la severidad de la parálisis, se determinó a través de un estudio

correlacional de covariación entre variables. Por medio de este mismo tipo de

estudio se estableció el nivel de relación entre la semana de evolución y la


En lo que se refiere a las medidas en las personas sin parálisis, las diferencias en

la sensibilidad cutánea entre el lado izquierdo y el derecho se llevaron a cabo

mediante un estudio correlacional comparativo entre condiciones.

3.2. PARTICIPANTES

La población estuvo constituida por 12 personas que presentaron parálisis facial

periférica, y consultaron al servicio de urgencias o consulta externa de la

Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología y el Hospital San José en la

ciudad de Bogotá, así como la Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana

en el municipio de Chía, Cundinamarca, en un período de 6 meses. Así, se ha

realizado un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.


35

A continuación se enumeran los criterios de inclusión:

1. Personas con diagnóstico de parálisis facial periférica de origen no traumático ni

tumoral.

2. Personas con parálisis facial periférica que no presenten más de dos semanas

de evolución.

Como criterios de exclusión se encuentran los siguientes:

1. Personas con parálisis facial de origen traumático o tumoral

2. Personas con parálisis facial periférica de más de dos semanas de evolución.

3. Personas con enfermedades sistémicas y/o con compromiso del Sistema

Nervioso Central o Periférico.

4. Personas con parálisis facial periférica que no suministren el consentimiento

informado.

Asimismo, se evaluaron 12 personas sin parálisis pareados por edad y género,

con el fin de realizar comparaciones entre los pacientes y personas sin este tipo

de parálisis.

3.3. INSTRUMENTOS

La severidad de la parálisis fue evaluada por medio de la escala House

Brackmann. Las medidas de sensibilidad cutánea se realizaron a través de

diferentes instrumentos de la Marca Lafayette. Se evaluó el umbral absoluto a la

presión por medio del estesiómetro de Von Frey (Ref. 16013); las estimaciones de

la discriminación de dos puntos se realizaron con el estesiómetro de dos puntos

(Ref. 16011); la sensibilidad a la temperatura fue medida con el Equipo de

Sensibilidad Cutánea (Ref. 16010). El tiempo de evolución fue determinado por

medio de la historia clínica del paciente.


36

A continuación se describen los instrumentos utilizados.

3.3.1. Escala House – Brackmann. Esta Escala define el grado de lesión del

nervio facial de acuerdo con la presentación clínica en una escala que va de I a VI,

y se constituye como un instrumento de control de la evolución del paciente (Pérez

et al., 2004). Según los mismos autores, este instrumento valora la postura facial

en reposo y durante el movimiento voluntario, así como la presencia de

movimientos anormales durante el movimiento voluntario; adicional a lo anterior, la

Escala tiene en cuenta el funcionamiento global de la cara con especial énfasis en

la oclusión palpebral y boca, razón por la cual se recomienda para controles

subsecuentes y toma de decisiones (ver Anexo A).

3.3.2. Estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013). El

estesiómetro de Von Frey consiste de un disco del cual sobresalen 9 cerdas de

nylon. El uso de esta herramienta se constituye como una forma rápida y

conveniente de establecer la sensibilidad relativa en diferentes regiones de la piel.

En la tabla a continuación, se muestra cada uno de los valores de fuerza nominal

en unidades de gramos, específicos para cada uno de los filamentos utilizados.

Tabla 1. Valores específicos de fuerza nominal para cada uno de los

filamentos del estesiómetro de Von Frey (Marca Lafayette - Ref. 16013).

Filamentos Fuerza nominal (g.)

1 0,05 2 0,15 3 0,4 4 0,8 5 1,2 6 3,2 7 4,5 8 6,5 9 10,2


37

3.3.3. Estesiómetro de dos puntos (Marca Lafayette – Ref. 16011). Este

estesiómetro es un dispositivo sensorial diseñado para medir el umbral de dos

puntos a nivel cutáneo. La unidad está diseñada a manera de calibrador para

lograr una precisa medición e incluye dos puntas metálicas con un recubrimiento

especial de vinilo para minimizar la influencia de la temperatura o el dolor sobre la

medida del umbral.

3.3.4. Equipo de Sensibilidad Cutánea (Marca Lafayette – Ref. 16010). El

Equipo de Sensibilidad Cutánea, que incluye los estesiómetros de Von Frey y de

dos puntos descritos anteriormente, ha sido diseñado para realizar

adicionalmente, mediciones rigurosas de la sensibilidad a la temperatura.

En lo que se refiere a tales mediciones, este equipo cuenta con un conjunto de

implementos tales como 2 recipientes de agua, un calentador de inmersión, un

termómetro, 4 cilindros con su respectiva pinza, una almohadilla de tinta, un sello y

una lupa. Tales implementos son útiles para localizar y registrar puntos específicos

de la piel que son muy sensibles al calor y al frío.

3.4. PROCEDIMIENTO

El procedimiento seguido en esta investigación se dividió en varias etapas. En

primer lugar, se realizaron los contactos con las directivas de la Fundación Cardio

Infantil – Unidad de Cardiología, la Dirección de Investigación de la Clínica

Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital

San José, con el fin de diseñar el plan de trabajo general orientado a la selección y

evaluación de los pacientes. Luego, se realizaron las evaluaciones a los pacientes

y, finalmente, se procedió a la tabulación y análisis de los resultados obtenidos.

3.4.1. Primera Etapa: Contacto con la Institución. El contacto con la institución

se ha hecho por medio de la presentación del protocolo de este estudio, junto con

una carta de presentación a la Unidad de Cardiología de la Fundación Cardio


38

Infantil en la ciudad de Bogotá, la Dirección de Investigación de la Clínica

Universitaria de la Universidad de la Sabana, y la Dirección Médica del Hospital

San José.

3.4.2. Segunda Etapa: Selección de Sujetos. Luego de obtener la autorización

para llevar a cabo las evaluaciones, a través de vía telefónica y una revisión de las

historias clínicas respectivas, se obtuvo la información acerca del diagnóstico y los

datos personales. Posteriormente, se realizó la selección no aleatoria de los

pacientes, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.

3.4.3. Tercera Etapa: Primer Contacto con los Participantes. Hecha la

selección de pacientes, se procedió a llamarlos y a acordar el lugar de encuentro

para las valoraciones; tal lugar de encuentro ocurrió en la casa del paciente o en la

institución de salud correspondiente. El evaluador se presentó con su nombre,

presentó los objetivos de la evaluación, y solicitó el permiso del paciente para su

participación voluntaria en la evaluación, según lo acordado en el consentimiento

informado (anexo 2). De acuerdo a lo anterior, se contactaron personas sanas con

la misma edad y género de los pacientes evaluados anteriormente.

3.4.4. Cuarta Etapa: Procedimiento de Evaluación. La evaluación se realizó en

el siguiente orden. En primer lugar, se obtuvo la medida de la severidad de la

parálisis. Luego, se procedió a realizar la evaluación de umbral a la presión por

medio del estesiómetro de Von Frey. Más adelante, se determinó el umbral de

discriminación de dos puntos por medio del estesiómetro de dos puntos.

Posteriormente, se hizo la evaluación de la sensibilidad térmica por medio del

equipo de sensibilidad cutánea; para estas últimas medidas, se utilizó un espacio

físico (ubicado en la casa del paciente o en la institución de salud), a una

temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C. Las medidas se llevaron a cabo en

las regiones frontal, orbicular de los párpados, geniana, dorsonasal, perilabial,

oreja, y maxilar inferior de cada lado de la cara. Tales regiones se indican en la

figura 4, a continuación:


39

Figura 4. Regiones faciales evaluadas (Frontal, orbicular del párpado,

geniana, dorsonasal, perilabial, oreja y maxilar inferior, de los dos lados de

la cara).

En los pacientes, esta etapa se desarrolló a través de medidas repetidas en los

siguientes momentos, de acuerdo al tiempo de recuperación:

Primera evaluación: entre 0 y 2 semanas de evolución.

