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REDVET Rev. Electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet 2018 Volumen 19 Nº 2 - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n020218.html

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REDVET - Revista electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504

Valoración clínica en base a escalas de dolor en caballos hospitalizadostratados con analgésicos - Clinical evaluation based on pain scales in hospitalized horses treated with analgesic

Condolo Ortiz, Luis Agustín

DOCENTE ESPOCH - Morona Santiago. Ecuador

Contacto: [email protected]

Resumen Introducción: La identificación, cuantificación, y tratamiento del dolor debería ser el objetivo principal en cada práctica equina. El manejo del dolor en caballos depende tanto de la calidad en la técnica de evaluación como de la terapia farmacológica. Objetivo: Con el fin de valorar clínicamente a caballos hospitalizados que fueron tratados con analgésicos no esteroideos u otros analgésicos, se ha utilizado una escala de dolor para observar subjetivamente la evolución de los animales manteniendo una terapia analgésica. Materiales y Métodos: Se ha recogido datos clínicos donde se analizaron 2 tipos de dolor: visceral (cólico, peritonitis) y somático (Superficial: Piel o Profundo: tendón, hueso, ligamento), analizando 13 casos los cuales fueron tratados con diferentes analgésicos, principalmente: Flunixin meglumine, Fenilbutazona, suxibuzona, Firocoxib entre otros, y dentro de cada uno las dosis e intervalos terapéuticos en relación a la intensidad del dolor, además de una terapia multimodal y preventiva. Resultados: El progreso fue favorable para 11 (84,61%) de los casos y negativo para 2 (15,40%) que fueron eutanasiados por presentar un dolor severo incontrolable y permanente para cada uno de los casos. Conclusiones: La Escala del dolor es una herramienta útil para mejorar la calidad de vida de los caballos, ofreciendo un método fiable para evaluar el dolor en clínica equina, y de esta manera poder dar una opinión sobre la evolución de los casos, y por lo tanto valorar si el efecto analgésico es eficaz. Palabras clave: Escala de dolor | Analgésicos | Terapéutico| Equina | Dolor. Abstract Background: Identification, quantification, and treatment of pain should be the main objective in each equine practice. Pain management in horses depends on the quality of the evaluation technique and drug therapy as well.



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Objective: The aim of this study was to assess hospitalized horses that were treated with non-steroidal analgesics or other analgesics with a pain scale to observe subjectively the evolution of animals managed with to analgesic therapy. Materials and Methods: Data from clinical cases of 2 types of pain were included: visceral (colic, peritonitis) and somatic (Superficial: Skin or Deep: tendon, bone, ligament), analyzing 13 cases which were treated with different analgesics, especially Flunixin meglumine, Phenylbutazone, Suxibuzone and Firocoxib among others, and within each dose and therapeutic intervals in relation to pain intensity, and also with a preventive and multimodal therapy. Results: Progress was favourable for 11 (84.61%) cases and negative in two 2 (15.40%) that were euthanized by presenting an uncontrollable and permanent severe pain for each case. Conclusions: The Pain Scale is a useful tool to improve the quality of life of horses, offering a reliable way to assess pain in equine clinical method, and thus able to give an opinion on the progress of cases, and therefore evaluate if the analgesic effect is effective. Keywords: Pain scale | Analgesics | Therapeutic | Equine | Pain. 1. Introducción Muir y Hubbell (2008) se refiere al dolor como una respuesta a un estímulo nocivo que tiene como objetivo proteger y mantener la integridad del cuerpo, éste, puede llegar, a causar en el individuo que lo padece cambios psicológicos, neuro-humorales, metabólicos e inmunológicos así como un comportamiento deletéreo. Por lo tanto es una obligación de todos los veterinarios aliviar el dolor para evitar el sufrimiento animal. Tanto si el dolor es causado por una enfermedad que ocurre de una forma natural o resultado de una cirugía, el dolor puede causar un comportamiento extraño en el caballo. En realidad, si el dolor agudo no se aborda, puede progresar a un dolor crónico produciendo un mal desempeño, pérdida de peso, incremento de la susceptibilidad a infecciones etc. Además, Muir y Hubbell (2008) añade a la definición de dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable (percepción) que provoca una acción de protección motora, dando como resultado un aprendizaje de evitación capaz de modificar el comportamiento específico de las especies, inclusive el comportamiento social. El dolor es una experiencia compleja que es diferente en cada animal, que constituye un sistema homeostático jerárquico para proteger y mantener la integridad del cuerpo. Muir y Hubbell (2008) describe el papel neurofisiológico del dolor al producir señales que protejan al animal de daños tisulares. La percepción de un



