valoraciÓn y soporte nutricional en el paciente oncolÓgico isaura rodriguez penín servicio de...

VALORACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Isaura Rodriguez PenínServicio de Farmacia

Hospital Arquitecto MarcideArea Sanitaria de Ferrol

IMPORTANCIA DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER

ALTA PREVALENCIA

– Cáncer: segunda causa de mortalidad

– 15-40% en el momento del diagnóstico: la pérdida de peso es con frecuencia el primer síntoma del cáncer

– 80% en la enfermedad avanzada

– 15% pérdida de peso severa

IMPACTO NEGATIVO EN LA EVOLUCIÓN: PEOR PRONÓSTICO

– Disminución del nivel de actividad– Reducción de la respuesta al

tratamiento e incremento de su toxicidad

– Menor calidad de vida– Menor supervivencia– Incremento del riesgo de

complicaciones postoperatorias– Aumento de la estancia

hospitalaria

ALTERACIONES MECÁNICAS/FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO

Tumores localizados en tubo digestivo:

– Obstrucción – Sensación de saciedad precoz por

limitación de la capacidad gástrica

Tumores ORL:– Dificultad de masticación, salivación

o deglución

Tumores que derivan de otros órganos y que producen compresión del estómago:

– Desplazamiento gástrico por metástasis hepáticas

– Obstrucción intestinal por implantes peritoneales de tumores ováricos

CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER


CIRUGÍA

QUIMIO-TERAPIA

RADIOTE-RAPIA

CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO:

CAQUEXIA CANCEROSA

Pérdida de peso no intencionada superior al 6% en los 6 meses previos acompañada de catabolismo y resistencia al incremento en la ingesta de sustratos (ESPEN)

Se caracteriza por: anorexia, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, astenia, anemia, náuseas, alteración del gusto y el olfato, saciedad temprana, estreñimiento, depresión y déficits inmunológicos

RIESGO NUTRICIONAL: LOCALIZACIÓN TUMORAL

RIESGO NUTRICIONAL: TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

CRIBADO NUTRICIONAL

Proceso de identificación de pacientes que están malnutridos, o en riesgo de estarlo, con el fin de determinar si está indicado un tratamiento nutricional específico. Pacientes de riesgo:

Pérdida de peso Aumento de los requerimientos metabólicosModificaciones de la dieta Ingesta inadecuada de nutrientes

La evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional deben formar parte de la planificación

terapéutica global del paciente oncológico desde el principio

CRIBADO NUTRICIONAL: CARACTERÍSTICAS

VALIDEZ Medida en que el método sirve para estimar lo que estamos midiendo

Medida de la validez:Sensibilidad: probabilidad de que estando malnutrido sea identificado por

el testEspecificidad: probabilidad de que no estando malnutrido no sea

identificado por el testValor predictivo positivo: probabilidad de que siendo identificado por el

test esté malnutridoValor predictivo negativo: probabilidad de que no siendo identificado por

el test no esté malnutrido REPRODUCIBILIDAD

Variabilidad interobservador FACILIDAD DE APLICACIÓN CONECTADO CON PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE ACTUACIÓN

CRIBADO NUTRICIONAL

Review of ASPEN clinical guidelines for nutrition support in cancer patients: nutrition screening and assesment. Nutr Clin Pract 2008;23:182-88

Métodos validados en la población con cáncer:– Indice de riesgo nutricional

• 1.519 x Albúmina + 41.7 x (peso actual/peso usual)

– Valoración global subjetiva generada por el paciente

– Valoración global subjetiva

Métodos no validados en la población con cáncer:– MUST

• Baja sensibilidad y especificidad

CONSENSO SEOM/SENPE/SEOR: guía multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer. 2008

¿Ha perdido peso recientemente de forma involuntaria?

puntos

no 0

No estoy seguro 2

1-5 kg 1

6-10 2

11-15 3

>15 4

No sé cuánto 2

Malnutrition screening tool (MST)

¿come mal por disminución del apetito?

puntos

no 0

si 1

≥ 2: paciente en riesgode desnutrición

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Interpretación del estado nutricional en base a la historia clínica, nutricional y farmacológica del paciente, el examen físico, las medidas antropométricas y los datos de laboratorio para poder desarrollar el plan de cuidado nutricional adecuado

En todos los pacientes considerados de riesgo o que requieran soporte nutricional especializado, deberá realizarse una valoración nutricional