Segunda evaluación: 3 semanas de evolución.

Tercera evaluación: 4 semanas de evolución.

Cuarta evaluación: 5 semanas de evolución.

Quinta evaluación: 6 semanas de evolución.

En las personas sanas se realizó la evaluación, en las mismas regiones faciales,

una sola vez.

INSTRUCCIONES

En primer lugar, se procedió a realizar la medición de la severidad de la parálisis

en los pacientes con la ayuda de un fisioterapeuta titulado.


40

Posteriormente, se evaluó el umbral a la presión a través del estesiómetro de Von

Frey. Se le cubrieron los ojos al paciente por medio de un tapa ojos que hace

parte del mismo equipo de sensibilidad cutánea. Se aplicó cada una de las cerdas

a manera de presión sobre cada una de las partes de la cara a evaluar, a la vez

que se les dio la siguiente instrucción: “Por favor, dígame el momento en el que

usted sienta alguna presión sobre la cara (aquí se especifica la parte a evaluar),

así esta presión sea muy leve”. Se realizaron ensayos ascendentes y

descendentes en los que, de manera alternada, se aumentaba y disminuía la

fuerza nominal, a través del cambio en los filamentos aplicados; la realización de

tales ensayos alternadamente se estipula en el procedimiento propuesto en el

método de los límites o del cambio mínimo (Schiffman, 2004).

Terminada la evaluación del umbral absoluto a la presión, se determinó el umbral

de discriminación de dos puntos. Para tal fin, se le dijo al participante: “Ahora,

necesito saber si usted siente uno o dos puntos en esta parte de la cara (se

especifica la parte de la cara a evaluar)”. Aquí, la evaluación también se hizo de

acuerdo al método de los límites, aumentando y disminuyendo de forma alternada,

la distancia entre la estimulaciones puntuales sobre la piel (Schiffman, 2004).

En la siguiente etapa de la evaluación, se hicieron las estimaciones de la

sensibilidad térmica. Allí, durante dos sesiones, cada una de las cuales con una

estimulación en un rango específico de temperaturas (13 a 18º C y 43 a 48º C), se

dieron instrucciones a los participantes de la siguiente manera: “dígame por favor

si la estimulación es fría o caliente, o si no tiene ninguna sensación térmica, en el

momento en que se lo pregunte”. Tales sesiones se hicieron para cada una de las

regiones faciales indicadas con anterioridad, en un espacio cerrado en el que se

presentara una temperatura ambiente entre los 19 y los 21º C; este espacio

cerrado podía ser la casa del paciente o la institución de salud. Las respuestas de

los participantes se clasificaron en una de nueve categorías de respuesta, las

cuales se construyeron con base en las respuestas durante la sesión 1


41

(estimulación entre 13 y 18º C), y la sesión 2 (estimulación entre 43 y 48º C). La

descripción de estas categorías se muestra en la tabla 2, a continuación.

Tabla 2. Descripción de las categorías de respuesta en la evaluación de la

sensibilidad térmica, de acuerdo a las respuestas de los participantes en las

sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).

Opciones Respuesta -

Sesión 1 Respuesta -

Sesión 2

1 Calor Calor

2 Calor Frío

3 Calor Nada

4 Frío Calor

5 Frío Frío

6 Frío Nada

7 Nada Calor

8 Nada Frío

9 Nada Nada

Teniendo en cuenta que la respuesta correcta para la sesión 1 era la de “frío”, y

para la sesión 2 era la de “calor”, la categoría 4 representa las opciones correctas

para ambas sesiones; las categorías 4, 5 y 6 van a ser las respuestas correctas

para la sesión 1 únicamente; mientras que las categorías 1, 4, y 7 se constituyen

como las respuestas correctas solamente para la sesión 2.

Para el registro de las características clínicas y demográficas de los participantes,

se elaboraron 2 formatos de registro, los cuales pueden verse como Anexo C. En

lo que se refiere a las medidas de umbral a la presión, de discriminación de dos


42

puntos, y de sensación térmica, se elaboraron 4 formatos tal como se indica en los

Anexos D a G.

En cuanto al análisis de los datos, las características demográficas y clínicas de

los pacientes se obtuvieron mediante estadística descriptiva. Por medio de la

prueba de rangos señalados de Wilcoxon se establecieron las diferencias en el

umbral a la presión entre el lado afectado y el no afectado, mientras que las

diferencias en la sensibilidad térmica se obtuvieron mediante la prueba chi

cuadrado. A través del coeficiente de correlación de rango de Spearman, se

determinó el grado de correlación entre las medidas de sensibilidad cutánea y la


En los pacientes sanos, las posibles diferencias en el umbral a la presión y en la

discriminación de dos puntos asociadas al lado estimulado se establecieron

mediante la prueba de rangos señalados de Wilcoxon. Las diferencias en la

sensibilidad térmica se determinaron mediante la prueba chi cuadrado, de manera

similar a los pacientes.


43

4. RESULTADOS

En cuanto a las características demográficas y clínicas de los pacientes, doce

personas cumplieron los criterios para este estudio (ver Anexo 8). La edad

promedio fue de 33.42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los cuales, 5 fueron

hombres, y 7 mujeres. En cuanto a las personas sanas, se evaluaron doce

personas pareadas por género y edad; de esta manera, la edad promedio de estas

personas fue de 32.75 años, en un rango de 12 a 77 años, siendo también 5

hombres y 7 mujeres. En la figuras 5 y 6, a continuación, se presenta la

distribución de los pacientes y de las personas sanas, de acuerdo a la edad y al

género, respectivamente.

Figura 5. Distribución de los participantes de acuerdo a la edad. En el cuadro

de la izquierda se muestra la distribución de los participantes con parálisis. El

cuadro de la derecha representa las personas sanas.


44

Figura 6. Distribución de los participantes, con y sin parálisis facial

periférica, de acuerdo al género.

En el grupo de pacientes, nueve de ellos presentaron parálisis en el lado

izquierdo, y tres en el derecho. La figura 7, a continuación, describe la distribución

de éstos según el lado afectado.

Figura 7. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica de

acuerdo al lado afectado.


45

Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad

de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann. La distribución de los

pacientes de acuerdo a la severidad de la parálisis, durante la segunda semana,

se describe en la figura 8.

Figura 8. Distribución de los participantes con parálisis facial periférica, de

acuerdo a la severidad de la parálisis, en la segunda semana de evolución.

Adicional a lo anterior, mediante estadística descriptiva se obtuvieron los datos en

las medidas de umbral absoluto a la presión y de discriminación de dos puntos,

tanto para las personas con parálisis como para las personas sanas; en los

anexos 9 a 16 se puede observar tal descripción, incluyendo la obtenida para cada

semana de evolución en los pacientes mencionados.

Como se había indicado con anterioridad, por medio del coeficiente de correlación

de rango de Spearman se determinó estadísticamente el nivel de relación entre el

tiempo de evolución y la severidad de la parálisis. A continuación, en la figura 9, se

muestran los resultados obtenidos de este análisis. Tal como allí se puede


46

observar, se denota una tendencia a una disminución en la severidad de la

parálisis, asociada al aumento de las semanas de evolución (entre la segunda y la

sexta semanas).

Figura 9. Relación entre la semana de evolución y la severidad de la

parálisis.

Tal como se había mencionado anteriormente, las diferencias en las medidas de

umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, de acuerdo al lado

estimulado, se analizaron a través de la prueba de rangos señalados de Wilcoxon.

A continuación, en la tabla 3, se describen los resultados en esta prueba en

cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado afectado y el no

afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el

derecho en personas sanas; allí se puede observar que no existen diferencias

significativas en esta medida, ni en pacientes con parálisis ni en personas sanas.


47

Tabla 3. Comparación del umbral a la presión entre el lado afectado y el no

afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado izquierdo y el

derecho en personas sanas, en cada una de las regiones faciales

estimuladas. Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos

señalados de Wilcoxon.