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estímulo nocivo (nocicepción) consiste en cinco procesos: transducción, transmisión, modulación, proyección y percepción. El estímulo nocivo es percibido y traducido en señales eléctricas por los (nociceptores) y transmitido por las fibras nerviosas sensoriales de diámetro pequeño tipo A delta y C hasta la médula espinal. Estos impulsos sensoriales son modulados (suprimidos y amplificados) en el asta dorsal de la médula espinal y transmitidos al cerebro, donde son percibidos y provocan las respuestas fisiológicas y conductuales. El dolor puede presentarse por múltiples circunstancias: así, se producirá a causa de una laceración, un trauma, un proceso inflamatorio ó un post quirúrgico entre otros. Sea cual sea el origen, se debe aliviar en su totalidad o minimizar en lo posible, tanto por motivos éticos, para evitar el sufrimiento como para acelerar la recuperación. La terapia analgésica de elección dependerá de la intensidad y duración del dolor, siendo a dosis altas en caso de ser un dolor severo o dosis bajas si el dolor es leve, por tanto conociendo la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos, se puede minimizar el dolor, y así mantener a los animales con parámetros fisiológicos normales y un comportamiento adecuado, logrando una recuperación sin malestar y eficiente. Los analgésicos de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). A, pesar de su excelente funcionamiento individual, Sanchez y Robertson (2014) citan que en ocasiones en las que el dolor es severo, se realiza una terapia multimodal, combinando entre ellos y junto a opiáceos (morfina, metadona, butorfanol) como también con alfa 2 adrenérgicos (xilacina-detomidina) para potenciar su acción y obtener el efecto deseado. 1.1 Escala de dolor compuesta. Como indica Muir y Hubbell (2008) las escalas de calificación numérica poseen una lista de parámetros divididos en categorías, con puntos valorados y asociados con un criterio específico para el desarrollo de la escala de dolor compuesta (CPS). Los parámetros individuales tanto fisiológicos como de comportamiento proveen un resultado total ver en la Tabla 1, usado para tratar y evaluar la terapia analgésica. Por lo tanto cuando este puntaje aumenta se refiere a que el dolor incrementa al igual que el requerimiento analgésico, mientras que cuando la escala de dolor disminuye se refiere que el analgésico está siendo efectivo. La CPS tiene la capacidad de ser más sensible y evaluar los métodos cuantitativos de dolor en caballos, sin embargo se sugiere que el dolor debe ser reducido en 25% a 50% para ser clínicamente relevante. Muir y Hubbell (2008) menciona el origen y la duración del dolor para desarrollar un plan de tratamiento. El dolor puede ser inflamatorio, neuropático o idiopático. Puede ser de origen somático (piel), interno (hueso, tendón o ligamento) o visceral (pleuritis, peritonitis, cólicos). Puede ser agudo (minutos, horas) o crónico (días, meses). Tanto somáticos como viscerales



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pueden ser simultáneos (dolor crónico osteo artritis en caballos con dolor cólico agudo). La localización, la severidad y la duración indicarán la terapia analgésica. Caballos que han tenido una cirugía mayor (fractura de un hueso largo, cólico) deberían ser constantemente evaluados, mientras que caballos con dolor crónico requieren evaluaciones menos frecuentes. Caballos que tengan un comportamiento extraño por dolor agudo, generalmente cambian su comportamiento con un buen manejo, y retoman su conducta normal. Los caballos se vuelven más interactivos, comienzan a comer, sus posiciones y movilidad es normal, e interactúan con sus cuidadores. Es muy difícil eliminar todo el dolor, pero disminuirlo ayuda a cumplir el objetivo de mejorar la calidad de vida (QOL siglas en inglés). Mejorar la calidad de vida de los caballos es el objetivo de todos los programas de terapia de dolor, y el énfasis para usar las CPS junto con la QOL para asegurar que cada caballo tenga una experiencia óptima tanto física como psicológica. La CPS valora tanto parámetros fisiológicos como de comportamiento (Muir y Hubbell 2008). Los parámetros fisiológicos valorados son: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, sonidos digestivos y temperatura rectal, y cada uno de estos poseen un criterio específico que sugiere una puntuación entre 0 – 3. Los parámetros de comportamiento valorados son: interacción, respuesta a la palpación, conducta, sudor, pateo del abdomen, raspado del suelo, postura, movimientos de la cabeza y apetito, y de igual manera que los parámetros fisiológicos, cada parámetro posee un criterio que sugiere una puntuación de 0 – 3, si la puntuación total da como resultado 0 indica ausencia de dolor, mientras que si el resultado es 39 indicaría dolor máximo. (Tabla 1) Bussiéres et al. (2008) demuestran la validez de la (CPS) en un modelo experimental de dolor agudo del aparato locomotor en equinos. Incluyeron dieciocho caballos. Se tomó en cuenta indicadores específicos y sensibles como: respuesta a palpación en el lugar de dolor, la postura, raspado del suelo, apetito etc. Se observó una correlación estadística entre el CPS y la presión arterial medida por medios no invasivos (p <0,0001) y el cortisol en sangre (P <0,002) y se estableció que los parámetros fisiológicos y de comportamiento determinan la intensidad del dolor ortopédico en caballos, y demostró ser útil para monitorizar el resultado de la terapia analgésica preventiva y multimodal.

Tabla 1. Escala dolor compuesta multifactorial numérica para caballos

Parámetros Criterios Valores Datos fisiológicos



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Ritmo Cardiaco Ritmo Respiratorio Sonidos Digestivos Temperatura Rectal

Entre 10% del valor inicial 11% - 30% sobre el valor inicial 31% - 50% aumento >50% aumento Entre 10% del valor inicial 11% - 30% sobre el valor inicial 31% - 50% aumento >50% aumento Motilidad Normal Disminución Motilidad Hipomotilidad Sin Motilidad Entre 0.5ºC del valor inicial Difiere menos de 1ºC del valor inicial Difiere menos de 1.5ºC Difiere menos de 2ºC

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Respuesta del observador

Interacción Respuesta a la palpación

Toma atención a humanos Respuesta exagerada a estimulo auditivo Respuesta exagerada y agresiva a estimulo auditivo Estupor, pro tracción, sin respuesta de estímulo auditivo Sin Reacción Leve Reacción Resistencia a la Palpación Reacción Violenta

