valoracion y manejo disnea aguda

Evaluación y manejo de la Evaluación y manejo de la disnea agudadisnea aguda

Alfonso Jáuregui PinillaAlfonso Jáuregui PinillaInternista-IntensivistaInternista-Intensivista

Profesor titular Medicina Interna Facultad Medicina UMNG Profesor titular Medicina Interna Facultad Medicina UMNG

Profesor Emerito Hospital Militar- BogotaProfesor Emerito Hospital Militar- Bogota

DISNEADISNEADefiniciónDefinición

Sensación Sensación subjetivasubjetiva de falta de aire de falta de aire (ahogo)(ahogo)

Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.resistencia al flujo aéreo.

DISNEA AGUDADISNEA AGUDADefiniciónDefinición

Empeoramiento de la clase funcional de Empeoramiento de la clase funcional de disnea.disnea.

Empeoramiento de la clase funcional previa de rápida evolución

• Clase Funcional 0: No Disnea• Clase funcional I: Sensación de falta de aire al

correr en llano y al subir 2 pisos.• Clase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al

caminar unos 100 mts a paso normal.• Clase Funcional III: Incapacidad de realizar

cualquier esfuerzo sin disnea.• Clase Funcional IV: Disnea en reposo.

Disnea AgudaDisnea Aguda Evaluación inicial Evaluación inicial

La evaluación inicial debe orientarse a establecer si La evaluación inicial debe orientarse a establecer si estamos en presencia de un paciente con falla estamos en presencia de un paciente con falla respiratoria. respiratoria.

Presencia Presencia de al menos unode al menos uno de los siguientes hallazgos: de los siguientes hallazgos:ObnubilaciónObnubilaciónAgitación psicomotoraAgitación psicomotoraCianosisCianosisTiraje intercostalTiraje intercostalImposibilidad para toser o hablarImposibilidad para toser o hablarIncoordinación toraco-abdominalIncoordinación toraco-abdominalFR mayor de 30 resp/minFR mayor de 30 resp/minPulsooximetria menor de 90% con FiO2 de 50%Pulsooximetria menor de 90% con FiO2 de 50%PaO2/FiO2 menor de 200PaO2/FiO2 menor de 200Ph menor de 7.25Ph menor de 7.25

Disnea AgudaDisnea AgudaEvaluación inicialEvaluación inicial

• Todos los pacientes con criterios de falla Todos los pacientes con criterios de falla respiratoria deben ser trasladados a un respiratoria deben ser trasladados a un servicio de emergencias en una servicio de emergencias en una ambulancia medicalizada de acuerdo a los ambulancia medicalizada de acuerdo a los protocolos de soporte vital cardiopulmonar protocolos de soporte vital cardiopulmonar avanzado. avanzado.

Disnea AgudaDisnea AgudaAnamnesisAnamnesis

• EdadEdad– Lactante: Cuerpo extraño, infección vías respiratorias altas.Lactante: Cuerpo extraño, infección vías respiratorias altas.– Escolar : Asma, epiglotitis, crup y neumoníaEscolar : Asma, epiglotitis, crup y neumonía– Adulto Joven: Asma, infección respiratoria, traumatismosAdulto Joven: Asma, infección respiratoria, traumatismos– Adulto mayor: ICC, EPOC, tumores.Adulto mayor: ICC, EPOC, tumores.

• Profesión:Profesión:– Enfermedades por exposición ambiental.Enfermedades por exposición ambiental.

• Antecedentes personalesAntecedentes personales– TabaquismoTabaquismo– Enfermedad crónica respiratoria o cardiacaEnfermedad crónica respiratoria o cardiaca– Inmunosupresion.Inmunosupresion.– Insuficiencia venosa en MMIIInsuficiencia venosa en MMII

Disnea AgudaDisnea AgudaAnamnesisAnamnesis

• Síntomas GuíaSíntomas Guía– Ortopnea y disnea paroxística nocturnaOrtopnea y disnea paroxística nocturna– BradipneaBradipnea– Disnea súbitaDisnea súbita– DisfagiaDisfagia– OdinofagiaOdinofagia– Dolor torácicoDolor torácico– FiebreFiebre– Tos quintosaTos quintosa– ExpectoraciónExpectoración– Trastorno neurológicoTrastorno neurológico– EdemaEdema

Disnea AgudaDisnea AgudaExamen físicoExamen físico

EpiglotitisFiebre, estridor

NeumotóraxMurmullo vesicular ausente, timpanismo toráxico

TEPDilataciones venosas, taquicardia.

Insuficiencia cardiacaEdema, Ingurgitación yugular, S3,estertores, hepatomegalia dolorosa

NeumoníaFiebre, estertores, soplo tubarico

Asma, EPOC exacerbadoSibilancias,Uso músculos accesorios

Diagnostico Signos

Una historia clínica completa es suficiente Una historia clínica completa es suficiente para establecer el diagnóstico en el 75 % para establecer el diagnóstico en el 75 % de los casos.de los casos.

Disnea AgudaDisnea AgudaDiagnósticoDiagnóstico

Disnea AgudaDisnea AgudaParaclinicos inicialesParaclinicos iniciales

• Radiografía de TóraxRadiografía de Tórax• NeumoníaNeumonía• EPOCEPOC• NeumotóraxNeumotórax• ICC ICC

• EKGEKG• PulsoximetríaPulsoximetría

Disnea AgudaDisnea AgudaParaclinicos en servicio de urgenciasParaclinicos en servicio de urgencias

• Gasometría arterialGasometría arterial• HemogramaHemograma• Química sanguíneaQuímica sanguínea• Dímero DDímero D• Gamagrafia pulmonarGamagrafia pulmonar• Marcadores cardiacos.Marcadores cardiacos.

