valoraciÓn por imÁgenes del abdomen agudo en el adulto
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EVALUACION POR IMÁGENES
DEL ABDOMEN AGUDO
DIEGO OSORIO
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
ABDOMEN AGUDO
• Síndrome clínico caracterizado por dolor
abdominal de inicio súbito que requiere
tratamiento medico o quirúrgico de
manera urgente.
AJR 2000; 174:901-913
ABDOMEN AGUDO
• CAUSAS:
– Apendicitis: 28%
– Colecistitis aguda: 9.7%
– Obstrucción intestinal: 4.1%
– Enf. Ginecologica: 4%
– Pancreatitis aguda: 2.9%
– Colico renal: 2.9%
– Ulcera perforada: 2.5%
– Diverticulitis: 1.5%
AJR 2000; 174:901-913
MODALIDADES DE IMAGENES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ULTRASONIDO
Evaluación de patología de la vesícula biliar.
Apendicitis en niños
Apendicitis en mujeres embarazadas?
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
Evaluación de obstrucción intestinal
Urolitiasis?
CONSIDERACIONES GENERALES
• CT tiene una precisión diagnostica del 95% en el abdomen agudo.
• CT es la modalidad de imagen de elección para realización de triage en pacientes con abdomen agudo.
• CT Tiene mayor beneficio en pacientes con síntomas y signos confusos.
• CT Es una modalidad de imagen rápida y costo-efectiva
Radiographics 2000; 20:725-749
CONSIDERACIONES GENERALES CT
• No contraste intravenoso– Cálculos ureterales
• No contraste oral– Cálculos ureterales, Obstrucción intestinal
• Contraste negativo– Ulcera peptica, enfermedad vascular
• Contraste rectal– Apendicitis, diverticulitis (opcional)
• Contraste intravenoso >3ml/seg– Enfermedad vascular, hemorragia, isquemia intestinal,
pancreatitis, infarto renal.
Radiographics 2000; 20:725-749
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
• Anterior a las imágenes las tazas de laparotomías negativas eran del 20%.
• CT es la modalidad de imagen con mayor precisión diagnostica
• US Y CT son útiles en el Dx diferencial de patología ginecológica, mejor CT
• En niños es preferible inicialmente el US para evitar exposición a la radiación.
• MRI simple emerge como alternativa en mujeres con embarazo, desventaja: costo y disponibilidad limitada.
Radiol Clin North Am 2007:45:411-421
APENDICITIS AGUDA
• Niños:
– CT: S:94% E:94%
– US: S:83% E:93%
• Adultos:
– CT: S:94% E:95%
– US: S:88% E:94%
Radiol Clin North Am 2007;45:411-421
APENDICITIS AGUDA
• Diámetro > 6mm.
• Engrosamiento de la pared >3mm
• Diámetro interno mayor de 2.6mm.
• Estriación de la grasa periapendicular
• Apendicolito
• Signo de la cabeza de flecha
• Signo del engrosamiento focal cecal
• Signo de la barra cecal
Radiol Clin North Am 2007;45:411-421
AJR 2007;188:1313-1319
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
SIGNO DE LA BARRA CECAL Y ABSCESO
APENDICULAR
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
• Ocurre en el 25% de pacientes con diverticulosis conocida.
• Tazas de error en su diagnostico: 30-65%
• CT– Confirma el diagnostico
– Establece la presencia de complicaciones
– Guía de tratamiento percutaneo
– Evalúa diagnósticos diferenciales.
DIVERTICULITIS
• Tomografía computadorizada:
– Cambios inflamatorios de la grasa peridiverticular
(98%)
– Pequeñas colecciones liquidas
– Burbujas aéreas extraluminales.
– Flemón o formación de abscesos
– Divertículos son vistos >80% de los pacientes
– Signo de la cabeza de flecha (similar apendicitis)
– Signo del ciempiés (ingurgitación de la vasa recta)
– Signo de la coma (Liquido en meso sigmoides)
DIVERTICULITIS
• En diverticulitis el grosor de la pared del colon 2-3cm simulando Ca.
• Tomografía computadorizada– Diverticulitis:
• Configuración aserrada de la luz
• Signo de la coma y del ciempiés.
• Estriación desproporcionada de la grasa
• Liquido en la raíz del mesenterio
• Longitud 5-10cm
– Carcinoma:• Zona abruta de transición
• Adenopatías locales
• Engrosamiento de la pared >1.5cm
• Longitud >5cm.
Radiographics 2004;24:703-715
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
OBSTRUCCION INTESTINAL
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• CAUSAS:
– Adherencias: 50-80%
– Tumores: 10-15%
– Hernias: 10-15%
– Otras:
• Inflamatorias, intussuscepción, vólvulos,
endometriosis, isquemia, cálculos biliares,
bezoares.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Radiografía simple de abdomen:
– Primera modalidad diagnostica obtenida en
obstrucción intestinal
– Posición vertical: detecta niveles hidroaereos
– Posición supina: detecta distribución de asas
y distensión de estas
– DLI puede reemplazar la placa vertical.
Eur Radiol 2005; 12;2151-2160
Radiol C North Am 2007;45:499-512
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Diagnostico de obstrucción mecánica:– Rx simple y la Clínica del
paciente
– Mas de dos niveles hidroaereos son patológicos.
– Niveles en escalera o en J invertida favorecen más el diagnostico de obstrucción mecánica
(No patognomónicos)
– CT: segmento de transición y distensión de asas proximales.