Región facial

Pacientes con parálisis Personas sin parálisis

Z Nivel de

significación (bilateral)

Z Nivel de


Frontal

-0,634

0,526

-1,069

0,285

Orbicular del párpado

-0,310 0,757 -1,000 0,317

Geniana

-0,605 0,545 -1,342 0,180

Dorsonasal

-1,725

0,084

-1,604

0,109

Perilabial

-0,577

0,564

0,000

1,000

Oreja

-0,359

0,719

-0,425

0,671

Maxilar inferior

-0,177 0,891 -0,477 0,655

En la tabla 4, se pueden ver los resultados en esta prueba en cuanto a las

diferencias en el la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no

afectado en pacientes con parálisis, y a las diferencias entre el lado izquierdo y el

derecho en personas sanas; allí se puede verificar que existen diferencias

significativas en esta medida en las regiones orbicular del párpado (sig. = 0,039),

perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) en pacientes con parálisis;

no se observan diferencias significativas en personas sin parálisis.


48

Tabla 4. Comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado

afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, y entre el lado

izquierdo y el derecho en personas sanas, en cada una de las regiones

faciales estimuladas. Esta comparación se efectuó mediante la prueba de rangos

señalados de Wilcoxon.

Región facial

Pacientes con parálisis Personas sin parálisis

Z Nivel de


Z Nivel de


Frontal

-0,823

0,411

-1,026

0,305


-2,062 0,039* -0,119 0,906

Geniana

-1,836 0,066 -1,362 0,173

Dorsonasal

-0,778

0,436

-0,627

0,531

Perilabial

-2,841

0,004*

0,000

1,000

Oreja

-0,860

0,390

-0,179

0,858

Maxilar inferior

-2,002 0,045* -1,069 0,285

* Diferencia significativa

En la figura 10, a continuación, se puede observar una comparación entre las

medias de las medidas de discriminación de dos puntos que han resultado en

diferencias significativas entre el lado afectado y el no afectado, en pacientes con

parálisis. Allí se puede notar que la distancia necesaria para la discriminación de

dos puntos ha sido significativamente mayor en el lado afectado con respecto al

no afectado en las regiones orbiculares del párpado, perilabial y maxilar inferior.


49

Figura 10. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en las medias

de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular

del párpado, perilabial y maxilar inferior.

Teniendo en cuenta las diferencias en la discriminación de dos puntos entre el

lado afectado y el no afectado encontradas en estas tres regiones faciales, se hizo

un análisis de tales diferencias en cada una de las semanas de evolución

evaluadas en estos pacientes. Los resultados de este análisis se encuentran en el

Anexo Q. Allí se puede ver que tales diferencias se presentan en la semana 2 en

las regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (sig. = 0,048), y se

mantienen en la semana 3 en la región perilabial (sig. = 0,050); adicional a lo

anterior, se presentan diferencias significativas en la semana 5 en las regiones

orbicular del párpado (sig. = 0,024) y maxilar inferior (sig. = 0,034).

En la figura 11 se puede observar la comparación entre las medias de tales

medidas en la semana 2. Se puede verificar allí que existen diferencias

significativas en la distancia para la discriminación de dos puntos en las regiones

perilabial y maxilar inferior.


50


de las medidas de discriminación de dos puntos, para las regiones perilabial

y maxilar inferior, en la semana 2.

A continuación, en la figura 12, se describe la comparación entre las medias de las

medidas de discriminación de dos puntos en la semana 3. Se puede observar que

la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor en el

lado afectado, en la región perilabial.

Figura 12. Comparación entre el lado afectado y el no afectado en la media

de la medida de discriminación de dos puntos, para la región perilabial, en la

semana 3.


51

La figura 13, presentada a continuación, muestra la comparación entre las medias

de las medidas de discriminación de dos puntos en la semana 5. Se puede ver

que la distancia para la discriminación de dos puntos es significativamente mayor

en el lado afectado, en las regiones orbiculares del párpado y maxilar inferior.


de la medida de discriminación de dos puntos, para las regiones orbicular

del párpado y maxilar inferior, en la semana 5.

Dada la diferencia significativa en la discriminación de dos puntos entre el lado

afectado y el no afectado en las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar

inferior, mostrada anteriormente (ver tabla 4), se calculó la diferencia porcentual

entre el lado afectado y el no afectado para tales regiones y, a través del

coeficiente de correlación de Spearman, se estableció el nivel de correlación entre

tal diferencia y la severidad de la parálisis, evaluada por medio de la Escala House

Brackmann. En la tabla 5, se pueden observar los resultados de este análisis. Tal

como se puede verificar allí, se observa una correlación significativa en las

regiones orbicular del párpado (p = 0,028) y maxilar inferior (p = 0,016).


52

Tabla 5. Coeficiente de correlación de Spearman entre las medidas de

diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado

afectado y el no afectado, y la severidad de la parálisis.

Región facial Coeficiente de correlación Nivel de significación

(bilateral)

Orbicular del párpado -0,284 0,028*

R. perilabial -0,220 0,092

Maxilar inferior 0,132 0,016*

*Nivel de correlación significativo

En la figura 14 se muestra la relación entre la severidad de la parálisis y la

diferencia porcentual entre el lado afectado y el no afectado, en la discriminación

de dos puntos, en la región orbicular del párpado. Allí se puede apreciar una

disminución de la afectación en la discriminación de dos puntos, asociada a una

disminución en la severidad de la parálisis, en esta región facial.

Figura 14. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la

diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región

orbicular del párpado. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la

ubicación de la zona estimulada de la región orbicular del párpado.


53

A continuación, en la figura 15, se da a conocer la relación entre la severidad de la

parálisis y la diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos entre el lado

afectado y el no afectado, en la región maxilar inferior. Se puede observar en esta

figura un ligero aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el

lado afectado de esta región, acompañado de una disminución en la severidad de

la parálisis. Sin embargo, el nivel de correlación (r = 0,132), no permite establecer

con mayor propiedad que este aumento esté asociado al cambio en la severidad

de la parálisis.

Figura 15. Relación entre la severidad de la parálisis y la magnitud de la

diferencia porcentual en la discriminación de dos puntos, en la región

maxilar inferior. En la parte izquierda, los puntos blancos indican la ubicación de

esta región facial.

En lo que se refiere a las estimaciones en la sensación de temperatura en cada

región facial, se aplicó la prueba chi cuadrado. Los datos descriptivos para los

pacientes con parálisis y las personas sanas se muestran en los Anexos R y S,

respectivamente. Las nueve categorías de respuesta que allí se indican, se

describen en la tabla 2 y en la parte inferior de estos anexos. En el anexo R se

puede ver que, en los pacientes con parálisis, la categoría 4 fue la de mayor


54

frecuencia entre todas las regiones faciales, tanto en el lado afectado como en el

no afectado, con excepción de la oreja del lado afectado, en la que la opción 7 fue

la de mayor presentación. Con respecto a las personas sanas, al igual que los

pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales,

exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor

frecuencia.

Con el fin de estimar si existen diferencias entre la opción correcta en las dos

sesiones (categoría 4) y las demás opciones; entre la detección de frío (categorías

4, 5 y 6) y la ausencia de sensación de frío en la sesión 1; y entre la detección de

calor (categorías 1, 4 y 7) y la ausencia de sensación de calor en la sesión 2, se

aplicó la prueba chi cuadrado. Estos resultados se encuentran en los Anexos T a

W.

Como se puede ver en el anexo T, el nivel de significación para las diferencias

entre la categoría 4 y las demás opciones en los pacientes con parálisis de Bell, se

presentaron diferencias al comparar el lado afectado con el no afectado, en las

regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig. lado no afectado = 0,796),

perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no afectado = 0,039), y maxilar

inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no afectado = 0,302).

