Pg. 25/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) Cuidados de Enfermera en las Alteraciones ElectrocardiogrfcasDireccin para correspondenciaJuan Carlos Rubio SevillaComit Editorial Enfermera en CardiologaCasa del CoraznNtra.Sra. de Guadalupe, 5-728028 MadridCorreo electrnico: revistaecg@enfermeriaencardiologia.comEnlaelaboracindeunjuicioclnicodiagnstico (valoracin y diagnstico) se produce una diferenciacin entre el diagnstico mdico y de enfermera. El diagnstico mdico secentraenlaidentifcacindelaspatologas,utilizando tcnicas de exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin yauscultacin)ypruebasdiagnsticascomplementarias (electrocardiograma,Holter,etc.).Laenfermeracolaboraen lavaloracindelapatologa,perotambintieneuncampo competencialpropiocentradoenidentifcarlasrespuestas humanas y la capacidad de la persona para funcionar de forma independiente.Laprcticaasistencialnosconfrmaqueante unamismaalteracinelectrocardiogrfca,variosindividuos muestrandistintasrespuestas.Portanto,laenfermeradebe realizarunavaloracinquepermitalaformulacindeuna hiptesisdiagnsticaenfermerayclnica,tantodeforma autnoma como interdependiente.Sobrelastcnicasdeexploracinfsicaypruebas complementariasnovamosaextendernosenesteartculo porquehaymuchabibliografadisponible.Empezaremosel artculo hablando sobre el juicio clnico diagnstico (la valoracin yeldiagnstico),parafnalizarconelelectrocardiograma como prueba diagnstica y con los algoritmos diagnsticos y teraputicos.1.- VALORACIN, JUICIO CLNICO Y DIAGNSTICOS ENFERMEROSPararealizarunavaloracin,laenfermerapuedetener contactoconunpacienteconalteracioneselectrocar-diogrfcas en distintas situaciones:Pacienteconunaalteracinelectrocardiogrfca conocida,comorealizandounelectrocardiograma (ECG) de control a un paciente con arritmia. De forma casual, como al tomar la frecuencia cardiaca a un paciente sano o al realizar un electrocardiograma para descartar otras patologas.Alobservaralteracioneshemodinmicas,como consecuenciadeunbajogastocardiacoasociadoa alteracioneselectrocardiogrfcasconrepercusiones hemodinmicas.CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICASCoordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.comPAPEL DE ENFERMERA EN EL JUICIO CLNICO: LA VALORACIN Y EL DIAGNSTICONURSING ROLE IN CLINICAL JUDGEMENT: ASSESSMENT AND DIAGNOSISEnferm Cardiol. 2014; Ao XXI (61): 25-31.AutorJuan Carlos Rubio SevillaEnfermero en el Centro de Salud de Torrijos. Toledo.Enfermero Especialista en Enfermera Geritrica. Especialista en Investigacin en salud (UCLM).Experto en Direccin de organizaciones sanitarias (UCIII).Laenfermeraeslaprimerapersonaendescubrirla aparicindeunaalteracinelectrocardiogrfcaenungran nmerodecasos.Portanto,supapelinicialesfundamental en el posterior desarrollo del proceso,en la actuacin de otros profesionales y en la evolucin del paciente.Dependiendodelascircunstanciasymediosdisponibles, laenfermerarealizarunavaloracininicialglobaly/o focalizada, que incluya estado de conciencia, tipo de arritmia, presinarterial,frecuenciacardiaca,isquemiacardiaca, signosdehipoperfusintisular,disnea,oliguriaeincluso dilatacin pupilar. Si es posible, realizar un ECG y/o tomar elpulso.Cuandodispongadesufcientesdatos,inclusosin tenerunECG,identifcarlaarritmiayvalorarlatolerancia. Laenfermeraeneseprimercontactopodrencontraraun pacienteinclusoconunaparadacardiaca,aunpaciente conalteracioneselectrocardiogrfcasmaltoleradas(shock, doloranginosooinsufcienciacardiaca),oconalteraciones electrocardiogrfcas bien toleradas.Laactuacindeenfermeradependedeltipodearritmia, porque unas requieren tratamiento urgente y otras una simple vigilancia. Por ello, para planifcar la actuacin de enfermera es de vital importancia el tiempo que tardemos en diagnosticarla yvalorarla,aunquetambinhayquetenerencuentaotros aspectos.Porotraparte,lametodologaenfermerasehavenido centrando en realizar el diagnstico enfermero y, a partir de ah, planifcar el resto de cuidados. En esta seccin sintetizaremos lasnuevastendenciasenlametodologaenfermeraconun enfoque ms clnico y centrado en los resultados.Tradicionalmente, la formacin en el proceso enfermero se hadirigidoalosestudiantesdeenfermera,quenocuentan