valoraci³n de la gravedad, escalas

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Health & Medicine

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  • Valoracin de la gravedad y estratificacin en el enfermo con sepsis grave(2008)

    RONALD RODRIGUEZ MONTOYAMEDICO INTENSIVISTA

  • DEFINICIONESSALUD

    GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresin, repercusin de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperacin, etc.

    No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusin que stas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funciones (W. Osler - siglo XIX).

  • DEFINICION DE SEPSISA clinical response arising from a nonspecific insult, with 2 of the following:T >38oC or 90 beats/minRR >20/minWBC >12,000/mm3 or 10% bandsSIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious processChest 1992;101:1644. Sepsis with organ failure RefractoryhypotensionMortalidad 7% 16% 20% 46%

  • SISTEMA PIRO La Predisposicin (P) del paciente condiciona su posible evolucin desfavorable: factores genticos, la patologa subyacente o enfermedades coexistentes.

    La Infeccin (I), El agente patgeno causal, la cantidad de inculo, su localizacin y su extensin, el retraso en la implantacin de un tratamiento antibitico eficaz o el error en la seleccin de la antibioterapia emprica.

    La Respuesta (R) La liberacin de mediadores de la inflamacin (proinflamatorios y moduladores de la inflamacin)

    La Disfuncin Orgnica (O) El nmero de rganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo teraputico. Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135

  • SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA GRAVEDADAPACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)Knaus et al en 1981 La afectacin fisiolgica (APS: Acute Physiology Score)

    Cardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presin arterial media, presin venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato srico y pH sanguneo)Respiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontnea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).Renal: 3 variables (diuresis diaria, BUN srico y creatinina srica)Gastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulacin cutnea)Hematolgico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina).Sptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).Metablico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmtica)Neurolgico: 1 variable (Glasgow Coma Score)

  • APACHEEl estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificndolo en cuatro grupos:

    A: Buena salud previa sin limitacin funcionalB: Leve a moderada limitacin de la actividad, debida a problemas de salud crnicosC: Restriccin seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crnicos de saludD: Restriccin grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitariasKnaus WA, Zimmerman JE et al.APACHE acute physiology and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.

  • PRONOSTICO

    Puntos APACHEMortalidad hospitalaria 0-52,3 %6-104,3 %11-158,6 %16-2016,4 %21-2528,6 %26-3056,4 %>3170 %

  • ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA

    ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESOPROBABILIDAD DE MUERTE EN UCIPROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITALA7,3%12%B5,9%12%C10,5%16,5%D11,7%25%

  • APACHE II 1985 Knaus et al

    VARIABLES FISIOLOGICAS

    Temperatura rectalPresin arterial mediaFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaOxigenacinPH arterialSodio sricoPotasio sricoCreatinina sricaHematocritoRecuento leucocitarioPuntuacin de Glasgow para el coma

    Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

  • EDADESTADO PREVIO

    44 aos0 puntos45-54 aos2 puntos55-64 aos3 puntos65-74 aos5 puntos> 75 aos6 puntos

    Tipo de pacienteEstado de salud previoPuntosPaciente no quirrgicoFracaso orgnico crnico o inmunodepresin5Sin fracaso e inmunocompetente0Ciruga urgenteFracaso orgnico crnico o inmunodepresin5Sin fracaso e inmunocompetente0Ciruga programadaFracaso orgnico crnico o inmunodepresin2Sin fracaso e inmunocompetente0

  • APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)Puntos0-45-910-1415-1920-2425-2930-34> 35Pte medico.47142440527282P. quirurg.2471230367288

  • SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)Edad Frecuencia cardiaca Presin arterial sistlica Temperatura corporal Dbito urinario Hematocrito Recuento leucocitario Glucosa plasmtica Urea plasmtica Potasio plasmtico Sodio plasmtico Bicarbonato srico Glasgow Coma Score

    Le Gall JR, Loira P et al.A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977. en 8 UCIs de Francia

    Puntos SAPSMortalidad %5-610,74,17-813,3 3,99-1019,4 7,811-1224,5 4,113-1430,0 5,515-1632,1 5,117-1844,2 7,619-2050,0 9,42181,1 5,4

  • 13.152 pacientes de 137 UCIsLe Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

  • MPM (Mortality Probability Model)

    Se desarroll en un nico hospital, con una muestra de 755 pacientes. Su modificacin posterior (MPM II) se bas en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes

  • EdadAlteracin fisiolgica aguda: Coma o estupor Frecuencia cardiaca 150 ppm. Tensin arterial sistlica 90 mmHg Ventilacin mecnica Fracaso Renal Agudo Arritmias cardiacas graves Accidente cerebrovascular Sangrado gastrointestinal Efecto masa craneal Reanimacin cardiopulmonar previa al ingreso Estado crnico de salud: Insuficiencia renal crnica Cirrosis Neoplasia metastsica Tipo de paciente: Paciente mdico o quirrgico urgente

    EdadParmetros evaluados al ingreso: Cirrosis Neoplasia metastsica Efecto masa craneal Paciente mdico o quirrgico urgente Parmetros evaluados a las 24 horas de tratamiento: Coma o estupor profundo a las 24 horas Creatinina > 2 mg/dl Infeccin confirmada Ventilacin mecnica a las 24 horas del ingreso PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina

    MPM (Mortality Probability Model)

    MPM 0 MPM 24

  • SISTEMAS DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SPTICOS SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%

    01234Respiratorio: pO2/FiO2> 400 400 300 200* 100*Renal: creatinina/ Diuresis< 1,21,2-1,92,0-3,43,5-4,9 < 500 ml / d 5 < 200 ml / dHeptico: bilirrubina< 1,21,2-1,92,0-5,96,0-11,9 12Cardiovascular: PAM/FVANo hipotensinPAM < 70DA 5 DBTDA > 5 N/A 0,1DA > 15 N/A > 0,1Hematolgico: plaquetas> 150 150 100 50 20Neurolgico: Glasgow1513-1410-126-9< 6

  • MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

  • MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652

    MODS: Disfuncin orgnica mltiple y mortalidadPuntuacinMortalidad (%)001-415-839-122513-165017-2075

  • IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584

    Puntuacin de probabilidad de infeccin (puntos IPS)01236812T corporal C 37,5> 37,5FC (ppm) 8081-140> 140FR (rpm) 25> 25Leucocitos (x103/mm3)5-12> 12< 5PCR (mg/dl) 6> 6SOFA score 5> 5

  • GRACIASGRACIAS

    *

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