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Estandarización del soporte nutricional especializado. Farm Hosp.2009;33 (supl 1):1-107

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

VGS-GP

VVGS-GP

VGS-PG

VGS-PG: VALORACIÓN FINAL

VALORACIÓN FINAL– A= Bien nutrido– B= Moderadamente desnutrido o riesgo de desnutrición– C= Severamente desnutrido

DATO CLÍNICO A B C

Pérdida de peso <5% 5-10% >10%

Alimentación normal Deterioro leve/moderado grave

Impedimentos para la ingesta

no Leves/moderados graves

Deterioro de la actividad no Leve/moderado grave

Edad <65 >65 >65

Ulceras por presión no no si

Fiebre/corticoides no Leve/moderada elevada

Tratamiento antineoplásico

Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo

Pérdida adiposa no Leve/moderada elevada

Pérdida muscular no Leve/moderada elevada

Edema/ascitis no Leve/moderada importantes

Albúmina (previa al trat.) >3,5 g/dl 3-3,5 g/dl <3 g/dl

Pealbúmina (tras el trat.) >18 mg/dl 15-18 mg/dl <15 mg/dl

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

DESARROLLO Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES

Secuencia de actuaciones orientadas a conseguir los objetivos nutricionales planteados a partir de una valoración nutricional

– OBJETIVOS– CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS– TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:

• VÍA• MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN• COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA

– DURACIÓN– TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RELACIONADO CON LA

TERAPIA NUTRICIONAL– SEGUIMIENTO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES– EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SUS CUIDADORES

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Prevenir y tratar la malnutrición Mantener adecuada ingesta de calorías y

proteínas Mantener o revertir la pérdida de peso Preservar la masa magra corporal

Disminuir las reacciones adversas y evitar los retrasos en la aplicación de los tratamientos

Mejorar los efectos del tratamiento antitumoral

Mejorar el estado funcional y la calidad de vida

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

ASPEN 25-35 kcal/kg/día 1.2-1.5 g prot/kg/día Aporte hídrico: 40 ml/kg/día

ESPEN 30-35 Kcal/kg/día 1.2-2 g prot/kg/día

NICE 25-35 kcal/kg/día 0.8-1.5 g prot/kg/día Aporte hídrico: 30-35 ml/kg/día

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

CONSIDERAR

Riesgo nutricional del paciente Planteamiento terapéutico de la enfermedad de

base Elección de la vía de acceso Elección de la fórmula nutricional

SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

El soporte nutricional se debe llevar a cabo mediante estrategias de complejidad creciente que deben ponerse en marcha de forma escalonada – Aproximación nutricional

• Consejo dietético y control de los síntomas• Suplementos nutricionales• Nutrición enteral• Nutrición parenteral

– Aproximación farmacológica• Progestágenos• Corticoides

SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

CONSEJO DIETÉTICO

Ravasco P et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patientes undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23:1431-8

Ravasco P et al. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;67:213-20

Isering EA et al. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:447-52

Bauer JD et al. Nutrition intervention improves outcomes in patientes with cancer cachexia receiving chemotherapy- a pilot study. Support Care Cancer 2005;13:270-4

La utilización del consejo dietético consigue una menor pérdida de peso y masa magra corporal y menor deterioro de la calidad de

vida y del estado funcional en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia

CONSEJO DIETÉTICO

CONTROL DE SÍNTOMAS

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: MEDIDAS GENERALES

Consumir una dieta sana y equilibradaComer en ambiente relajado y tranquiloIngerir pequeñas cantidades de alimentos varias veces al díaIngesta rica en calorías y proteínas. Suprimir el consumo de alimentos

hipocalóricos, voluminosos o que produzcan flatulenciaComidas mas completas a las horas de mayor apetito (preferentemente

desayuno) Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situación de cada

pacienteHipogeusia: aumentar la condimentación habitual de las comidasDisgeusia: técnicas culinarias modificadoras del sabor de las carnesMejor tolerancia de los alimentos al horno o hervidos. Fritos y rebozados

producen saciedad precozMantener una adecuada higiene bucal

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: DISFAGIA

Sentado con los hombros hacia delante, las piernas firmes y apoyados en el suelo para facilitar la progresión del bolo

Utilizar alimentos de consistencia blanda o triturada, sin grumos y con textura homogénea. Evitar alimentos fibrosos