0 1 2 3 0 1 2 3

Comportamiento

Conducta Sudor Pateo del abdomen Raspado del suelo Postura (distribución del peso, comodidad ) Movimientos de la cabeza Apetito Total resultado

Viva, orejas y cabeza caídas, gana a moverse Viva, alerta, movimientos de la cabeza ocasionales, gana a moverse Inquieto, Orejas Aguzadas, expresión facial anormal, pupilas dilatadas Emocionado, movimientos del cuerpo continuo, expresión facial anormal Ninguno Húmedo al tacto Húmedo al tacto, gotas de sudor visible Sudor excesivo, gotas de sudor que gotean De pie tranquilamente, no pateo Pateo ocasionalmente (1-2veces/5 min) Pateo frecuentemente (3-4 veces/5 min) Pateo Excesivo (>4veces/5 min), intentos intermitentes de caer y revolcarse De pie tranquilamente, sin raspar Raspado ocasional (1-2 veces/5min) Raspado frecuente (3-4veces/5 min) Raspado Excesivo (>4 veces/5 min) De pie tranquilamente, camina normalmente Cambio de peso ocasionalmente, tremores musculares leve No resiste el peso, distribución anormal del peso Postración, tremores musculares No evidencia del incomodidad, movimientos de cabeza erguido Movimientos de cabeza intermitente lateral / vertical, mira los flancos ocasionalmente (1-2 veces/min), retracción del labio (1-2 veces/5min) Movimientos rápido de cabeza intermitente lateral / vertical, mira flancos continuamente (3-4 veces/5min), retracción del labio (3-4 veces/5min) Movimientos de la cabeza continuamente, mira flancos continuamente (>4 veces/5min), retracción del labio (>4 veces/5min) Como heno de buena gana Come heno vacilante Muestra poco interés en el heno, come poco, toma heno en la boca y no tragaNo muestra interés en comer heno

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0

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3 0 1 2 3 39

Nota. Fuente: Adaptado de Muir, W. y Hubbell, J. (2008). Perioperative Pain Management. Equine Anesthesia, Monitoring and Emergency Therapy (p. 374). Missouri: Elsevier Saunders.

1.2 Farmacología de los analgésicos no esteroideos.

Cascada de inflamación



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El término inflamación viene del latín “inflamo”, que significa encender o inflamarse. Al inicio de una herida, las células presentan en los tejidos células dendríticas, macrófagos y mastocitos, que liberan medios inflamatorios que incluyen, Bradiquininas (Bks), prostaglandinas (PGs) y leucotrienos (LT). Por lo tanto, se produce tumor, calor, rubor y dolor. (Bentz y Maxwell, 2014) Los compuestos que se forma a través de la cascada de inflamación son los denominados eicosanoides. (Reed, Bayly y Sellon, 2004) Cualquier daño que se produzca a la bicapa lipídica libera fosfolípidos que gracias a la fosfolipasa A2 se convierten en Acido Araquidónico (AA). Una vez liberado, el AA constituye el sustrato para una serie de sistemas de enzimas. El resultado del metabolismo de la sintetasas PG G/H comúnmente conocidas como ciclooxigenasa (COX), son las protaglandinas (PG) y tromboxanos (Tx). Cole et al. (2014) indica que existen 2 clases se ciclooxigenasas la COX 1 y la COX 2, donde la COX 1 es constitutiva en todos los tejidos especialmente en riñón y el tubo gastrointestinal., mientras que la COX 2 se expresa menos. Las prostaglandinas producen vasodilatación, aumentan la permeabilidad vascular (calor, dolor, rubor y edema) y sensibilizan los nociceptores periféricos. Existen 4 tipos de prostaglandinas la PGE2, PGI2, PGD2 Y PGF2, cada una de éstas produce su efecto específico inflamatorio uniéndose a receptores acoplados a la proteína G. (Cole et al., 2014 y Reed et al., 2004). Por ejemplo, la PGE2 es la más abundante producida en el cuerpo, y está implicada en muchos procesos fisiológicos en el sistema inmune, gastrointestinal y reproductivo; las PGI2 son potentes vasodilatadores e inhibidores de la agregación plaquetaria, lo que causa edema y dolor; la PGD2

juega un papel importante en la producción de mastocitos y además en la IgE para las respuestas alérgicas; por último, la PGF2 es un mediador importante en el ciclo reproductivo de la hembra. Los AINEs son inhibidores de la COX1 y COX2, ambos inhiben los eicosanoides, y por consiguiente todo el proceso inflamatorio, la COX 1 aún no ha sido estudiada minuciosamente en la afección de problemas cardíacos, lo cual requerirá conocer más a profundidad. Indicaciones y uso de AINES en caballos Taylor y Clarke (2007) indican que los AINEs son los fármacos más usados para aliviar el dolor músculo esquelético y la inflamación, por ejemplo la fenilbutazona es el agente más frecuente en la prescripción de dicho dolor. El flunixin meglumine es el AINE de primera elección para el dolor gastrointestinal agudo o cólico, fiebre y una leve inflamación de tejido. Adicionalmente, Cole et al menciona que el flunixin meglumine también se administra para contrarrestar los efectos de endotoxemia, además se ha observado experimentalmente que otros AINEs como el ketoprofeno, la aspirina y fenilbutazona poseen propiedades anti-endotóxicas.