conexperienciaclnica,comounprocesocirculardecinco fases que se suceden secuencialmente (Figura 1). Estas fases podemos agruparlas en juicio diagnstico1 (fases de valoracin ydiagnstico)yjuicioteraputico(planifcacin,ejecuciny evaluacin). Pero si tenemos en cuenta algunas publicaciones recientes, y la experiencia de la enfermera, podemos realizar unrazonamientoclnicoquenospermitaabordarelproceso enfermero desde otro punto de vista, sin renunciar en ningn Pg. 26/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) ARTCULOS CIENTFICOSmomentoalatradicionalmetodologaenfermera.Portanto, introduciremos algunos elementos para que sirvan de refexin y/o debate. Figura 1. Proceso EnfermeroEn la presentacin de esta seccin ya decamos que el Real Decreto1093/2010regulaelconjunto mnimo de datos de los informes clnicos enelSistemaNacionaldeSalud.Desde la entrada en vigor de ese Real Decreto, laenfermeratienelaobligacinde registrar los cuidados en la historia clnica y en el informe de alta con las taxonomas NANDA, NIC y NOC. Ahora que sabemos queesnecesarioutilizarlastaxonomas enfermerasanteelpacientecardiolgico yconalteracioneselectrocardiogrfcas, intentaremosresponderaalgunadelas preguntasquemehanformuladoalo largo de mi experiencia docente:Lasenfermerasconexperiencia clnicareconocenmentalmente datosdeformatemprana quelellevanaformularuna hiptesisdiagnsticainclusosin haberrealizadounavaloracin intencionada consciente? Losindicadoresderesultado puedenservirparagenerar mentalmente posibles diagnsticos? Cuntosdiagnsticosenfermeros hayqueformularcomomnimoen cada paciente? Lafocalizacinenalgunos diagnsticospuedehacerquese resuelvan otros diagnsticos?1.1Clavesdiagnsticaseindicadores deresultadoNOCenelproceso deformulacindediagnsticos enfermerosRecordemosqueundiagnstico tienetrescomponentes:laetiqueta, lascaractersticasdefnitorias(signos ysntomas)ylosfactoresrelacionados (anteriormenteetiologa).Las caractersticasdefnitoriassonlas evidenciasclnicas(sintomatologa)que encuentralaenfermeraparaseleccionar unaetiquetadiagnstica,yestndirectamenterelacionadas con las claves observables que defne la NANDA. Los factores relacionadosmuestranalgunarelacinconeldiagnstico enfermeroypuedendescribirsecomoantecedentesa, asociadoscon,relacionadoscon,contribuyentesao coadyuvantes al diagnstico.Enlaprcticaclnica,laenfermeracaptadatosdeforma conscienteeinconscienteencadacontactoconelpaciente yfamilia,aunqueestenlafasedeejecucindelplande cuidados y no solo durante la fase de valoracin. La enfermera presta atencin a esta informacin (por ejemplo, la frecuencia y el ritmo cardiaco) basndose en ideas establecidas sobre lo que debera ocurrir en diferentes situaciones, en relacin con el conocimiento que la enfermera tiene del estado de salud o con el proceso vital del paciente. En funcin del conocimiento almacenado en su memoria, compara mentalmente los datos obtenidos con los datos esperados, y realiza un juicio clnico.LaNANDA2defnelasclavescomounidadesdedatos que la enfermera recoge durante una valoracin intencionada o no intencionada (Figura 2). Los alumnos de enfermera no cuentanconsufcienteexperienciaclnicaquelespermita identifcarestasclavesdeformaprematuraeincluso inconsciente. La enfermera experimentada puede realizar un procesodepensamientoactivoalexplorarelconocimiento Figura 2. Esquema de formulacin de diagnsticos enfermeros, diagnsticos clnicos y problemas de colaboracinPg. 27/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrfcasque tiene en su memoria en busca de posibles explicaciones paraesosdatos.Puedeencontrarunaexplicacinoun diagnstico que plantearse, o varias explicaciones y varios diagnsticos. El razonamiento lgico, en colaboracin con el paciente, permite a las enfermeras llegar al diagnstico ms exacto cuando los datos son sufcientes para ello.En muchas ocasiones los registros de enfermera hacan queeltrabajodelasenfermerasfueseprcticamente invisible, porque se registraba poco y se acepta que lo que no se ha registrado en la historia clnica no se ha realizado. Por otra parte, si no medimos el impacto de los resultados denuestrasintervenciones,nopodemoscuantifcarel