Dado lo anterior, en la figura 16 se da a conocer la frecuencia de estas categorías

de respuestas, en cada una de estas regiones, en los lados afectado y no

afectado. Como se puede verificar allí, en el caso de las regiones geniana y

maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la frecuencia de

respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las correctas

para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el lado no

afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas correctas para

las dos sesiones.


55

Figura 16. Comparación en la frecuencia de respuestas correctas en las dos

sesiones, y respuestas correctas en una sesión o menos, de acuerdo al lado

afectado, en la región geniana, perilabial y maxilar inferior.

* Diferencia significativa

Lo anterior contrasta con los resultados obtenidos en las personas sanas (ver

Anexo U), en las que, en tales regiones, no se presentaron diferencias

significativas entre las mismas categorías de respuesta, en ninguna de las dos

hemicaras.

Seguidamente, se buscó determinar si había diferencias entre las respuestas de

detección de frío (opciones 4, 5 y 6) y la ausencia de tal detección, en el lado

afectado y el no afectado de cada región facial de los pacientes, ante la sesión de

estimulación 1. Vale la pena aclarar que, como se había comentado con


56

anterioridad, tales opciones corresponden a las respuestas correctas en esta

sesión. Los resultados derivados de este análisis se muestran en el Anexo V. De

tal análisis, se puede ver que existen diferencias significativas entre la frecuencia

de tales respuestas, en el lado no afectado, en la región perilabial (p = 0,000); de

esta manera, las respuestas de detección de frío fueron significativamente

mayores a las de no detección, en el lado no afectado, en esta región. En el lado

afectado, a pesar de haber también más respuestas de detección con respecto a

las de no detección, la diferencia no fue significativa. Lo anterior se describe en la

figura 17.

Figura 17. Comparación en la frecuencia de respuestas correspondientes a

detección de frío y ausencia de sensación de frío, de acuerdo al lado

afectado, en la región perilabial.

*Diferencia significativa


57

Lo descrito en la figura 17 no se presentó en las personas sin parálisis ya que, ni

en el lado izquierdo (sig. = 0,248), ni en el derecho (sig. = 1,000), se presentaron

diferencias significativas entre estas categorías (ver Anexo W).

Posteriormente, para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de

detección de calor y de ausencia de tal detección durante la sesión 2, en cada

región facial, en el lado afectado y en el no afectado de los pacientes, se utilizó la

prueba chi cuadrado nuevamente. Los resultados de este análisis se muestran en

el Anexo X. Allí se puede observar que existen diferencias entre tales respuestas

en la oreja, en el lado no afectado. En la figura 18 se puede observar que las

respuestas de detección de calor son significativamente mayores que las de no

detección en el lado no afectado; a pesar que en el lado afectado las respuestas

de detección de calor son mayoría también, la diferencia con respecto a las de no

detección no son significativas.

Figura 18. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de

calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados afectado y no

afectado de los pacientes con parálisis de Bell.


58

Al comparar con las personas sin parálisis, se observa que en la oreja se

presentan diferencias significativas entre estas categorías en el lado izquierdo (sig.

= 0,021), y no en el derecho (sig. = 0,248) (ver Anexo Y). Dado lo anterior, en la

figura 19 se encuentra la comparación entre las respuestas de detección y de

ausencia de calor en la oreja, en los lados izquierdo y derecho, de estas personas.

Figura 19. Comparación entre la frecuencia de respuestas de detección de

calor, y de ausencia de tal detección, en la oreja de los lados izquierdo y

derecho de los participantes sin parálisis.

*Diferencias significativas


59

5. DISCUSIÓN

En el presente estudio se ha abordado la sensibilidad cutánea en pacientes con

parálisis de Bell, teniendo en cuenta la relación de dicha sensibilidad con algunas

características de esta patología. A continuación, se analiza cada uno de estos

aspectos en función de los resultados obtenidos.

Tal como se puede ver en las figuras 5 y 6, doce pacientes participaron en este

estudio; la edad promedio fue de 33,42 años, en un rango de 13 a 76 años, de los

cuales, 5 fueron hombres, y 7 mujeres. De estos pacientes, ocho de ellos estaban

en el rango de edad entre 15 y 45 años, lo cual coincide con lo planteado por

Peitersen (2002), quien anotaba que la mayoría de casos estaba, precisamente,

en tal intervalo. Asimismo, se presentó una prevalencia ligeramente mayor en

mujeres, tal como lo describía De Diego et al. (1999) y Cauás et al. (2004).

Adicional a lo anterior, en cuanto al lado afectado, nueve pacientes presentaron

parálisis en el lado izquierdo, y tres en el derecho (ver figura 7).

Al inicio de la parálisis, la mayoría de pacientes presentaron un nivel de severidad

de la parálisis de 2 según la Escala House Brackmann (ver figura 8); lo anterior no

es coherente con el estudio realizado por Caldera (1999), en el que encontró que

la mayoría de este tipo de pacientes presentan una severidad de parálisis entre 3

y 4, según la misma Escala. En este estudio, solo cuatro de los doce pacientes se

encontraron en tales niveles de severidad.

Con respecto al nivel de relación entre el tiempo de evolución y la severidad de la

parálisis, y de acuerdo a los resultados obtenidos en el coeficiente de correlación

de rango de Spearman (ver figura 9), se observa que existe un coeficiente de


60

correlación negativa (r = -0,265) significativo (p = 0,041). Así, se puede ver una

tendencia a una disminución en la severidad de la parálisis, asociada al aumento

de las semanas de evolución (entre la segunda y la sexta semanas).

Asimismo, un análisis más detallado nos permite observar que, de los 12

pacientes evaluados, 6 han alcanzado una recuperación completa en la sexta

semana, lo cual coincide en parte con lo descrito por Pérez et al. (2004), quienes

comentaban que el tiempo de recuperación podía variar entre 15 días y semanas,

aunque también podría llegar a ser de 4 años en algunos casos.

Por otra parte, en cuanto a las diferencias en el umbral a la presión entre el lado

afectado y el no afectado de los pacientes, no se observaron diferencias

significativas para ninguna de las regiones faciales estimuladas (ver tabla 3). Lo

anterior contradice los hallazgos descritos por Novak et al. (1993), quienes en una

muestra de 29 pacientes con parálisis unilateral facial, 24 de los cuales

presentaban parálisis de Bell, encontraron diferencias significativas en este umbral

entre el lado afectado y el no afectado, en el labio inferior, el mentón, el pómulo y

la frente.

Sin embargo, al mismo tiempo, se puede ver en la tabla 3 que no se encontraron

diferencias significativas entre el lado izquierdo y el derecho de las personas sin

parálisis; este hallazgo es, en parte, coherente con lo planteado por Fogaça et al.

(2005), quienes no hallaron diferencias en el umbral a la presión en las regiones

cigomática, paranasal y labial superior de personas saludables de acuerdo al lado

dominante. Así, lo expuesto en la tabla 3 permite sugerir, en inicio, que no se

presentan cambios en el umbral a la presión asociados a la parálisis de Bell.

Al hacer el análisis de las posibles diferencias entre el lado afectado y el no

afectado, en la discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial,

se puede observar que la distancia necesaria para hacer tal estimación es


61

significativamente mayor en las regiones orbiculares del párpado (sig. = 0,039),

perilabial (sig. = 0,004) y maxilar inferior (sig. = 0,045) del lado afectado (ver tabla

4). Este hallazgo puede ser coherente con las diferencias en esta medida

descritas por Novak et al. (1993) para el mentón, el pómulo y el labio inferior; no

obstante, contrario a las diferencias obtenidas por este mismo autor en la frente,

este estudio no encontró diferencias significativas en esta medida para tal región

facial.

Asimismo, los resultados obtenidos en este estudio en las personas sin parálisis

(ver tabla 4), están de acuerdo con los hallazgos de Fogaça et al. (2005) para la

región paranasal, pero no para la labial superior; en lo que se refiere a lo descrito

por este autor para la región cigomática, este estudio no evaluó la sensibilidad en

dicha región. De esta manera, de acuerdo a la información descrita en la tabla 4,

se podría sugerir que existe un cambio significativo en la discriminación de dos

puntos en las regiones mencionadas del lado afectado.