Si hay disfagia a líquidos, utilizar espesantesEvitar mezclar alimentos con texturas diferentes como sopas de

pastaComer pequeñas cantidades en cada bocado Deglutir tranquilamente, dejando el tiempo necesario entre cada

bocadoNo utilizar agua o líquidos para ayudar a deglutir los alimentosAlimentación básica adaptada: dietas trituradas de alto valor

biológico, modificadores de textura, módulos enriquecedores de dieta

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS

Fraccionar la dieta en múltiples y pequeñas tomasEvitar olores que puedan desagradarTomar los alimentos a temperatura ambiente (las comidas

calientes favorecen las náuseas)Evitar grasas y excesiva condimentaciónComer alimentos secos como tostadas y cereales Comer despacio para evitar distensión gástricaReservar comidas favoritas para periodos sin náuseas y vómitosDescansar después de comer sentado o incorporado al menos 1

hEvitar alimentos líquidos y bebidas durante las comidas. Beber a pequeños sorbos y a temperatura ambiente a lo largo del

díaNo cocinar ni entrar en la cocina cuando se está cocinando

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER

– CONTROL DE LA MUCOSITIS

Evitar temperaturas extremas de los alimentos

Suprimir alimentos irritantes o duros: cítricos, picantes, salados

Coordinar comidas con el uso de analgésicos

Realizar enjuagues bucales frecuentes

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: NEUTROPENIA

Lavar bien frutas y verduras

Preparación que asegure destrucción bacteriana

No dejar alimentos fuera del frigorífico más de 2 horas tras su elaboración y consumirlos antes de 24 horas

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA DIARREA

Consumir abundantes fluidos y comidas ricas en potasio salvo contraindicación

Seguir una dieta astringente

Aumentar el consumo de fibra soluble y disminuir el consumo de fibra insoluble

Evitar el consumo de lactosa y sorbitol

Evitar exceso de grasas

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA ANOREXIA

No beber durante las comidas para disminuir la sensación de saciedad

Administrar alimentos de consistencia pastosa que reducen el tiempo y el esfuerzo de comer

No presionar al paciente sobre su escasa ingesta de alimentos

La realización de ejercicio físico puede mejorar el apetito

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO

Beber abundantes líquidos

Tomar una dieta rica en fibra

Hacer ejercicio físico

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA XEROSTOMÍA

Ingerir comidas suaves: purés, caldosBeber agua frecuentemente o trozos de hieloEvitar comidas irritantesMasticar chicle sin azúcar o trozos de fruta como piña

que ayuda a producir mas salivaHacer enjuagues con manzanilla y limónMantener los labios hidratadosMantener una buena higiene dental

OTRAS MEDIDAS DE APOYO NUTRICIONAL

Suplementos dietéticos: Indicados cuando el consejo dietético no es suficiente

para cubrir los requerimientos nutricionales Se consumirán fuera de los horarios de las comidas

para que no se conviertan en sustitutos de las mismas

Analgesia adecuada para paliar la odinofagia

Antieméticos y/o procinéticos

Tratamiento de la depresión

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: ESPEN- Nutrición Enteral

ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25:245-259

INDICACIÓN RECOMENDACIÓNGRADO DE EVIDENCIA

General•Iniciar NE si ingesta inadecuada

(<60%) por más de 10 díasC

SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA

General *fórmula estándar C

Perioperatorio *Dieta inmunomoduladora A

ESPEN

ASPEN No hay evidencia clínica que justifique la utilización de la inmunonutrición en el paciente con cáncer

SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA

Tipo de fórmula

Dieta inmunomoduladora perioperatoria

independientemente del riesgo nutricional en:

* Cirugía mayor de cáncer de cabeza y cuello (laringuectomía, faringuectomía)

* Cirugía mayor de cáncer abdominal (esofaguectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía)

Comenzar 5-7 días antes de la cirugía

Continuar 5-7 días en el postoperatorio

A

A

C

ESPEN

ASPENNo se proporcionará soporte nutricional especializado de rutina a los

pacientes sometidos a cirugía mayor del cáncer (A)

EPA EN EL PACIENTE CON CÁNCER: CONCLUSIONES

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de EPA en el tratamiento de la pérdida

de peso del paciente con cáncer (2007)

Resultados controvertidos: recomendación C (2006)