resultadodeltrabajoenfermero.Puesbien,ahoraestose une a la obligacin de utilizar las tres taxonomas enfermeras utilizadas internacionalmente: diagnsticos enfermeros de la NANDA2, clasifcacin de resultados de enfermera (NOC)3 ylaclasifcacindeintervencionesdeenfermera(NIC)4. Tambinpuederesultarinteresanteconsultarotrosdos libros, la alianza de las tres taxonomas NNN5 y sus vnculos con los diagnsticos mdicos6.Para las enfermeras de cardiologa conviene recordar la inclusin de un nuevo diagnstico en la taxonoma NANDA. EstediagnsticoesRiesgodedeteriorodelafuncin cardiovascular, que ser incluido en la prxima clasifcacin y edicin de la NANDA. El diagnstico estar indicado en las personas con riesgo de sufrir un evento cardiovascular que puede causar dao en algn rgano interno o en el propio sistemacardiovascular.Suusobenefcialaaplicacinde cuidados preventivos as como las intervenciones dirigidas al control de procesos crnicos ya establecidos. Estaremos atentosasupublicacinparaversitienerelacinconlas alteraciones electrocardiogrfcas.Hastaaqunoshemoscentradoenellibrodela clasifcacinNANDA,peroquproponenotrosautores enrelacinconloanterior?Empezaremospresentandola informacindisponibleenlabibliografaparaacabarcon ejemplos que integren esta informacin. Al principio, puede parecerunpococonfuso,perolasltimaspublicaciones hacenpensarenunjuicioclnicoenred,mscomplejoy conmayoresinterrelacionesqueelprocesoenfermerode cinco fases secuenciales. Por eso, vamos a fnalizar con un ejemplo relacionado con las arritmias para tratar de aclarar e imbricar todos estos conceptos.Paralosprofesionalesinteresadosenlabibliografa digitalquevinculalastaxonomas,actualmentehay disponibleunaappparaAndroidyApplecondiferentes preciosycontenidos(NandaNocNicLitedemostracin gratuita,NandaNocNicStudentslimitadadepagoy NandaNocNiccompletadepago).Tambincontina disponible la plataforma E-nursing del Consejo General de Enfermera.Ya sabemos que los resultados NOC estn organizados en indicadores que se miden mediante escalas tipo Likert de 1-5. Varios autores ya han usado con xito conjuntos de estos indicadoresparaconstruirherramientasclinimtricasen distintos campos, pero autores espaoles7 han investigado lahiptesisdequelosindicadoresdelosresultadosde laNOCpuedenconvertirseenautnticosdescriptores sensiblesyespecfcosdelasmanifestacionesyfactores relacionados de muchos diagnsticos de la NANDA, y actuar como instrumentos de ayuda al diagnstico enfermero. Por tanto, los indicadores NOC podran estar relacionados con algunosdiagnsticosNANDAyconlasclavesquehemos comentado anteriormente. Los indicadores miden el estado inicialdelpacienteyelestadofnal,portanto,sepueden utilizar en muchos diagnsticos NANDA para la formulacin de una hiptesis diagnstica, aunque no en todos.Los indicadores de los resultados de la NOC pueden convertirse en autnticos descriptores sensibles y especficos de las manifestaciones y factores relacionados de muchos diagnsticos de la NANDA y actuar como instrumentos de ayuda al diagnstico enfermero.1.2ElmodeloAREAyelrazonamientoclnicoenred centrados en los resultadosEn la prctica asistencial, muchas veces se ha realizado la planifcacindecuidadoscomounlistadodeungrannmero deproblemasydediagnsticosdeenfermera,creandouna situacindedifcilabordajepararesolverlosconlasestancias delospacientescadavezmscortas.Parahaceroperativo nuestro trabajo en el terreno clnico, debemos tener en cuenta el contexto en el que prestamos nuestros cuidados y la situacin del paciente. La enfermera no puede abordar losdiagnsticos deenfermeradeunpacientedeigualformaenuncentrode salud,enunahospitalizacindecortaestancia,mientrasle realiza una prueba diagnstica y/o teraputica, o si se encuentra al paciente con una parada cardiorrespiratoria. El modelo AREA8 (Anlisis del Resultado del Estado Actual) planteaunaalternativaalrazonamientoclnicotradicional. Muchos diagnsticos NANDA se relacionan entre s, y lo podemos representar de forma grfca a travs de lo que se denomina red lgica (Figura 3). El Dr. Daniel Pesut, que ha creado el modelo AREA, lo ha defnido como una tercera generacin del Proceso Enfermero,quehaevolucionadodeunenfoquebasadoen losproblemas(diagnsticos)haciaunenfoquebasadoenlos resultados. El modelo establece redes de razonamiento clnico, basadoenlasrelacionesqueseestablecenentreunnmero elevado de diagnsticos. Es lo que se conoce como una red de relaciones o red de razonamiento clnico.ARRITMIAIntolerancia a laactividadGestin ineficaz de lapropia saludDeficit deconocimientosAnsiedad / TemorDeteriroro delintercambio de gasesExceso/deficit delvolumen de lquidosDisminucin de gasto cardiacoFigura 3. Ejemplo de red relaciones en un paciente con arritmia. Modelo AREAPg. 