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Existes varias apreciaciones erróneas sobre el uso de los AINEs en los caballos. Primero referente a la eficacia, no existe una evidencia clara sobre que AINE es más eficiente. Además se confunde la relación entre potencia y eficacia, donde Cole et al afirma que la potencia se refiere a la intensidad del fármaco, es decir la relación entre la cantidad de fármaco administrado y el efecto terapéutico que produce. Mientras que la eficacia, es la habilidad del fármaco para producir el efecto terapéutico deseado. Entonces si dos AINEs son igual de eficaces, la diferencia en la potencia pocas veces tiene relevancia clínica, ya que administrar dosis altas en caballos no es difícil. Taylor y Clarke (2007) añaden que existe evidencia donde se muestra que si se combina la administración de dos AINEs tendrán un tiempo más prolongado en el organismo, por ejemplo la Fenilbutazona y Flunixin meglumine. Farmacocinética de AINES en caballos Según Cole et al. (2014) la mayoría de los AINEs se administran vía intra-venosa (IV) o vía oral (VO), y ocasionalmente vía intra-muscular, ya que se les atribuye la causa de miositis necrosante, por ejemplo la fenilbutazona es muy irritante vía intra-muscular. Cole et al. (2014) añade que a pesar de que la mayoría de los AINEs se absorben correctamente vía oral, hay que tener en cuenta que la presencia de ingesta en la parte proximal del tracto gastrointestinal ha mostrado una disminución del ritmo y extensión de absorción de la fenilbutazona y del flunixin meglumine. Los parámetros farmacocinéticos de los AINEs en caballos son muy variables. Cole et al. (2014) La duración del efecto de algunos AINEs (no de todos) es relativamente larga, incluso los de un tiempo de semivida corto. Esto puede ser debido a su tendencia a unirse con mucha afinidad a la enzima COX, a concentrarse en la zona de inflamación y de su prolongada depuración (CL) en el lugar de inflamación. En un estudio realizado con la fenilbutazona se evidenció que la depuración y el volumen de distribución aumentaron en caballos con inflamación inducida respecto a caballos sanos. Efectos adversos Gastrointestinales Reed et al. (2004) destaca que en caballos el efecto adverso más reportado son las ulceras gastrointestinales que se producen por la inhibición de los citoprotectores. En el tracto gastrointestinal las PGs protegen la integridad de



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las mucosas gástricas por un sinnúmero de mecanismos; éstas inhiben la secreción del ácido gástrico, la gastrina y de la histamina estimulado por la alimentación, además las PGs incrementan el flujo sanguíneo a la mucosa gástrica. Cole et al. (2014) recalca que las PGs también inducen secreción de moco y liberación electrolítica dentro del lumen gastrointestinal. Estudios realizados en humanos y en perros muestran que los AINEs selectivos de la COX2 causan menos efectos gastrointestinales que los AINEs no selectivos. Renales La administración de dosis altas de AINEs, incluso en caballos sanos, causa daños renales agudos. (Cole et al., 2014) Al igual que en el tracto GI, el efecto negativo es causado por la inhibición en la producción de PGs, ya que éstas mantienen el flujo sanguíneo renal y ritmo de la filtración glomerular. Unión a proteínas plasmáticas Los AINEs se unen fuertemente a proteínas plasmáticas, por lo cual se debe tener precaución al administrar con otros fármacos que tengan alta afinidad a proteínas, como por ejemplo la gentamicina y las sulfonamidas. (Cole et al., 2014) Así, la fracción libre es la responsable de la actividad del fármaco, lo que causaría un aumento en su efecto clínico. Sin embargo, su ritmo de eliminación también aumenta. 1.3 Analgésicos

Flunixin Meglumine En caballos el tiempo de semivida es de 2 horas, la biodisponibilidad de 80%, los niveles séricos máximos se alcanzan a los 30 minutos, el volumen de distribución de casi 0,15 L/kg y la afinidad a proteínas plasmáticas es de un 87%. Ha sido utilizado para disminuir el dolor abdominal y eliminar los signos de sepsis. Para el tratamiento de sepsis se usa en dosis de 0,25mg/kg y para disminuir el dolor y la inflamación a dosis de 1,1mg/kg. (Plumb 2011, Papich 2011) Fenilbutazona En caballos el tiempo de semivida es de 5 horas, posee una alta afinidad de 99% a proteínas plasmáticas. Ha sido usada para el dolor músculo-esquelético e inflamación, artritis, lesiones a causa de deportes y lesiones de tejidos blandos. (Papich, 2011) Firocoxib



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En caballos el tiempo de semivida es de 30-40 horas, posee una alta afinidad de 96-98% a proteínas plasmáticas. Ha sido utilizado para disminuir el dolor, la inflamación y la fiebre, en casos de osteoartritis y al dolor asociado a la cirugía. (Plumb, 2011) Sulfato de Morfina La acción del opioide es unirse a los receptores mu, kappa y delta, e inhibir la liberación de neurotransmisores involucrados en la transmisión del estímulo doloroso (La sustancia P), también inhibe la liberación de los mediadores inflamatorios. (Papich, 2011)Ésta es usada para un tiempo corto de analgesia y sedación, como también junto a la anestesia. Además, en caballos a dosis analgésicas produce efectos secundarios cardiovasculares y de comportamiento. Clorhidrato de Metadona La acción del opioide es unirse a los receptores mu y kappa, también antagoniza los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) lo que contribuye a un efecto analgésico, es usado en un tiempo corto de analgesia y se puede combinar en una terapia multimodal junto a anestésicos. (Papich, 2011)Plumb (2011) indica que sigue su estudio en caballos, por otro lado un estudio reveló que el tiempo de semivida en caninos es de 2 a 3 horas. 2. Hipótesis

En caballos hospitalizados se podría valorar el dolor y además identificar si es efectivo el control de la terapia analgésica utilizando la escala de dolor compuesta como instrumento de medición (0-39).