Revisión sistemática. Elia M y cols . International Journal of Oncology 2006;28:5-23. En el paciente quirúrgico, NE enriquecida con EPA carece de efectos beneficiosos. En

cuidados paliativos, efectos mínimos en supervivencia y calidad de vida

GLUTAMINA EN EL PACIENTE CON CÁNCER: CONCLUSIONES

No se dispone de evidencia clínica suficiente

Revisión sistemática. Savarese D y cols. Cancer Treat rev 2003;29:501-13. Se requieren estudios adicionales para establecer su papel

En TMO datos noconcluyentes

RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN Y CÁNCER

Prevención primaria:Alimentación inadecuada

Aumenta incidencia de cáncer

El cáncer y su tratamientoProducen malnutrición

Prevención secundaria enEl paciente con cáncer

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES QUE PODRÍAN REDUCIR EL RIESGO DE CÁNCER (PREVENCIÓN

PRIMARIA)

Incrementar el consumo de frutas y verdurasAumentar el consumo de cereales no procesadosDisminuir el consumo de carneEvitar la obesidadEvitar el consumo excesivo de grasasReducir el consumo de alcoholEvitar el consumo de salazones y ahumadosAbstenerse de suplementos vitamínicos innecesariosHábitos de vida saludables: evitar tabaco, vida sedentaria y exposición prolongada al sol sin control

American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81

World Cancer Research Fund and American Institute for cancer research 2007: Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Nov 2007

IMC 21-23. Obesidad aumenta riesgo de cáncer de esófago, colorrectal, páncreas, mama, endometrio y riñón

Alcohol aumenta el riego de cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, colorrectal, mama e hígado: no superar 2 unidades alcohol/día en hombres y 1 en mujeres

Carnes roja aumenta el riesgo de cáncer colorrectal: no superar 300 g/semana

Se recomiendan 5 raciones de fruta/verdura al día aunque la evidencia sobre su papel preventivo es menos concluyente

Papel beneficioso de los folatos en cáncer de páncreas y del calcio en cáncer colorrectal

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA

↓ Consumo de grasas y prevención cáncer de mamaBr J cancer 2003;89:1672-85. Asociación positiva modesta entre

ingesta de grasas y cáncer de mama: 1.13 (1.03 a1.25) JAMA 2006;295:629-42. 9% reducción riesgo con la ↓ consumoJNCI 2007;99:451-62. 11-22% de incremento de riesgo con el ↑

consumo en postmenopaúsicas

↑ Consumo de frutas y vegetales y prevención cáncer oral

Am J Clin Nutr 2006;83:1126-34. Metaanálisis 16 ensayos clínicos

↑ Consumo de calcio y prevención cáncer colo-rectal

JNCI 2004;96:1015-22. Análisis de 10 estudios de cohorteJNCI 2007;99:129-136. Protección hasta 5 años tras finalizar el

tratamiento activoArch Intern Med. 2009;169:391-401. Disminución del riesgo en

hombres (0.84) y mujeres (0.77)

DISMINUCIÓN DEL RIESGO


Consumo de vegetales y frutas disminuye el riesgo de cáncer colorrectal en hombres pero no en mujeres

Am J Nutr. 2008;88:730-7. HR: 0.74

Consumo de crucíferas disminuye el riesgo de cáncer de pulmón epidermoide y microcítico en fumadores

AACR 2008. Disminución del riesgo del 22- 50%

Consumo de alcohol incrementa el riesgo de cáncer en mujeres

JNCI 2009;101:296-305. Incluso el consumo moderado aumenta el riesgo de un gran número de neoplasias en la mujer


Vitamina D:

↓ riesgo de cáncer colorrectal (1000-2000 UI/Día)Am J Prev Med 2007;32:210-6

↓ riesgo de cáncer de mama Arch Intern Med 2007;167:1050-1059 (Calcio y Vitamina D)ASCO 2008: bajos niveles de vitamina D al diagnóstico se asocian

con cáncer de mama mas agresivoSin efectos en cáncer de mama (calcio y Vitamina D)

JNCI. 2008;100:1581-91. No efecto en postmenopausicas. Niveles de 25OHVit D no se asociaron con riesgo de cáncer de mama

CONTROVERSIAS


Carnes rojas: ↑ riesgo de cáncer de endometrio

Cancer Causes Control 2007;18:967-88 ↑ riesgo cáncer renal

Cancer Causes Control 2007;125-33 Sin efectos sobre cáncer renal

JNCI. 2008;100:1695-1706↑ riesgo cáncer de mama

Arch Intern Med 2006;166:2253-59

CONTROVERSIAS


– Beta caroteno y prevención de cáncer de pulmón en fumadores: AUMENTO DEL RIESGO