28/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) ARTCULOS CIENTFICOSEl razonamiento clnico que se centra en los resultados es ms valioso y coste/efectivo que el que se centra en los problemas. Daniel Pesut1.3 Vnculos de la NIC y la NOC con la NANDA y los diagnsticos mdicosAlgunosdiagnsticosenfermeros utilizadosencardiologa,como disminucindelgastocardiaco,hace queenocasioneslasenfermerasse planteenunproblemacompetencial sobresirealmentesondiagnsticos enfermerosoproblemasde colaboracin.Losltimosavances deladisciplinaenfermera,tantoen lasnuevastitulaciones,comoenla investigacinyenlaadquisicinde nuevascompetencias(prescripcin enfermera),hacenquetiendana formularsecomodiagnsticosde enfermera. Los diagnsticos de enfermera que nosplanteamosenlasalteraciones electrocardiogrfcas(arritmiase isquemia),sonfundamentalmente diagnsticossintomticos,esdecir, secentranmuchasdelasvecesen lossntomas.Estossntomasya estnclasifcadosenlosdiagnsticos mdicos. Tanto si lo formulamos como undiagnsticodeenfermera,como unacomplicacinpotencial,llevan vinculadaslasmismasintervenciones NIC y los mismos resultados NOC. Esdifcilquelasenfermeras podamosjustifcarundiagnstico enfermero si ya est formulado por otro profesionalynosomoscapacesde demostrarnuestraplenacompetencia comodiagnsticopropio.Tambin tendremos que justifcar si nuestras intervenciones son efcaces para paliar, resolver o prevenir los problemas diagnosticados de formaautnoma.Estadifcultadpuedeserunadelasrazones por las que un nuevo libro6 vincula las taxonomas NOC y la NIC, no solo a diagnsticos enfermeros, sino tambin a diagnsticos mdicos. Tiene relacin el diagnstico de insufciencia cardiaca congestiva y el de disminucin del gasto cardiaco?Estelibroaadeunanuevaseccinquesecentraenlos vnculos de las taxonomas NIC y NOC con diagnsticos mdicos comunes que son tratados conjuntamente con otras disciplinas. No se usan los vnculos de la NANDA, ya que las intervenciones estn estrechamente relacionadas con el diagnstico mdico o con una complicacin grave. El diagnstico insufciencia cardiaca lovinculaconresultadosNOCcomoefectividaddelabomba cardiaca y perfusin tisular cardiaca. A travs de la efectividad delabombacardiaca,lovinculaaintervencionesNICcomo cuidados cardiacos agudos o manejo de la disritmia. A partir de un diagnstico mdico llegamos a los mismos NIC y NOC que si lo planteamos como un diagnstico de enfermera. Por tanto, cadaenfermeradebevalorarsisetratadeundiagnsticode enfermerasobreelquetienecompetenciaosisetratadeun problemadecolaboracin.Talcomoapareceenestelibroel lectorpodridentifcarconfacilidadeldiagnsticoenfermero Comovimosenelapartadoanterior,laenfermeradebe identifcarlosdiagnsticosenfermerosprincipalesylas complicacionespotencialesenelterrenointerdependientey dependiente.Apartirdeaqu,tienequeconvertirelproblema NANDAoelproblemainterdependiente(colaboracino complicacin potencial) en un resultado esperado NOC con sus indicadores(Figura4).LosindicadoresNOCsonlaevidencia paraconocerelefectodelasintervencionesquepongamos enmarcha.Enalgunasocasiones,aunqueelpaciente presentediagnsticosmdicosyproblemasdecolaboracin (interdependientes), puede que no tengamos ningn diagnstico de enfermera.Para facilitar el razonamiento, se representan grfcamente losproblemasencontradosylosresultadosesperadospara esosproblemas(Figura4).Elobjetivodelaredesdescubrir elfocoquedotadesignifcadolosproblemasdelpaciente, focalizandolosmsimportantes.Losenlacesoconexionesse representan mediante lneas de conexin y fechas, que marcan en qu sentido se relacionan. Se identifca el problema principal oprioritario,sinolvidarelcontextoenelqueseencuentrael paciente. Nos plantearemos que