valoración geriátrica integral
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VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
Mari Luz Gómez Sánchez3º Enfermería
Unidad Docente de ValmeEnfermería del Envejecimiento
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VALORACIÓN CLÍNICA
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1. ENTREVISTA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES• No alergias ni
RAMC• Tabaquismo: 30
cigarrillos al día• Bebedor moderado• Diabetes Mellitus
tipo 2 en tratamiento con dieta
• Ictus isquémicos en ACM izquierdo
• Pseudoglución de la carótida interna izquierda
• Intervenido de cataratas bilaterales
ENFERMEDAD ACTUAL• Presenta disfagia
producida por un desgarro esofágico que precisa intervención quirúrgica urgente
HISTORIA FARMACOLÓGICA• Clopidogrel 75
mg/24 horas• Omeprazol 20
mg/24 horas• Atorvastatina 80
mg/24 horas• Clometiazol al
acostarse• Enalapril 20 mg/24
horas• Doxazosina 4
mg/24 horas
HISTORIA NUTRICIONAL• Peso: 52 kg• Altura: 165 cm• IMC: 19,11• Proteínas totales:
5,6• Albúmina: 2,8• Alimentación por
sonda de yeyunostomía rica en fibra y posteriormente, alimentación enteral por sonda de yeyunostomía mediante dieta hiperproteica por bomba de alimentación
• Retirada de sonda de yeyunostomía por problemas de obstrucción por una sonda nasoyeyunal
• Actualmente tiene nutrición oral
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2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección
general
• Tensión arterial: 140/80 mmHg• Frecuencia cardíaca: 84 lpm• Saturación de oxígeno: 96% con gafas
nasales a 2 lpm. • El paciente es portador de sonda
yeyunostomía, sonda vesical y vía venosa periférica
Inspección topográfic
a
• Auscultación cardíaca rítmica a 74 lpm, con soplo sistólico, auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos, abdomen globuloso con apósito en la línea media cubriendo la cicatriz quirúrgica con algún punto, con buen aspecto
• A la palpación del abdomen blando, depresible, no dolor y no signos de irrigación peritoneal
• Miembro inferiores sin edemas, amiotrofia• Estado de la piel: herida quirúrgica de 25 cm,
úlceras por presión estadio 3, úlcera por presión en miembro inferior derecho
• Hemiparesia izquierda y hipostesia derecha
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3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiología intervencionista
Videoendoscopia
Estudio videofluoroscópico
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VALORACÍÓN MENTAL
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1. Afectiva
Previa al ictus no hay alteraciones en el estado de ánimo ni deterioro cognitivo
2. Cognitiva
Consciente, orientado en espacio persona y tiempo, comprende y ejecuta órdenes sencillas
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VALORACIÓN FUNCIONAL
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1.Actividades básicas
Dependiente en ABVD, cama sillón
2. Índice de Barthel
3. Rehabilitación logopédica
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VALORACIÓN SOCIAL
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Casado
Convivía con su mujer
Tiene dos hijas
Tras el ictus ingresa en una residencia para personas mayores
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