Al hacer el mismo análisis en cada una de las semanas de evolución evaluadas,

se observa que tales diferencias significativas se obtienen de las medidas

obtenidas en la primera evaluación (segunda semana de evolución) para las

regiones perilabial (sig. = 0,026) y maxilar inferior (0,048) y, adicional a lo anterior,

se mantienen hasta la tercera semana para la región perilabial (sig. = 0,050). Sin

embargo, para la región orbicular del párpado, las diferencias significativas (sig. =

0,024) entre el lado afectado y el no afectado se manifiestan en la quinta semana

de evolución lo cual, en parte, puede hacer surgir la necesidad de aclarar en qué

medida los cambios en esta región están asociados a la parálisis facial y, más

específicamente, a su evolución. Con respecto a lo anterior, se puede verificar en

la tabla 5 que los cambios en esta medida en tal región corrrelacionan

significativamente de manera negativa con la severidad de la parálisis (r = -0,284;

p = 0,028), según la prueba del coeficiente de correlación de Spearman; así, se

puede observar una disminución de la afectación en la discriminación de dos


62

puntos en esta región del lado afectado, asociada a una disminución en la

severidad de la parálisis (ver figura 14).

Con respecto a la diferencia significativa observada para la región maxilar inferior

en la quinta semana, ésta no permite estimar con claridad la relación que tendría

esta medida con el tiempo de evolución de la parálisis. Al hacer el análisis del nivel

de correlación a través de la prueba del coeficiente de correlación de Spearman

entre las medidas de discriminación de dos puntos en esta región, y la severidad

de la parálisis, se observa una correlación positiva significativa (r = 0,132; p =

0,016). Así, tal como se puede verificar en la figura 15, se presenta un ligero

aumento en la alteración en la discriminación de dos puntos en el lado afectado de

esta región, acompañado de una disminución en la severidad de la parálisis. Sin

embargo, este nivel de correlación no permite establecer con mayor propiedad que

este aumento esté asociado al cambio en la severidad de la parálisis.

En lo que se refiere a la evaluación de las sensaciones térmicas en los pacientes

con parálisis de Bell, se puede ver en el Anexo R que la mayoría de respuestas en

cada región facial correspondieron a la categoría 4, la cual viene a ser la

respuesta correcta en las dos sesiones evaluadas (sesión 1: frío, sesión 2: calor).

Sin embargo, en la oreja del lado afectado, esta opción tuvo una frecuencia de 14,

siendo superada por la opción 7 (sesión 1: nada, sesión 2: calor) con una

frecuencia de 16. Con respecto a las personas sanas, de manera similar a los

pacientes, la categoría 4 fue la de mayor ocurrencia en todas las regiones faciales,

exceptuando en la oreja izquierda en la cual la categoría 7 fue la de mayor

frecuencia. Vale la pena aclarar en este punto que la categoría 7 indica que,

aunque la respuesta a la sesión 1 fue incorrecta, la manifestada ante la sesión 2

fue correcta.

Al hacer un análisis más detallado para estimar si existen diferencias entre tal

categoría (4) y las demás (ver Anexo T), se presentaron diferencias entre el lado


63

afectado y el no afectado en las regiones geniana (sig. lado afectado = 0,010; sig.

lado no afectado = 0,796), perilabial (sig. lado afectado = 1,000; sig. lado no

afectado = 0,039), y maxilar inferior (sig. lado afectado = 0,039; sig. lado no

afectado = 0,302), según la prueba chi cuadrado. Así, en el caso de las regiones

geniana y maxilar inferior, en el lado afectado fue significativamente mayor la

frecuencia de respuestas correctas para solo 1 sesión o menos, con respecto a las

correctas para las dos sesiones; en lo que se refiere a la región perilabial, en el

lado no afectado fue significativamente mayor la frecuencia de respuestas

correctas para las dos sesiones (ver figura 16). En las personas sin parálisis (ver

Anexo U), no se presentaron diferencias significativas entre las mismas categorías

de respuesta, en ninguno de los dos lados.

Más específicamente, en la sesión 1 (estimulación entre los 13 y los 18º C), se

presentaron diferencias significativas entre la detección y la no detección de frío

(siendo frío la respuesta correcta) en la región perilabial (p = 0,000) del lado

afectado, mientras que en la misma región del lado no afectado, la diferencia no

fue significativa (p = 0,071) (ver Anexo V y Figura 17); estos análisis se realizaron

mediante la prueba chi cuadrado. Tal diferencia en esta región del lado afectado

de los pacientes con parálisis no se presentó, ni en el lado izquierdo (p = 0,248), ni

en el derecho (p = 1,000) de la cara de las personas sin parálisis (ver Anexo 23).

Lo observado en los análisis descritos en los Anexos T a V permite sugerir que

podría haber un cambio en la sensibilidad para la detección del frío en la región

perilabial del lado afectado, de pacientes con parálisis de Bell.

Con respecto a la sensación de calor en la sesión 2 (estimulación entre los 43 y

los 48º C), se presentaron diferencias significativas entre la detección y la

ausencia de calor en la oreja del lado no afectado de los pacientes con parálisis de

Bell (p = 0,010) (ver Anexo X y Figura 18); en el lado afectado la diferencia no fue

significativa. Así, se presentaron significativamente más respuestas de detección

de calor (la cual es la respuesta correcta) en el lado no afectado de estos


64

pacientes; a pesar que en el lado afectado, la mayoría de respuestas también

fueron de detección de calor, la diferencia no fue significativa. Sin embargo, al

hacer el análisis en las personas sin parálisis, se presentan diferencias

significativas entre estas mismas categorías en la oreja del lado izquierdo (p =

0,021), mientras que en el lado derecho la diferencia no fue significativa (p =

0,248). De esta manera, no se puede establecer con claridad una asociación entre

el cambio en la sensibilidad al calor en la oreja, y la parálisis de Bell.

A manera de conclusión, los resultados de esta investigación indican que no se

han encontrado cambios significativos en el umbral a la presión en las regiones

faciales estimuladas, asociados a la ocurrencia de este tipo de parálisis. Sin

embargo, se ha observado una alteración en la discriminación de dos puntos en

las regiones orbicular del párpado, perilabial y maxilar inferior en el lado afectado

de estos pacientes; con relación a tal alteración, se ha podido ver que, en la región

perilabial, ésta se da desde la segunda semana de evolución hasta la tercera y

que, en el caso de la regiones orbicular del párpado y maxilar inferior, no se puede

establecer con claridad una relación lineal con la semana de evolución. Asimismo,

para la región orbicular del párpado, se ha visto una correlación significativa entre

los cambios en esta medida de la sensibilidad cutánea y las variaciones en la

severidad de la parálisis; de esta manera, se ha podido observar una disminución

en tal alteración, en esta región, asociada al descenso en la severidad de la

parálisis. Con respecto a la sensación térmica, podría sugerirse que se produce

una alteración en la sensibilidad al frío en la región perilabial, asociada a esta

parálisis; sin embargo, es prudente realizar estudios adicionales que permitan

establecer con mayor propiedad esta asociación.

Algunas limitaciones de este estudio se relacionan con la dificultad para encontrar

una muestra más amplia de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los

resultados obtenidos con esta muestra podrían no ser generalizables a la

población total de este tipo de pacientes.


65

Sin embargo, a pesar de las posibles limitaciones del estudio, éste provee una

aproximación para un mayor entendimiento de los factores asociados a la

sensibilidad cutánea de pacientes con parálisis de Bell; de esta manera, los

resultados obtenidos pueden contribuir a investigaciones posteriores que se

refieran a la sensibilidad cutánea de personas con diferentes tipos de neuropatías

periféricas y, posteriormente, desarrollar estrategias orientadas a precisar criterios

de diagnóstico y desarrollar programas de rehabilitación efectivos en la

recuperación de las funciones en este tipo de pacientes.