una vez abordado el problema principal,quocurreconelrestodeproblemas,ascomo valorarlaefectividadylosresultadosesperadosdenuestras intervenciones.Unavezquesehanpriorizadolosproblemas ylosresultadosesperadosparaellos,tienelugarlatomade decisiones y de eleccin de las intervenciones enfermeras NIC. CadadiagnsticoNANDAprincipaltendrsuNOCal diagnsticoprincipal,ycadacomplicacinpotencialprincipal tendrsuNOCdelacomplicacinpotencial,consus correspondientesintervencionesNICy/ointervencionesde monitorizacin y vigilancia de las complicaciones potenciales.Si integramos las taxonomas NANDA, NIC, NOC y el modelo AREA, su representacin adquiere ms una forma de red que de crculo del proceso enfermero.Figura 4. Relaciones entre las taxonomas NNN y modelo AREAPg. 29/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrfcasquepodrarepresentarelestadodelpacienteimplcitoenel resultado, quedando abierto al juicio clnico enfermero. Una enfermera de cardiologa sabe que el gasto cardiaco es la cantidad de sangre bombeada por el corazn para satisfacer lasdemandasmetablicasdelcuerpo.Elgastocardiaco dependedelafrecuenciayritmocardiacos,delaprecarga, delaposcargaydelacontractilidad.Cuandosepresentauna alteracinenlafrecuenciay/oritmocardiacos,potencialmente puedeserinadecuadalacantidaddesangrebombeadapara satisfacerlademandametablicadelcuerpo.Laenfermera podraplantearselahiptesisdiagnsticadedisminucindel gastocardiaco.Veamosunejemplointegrandolainformacin anterior (Figura 5): Cuandounaenfermeratomalafrecuenciayelritmo cardiacosaunpacienteconfbrilacinauricularcrnica,el pacientepresentaunarespuestaventriculararrtmica,con buena frecuencia cardiaca y sin repercusiones hemodinmicas. Laenfermeraidentifcaunasclavesquepuedeconsiderar normalescomparandolosdatosobtenidosconlasituacin clnicadelpaciente,puescoincidenlosdatosobtenidoscon losesperados.Elpacientenopresentaningndiagnostico enfermeroypresentaunacomplicacinpotencial(arritmia cardiacay/otromboembolismo)querequieremonitorizaciny vigilancia.Posteriormente,laenfermeradetectaenestepaciente deformacasualunataquiarritmiaconrepercusiones hemodinmicas,losdatosobtenidosnosecorrespondencon losesperados.Aunqueseadeformainconsciente,eincluso dentro de una valoracin no intencionada, busca en su memoria posibles explicaciones para los datos y compara las claves con los posibles diagnsticos clnicos y/o enfermeros. Si no dispone desufcienteinformacin,realizaunarecogidafocalizadade datos, hasta disponer de sufciente informacin para formular una o varias hiptesis diagnsticas, tanto clnicas como enfermeras. Con los datos disponibles, puede llegar a la conclusin de que se puede plantear un diagnstico enfermero y puede formular una o varias hiptesis diagnsticas de la NANDA (disminucin del gasto cardiaco, intolerancia a la actividad, etc.). A partir de esta/s hiptesisdiagnsticas,eligeunosindicadoresNOCasociados aesa/shiptesisdiagnsticas.Lashiptesisdiagnsticas enfermeras,deberanvalidarseconel paciente, con la familia o con otra enfermera. Lavalidacindeldiagnsticoayudaa asegurar la precisin de los diagnsticos. Con el Modelo AREA, la enfermera ve la infuencia deotrosdiagnsticos(intoleranciaala actividad, dfcit de conocimientos, etc.) en el diagnsticodisminucindelgastocardiaco. Llegaalaconclusindequesipriorizamos yactuamossobreladisminucindelgasto cardiaco, probablemente se solucionarn los otrosdiagnsticos(Figura3).Laenfermera seleccionacomodiagnsticoprincipalla disminucindelgastocardiaco,conlos indicadores(arritmia,FC,GC)delaNOC efectividaddelabombacardiaca,ylas intervencionesNIC(manejodeladisritmia, cuidadoscardiacosagudosy/oregulacin hemodinmica).Antelosdatosdisponibles,enlugar deunahiptesisNANDA,podrahaberse planteadoquesetratadeunproblema interdependiente,problemadecolaboracin y/o complicacin potencial (arritmia cardiaca), querequieremonitorizacinyvigilancia. Seleccionalosindicadores(arritmia,FC, GC)delaNOCefectividaddelabomba cardiaca,ylasintervencionesNIC(manejo de la disritmia, cuidados cardiacos agudos y /o regulacin hemodinmica).Porotraparte,unaenfermeracon experienciaclnicaencardiologa,puede utilizarlosmismosalgoritmosdiagnsti-cosclnicosqueelmdicoyformularuna hiptesisdiagnsticamdica.Recordemos