• NEJM 1994;330:1029-35. JNCI 1996;88:1560-70. Estudio ATBC: beta caroteno y alfa tocoferol

• JNCI 1996;88:1550-9. NEJM 1996;334:1150-55. Estudio Caret: beta caroteno y vitamina A

– Multivitamínicos y prevención del cáncer de pulmón: AUMENTO DEL RIESGO

• Am J Respir Crit Care Med 2008;177:524-30. Altas dosis de vitamina E ↑ riesgo de cáncer no microcítico en fumadores

SIN EFECTO O INCREMENTO DEL RIESGO

CÁNCER DE PULMÓN


– Multivitamínicos • JNCI 2007;99:754-64. Altas dosis pueden aumentar el riesgo

– Proteínas y calcio • Br J of cancer. 2008;98:1574-81. Alta ingesta incrementa el

riesgo – Grasas

• Am J Clin Nutr. 2008;87:1405-13. Sin relación– Folatos

• Cancer epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17:279-285. Niveles de folato y B12 sin relación con el cáncer de próstata

– Selenio y vitamina E• JAMA. 2009;301:39-51. Incremento no significativo en el grupo

que recibió vitamina E– Vitamina C y vitamina E

• JAMA 2009;301:52-62. Sin relación– Fibra

• Int J Cancer. 2009;124:245-249. Sin relación– Alcohol

• Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17: 12821287. Sin relación


CÁNCER DE PRÓSTATA


– Folatos y de cáncer de mama: sin relación• JNCI 2006;98:1607-1622• JNCI 2007;99:64-76. Disminución del riesgo asociado al consumo de alcohol• JAMA 2008;300:2012-2021. Sin relación con ingesta de B12, fólico y B6

– Multivitamínicos y cáncer en mujeres: sin relación• Arch intern Med. 2009;169:294-304. WHI

– Folatos y cáncer de colon: sin relación• JAMA 2007;297:2351-9

– Grasas y cáncer colorrectal en mujeres: sin relación• JAMA 2006;295:643-54. Estudio WHI. Seguimiento de 8.1 años

– Vitamina C, E y beta caroteno y cáncer en mujeres: sin relación• JNCI 2009;101:14-23

– Pescado y cáncer: sin relación• Am J Nutr 2008;88:1618-25



CONTROVERTIDO:

– Frutas y vegetales

• ↓ cáncer gástrico

– Eur J Cancer Prev 2007;16:312-27

• No disminuyen riesgo global de cáncer de colon

– JNCI 2007;99:1471-83

– Carotenoides

• ↓ riesgo cáncer esofágico

– Am J Gastro enterol 2007;102:2323-30

• No disminuyen riesgo de cáncer de colon

– Am J Epidemiol 2007;165:246-55

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL CÁNCER Y MODIFICACIÓN DE LA DIETA

Cáncer de mama– Consumo de grasas, obesidad y escasa

actividad física: ↑ riesgo– Consumo de frutas, vegetales y cereales:

mejor pronóstico en cáncer de mama precoz• JCO 2009;27:919-926

Cáncer de colon– Consumo de calcio: ↓ riesgo– Consumo de fibra?– Consumo de carne, grasas y cereales

refinados: mayor riesgo de recurrencia en estadío III

• JAMA 2007;298:754-764

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN SECUNDARIA

CALCIO Y LESIONES PREINVASIVAS DE COLON

Cohrane 2005:CD003548

Ann N J Acd Sci 1999;889:138-45

Lancet 2000;356:1300-6

CONSUMO GRASASY RECURRENCIA CÁNCER MAMA

JNCI 2006;98:1767-76

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Todos los supervivientes deben recibir consejo nutricional por un profesional entrenado

Evitar sobrepeso Ejercicio físico:

Al menos 30 min de actividad física moderada a intensa 5 o más días por semana

Limitar el consumo de grasas: 20-30% de la energía Grasas saturadas<10%

de calorías totoales Grasas trans<3% de

calorías totales Al menos 5 raciones de

fruta/verdura al día Limitar el consumo de carnes

rojas No usar suplementos dietéticos

a altas dosis Evitar el consumo de alcohol

Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56:323-353

Y HABLANDO DE NUTRICIÓN ……..

MUCHAS GRACIAS

Prepárense para la cena

valoraciÓn y soporte nutricional en el paciente oncolÓgico isaura rodriguez penín servicio de...

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