3. Objetivos

Valorar clínicamente el dolor en base a escalas de dolor en caballos hospitalizados tratados con AINES u otros analgésicos. Valorar subjetivamente si la terapia analgésica multimodal y preventiva ayuda a minimizar el dolor en caballos hospitalizados. 4. Material y Métodos

Animales El presente estudio contiene datos obtenidos del Hospital Clínic Veterinari en el área equina, durante los meses de febrero a mayo del 2016, en donde se recogieron datos sobre casos clínicos de animales que presentaban dolor, y que fueron tratados con analgésicos no esteroideos, entre otros. Se utilizó la escala de dolor compuesta (CPS), para de esta manera poder evaluar el dolor de los equinos hospitalizados y valorar el efecto analgésico que produjeron estos fármacos sobre los animales.



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Trece caballos fueron observados durante el periodo de hospitalización, siete que presentaron dolor visceral y seis dolor somático. Escala de dolor compuesta Para la valoración del dolor se utilizó la CPS descrita por Muir y Hubbell (2008). Ésta escala consta de cuatro parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, sonidos intestinales, temperatura rectal), además de 9 parámetros de comportamiento en el box como: interacción, respuesta a la palpación, conducta, sudor, pateo del abdomen, raspando el piso, postura, movimientos de la cabeza, apetito; cada uno de los 13 parámetros se puede puntuar de 0 a 3, lo que lleva a un rango total de la escala de dolor de 0 (no hay signos de dolor) a 39 (máxima puntuación del dolor). Diseño de estudio El diseño del estudio fue elegido debido a que los procedimientos utilizados contienen observaciones de comportamiento y evaluaciones fisiológicas valoradas a diario, y por lo tanto no son susceptibles a causar dolor y sufrimiento que podría ser producido por la introducción de una aguja u alguna técnica invasiva. Las observaciones fueron realizadas por una sola persona, pero además tomando en cuenta las opiniones del personal veterinario del hospital; el observador no se encontraba cegado para el diagnóstico clínico. Los pacientes fueron evaluados poco después de la admisión en el hospital, 2 veces al día, siendo estas a las 08H00 y 20H00 momento en el que se realizaba el examen físico general (parámetros fisiológicos), mientras que el comportamiento de los caballos dentro de las cuadras era valorado durante varios períodos del día, incluso tomando en cuenta el reporte de los internos durante la noche. Además en caballos que presentaban dolor severo y recuperación post quirúrgica el examen físico general se realizaba durante varias periodos del día, pero se valoró únicamente las 2 horas mencionadas anteriormente, ya que los parámetros se podrían ver alterados por el incremento de actividades dentro del hospital lo cual cambiaría el comportamiento de los animales. Cada periodo de observación duró 10 minutos e incluso más en animales que presentaban un dolor severo. La valoración se llevó a cabo con los caballos elegidos según la escala de dolor compuesta multifactorial numérica para caballos; cada uno fue evaluado 2 veces al día como se ha mencionado anteriormente obteniendo 13 resultados por cada parámetro observado. Procesamiento de datos Todos los datos fueron introducidos en una base de datos Microsoft Excel (ver tablas 3 y 4 anexas) en la cual se realizó una gráfica comparando los valores de la escala de dolor, los días de tratamiento y la terapia analgésica utilizada



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durante la hospitalización. Todos estos datos fueron empleados para poder interpretar los resultados observacionales. 5. Resultados

Casos de población Un total de 13 casos fueron incluidos en el estudio. Los equinos incluidos presentaron tanto dolor visceral como somático. Los detalles de los casos (n=13) se muestran en la Tabla 2. La mayoría de los animales fueron machos 10 (76,9%) y 3(23,1%) hembras, el rango de peso fue desde 260 a 510Kg (media 440Kg) y la raza más común fue la Pura Raza Española (n=10), seguida de Hoslteiner (n=1), CDR (n=1) y asno raza catalana (n=1). Se tomaron en cuenta únicamente los días en que los animales se encontraron hospitalizados recibiendo medicación analgésica (los animales tendían a permanecer más tiempo en las cuadras del Hospital a pesar que tenían dada el alta, ya que sus propietarios por ciertas razones no los retornaban a sus lugares de origen). Por otro lado se valoró el tipo de lesión por la cual fueron diagnosticados en el hospital (siendo no siempre está la causa de la referencia), obteniéndose así 7 por dolor cólico, 4 por claudicación y 2 por laceraciones. Los analgésicos administrados más utilizados fueron flunixin meglumine en dolor visceral y fenilbutazona en dolor somático. La duración del tratamiento por caso va desde 3 a 12 días (media de 7días). Los datos completos (escala y tratamiento terapéutico individual) se encuentran en Anexo Tabla 2. Dos casos terminaron eutanasiados, uno por presentar dolor visceral y otro por dolor somático. El caso 105/16 que presentaba dolor visceral, durante la cirugía se reseccionó 8,5 metros de intestino delgado, tuvo una recuperación larga post anestesia, la terapia analgésica fue con flunixin meglumine e infusión constante de lidocaína, dimetíl sulfóxido, además de romifidina y ketamina, estas 2 últimas se administraron en el momento de máximo dolor sin obtenerse el efecto esperado, ya que solo producía analgesia durante 5 a 10 minutos. El caso 104/16, burra de raza catalana presentó un absceso a nivel del casco, la causa de la claudicación; éste fue retirado y se continuó con un tratamiento analgésico de gabapentina y una terapia multimodal con fenilbutazona y morfina con la que se llegó a tener un buen resultado y se le dio la alta, pero a los pocos días regresó con el mismo problema de claudicación, se realizó la misma terapia analgésica con la cual presentó ánimo y apetito, pero siempre en decúbito lateral, por esta razón y por su edad (24 años) con autorización de sus dueños se eutanasió. El resto de casos, tanto los que presentaron dolor visceral como somático tuvieron un resultado favorable. A continuación se describen los casos. Caso 055/16: dolor cólico que se resuelve y no presenta problemas en la recuperación anestésica, mantiene 3 días de terapia analgésica y por su buen ánimo se descontinúa al cuarto día. Caso 095/16: presenta impactación de heces a nivel del recto, se mantiene una terapia analgésica de flunixin