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75

ANEXOS

ANEXO A. Tabla. Escala de House Brackmann para la parálisis facial.

Grado Descripción

Grado I

Función normal en todos los territorios.

Grado II

Disfunción leve.

Global: debilidad superficial notable a la inspección cercana.

Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normal

Movimiento frente: función de buena a moderada

Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo

Boca: asimetría mínima al movimiento

Grado III

Disfunción leve a moderada

Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la actividad

Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos faciales

Movimiento frente: movimientos moderados a ligeros

Ojo: cierre completo con esfuerzo

Boca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo

Grado IV

Disfunción moderada a severa

Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa

Al reposo, asimetría

Movimiento frente: ninguno


76

Grado Descripción

Ojo: cierre incompleto

Boca: asimetría al esfuerzo

Grado V

Disfunción severa

Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al reposo

Movimiento frente: ninguno

Ojo: cierre incompleto

Boca: movimientos ligeros

Grado VI

Parálisis total

Ningún movimiento

Tomado de: Pérez, E., Gámez, C., Guzmán, J., Escobar, D., López, V., Montes, R., Mora, M. y Corchado, J. (2004). Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 42, 5, 425 – 436.


77

ANEXO B. Documento explicativo valoración de la sensibilidad cutánea

DOCUMENTO EXPLICATIVO VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA

1. Identificación y descripción del procedimiento

La valoración de la sensibilidad cutánea consta de unos procedimientos específicos para determinar el nivel de sensibilidad táctil del paciente. En esta valoración se harán cuatro procedimientos específicos. En el primero de ellos se hará una pequeña presión con unos hilos de nylon muy suaves sobre la frente, la parte inferior al ojo, la parte lateral de la nariz, las mejillas, el maxilar superior y el maxilar inferior. El paciente indicará si siente la presión o no. En el segundo se hará una pequeña presión con dos puntas de plástico con un recubrimiento especial sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente un punto o dos. En el tercero se aplicará una punta con un recubrimiento especial y ligeramente caliente (sin riesgo para el paciente) sobre las mismas partes de la cara. El paciente indicará si siente la estimulación fría, caliente o si no está fría ni caliente. En el cuarto se determinará el nivel de parálisis a cargo de un fisioterapeuta.

2. Objetivo del procedimiento Consiste en conocer la sensibilidad del paciente ante la presión y la temperatura a nivel facial al mismo tiempo que determinar su nivel de parálisis.

3. Alternativas razonables a dicho procedimiento En la actualidad no están disponibles otros procedimientos.

4. Riesgos frecuentes Estas mediciones no presentan riesgos para el paciente. Las mediciones podrían ser un poco molestas pero por lo general son bien toleradas.

5. Riesgos poco frecuentes En ocasiones las mediciones podrían ser un poco incómodas para el paciente pero son completamente soportables.


78

(INSTITUCIÓN DE SALUD) CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía __________________ de______________, ACEPTO la invitación a participar como sujeto de investigación en el estudio “valoración de la sensibilidad cutánea en pacientes con parálisis facial periférica” que adelanta (Institución de Salud) y la Unidad de Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia. Este estudio pretende determinar cómo siente una persona la estimulación de presión y temperatura en la cara. Asimismo, se busca saber cómo se asocia el nivel de parálisis con sus sensaciones cutáneas en la cara. Se me ha explicado la naturaleza y propósito del estudio, también se me ha informado acerca de las ventajas y molestias. Se me ha indicado que mi nombre y los resultados de mi evaluación no serán conocidos por personas ajenas a la investigación. Asimismo, podré conocer mis resultados individuales y las conclusiones y hallazgos de la investigación. Adicionalmente he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la realización de este estudio, las cuales han sido contestadas satisfactoriamente y he leído el documento explicativo. También se me ha explicado que en cualquier momento si es mi deseo, puedo retirarme del estudio sin ningún perjuicio para mi tratamiento, así mismo entiendo que no tendré ninguna compensación. Conozco que los datos que se obtengan serán beneficiosos para el estudio de pacientes con parálisis facial, lo cual aumentará el conocimiento que se tiene en relación a esta enfermedad. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento. ____________________________ Firma del paciente o persona responsable C.C.: _____________________________ Testigo 1. C.C: ______________________________ Testigo 2 C.C: Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas y molestias del estudio, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me ha formulado. Fecha: Firma del investigador Carlos Andrés Cárdenas Palacio CC. 79626696 Teléfono Oficina: 8615555 – Ext. 2718 – 2719 Teléfono Celular: 3108680595


79

ANEXO C. Formatos para el registro de los datos clínicos y demográficos de los participantes

Tabla. Características demográficas y clínicas de los pacientes con parálisis facial periférica

Registro pacientes

Número Nombre paciente Edad Género Lado

afectado Severidad parálisis

Tabla. Características demográficas y clínicas de las personas sin parálisis facial periférica

Registro personas sin parálisis

Número Nombre persona Edad Género


80

ANEXO D. Tabla. Formato para el registro de las medidas de umbral a la presión.

Número Nombre Semana

Evolución

Umbral a la presión

Frontal Orbicular párpado

Región geniana

Dorsonasal Perilabial Oreja Maxilar inferior

LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA LA LNA


81

ANEXO E. Tabla. Formato para el registro de las medidas de discriminación de dos puntos


Evolución

Discriminación de dos puntos


Región geniana




82

ANEXO F. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 1).


Evolución

Sensación térmica (Sesión 1)


Región geniana




83

ANEXO G. Tabla. Formato para el registro de las respuestas de los participantes ante la estimulación térmica (Sesión 2).


Evolución

Sensación térmica (Sesión 2)


Región geniana




84

ANEXO H. Tabla. Características demográficas y clínicas de los participantes

X DE N %

Pacientes con parálisis facial Características demográficas

Edad 33.42 17.85 12 100 6 – 15 2 16.67 16 – 25 2 16.67 26 – 35 3 25 36 – 45 3 25 46 – 55 1 8.33 56 – 65 0 0 66 – 75 0 0 76 – 85 1 8.33 Género Masculino 5 41.67 Femenino 7 58.33 Características clínicas Lado afectado

Izquierdo

9

75

Derecho 3 25 Severidad de la parálisis (al inicio de la sintomatología)

1 2 3 4 5 6

0 7 2 2 1 0

0 58.33 16.67 16.67 8.33

0 Personas sin parálisis Características demográficas

Edad 32.75 18.21 12 100 6 – 15 2 16.67 16 – 25 2 16.67 26 – 35 3 25 36 – 45 3 25 46 – 55 1 8.33 56 – 65 0 0 66 – 75 0 0 76 – 85 1 8.33

Género Masculino 5 41.67 Femenino 7 58.33


85

ANEXO I. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión en los pacientes con parálisis facial. Región facial

Número de medidas

(cinco por participante)

Mínimo (g)

Máximo (g)

Media Desviación típica

Lado afectado

Frontal

60

0,025

1,975

0,077

0,263


60

0,025

4,188

0,101

0,537

Geniana

60

0,025

0,550

0,045

0,092

Dorsonasal

60

0,025

0,313

0,034

0,042

Perilabial

60

0,025

1,938

0,061

0,247

Oreja

60

0,025

0,280

0,037

0,042

Maxilar inferior

60

0,025

0,100

0,028

0,013

Lado no afectado

Frontal

60

0,025

0,150

0,035

0,025


60

0,025

0,188

0,033

0,025

Geniana

60

0,025

0,150

0,034

0,023

Dorsonasal

60

0,025

0,063

0,026

0,007

Perilabial

60

0,025

0,100

0,029

0,014

Oreja

60

0,025

0,313

0,036

0,042

Maxilar inferior

60

0,025

0,150

0,028

0,017


86

ANEXO J. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de discriminación de dos puntos en los pacientes con parálisis facial.