– ANP y BNPANP y BNP

Disnea aguda en UrgenciasDisnea aguda en UrgenciasDx diferencial (N=452)Dx diferencial (N=452)

ConclusionesUsado en conjunto con información clínica, la

determinación rápida del BNP en el servicio de Urgencias, mejora la evaluación y el tratamiento de los pacientes con disnea aguda y además disminuye el tiempo de hospitalización y los costos del tratamiento.

New Engl J Med 2004;350:647-54.Copyright © 2004 Massachusetts MedicalSociety

Disnea AgudaDisnea AgudaPeptidos natriuréticos en disnea agudaPeptidos natriuréticos en disnea aguda

• Los péptidos natriuréticos son un grupos de sustancias peptídicas de estructura similar pero genéticamente distintas. Hasta el momento se han identificado 4 tipos de pépticos natriuréticos.

- Auricular (ANP) y cerebral (BNP) son de origen cardiaco.- Tipo C (CNP) es de origen endotelial.- Tipo D (DNP) se ha aislado recientemente en serpientes.

Los más útiles desde el punto de vista clínico son el ANP y el BNP.

Disnea AgudaDisnea AgudaPeptidos natriureticos en disnea agudaPeptidos natriureticos en disnea aguda

• TABLA 1. Enfermedades caracterizadas por alterar las concentraciones de péptidos natriuréticos comparados con individuos sanosEnfermedad Valores de péptidos natriuréticos

Enfermedades cardiacasInsuficiencia cardiaca Muy aumentadosInfarto (2-5 días) Muy aumentadosHTA con HVI Aumentados

Enfermedades pulmonaresDisnea aguda AumentadosEmbolismo pulmonar AumentadosEPOC Aumentados

Enfermedades endocrinas y metabólicasHipertiroidismo AumentadosHipotiroidismo DisminuidosSíndrome de Cushing AumentadosHiperaldosteronismo primario Aumentados

Diabetes mellitus Normal o aumentadosCirrosis hepática con ascitis AumentadosDisfunción renal (aguda o crónica) Muy aumentadosSíndrome paraneoplásico Normal o aumentadosHemorragia subaracnoidea Aumentados


• Péptido natriuretico NT-pro (ANP)Péptido natriuretico NT-pro (ANP)La concentración de NT-proANP puede

utilizarse para valorar la liberación cardiaca de ANP.

• Peptido natriuretico NT-proBNPLa concentración de NT-proBNP parece ser

un marcador más sensible de disfunción ventricular izquierda que el BNP.


Paciente con disnea

Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP

BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml

NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

Sospecha clínica de IC actual o pasada

IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)

Disnea AgudaDisnea AgudaPeptidos natriureticos en enfermedad pulmonarPeptidos natriureticos en enfermedad pulmonar

-En aproximadamente el 20% de pacientes con enfermedades pulmonares, el BNP está elevado, lo que sugiere una falla cardiaca asociada, cor pulmonale o errores diagnósticos cuando la verdadera etiología de la disnea es la insuficiencia cardiaca.

–En el embolismo pulmonar, el BNP está elevado en un tercio de los casos y se asocia con sobrecarga de presión de ventrículo derecho y elevada mortalidad. El BNP no es diagnóstico del embolismo pulmonar agudo. Un valor de BNP elevado en el embolismo pulmonar agudo pronostica una mala evolución.

Disnea AgudaDisnea AgudaPeptidos natriureticos en disfunción diastolicaPeptidos natriureticos en disfunción diastolica

– El BNP es de utilidad en la detección de pacientes con disfunción diastólica. Los valores elevados de BNP cuando hay alteraciones del llenado diastólico ayudan a reforzar el diagnóstico de disfunción diastólica

– La concentración de BNP por encima de un determinado punto de corte ajustado a la edad puede identificar a pacientes de edad avanzada con disfunción diastólica

Disnea AgudaDisnea AgudaPéptidos natriureticos en muerte súbitaPéptidos natriureticos en muerte súbita

– El BNP es un predictor independiente de mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Los cambios en los valores de BNP se asocian con morbilidad y mortalidad. Este hecho proporciona a los médicos la oportunidad de ser más agresivos en el tratamiento de los pacientes con valores elevados.

– Muchos estudios indican que las concentraciones de BNP son predictoras de muerte súbita cardiaca. Así, los valores de BNP podrían ayudar a seleccionar a pacientes que obtendrían un mayor beneficio con los nuevos tratamientos, como la implantación de un resincronizador o desfibrilador.

Disnea AgudaDisnea AgudaPeptidos natriureticos y sus aplicacionesPeptidos natriureticos y sus aplicaciones

1. Urgencias hospitalarias.– Diagnóstico del origen cardiaco de la disnea.– Valor pronóstico como método de selección de pacientes para la

hospitalización y el ahorro de costos.2. Pacientes ambulatorios.– Tamizaje de ausencia de disfunción ventricular en la población de

riesgo alto.– Estratificación del riesgo de hospitalización, descompensación y

muerte súbita.– Control terapéutico.– Tratamiento en insuficiencia cardiaca avanzada y alta probabilidad de

hospitalización.3. Hospitalización.– Valor pronóstico.– Orientación diagnóstica de rechazo agudo celular en la fase precoz

del trasplante.

Disnea AgudaDisnea AgudaEPOCEPOC

Disnea AgudaDisnea AgudaNeumoníaNeumonía

Disnea AgudaDisnea AgudaNeumotóraxNeumotórax

Disnea AgudaDisnea AgudaICCICC

Disnea AgudaDisnea AgudaTromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

valoracion y manejo disnea aguda

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