quenoesunacompetenciaenfermerayno formular un diagnstico mdico. Por ejemplo, fbrilacinauricularcrnicaconrespuesta ventricularrpida.Tambinpuedeutilizar losalgoritmosteraputicosparaanticiparel probabletratamientomdico.Laenfermera, a partir de estos algoritmos, puede prever las NIC diagnsticas y teraputicas que indicar elmdico(ej:monitorizacindesignos vitales, manejo de muestras, oxigenoterapia, administracin de medicacin, etc.).Enfuncindeloanterior,enlas alteracioneselectrocardiogrfcasencontra-remos4gruposdeintervenciones enfermeras NIC, independientemente de formular unFigura 5. Ejemplo de utilizacin de las taxonomas NNN en las arritmiasPg. 30/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) ARTCULOS CIENTFICOSenfermerasNIC,independientementedeformularun diagnsticoenfermeroounproblemadecolaboracin,yde utilizarlosalgoritmosdiagnsticosyteraputicosoesperarla indicacin del mdico: oNICINDEPENDIENTES.Derivadasdeundiagnstico NANDA. oNICDECOLABORACINOINTERDEPENDIENTES. Demonitorizacinyvigilanciadeunacomplicacin potencial.o NIC DIAGNSTICAS. Derivadas de la valoracin para el diagnstico mdico, como pruebas complementarias.oNICTERAPETICAS.Derivadasdeltratamiento mdico.Cuandosedesarrollelaprescripcinenfermera, elcampoteraputicoenfermeropodraumentar,como comentaremos en otro artculo de esta seccin.Cada intervencin NIC tendr sus indicadores de resultado NOC,perosololasintervencionesindependientes,derivadas deundiagnsticoNANDA,tendrnasociadoundiagnstico NANDA.Elrestodeintervencionesnotienenasociadoun diagnstico NANDA, pues son interdependientes o dependientes de otro profesional.2.-ELECTROCARDIOGRAMA:PRUEBADIAGNSTICAY RAZONAMIENTO CLNICO Desdelosiniciosdelamedicina,sehanutilizadodatos delpacienteydelexamenfsicoparaformularunahiptesis diagnstica,hacerunpronsticooprescribiruntratamiento. Con posterioridad, se fueron aadiendo instrumentos y tcnicas queaumentabanlacapacidadderecogidadeinformaciny elementos de razonamiento clnico y discriminacin. En relacin conalgunasalteracioneselectrocardiogrfcas,desdelatoma del pulso, pasando por el fonendoscopio y el electrocardigrafo, y la modernas tcnicas han permitido tener una mayor precisin diagnstica.Alolargodelossiglos,eldiagnsticoclnicose basabaenunamezcladeintuicinyraciocinioprobabilstico, en su mayor parte subconsciente. El juicio clnico, tanto mdico como enfermero, se basa en un bagaje sufciente de datos y en la habilidad para combinarlos apropiadamente, manteniendo un cierto grado de incertidumbre.Desdeunpuntodevistafuncional,consideramosuna pruebadiagnsticaacualquierprocedimientorealizadopara confrmar o descartar un diagnstico, o incrementar o disminuir su verosimilitud. La utilidad de una prueba diagnstica depende, fundamentalmente, de su validez y de su fabilidad, pero tambin de su coste y otros aspectos.Elelectrocardiogramaesunapruebadiagnsticafable, sencilla,rpida,segura,debajocoste,utilizadaparacontribuir alrazonamientoclnicoenvariaspatologascardiacas. Simplifcando el razonamiento, se basa en realizar en un registro electrocardiogrfcoylacomparacindemedicionesenaltura (voltaje) y anchura (tiempo), as como de su morfologa (ondas) conunospatronesdereferenciaconsideradosnormales.Por tanto,laformulacindeunahiptesisdiagnsticaapartirde estosdatosdeberasersencilla.Todoslosprofesionalesque realizamosunainterpretacinelectrocardiogrfcadeberamos obtenerlamismahiptesisdiagnstica.Inclusoalgunos aparatos, basados en algoritmos diagnsticos, deberan obtener lamismahiptesisdiagnstica.Pero,comoentodaprueba diagnstica, hay que plantearse varios interrogantes:El ECG tiene capacidad para detectar como enfermos a los que verdaderamente estn enfermos?Tienecapacidadparadetectarcomosanosalosque verdaderamente estn sanos?Qu probabilidad hay de que, ante un resultado positivo en el ECG, un individuo tenga realmente la enfermedad?Qu probabilidad hay de que, ante un resultado negativo en el ECG, el individuo no tenga realmente la enfermedad?Como el resto de pruebas diagnsticas, elelectrocardiograma tienegrandesutilidadeseindicaciones,perotambintiene suslimitaciones.Cualquiertcnicadiagnstica,ascomola utilizacindelosalgoritmosdiagnsticos,nosllevaauna eleccin