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meglumine además del tratamiento médico, su evolución fue favorable. Caso 124/16: cólico quirúrgico que se mantuvo 6 días hospitalizado y al tercer día se descontinuó la terapia analgésica por su rápida recuperación, pero al cuarto día presentó dolor cólico que con la administración de una sola dosis de flunixin meglumine disminuyó el dolor. Caso 136/16: cólico quirúrgico que se resuelve manualmente, tiene una recuperación rápida y al tercer día se descontinuó la terapia analgésica. Caso 138/16: cólico quirúrgico que a pesar de presentar un vólvulo de 720 grados, su recuperación post quirúrgica es rápida, a los 4 días se descontinuó su terapia analgésica. Caso 137/16: cólico médico que se mantiene con una terapia analgésica de 5 días, su resultado es favorable. Caso 100/16: potro que presenta fractura en tuberosidad glenoidea muestra una buena recuperación, durante 9 días mantiene una administración de varios AINEs y otros analgésicos. Caso 129/16: presenta claudicación por la cual se decide realizar una neurectomía bilateral, se administra una terapia analgésica de fenilbutazona y suxibuzona durante los primeros 5 días y se descontinúa al sexto día por no presentar dolor. Caso 083/16: presenta una laceración profunda en la cara dorsal del antebrazo de la extremidad anterior izquierda, la cual se mantiene con una terapia analgésica de 12 días, dando un resultado favorable. Caso 117/16: se realiza una artroscopia por una distensión del carpo, en la cual se recorta el retináculo para que genere menor presión en el túnel carpiano, se administra una terapia analgésica de 6 días con fenilbutazona y suxibuzona. Caso 118/16: posee fragmentos óseos a nivel de la cresta facial, los cuales son removidos y se realiza un cerclaje de las fisuras, se mantiene una administración de analgésicos durante 5 días, su resultado es efectivo. A continuación se muestran figuras de 4 casos, 2 de dolor somático y 2 de dolor visceral, ambos tienen resultados diferentes:

Fig 1: Dolor somático. a) Asno con la cabeza contra la pared, muestra dolor al inico del tratamiento. b) Asno se

encuentra atento a su alrededor sin signos de dolor. c) Asno se encuentra en recumbencia lateral todo el día, muestra mucho dolor se decide la eutanasia.



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Fig 2: Dolor visceral. a) Caballo presenta dolor cólico, se encuentra en decúbito esternal y mira reiteradamente el flanco. b) Caballo presenta más dolor al pasar el tiempo, se encuentra en decúbito dorsal. c) El dolor sigue cada vez

más intenso se decide la eutanasia.

Fig 3: Dolor visceral. a) Caballo presenta dolor severo, se tumba y mira sus flacos ocasionalmete. b) Caballo sigue presentando dolor se encuentra en la esquina del box, con su cabeza apoyada en la pared, y razca el suelo

reiteradamente. c) Caballo muestra una evolución favorable sus paseos son repetitivos durante el día.

Fig 4: Dolor somático. a) Potro presenta dolor post quirurgico, se encuentra tumbado en decubito esternal. b) Potro se tumba pocas horas al día, su actitud mejora. c) Potro tiene otra actitud, presenta cojera leve.

Tabla 2. Resumen de casos clínicos y su periodo de hospitalización.

CASO

SEXO/PESO/RAZA

DÍAS

LESIÓN

DESCRIPCIÓN LESIÓN -

TRATAMIENTO

TERAPIA

FARMACOLÓGICA

Resultado

Caso

105/16 M/500KG/PRE 3 CÓLICO

QUIRURGICO

Asas intestinales distendidas -

Resección de I.D.

Flunixin e infusión de

Lidocaína

Eutanasia

Caso


QUIRURGICO

Desplazamiento de colon -

Resuelve manualmente.

Flunixin meglumine Favorable

Caso

095/16 M/500KG/PRE 5 CÓLICO MÉDICO Dificultad para defecar -

Evacuación manual.