Región facial

Número de medidas

(cinco por participante)

Mínimo (mm)

Máximo (mm)

Media Desviación típica

Lado afectado

Frontal

60

1

40

12,08

6,92


60

1

34

10,20

5,48

Geniana

60 1

38

10,57

5,67

Dorsonasal

60

0,5

23

9,74

5,01

Perilabial

60

0,75

27

6,70

3,93

Oreja

60

1

25

10,23

5,16

Maxilar inferior

60

1

22

7,98

4,36

Lado no afectado

Frontal

60

1

21

11,13

4,96


60

1

18

8,52

3,67

Geniana

60

1

17

8,97

3,81

Dorsonasal

60

1

18

9,22

4,63

Perilabial

60

1

10

5,47

2,22

Oreja

60

0,75

20

9,88

4,39

Maxilar inferior

60

1

17

7,18

3,34


87

ANEXO K. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la segunda semana de evolución

Medida de sensibilidad

cutánea Región facial N Mínimo Máximo Media

Desviación estándar


Lado afectado

Frontal 12 0,025 0,600 0,083 0,165


12 0,025 4,188 0,381 1,199

Geniana 12 0,025 0,513 0,072 0,140

Dorsonasal 12 0,025 0,313 0,063 0,087

Perilabial 12 0,025 0,063 0,035 0,017

Oreja 12 0,025 0,280 0,060 0,078

Maxilar inferior

12 0,025 0,063 0,028 0,011

Lado no afectado

Frontal 12 0,025 0,150 0,039 0,037


12 0,025 0,063 0,031 0,015

Geniana 12 0,025 0,150 0,039 0,037

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Oreja 12 0,025 0,313 0,049 0,083

Maxilar inferior

12 0,025 0,150 0,039 0,037


Lado afectado

Frontal 12 1 40 14,17 10,28


12 1 34 13,17 8,19

Geniana 12 5 38 13,83 8,36

Dorsonasal 12 0,5 23 11,96 5,96

Perilabial 12 1 27 8,92 6,97

Oreja 12 1 25 11,75 7,50

Maxilar inferior

12 2 20 9,58 5,90

Lado no afectado

Frontal 12 1 21 12,29 6,87


12 1 18 9,33 4,98

Geniana 12 1 17 9,71 5,67


88




Dorsonasal 12 1 18 10,92 5,88

Perilabial 12 1 10 5,50 2,81

Oreja 12 1 19 12,00 5,64

Maxilar inferior

12 1 12 7,50 3,53


89

ANEXO L. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la tercera semana de evolución





Lado afectado

Frontal 12 0,025 2,000 0,193 0,569


12 0,025 0,100 0,031 0,022

Geniana 12 0,025 0,550 0,069 0,152

Dorsonasal 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Perilabial 12 0,025 1,938 0,188 0,551

Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Maxilar inferior

12 0,025 0,025 0,025 0,000

Lado no afectado

Frontal 12 0,025 0,100 0,044 0,030


12 0,025 0,100 0,034 0,023

Geniana 12 0,025 0,100 0,034 0,023

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Maxilar inferior

12 0,025 0,025 0,025 0,000


Lado afectado

Frontal 12 1 20 10,25 5,85


12 2 15 10,00 4,09

Geniana 12 4 16 10,75 4,22

Dorsonasal 12 1 15 9,25 4,41

Perilabial 12 1 9 6,17 2,55

Oreja 12 1 15 9,08 4,52

Maxilar inferior

12 1 12 7,92 3,42

Lado no afectado

Frontal 12 1 16 10,04 4,52


12 1 13 8,83 3,64

Geniana 12 3 16 9,33 4,08


90




Dorsonasal 12 1 17 8,67 4,85

Perilabial 12 1 10 5,08 2,50

Oreja 12 2 18 10,08 4,36

Maxilar inferior

12 1 17 8,75 3,84


91

ANEXO M. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la cuarta semana de evolución





Lado afectado

Frontal 12 0,025 0,025 0,025 0,000


12 0,025 0,063 0,028 0,011

Geniana 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Oreja 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Maxilar inferior

12 0,025 0,025 0,025 0,000

Lado no afectado

Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011


12 0,025 0,188 0,039 0,047

Geniana 12 0,025 0,063 0,031 0,014

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,1 0,031 0,022

Oreja 12 0,025 0,1 0,034 0,023

Maxilar inferior

12 0,025 0,025 0,025 0,000


Lado afectado

Frontal 12 1 24 11,58 5,16


12 2 12 8,25 3,08

Geniana 12 1 17 9,33 4,66

Dorsonasal 12 1 13 8,17 3,76

Perilabial 12 1 12 6,33 2,84

Oreja 12 1 13 9,92 3,68

Maxilar inferior

12 1 10 7,08 2,75

Lado no afectado

Frontal 12 2 16 11,67 4,38

Orbicular del

12 1 12 9 2,95


92




párpado

Geniana 12 5 11 8,42 2,07

Dorsonasal 12 3 13 8,08 3,55

Perilabial 12 3 10 6,08 2,07

Oreja 12 0,75 15 9,73 4,29

Maxilar inferior

12 1 12 7,08 3,63


93

ANEXO N. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la quinta semana de evolución





Lado afectado

Frontal 12 0,025 0,350 0,058 0,093


12 0,025 0,188 0,039 0,047

Geniana 12 0,025 0,100 0,031 0,022

Dorsonasal 12 0,025 0,100 0,031 0,022

Perilabial 12 0,025 0,100 0,031 0,022

Oreja 12 0,025 0,190 0,042 0,048

Maxilar inferior

12 0,025 0,100 0,031 0,022

Lado no afectado

Frontal 12 0,025 0,100 0,034 0,023


12 0,025 0,063 0,031 0,015

Geniana 12 0,025 0,100 0,038 0,025

Dorsonasal 12 0,025 0,063 0,031 0,015

Perilabial 12 0,025 0,063 0,031 0,015

Oreja 12 0,025 0,150 0,042 0,037

Maxilar inferior

12 0,025 0,063 0,028 0,011


Lado afectado

Frontal 12 1 29 11,67 6,96


12 4 23 11,00 5,88

Geniana 12 3 23 9,83 5,39

Dorsonasal 12 1 20 10,17 5,44

Perilabial 12 0,75 10 5,98 2,57

Oreja 12 1 22 10,17 5,24

Maxilar inferior

12 2 22 8,08 5,14

Lado no afectado

Frontal 12 1 15 10,92 4,17


12 1 12 7,33 3,26

Geniana 12 4 14 9,67 2,99


94




Dorsonasal 12 2 16 9,17 4,00

Perilabial 12 2 8 5,17 1,70

Oreja 12 3 20 8,92 4,40

Maxilar inferior

12 1 11 6,42 2,97


95

ANEXO O. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en los pacientes con parálisis facial periférica, durante la sexta semana de evolución





Lado afectado

Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011


12 0,025 0,025 0,025 0,000

Geniana 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Maxilar inferior

12 0,025 0,063 0,031 0,015

Lado no afectado

Frontal 12 0,025 0,063 0,028 0,011


12 0,025 0,063 0,028 0,011

Geniana 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Dorsonasal 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Perilabial 12 0,025 0,025 0,025 0,000

Oreja 12 0,025 0,063 0,028 0,011

Maxilar inferior

12 0,025 0,025 0,025 0,000


Lado afectado

Frontal 12 1 25 12,75 5,74


12 2 17 8,56 3,97

Geniana 12 2 16 9,08 4,21

Dorsonasal 12 0,75 17 9,15 5,17

Perilabial 12 1 11 6,08 2,50

Oreja 12 2 19 10,25 4,59

Maxilar inferior

12 1 14 7,25 4,14

Lado no afectado

Frontal 12 1 19 10,75 4,94


12 1 14 8,08 3,45

Geniana 12 2 13 7,73 3,55

Dorsonasal 12 1 17 9,25 4,81


96




Perilabial 12 2 9 5,50 2,11

Oreja 12 3 12 8,67 2,67

Maxilar inferior

12 1 10 6,17 2,44


97

ANEXO P. Tabla. Datos descriptivos de las medidas de umbral a la presión y de discriminación de dos puntos, en las personas sin parálisis facial periférica