dicotmica entre salud y enfermedad que no siempre se corresponde con la realidad. Un diagnstico clnico puede no ser real, ya que un electrocardiograma normal puede observase con una patologa cardiaca, y viceversa. Elelectrocardiograma,porserelregistrodelaactividad elctrica, su mayor utilidad es el diagnstico de las alteraciones delageneracinyconduccindelestmulo,ascomoenla cardiopata isqumica coronaria. Su sensibilidad y especifcidad aumentan con el Holter, los algoritmos diagnsticos y los estudios intracavitarios.Enlacardiopataisqumicaalgunosautores describen una sensibilidad cercana al 50%, que se eleva al 70% con pruebas ergomtricas o del 90% con radioistopos.Elelectrocardiogramaesunapruebadiagnsticautilizada paradiagnosticarlahipertrofadeventrculoizquierdo(HVI). Unestudio9haanalizadoloscriterioselectrocardiogrfcos propuestos por algunos autores para diagnosticar la HVI mediante el ECG. Encontraron que la sensibilidad vara del 12% al 82%, y la especifcidad del 8 al 92%, segn el criterio estudiado. Qu quiere decir esto?Como acabamos de ver, cuando se leen artculos cientfcos relacionadosconpruebasdiagnsticas,aparecenconceptos comofabilidad,validez,sensibilidad,especifcidad,valor predictivopositivoynegativo.Estosconceptossonaplicables no solo al razonamiento clnico mdico, sino tambin enfermero. Por tanto, intentaremos recordar estos conceptos, que debemos tener claros tanto a la hora de interpretar un electrocardiograma para proponer una hiptesis diagnstica clnica, como a la hora de realizar una interpretacin enfermera en la formulacin de una hiptesis diagnstica enfermera y en la planifcacin de cuidados. Tambindeberemostenerclarosestosconceptosalahorade utilizar algoritmos diagnsticos, tanto mdicos como enfermeros.Anteunapruebaoalgoritmo,noscentraremos fundamentalmenteensusensibilidad(capacidaddecaptar alenfermo)ysuespecifcidad(capacidaddeexcluiralsano). Portanto,loidealenunapruebaoalgoritmoesquetengan unaaltasensibilidadyespecifcidad.Porejemplo,elalgoritmo deBrugadapropone4pasosparaeldiagnsticodiferencialde las taquicardias con QRS ancho, con una sensibilidad de 98 %, yespecifcidadde96%.Enalgunasocasionesnoesposible realizarunapruebaconunaaltasensibilidadyespecifcidad, pero es posible aplicar una primera prueba de alta sensibilidad y, a los que resulten positivos, una segunda de alta especifcidad.Fiabilidad,reproducibilidaddeunamedicin(precisin). Lacalidaddeunapruebadiagnsticadependeprimerodela capacidaddeproducirlosmismosresultadoscadavezquese aplicaensimilarescondiciones.Sipesamosenunabscula 50objetosquepesanlomismo,ylasvariacionesdepesoson pequeas,labsculatieneunaaltafabilidad(precisin).Al realizar 5 electrocardiogramas consecutivos a una persona sana, deberansersimilareslosdiferenteselectrocardiogramassies unapruebafable.Laaltafabilidaddeloselectrocardiogramas est ampliamente demostrada, porque registra lo que tiene que registrar con precisin..Sielelectrocardiogramaesunapruebafable,sirvepara diferenciar a todos los enfermos y sanos? Es decir, al interpretar un registro electrocardiogrfco tendremos la certeza absoluta de que el paciente est sano o enfermo en todas las patologas para las que puede utilizarse como prueba diagnstica? Una prueba diagnsticaservlidasiescapazdemedircorrectamente elfenmenoquepretendeestudiar.Peroparapoderevaluar lavalidezdeunapruebadiagnsticaserequierequerefeje felmentelacaractersticaamedir.Unapruebamuyfableen sus mediciones (precisa), pero en la que estas no sean vlidas, tampocotieneningunautilidad,porquenodiferenciasanosde enfermos.Sensibilidad(S),ocapacidadparadetectaralos Pg. 31/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62) Cuidados de Enfermera en las Alteraciones ElectrocardiogrfcasLa sensibilidad es la capacidad de detectar enfermos y la especificidad es la capacidad de descartar sanos. Estos dos parmetros miden la validez interna3.