Caso

124/16 H/460KG/PRE 6 CÓLICO

QUIRURGICO

Torsión de colon - Enterotomía

de Flexura pélvica


Caso


QUIRURGICO

Vólvulo de asas envuelve flexura

pélvica – Resuelve manualmente


Lidocaína

Favorable

Caso


QUIRURGICO

Vólvulo colon de 720 grados -

Resuelve manualmente


Lidocaína

Favorable



14

Caso

137/16 H/500KG/PRE 7 CÓLICO MÉDICO Distensión de Intestino delgado -

Resuelve medicamente


Lidocaína

Favorable

Caso

104/16 H/300KG/CATAL

AN

10 CLAUDICACIÓN Absceso en casco - Remoción del

absceso

Fenilbutazona, suxibuzona,

Morfina Gabapentina

Eutanasia

Caso

100/16

M/260KG/Holstei

ner

9 CLAUDICACIÓN Fractura tuberosidad glenoidea -

Remoción por cirugía

Metadona, Fenilbutazona

Firocoxib

Favorable

Caso

129/16 M/510KG/CDR 5 CLAUDICACIÓN Neurectomía Bilateral Fenilbutazona, suxibuzona Favorable

Caso

083/16 H/500KG/PRE 12 LACERACIÓN Laceración a nivel carpo ulnar

EAI Sutura

Fenilbutazona, suxibuzona

Firocoxib

Favorable

Caso

117/16 M/450KG/PRE 9 CLAUDICACIÓN Distensión del carpo EAI- corte

del Retináculo EAI

Fenilbutazona, suxibuzona Favorable

Caso

118/16 M/500/PRE 5 LACERACIÓN Inflamación de seno maxilar -

Retira fragmentos óseos

Fenilbutazona, suxibuzona Favorable

Seguimiento Las características asociadas con el seguimiento son representadas en la Gráfica 1. Dos animales fueron sacrificados: el caso 055/16 por presentar dolor cólico severo, que no pudo ser controlado, en la necropsia se observó una lesión gástrica. El caso 104/16 que presentó dolor persistente en su primer ingreso al hospital, tuvo una recuperación positiva y tras 10 días después de dada el alta regresó con el dolor producido en un principio, probándose la misma medicación realizada en su primer ingreso, no obteniendo el resultado esperado, por lo tanto observando que el animal no podía ponerse en estación, y por su alta edad se decidió bajo el consentimiento de los propietarios la eutanasia. Además de los casos mencionados anteriormente que terminaron en eutanasia, el resto de resultados fueron favorables hasta el momento del alta, sin presentar reingresos al hospital. En la gráfica 1 se muestra la evolución tanto positiva como negativa de los animales en relación al tiempo y al puntaje según la escala de dolor numérica, en donde las líneas de color amarillas representan a los caballos con dolor visceral y las líneas blancas animales con dolor somático, en el caso 104/16 la línea cambia de color a rojo, ya que hubo un reingreso del animal por presentar el mismo dolor. También se puede observar que el dolor visceral es siempre más intenso que el dolor somático, y que su tiempo de recuperación es menor al dolor somático. La terapia analgésica se mantiene menos días en el dolor visceral a pesar que el dolor en un principio es más intenso, ambos casos requieren de un tratamiento con analgésicos esteroideos o no esteroideos, para su recuperación.



15

Grafica 1. Evolución de los casos, días frente a valores de escala de dolor, se incluye 13 casos, líneas amarillas

representan dolor visceral (7 casos) y líneas celestes dolor somático (6 casos).

6. Discusión

La escala compuesta de dolor ofrece superioridad frente a las escalas unidireccionales (escala análoga visual, escala de gesto de dolor), ya que posee una combinación de varios resultados a diferencia de incluir uno solo, por tanto aumentan la sensibilidad y especificidad de la evaluación del dolor, y de esta manera se puede atribuir que la terapia analgésica está siendo efectiva al mitigar el dolor. Además, según Gleerup y Lindegaard (2015) ésto se ha confirmado con el desarrollo de numerosas y diferentes escalas compuestas, que han demostrado su utilidad en toda la evaluación del dolor en caballos con varios tipos de dolor durante varios estudios. En el presente estudio se puede observar que el dolor visceral es en la mayoría de los casos un dolor más intenso según la escala de dolor compuesta que el dolor somático, pero que su recuperación es favorable si dentro de los primeros 3 días el caballo no presenta un decaimiento. Sanchez y Robertson (2014) añaden que el dolor visceral se trata en todos los casos con el mismo analgésico (flunixin meglumine), pero en casos donde el dolor es severo se administra infusiones de lidocaína además de infusiones de ketamina, siendo éstas una terapia analgésica multimodal efectiva, además de



16

administrarse alfa 2 adrenérgicos para producir una sedación y analgesia de

corta duración. El dolor somático se presenta menos intenso que el dolor visceral según la escala de dolor compuesta utilizada en este estudio prospectivo observacional. A pesar de esto, su recuperación es más larga, y por ende el periodo de hospitalización, como menciona Sanchez y Robertson (2014) que dependiendo de su severidad puede llevar un solo analgésico como la fenilbutazona o la suxibuzona, o llevar una terapia multimodal, que tiene mejor eficacia en casos de dolor severo como la neuroleptoanalgesia combinando un opiáceo junto a un AINE, ya que los efectos analgésicos están mediados principalmente por medio de acciones de la médula espinal y supraespinal. Otra estrategia para evaluar objetivamente la cantidad de dolor en un individuo es cuantificar la expresión facial. Esta técnica la indica Dalla Costa et al. (2014) que se ha estudiado en seres humanos y roedores, y ha conducido al desarrollo de escalas de gesto de la última especie. El dolor somático y dolor visceral son distintos fenómenos que se manifiestan de forma diferente y por lo tanto necesitan ser tratados de distinta manera. Como lo menciona Van Loon y Van Dierendonck (2015) el cólico es una de las enfermedades más importantes y frecuentemente diagnosticadas en el caballo y su evaluación es más sencilla de identificar con respecto al dolor somático, por tanto, es indispensable para el bienestar de los equinos tomar atención en la calidad de evaluación. Las escalas de dolor unidireccionales simples como la (escala visual analógica) VAS se utilizan con mucha frecuencia, pero según Van Loon y Van Dierendonck (2015) se consideran instrumentos no óptimos para la evaluación del dolor en los animales, en parte debido a la escasa fiabilidad entre observadores.