Eur Radiol 2005; 12;2151-2160
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL-VENTAJAS
CT
• Tomografía computadorizada permite
responder:
– Hay obstrucción intestinal?
– Cual es el nivel ?
– Cual es la causa?
– Cual es la severidad de la obstrucción?
– Hay obstrucción en asa cerrada?
– Hay estrangulación?
Eur Radiol 2005; 12;2151-2160
Radiol C North Am 2007;45:499-512
Ileus adinámico
OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS CON
SIGNO DE LAS HECES EN INTESTINO
DELGADO
Obstrucción intestinal secundaria a
apendicitis perforada.
Obstrucción intestinal en sitio de la
ostomía
VOLVULUS DEL SIGMOIDES
Complicaciones de la obstrucción
intestinal
• Asa cerrada:– Forma de U o C
• Estrangulación– Asa cerrada+isquemia
– Engrosamiento pared
– Ausencia de realce
– Ingurgitación vasos
– Edema del mesenterio
– Signo del pico serrado
ISQUEMIA INTESTINAL
ISQUEMIA INTESTINAL
• Principales causas son hipoperfusión, oclusión o trombosis venosa o arterial
• CT juega crucial papel en su diagnostico, causas y complicaciones
• No se necesita contraste oral
• MDCT: Permite fases de angiotomografía y reconstrucciones.
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS
• Isquemia intestinal
– Signo de la diana
– Realce de la pared
– Calibre estrecho del
asa
– Edema mesenterico
• Infarto intestinal
– Pared DELGADA
– Ausencia de realce
– Marcado contenido
liquido
– Asas distendidas
oscurecen los cambios
mesentericos.
TROMBOSIS DE LA ARTERIA
MESENTERICA
TROMBOSIS DE LA VENA MESENTERICA
NEUMATOSIS INTESTINAL, GAS EN VASOS
MESENTERICOS Y GAS EN PORTA
OTRAS CAUSAS DE
ABDOMEN AGUDO
“APPENDAGITIS” EPIPLOICA
• Inflamación de los apendices epiploicos del colon por torsión o isquemia.
• Puede simular apendicitis o diverticulitis
• CT: pequeña masa grasa oval con borde hiperdenso e imagen lineal o puntiforme hiperatenuante en su centro.
• Focal engrosamiento del colon adyacente
• Edema del mesenterio
“APPENDAGITIS” EPIPLOICA
COLEDOCOLITIASIS
• US: S: 20-80%
• CT: S:20-88%
• Colangioresonancia: S: 80-95%.
• Colangioresonancia esta indicada en CPRE
fallida o cuando la sospecha de coledocolitiasis
es baja o intermedia y se quiere evitar el riesgo
de CPRE diagnostica.
Soto JA, etal. Radiology 2000;215:737.
COLEDOCOLITIASIS Y
COLANGIORESONANCIA
COLECISTITIS
• La mayoría de los casos son por
obstrucción de un calculo en cistico o
cuello.
• US: S y E > 95% (Método de elección)
• MRI: S:91% E:79%.
Colecistitis
Colecistitis enfisematosa y
colecistitis perforada
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
• Causas más frecuentes alcohol y cálculos
<5mm
• Pancreatitis leve “intersticial o edematosa”
• Pancreatitis severa ”necrosante”
– Ranson > 3
– APACHE II > 8
Tomografía computadorizada
• Ayuda a excluir otros diagnósticos
• Estadifica el grado de severidad
• Detecta complicaciones locales
• Útil en establecer la etiología ie:
coledocolitiasis
• Modalidad de elección para
procedimientos intervencionistas
06
174
35
92
0
20
40
60
80
100
0 a 2 3 a 6 7 a 10
Puntaje del Indice de Severidad
Mortalidad
Complicaciones
Pancreatitis leve con control 2w después y
pancreatitis necrosante
Complicaciones de la pancreatitis
aguda
• Pseudoquiste
– Colección encapsulada 4-6 semanas después de la pancreatitis
– Pseudoquistes asintomáticos y < 5cm seguimiento por CT
– Pseudoquistes sintomáticos o > 6cm tto Qx o percutaneo.
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
Abscesos pancreáticos
– Burbujas de gas en la
colección son Dx.
– Sin gas aspiración
– Tto: drenaje quirúrgico
o percutaneo
Ultrasonido en pancreatitis
• Uso limitado
• Útil en evaluar dilatación de la vía biliar, cálculos
en vesícula y colédoco.
• Obesidad y gas intestinal principales enemigos
• No distingue necrosis de abscesos
Pancreatitis Baltazar C con US
normal
Intervenciones percutaneas
guiadas por imagen
UROLITIASIS
• Radiografía simple S:59% E:77%
• Ultrasonido S:61%
• Urografía excretora S:87%
• Urotac S:98% E:100%
UROLITIASIS
• Urotac ha desplazado a la Urografía excretora como modalidad de elección.
• Urotac permite realizar diagnósticos alternativos en el contexto de dolor abdominal.
• Urotac se realiza sin contraste oral y sin contraste endovenoso.
• Diversos estudios demuestran que Urotac es mejor examen costo efectivo que otros métodos juntos o por separado, mejorando precisión diagnostica y disminuyendo días de hospitalización innecesarios.
Aus N Z Surg.2000;70:39-41
Radiol Clin N A 2007;45:395-410
UROLITIASIS
GRACIAS