Évaluation multimodalitaire

d’une lésion cérébrale

atypique

Caroline Lacroix, R3

Dr Jean Chénard

Plan Cas clinique

Évaluation IRM physiologique :

- IRM de perfusion

- Spectroscopie par RM

Retour au cas clinique

Conclusion

Cas clinique

- Patiente 31 ans

- sans ATCD particulier

- crises partielles simples répétées (moteur, hémiface G)

- examen neuro : N

CT C-

Zone d’oedème vasogénique frontopariétale. Suspicion portion +/- nodulaire isodense au cortex.

IRM

T1 POST-GADO T2

DIFFUSION ADC FLAIR

Diagnostic (à ce stade-ci)

- lésion gliale haut grade

- lymphome atypique

- granulomatose lymphomatoïde

- lésion inflammatoire atypique non-exclue (SEP, ADEM)

Que faire pour

préciser le diagnostic?

Perfusion par RM

- Permet l’évaluation de la vascularisation d’une lésion tumorale (néoangiogenèse)

- Gadolinium ; utilise l’effet de susceptibilité magnétique (↓ signal dans B inhomogène aux interfaces tissus-vaisseaux

lorsque contraste UNIQUEMENT dans compartiment vasculaire) - 10-15 secondes post injection, ↓ relative du signal dans vaisseaux

péricérébraux mais aussi a/n parenchyme, minimum atteint après 5-10 sec., retour N 10-15 sec.

- ↓ signal dépend :

- [contraste] - diamètre vx - nbre vx par densité de volume proportionnel à la densité vasculaire

Perfusion par RM

Échantillon : variation du signal de chaque pixel de chaque coupe au cours du temps = courbe de 1er passage Amplitude de variation et surtout l’aire sous la courbe de 1er passage α au relative Cerebral Blood Volume (rCBV) rCBV : CBVmax / CBVnormal (compare régions d’intérêt (ROI) tissu sain vs “tumeur”)

rCBV ≥ 1,5-1,7 = néoangiogenèse significative

Perfusion par RM

À différencier de la prise de contraste sur le T1 par bris de la barrière hématoencéphalique

- plus tardif (10-15 min)

- dépend principalement de l’extravasation du contraste à travers BHE lésée (souvent le cas avec les néovaisseaux, plus fragiles)

Perfusion par RM

lésion

vaisseau

tissu sain

Perfusion par RM Aire sous la courbe lésion / tissu sain ≠ ≥ 1,5

lésion

vaisseau

tissu sain

Perfusion par RM

rCBV

Diminué oedème

↑ cellularité

Normal abcès (inflammation, rupture

intégrité de la BHE)

mx démyélinisante

lymphome (hypercellularité)

astrocytome pilocytaire

1,5-5 gliome haut grade

métastases

≥ 5 métastases hypervasculaires

hémangioblastome

méningiome

Spectroscopie par RM

Permet d’échantillonner un voxel de tissu cérébral et d’en évaluer les principaux

métabolites qui le composent

Principaux métabolites

NAA (N-Acetyl Aspartate): marqueur de la densité et de la viabilité neuronale

Créatine: métabolisme global, index de cellularité

Choline: proportionnelle au renouvellement des membranes cellulaires, donc ↑ avec index mitotique

Myoinositol : sucre présent dans la glie, gliose

Lipides : témoin de nécrose cellulaire

Lactate : phénomène ischémique + invasion macrophages

Spectroscopie par RM

Répartition normale des métabolites

Écho court : myoinositol, lipides

NAA NAA

Cr

Cr

Écho long : NAA, Cr, Cho, lactates

Cho

Cho mI

Spectroscopie par RM

Tumeurs : initialement ↑ choline puis ↓ NAA (cellules tumorales prolifèrent puis remplacent neurones):

non spécifique aux tumeurs, mais très sensible

Exemple

GBM

Spectroscopie par RM

Maladie

démyélinisante

Abcès Gliomes bas

grades

Grades 3-4 Gliomatose

cérébrale

↑ choline modérée

a.a. libres

ADC ↓

↑ choline modérée

↑ inositol modérée

créatine N ou ↓

pas de lipides libres

↑ ↑ ↑ choline

↓↓ NAA

↓ créatine

lipides libres

choline : stable

↓↓ NAA modérée

↑ créatine

↑ inositol

Différents profils métaboliques pour différentes atteintes

Règle générale, lésion tumorale ↑ choline ≥ 2 x N

Retour au cas clinique

Perfusion :

Pas d’évidence d’ significative du rCBV, dans contexte lésion rehaussante post-gado

va contre une lésion tumorale

Spectroscopie – TE court

NAA

NAA

lactates

choline

choline

lipides

Spectroscopie – TE long

choline

↓ NAA

NAA

↑ choline

lactates

Retour au cas clinique

- Étude IRM au total en faveur d’une lésion inflammatoire

- Biopsie (au lieu de résection):

lésion démyélinisante avec composante inflammatoire pouvant être compatible avec lésion récente de sclérose en plaques

Utilité de l’IRM multimodalité - Permet de réorienter le diagnostic

- Permet d’orienter le site de la biopsie dans la portion lésionnelle la plus hyperperfusée, et donc de grade plus élevé (coexistance de différents grades histologiques)

- Utile dans le bilan d’extension tumoral (oedème vs infiltration

tumorale)

- Permet de suivre réponse précoce aux traitements (baisse

de l’hyperperfusion initialement avec morphologie lésionnelle inchangée)

- Différencier récidive tumorale de nécrose post-radique

- Diagnostic et suivi de certaines atteintes métaboliques (mitochondropathies, …)

CONCLUSION

- IRM conventionnelle permet la caractérisation morphologique des lésions expansives cérébrales

- IRM de perfusion et la spectroscopie par RM ouvre la perspective à l’obtention de paramètres physiologiques complémentaires pour aider à préciser ou raffiner la diagnostic différentiel

- Utilité également pour la prise en charge (biopsie), le suivi précoce et plus tardif post-traitement

FIN

Questions??

Bibliographie LE BAS, JF., et al., IRM de perfusion des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006 ,

volume 87, p.807-821.

GALANAUD, D. et al., Spectroscopie par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Journal de Radiologie, 2006 , volume 87, p.822-832.

GUILLEVIN,R. , MENUEL, C., VALLÉE, J.N., Imagerie multimodale par résonance magnétique des tumeurs cérébrales, Revue Neurologique, 2011, volume 167, p.704-714.

GALANAUD, D. et al, Spectroscopie par résonance magnétique cérébrale, Journal de Radiologie, 2007, volume 88, p.483-496.

YOUSEM, D.M., GROSSMAN, R.I., Neuroradiology, Third Edition, The Requisites, Elsevier, 2010. p.4-15, 227-236.

http://www.statdx.com

http://www.uptodate.com