TABLA 3. Valoración de escala numérica frente a los días de tratamiento

Caso / Día

Caso 105/16

Caso 055/16

Caso 095/16

Caso 124/16

Caso 136/16

Caso 138/16

Caso 137/16

Caso 104/16

Caso 100/16

Caso 129/16

Caso 083/16

Caso 117/16

Caso 118/16

Día 1 23 14 9 12 15 12 9 7 4 5 8 4 9

Día 2 29 7 5 3 20 21 2 12 6 1 3 2 4



17

7. Conclusiones

La CPS ofrece un método fiable para evaluar el dolor en clínica equina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los caballos al ser animales de presa, tienden a enmascarar el dolor ante animales predadores incluso el hombre, siendo una condición para valorar el dolor dentro del box. La CPS podría ser utilizada como un buen indicador del dolor, ya que puede ayudar a comprender la experiencia del dolor en los caballos, y así ser una herramienta útil en la evaluación del bienestar del caballo en el box. A pesar de que se requiere una evaluación adicional, los presentes resultados sugieren que la CPS puede ofrecer una manera aceptable para evaluar el dolor en caballos hospitalizados y poder administrar una terapia analgésica apropiada.

Día 3 21 0 4 1 5 9 1 16 4 0 3 1 0

Día 4 31 0 0 0 0 4 1 13 2 2 0 0

Día 5 -- -- 0 -- -- 2 6 14 1 -- 1 -- --

Día 6 -- -- -- -- -- -- 0 8 -- -- 0 -- --

Día 7 -- -- -- -- -- -- -- 7 -- -- -- -- --

Día 8 -- -- -- -- -- -- -- 4 -- -- -- -- --

Día 9 -- -- -- -- -- -- -- 0 -- -- -- -- --

Día10 -- -- -- -- -- -- -- 10 -- -- -- -- --

Día11 -- -- -- -- -- -- -- 11 -- -- -- -- --



18

Se puede atribuir que los analgésicos según la CPS están logrando un efecto deseado al observar que los valores del examen físico general y el comportamiento dentro del box toman valores cercanos a cero. Los analgésicos más utilizados en práctica equina en casos de dolor visceral dan un resultado positivo a lo largo del tratamiento, de igual manera que los analgésicos utilizados en dolor somático, ambos tratamientos analgésicos son efectivos teniendo un promedio de 4 días, siempre y cuando no haya una decaída del caballo que alargue la hospitalización. La terapia multimodal es una herramienta necesaria para minimizar el dolor severo tanto visceral como somático, ayudando a que los analgésicos se potencien y su efecto sea más intenso y duradero. 8. Referencias

Muir, W. y Hubbell, J. (2008). Perioperative Pain Management. En P. Lerche y W. Muir (Eds.), Equine Anesthesia, Monitoring and Emergency Therapy (pp. 369-380). Missouri: Elsevier Saunders.

Sanchez, L. C. y Robertson S. A. (2014). Pain control in horses: What do we really know? Equine Veterinary Journal, 46(2014), 517-523.

Bussiéres, G., Jacques, C., Lainay, O., Beauchamp, G., Leblond, A., Cadoré, J. L., Desmaiziéres, L. M., Cuvellierz, S. G. y Troncy, E. (2008). Development of a composite orthopaedic pain scale in horses. Research in Veterinary Science, 85(2), 294-306.

Cole, C., Bentz, B. y Maxwell, L. (2014). Pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. En C. Cole (Eds.), Equine Pharmacology (pp. 76-84). Pondicherry: Wiley Blackwell.

Reed, S., Bayly, W. y Sellon, D. (2004). Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. En P. Dowling (Eds.), Equine Internal Medicine (pp. 220-228). Missouri: Elsevier Saunders.

Taylor, P. y Clarke, K. (2007). Analgesia. En P. Taylor y K. Clarke (Eds.), Handbook of Equine Anaesthesia (pp. 105- 122). Missouri: Saunders.

Plumb, D. (2011). Veterinary Drug Handbook. Wisconsin: Wiley Blackwell.

Papich, M. (2011). Saunders Handbook of Veterinary Drugs. Missouri: Elsevier Saunders.

Gleerup, K.B. y Lindergaard, C. (2016). Recognition and quantification of pain in horses: A tutorial review. Equine Veterinary Education, 28(1), 47-57.



19

Dalla Costa, E., Minero, M., Lebelt, D., Stucke, D., Canali, E. y Leach, M. (2014). Development of the Horse Grimace Scale (HGS) as a Pain Assessment Tool in Horses Undergoing Routine Castration. Public Library of Science, 9(3), 1-10.

Van Loon, J. y Van Dierendonck, M. (2015). Monitoring acute equine visceral pain with the Equine Utrecht University Scale for Composite Pain Assessment (EQUUS-COMPASS) and the Equine Utrecht University Scale for Facial Assessment of Pain (EQUUS-FAP): A scale-contruction study. The Veterinary Journal, 206(2015), 356-364.

REDVET: 2019, Vol. 19 Nº 2

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