-UTILIZACINDEALGORITMOSDIAGNSTICOSY TERAPUTICOSENLASALTERACIONESELECTRO-CARDIOGRFICASAunque no hay un consenso sobre la defnicin de algoritmo, podemosdefnirlocomounconjuntoordenadoyfnitode operacionesquepermitenhallarlasolucinalproblema.Para su representacin grfca se utiliza un diagrama de fujo.Losalgoritmosdiagnsticosyteraputicossonuna herramientaquenospuedenayudareneljuicioclnico.No obstante,porencimadelahabilidadparalaconstruccinde algoritmos debe estar la habilidad para su uso clnico. Comodecamosenelapartadoanterior,notodoslos algoritmosdiagnsticospublicadosy/outilizadoshande-mostrado su validez clnica (interna y externa). De aquellos en losquesehanrealizadoinvestigaciones,lasensibilidadyla especifcidadpuedesermuyvariable.Portanto,lautilizacin de algoritmos mdicos o enfermeros debe estar siempre sujeta al juicio clnico, a la refexin y a la crtica de cada profesional.Enelprximoartculohablaremosdetenidamentedela utilizacindealgoritmosdiagnsticosyteraputicosenlas alteracioneselectrocardiogrfcas.Noobstante,conviene recordarquehayexperienciasenfermerasdeinvestigacinde algoritmos de juicio diagnstico en respuestas humanas11,12. Este instrumento est pensado para asistir en el juicio diagnstico y teraputicoalasenfermerassobresumbitocompetencialy sobre las taxonomas enfermeras, pudiendo resultar de utilidad en cardiologa y en las alteraciones electrocardiogrfcas.verdaderosenfermos.Midelaproporcindeindividuos quetienenlaenfermedadquesonidentifcados correctamentecomoenfermosconlapruebaestudiada. Es la capacidad de hacer el diagnstico correcto en casos confrmados. Cuanto mayor es el porcentaje de sensibilidad, mayor es lacapacidaddedetectaralteracionesenelECGalos verdaderosenfermosdeunapatologaconalteraciones electrocardiogrfcas.Especifcidad(S),ocapacidadparadetectaralos sanos. Mide la proporcin de individuos que no tienen la enfermedadyquesonidentifcadoscorrectamentecomo sanos con la prueba en cuestin. Cuantomayoreselporcentajedeespecifcidad,mayor eslacapacidaddeidentifcarconunECGnormalalos verdaderos sanos. Valor predictivo positivo (PP) o probabilidad de que anteunresultadopositivoenlaprueba,elindividuo tengalaenfermedad.Eslarelacinentreloscasos realmenteenfermosylosprobablementeenfermos detectados por la prueba (ECG).Valorpredictivonegativo(VPN)oprobabilidadde que ante un resultado negativo el individuo no tenga la enfermedad. Expresa la proporcin de casos detectados comosanosporlaprueba(ECG),entrelosverdaderos sanos. Validezinternayexterna.Cuandohablamosde sensibilidad y especifcidad nos referimos a dos parmetros queevalanlavalidezinterna.Lavalidezexternase evalaconlosotrosdosparmetros,elvalorpredictivo positivo y negativo.Enelpresenteartculonovamosaexplicarlaformade calcularlasensibilidad,laespecifcidad,elvalorpredictivo positivo y negativo. Su valor vara de 0 a 1 y habitualmente se multiplicapor100paraexpresarloscomoporcentaje.Aquellas personasinteresadaspuedenencontrarmsinformacinenla bibliografaeinclusohayarchivosdisponiblesenInternetque realizan automticamente los clculos10.ElusoprecisodelECGrequiereunacomprensiny apreciacin de su sensibilidad y especifcidad. La tarea de lograr esta comprensin es algo ms compleja para el ECG que para muchasotraspruebasdelaboratorio,debidoaqueelECGse compone de varias ondas, cada una de los cuales tiene su propia sensibilidadyespecifcidadycadaunadelascualespueden estarinfuidadeformadiferenteporunavariedadpatolgicay fsiopatolgica de factores. Portanto,lasensibilidadylaespecifcidaddelECGson consistentementealtasparalasarritmias,mientrasparalos trastornos de miocardio vara considerablemente (dependiendo delacausadeltrastorno,deltamaoydelaubicacindel procesopatolgico).Recordemosquehayfactoresque tambin infuyen en el ECG como la edad, gnero, temperatura corporal,anatoma,hormonas,electrolitos,sistemanervioso autnomo, etc.BIBLIOGRAFA1.BritoBritoPR.ElProcesoEnfermeroenAtencinPrimaria(II):Diagnstico.ENE. 2008;2:8-18.Disponibleenhttp://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/184.2. Herdman TH, editora. NANDA International. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2012-2014. Madrid: Elsevier; 2013. 3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editoras. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 4. ed. Madrid: Elsevier; 2009.4.BulechekGM,ButcherHK,McCloskey-DochtermanJ,editoras.Clasificacinde intervenciones de enfermera (NIC). 5. ed. Madrid: Elsevier; 2009.5. 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