Lado izquierdo

Frontal 12 0,025 5,275 0,691 1,644


12 0,025 0,438 0,625 0,119

Geniana 12 0,025 4,675 0,416 1,341

Dorsonasal 12 0,025 2,888 0,280 0,087

Perilabial 12 0,025 0,638 0,082 0,017

Oreja 12 0,025 2,225 0,225 0,631

Maxilar inferior

12 0,025 0,100 0,034 0,023

Lado derecho

Frontal 12 0,025 1,600 0,177 0,451


12 0,025 0,438 0,656 0,118

Geniana 12 0,025 0,638 0,076 0,177

Dorsonasal 12 0,025 1,238 0,126 0, 350

Perilabial 12 0,025 1,238 0,126 0,350

Oreja 12 0,025 2,200 0,220 0,625

Maxilar inferior

12 0,025 0,438 0,059 0,119


Lado izquierdo

Frontal 12 4 18 9,67 4,31


12 2 13 8,25 3,89

Geniana 12 5 12 8,42 2,78

Dorsonasal 12 2 14 7,92 4,08

Perilabial 12 2 7 3,92 1,38

Oreja 12 2 19 9,17 5,41

Maxilar inferior

12 2 13 5,83 3,61

Lado derecho

Frontal 12 3 17 8,92 3,45


98





12 3 15 8,08 3,70

Geniana 12 3 12 6,67 2,77

Dorsonasal 12 3 14 8,08 3,87

Perilabial 12 1 7 3,92 2,19

Oreja 12 4 17 8,75 4,58

Maxilar inferior

12 2 11 6,42 3,34


99

ANEXO Q. Tabla. Datos de rangos señalados de Wilcoxon, para la comparación de la discriminación de dos puntos entre el lado afectado y el no afectado en pacientes con parálisis de Bell, en cada una de las regiones faciales estimuladas, de acuerdo a la semana de evolución.

Semana de evolución

Región facial

Z Nivel de


2

Frontal -0,358 0,720


-1,582 0,114

Geniana -1,258 0,208

Dorsonasal -0,802 0,422

Perilabial -2,221 0,026*

Oreja -0,153 0,878

Maxilar inferior -1,980 0,048*

3

Frontal -0,154 0,878


-1,033 0,301

Geniana -0,995 0,320


Perilabial -1,960 0,050*

Oreja -1,539 0,124

Maxilar inferior -0,539 0,590

4

Frontal -0,447 0,655


-1,444 0,149

Geniana -0,357 0,721


Perilabial -0,212 0,832

Oreja -0,268 0,788

Maxilar inferior 0,000 1,000

5

Frontal -0,119 0,905


-2,259 0,024*

Geniana -0,045 0,964




100

Semana de evolución

Región facial

Oreja -0,893 0,372

Maxilar inferior -2,124 0,034*

6

Frontal -1,342 0,180


-0,905 0,365

Geniana -1,078 0,281

Dorsonasal 0,000 1,000


Oreja -1,608 0,108

Maxilar inferior -1,191 0,234

*Diferencia significativa


101

ANEXO R. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de los pacientes con parálisis de Bell, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).

Región facial Categorías de respuesta

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lado afectado

Frontal 12 1 0 19 1 4 13 1 9


6 0 1 33 2 3 10 0 5

Geniana 13 0 0 20 1 10 7 1 8

Dorsonasal 6 1 0 19 4 8 16 0 6

Perilabial 5 1 0 30 4 3 13 0 4

Oreja 7 1 0 14 1 10 16 0 11

Maxilar inferior

4 2 0 22 2 4 15 1 10

Lado no afectado

Frontal 7 1 0 21 1 5 16 0 9


7 0 0 29 3 6 10 0 5

Geniana 4 1 1 29 2 2 10 0 11

Dorsonasal 4 1 0 18 3 8 16 1 9 Perilabial 4 0 1 38 6 7 0 4 0

Oreja 9 0 0 18 1 7 13 0 12

Maxilar inferior

3 2 0 26 3 2 13 0 11

Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los particpantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.


102

ANEXO S. Tabla. Frecuencia de las categorías de respuesta de las personas sin parálisis, ante la estimulación de temperatura en las sesiones 1 (13 – 18º C) y 2 (43 – 48º C).

Región facial Categorías de respuesta

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lado izquierdo

Frontal 1 1 0 7 0 0 1 1 1


1 0 0 7 1 0 2 0 1

Geniana 0 0 0 6 1 1 2 1 1

Dorsonasal 1 1 0 3 3 1 2 0 1

Perilabial 0 0 0 7 1 0 3 1 0

Oreja 1 0 0 4 1 0 5 0 1

Maxilar inferior

0 0 0 7 0 0 1 2 2

Lado derecho

Frontal 2 0 2 7 0 0 1 0 0


2 0 0 9 0 0 1 0 0

Geniana 2 1 0 7 0 1 1 0 0

Dorsonasal 2 0 1 4 0 0 3 1 1 Perilabial 2 0 1 6 0 2 2 0 1

Oreja 2 0 0 3 0 2 3 0 2

Maxilar inferior

3 0 1 3 0 0 3 0 2

Nota: las categorías de respuesta corresponden a las siguientes respuestas de los participantes por sesión: (1) Sesión 1: calor, Sesión 2: calor; (2) Sesión 1: calor, Sesión 2: frío; (3) Sesión 1: calor, Sesión 2: nada; (4) Sesión 1: frío, Sesión 2: calor; (5) Sesión 1: frío, Sesión 2: frío; (6) Sesión 1: frío, Sesión 2: nada; (7) Sesión 1: nada, Sesión 2: calor; (8) Sesión 1: nada, Sesión 2: frío; (9) Sesión 1: nada, Sesión 2: nada.


103

ANEXO T. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en cada región facial de los lados afectado y no afectado de los pacientes con parálisis de Bell.

Región facial GL Xr² Nivel de

significancia (bilateral)

Lado afectado

Frontal 1 8,067 0,005


1 0,600 0,439

Geniana 1 6,667 0,010 Dorsonasal 1 8,067 0,005 Perilabial 1 0,000 1,000 Oreja 1 17,067 0,000

Maxilar inferior 1 4,267 0,039

Lado no afectado

Frontal 1 5,400 0,020


1 0,067 0,796




104

ANEXO U. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre la opción correcta en las dos sesiones (categoría 4) y las demás categorías, en las regiones geniana, perilabial y maxilar inferior, de cada hemicara, de las personas sin pará



Lado izquierdo

Geniana 1 0,000 1,000 Perilabial 1 0,333 0,564


Lado derecho

Geniana 1 0,333 0,564 Perilabial 1 0,000 1,000



105

ANEXO V. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.



Lado afectado

Frontal 1 2,400 0,121


1 4,267 0,039



Lado no afectado

Frontal 1 0,600 0,439


1 4,267 0,039




106

ANEXO W. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de frío en la sesión 1, en la región perilabial de cada hemicara, de las personas sin parálisis.



Lado izquierdo

Perilabial 1 1,333 0,248

Lado derecho

Perilabial 1 0,000 1,000


107

ANEXO X. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en cada región facial de los lados afectado y no afectado, de los pacientes con parálisis de Bell.



Lado afectado

Frontal 1 13,067 0,000


1 24,067 0,000



Lado no afectado

Frontal 1 13,067 0,000


1 6,667 0,010




108

ANEXO Y. Tabla. Prueba de Chi Cuadrado para establecer las posibles diferencias entre las respuestas de detección y de ausencia de calor en la sesión 2, en la oreja de cada hemicara, de las personas sin parálisis.



Lado izquierdo

Oreja 1 5,333 0,021

Lado no afectado

Oreja 1 1,333 0,248

valoración de la sensibilidad cutánea en pacientes con ... · prueba de chi cuadrado para...

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