valvulopatias medicina interna enfoque practico
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VALVULOPATIAS
ENFOQUE PRACTICO
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OBJETIVO DE LA CLASE
CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS SEMIOLOGICOS DE LA
AUSCULTACION CARDIACA CON POSIBLES PATOLOGIAS
VALVULARES SUBYACENTES
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QUE SON LOS SOPLOS
Los soplos (murmullos) son sonidos anormales causados por flujo
turbulento a través de las válvulas cardiacas ,ya sea por dificultad en su
apertura (estenosis) o por incompetencia del cierre (insuficiencia).
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GENESIS DE LOS SOPLOS
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COMO ESTUDIAR UN SOPLO
1.Auscultación de mayor intensidad.
2.Momento del ciclo en que se producen.
3.Intesidad.
4.Irradiación de los soplos.
5.Forma de los soplos.
6.Maniobra que los modifican.
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AUSCULTACIÓN DE MAYOR INTENSIDAD
1.Mitral.
2.Aortico.
3.Pulmonar.
4.Tricuspidea.
5.Aortico accesorio.
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MOMENTO DEL CICLO EN QUE SE PRODUCEN
SISTOLICOS
DIASTOLICOS
PROTO
MESO
TELE
HOLO
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INTENSIDAD
GRADO CARACTERISTICAI Difícil de auscultarII LeveIII ModeradoIV Fuerte con frémitoV Muy fuerte y con frémito
VI Sin necesidad de apoyar el estetoscopio sobre el tórax.
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IRRADIACIÓN DE LOS SOPLOS
Espalda: Insuficiencia mitral.
Cuello: Estenosis aortica.
Mesocardio: Insuficiencia aortica.
Apex: Estenosis aortica.
Axila: Insuficiencia mitral.
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FORMA DE LOS SOPLOS
1.Creciente/Decreciente
2.Continuo
3. Decreciente
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MANIOBRAS QUE LOS MODIFICAN
Bipedestación.
De pie inclinado hacia adelante con brazos elevados.
Decúbito lateral
Valsalva
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ESTENOSIS AORTICA
Obstrucción del flujo VI a la aorta
forma un flujo turbulento a través
de la válvula
ESCLEROSIS AORTICA
SOPLO
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FisiopatologiaOBSTRUCCION
VALVULAR
Aumento de presion IV para mantener el GC
(-)Distensibilidad (+)PTDVI
Isquemia Arritmia
(+) Presion llenadoDilatacion Ventricular
Disf.Contraccion(-) F.E
ANGINA
SINCOPE
DISNEA
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Diagnostico:Triada Clasica:
Angina
Sincope
Disnea
Exploracion Fisica :
Soplo sistólico
Crecendo-Decrecendo
Esternal sup der ->Carotidas
Pulso parvus
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Pruebas Diagnosticas:ECG : HAI – HVIRx torax: - HVI
- Cardiomegalia - Calcificación de la aorta o valvas
Prueba de Esfuerzo TAC
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Tratamiento:ECO DOPPLER
Si ECO revela EA leveEstatinasVasodilatadores
IECASi ECO revela EA Aumento
Arteriografía CoronariaSustitución Válvula Aortica
EA pronunciada con síntomas en exploración
física
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INSUFICIENCIA AORTICA
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DEFINICION
Reflujo de sangre de la aorta al VI a través de la válvula incompetente.
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FISIOPATOLOGIA Sobrecarga vol del VI
Mecanismos de
compensación
Dilatación e hipertrofia del
VI
Descompensación del VI
Disfunción contráctil
FEGC
Síntomas de bajo gasto
Síntomas de ICC
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CUADRO CLINICO
Fatiga
Disnea de esfuerzo
Palpitaciones
Ortopnea
Dolor anginoso
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EXAMEN FISICO Soplo diastólico de mayor tono en foco aórtico que se propaga al ápex.
Tensión arterial divergente y pulso saltón.
Presión de pulso aumenta
Danza carotidea
Signo de Musset
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
EKG:
Hipertrofia del VI
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ECOCARDIOGRAMA:Examina la gravedad de la IA observando el tamaño del VI durante sístole y diástole y el tamaño de la raíz aortica
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La paciencia es un árbol de raíz amarga pero de frutos muy dulces. Proverbio
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ESTENOSIS MITRAL
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DEFINICIONObstrucción al llenado del VI
que se produce como consecuencia de una alteración
estructural que impide la correcta apertura de la válvula
mitral .
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área de la válvula).
presión-hipertrofia
FA - trombos Presión SVP
Sobrecarga e hipertrofia
se dilata y falla
Edema pulmonar
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MOTIVO DE CONSULTAFatiga
Disnea de esfuerzo
Síntomas de falla cardiaca derecha
Ortopnea
Fibrilación auricular
Fenómenos embolicos
Hemoptisis
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EXAMEN FISICO FACIES MITRAL
• PULSO ARTERIAL
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PRUEBAS DIAGNOSTICASEKG: hipertrofia de la AI y VD
ECOCARDIOGRAFIA: permite medir el grado de la estenosis mitral mediante el gradiente medio y el área valvular
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TRATAMIENTO
ANTIARRITMICOS: mantener el ritmo sinusal
ANTICOAGULANTES: ptes con FA y EM.
B. BLOQUEADORES
Ca ANTAGONISTAS
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INSUFICIENCIA MITRAL
Incapacidad de la válvula mitral de permanecer cerrada durante la sístole
ventricular permitiendo el reflujo anormal de sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula
izquierda.
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Incremento de la
carga de volumen de la A.I y el V.I
AUMENTO
DE:1. PTD Y AI2.
precarga VI 3.FC
Deterioro de mecanismos
compensatorios
EDEMA PULMONAR E HIPOTENSIO
N
INSUFICIENCIA MITRAL
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ETIOLOGIA• Reumática• Miocardiopatía dilatada• congénita• Degenerativa• Endocarditis infecciosa• Isquémica
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CLINICA…
Disnea de esfuerzos
Fatigabilidad
Signos de bajo gasto
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EXAMEN FISICO:
- Latido de punta desplazado hacia la izquierda y abajo
- Disminución o ausencia de S1 - Soplo holosistolico intenso irradiación con habitual hacia la axila y dorso
- Pulso celer: amplio, de ascenso y descenso rápido.
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DIAGNOSTICO imagenologico
Rx tórax
•Cardiomegalia izquierda•Edema pulmonar
ecocardiografía
•Hipertrofia de la AI•Ventrículo izquierdo hiperdinamico•permite avanzar en el diagnóstico etiológico•(rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumático, dilatación del anillo)
EKG•Ritmo sinusal•S en v1•R en v5 o v6 mayor a 35mm
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TRATAMIENTO
AGUDO: vasodilatadores (nitropusiato)
CRONICO: diuréticos, IECA, B-bloqueadores, digoxina.
Cirugía
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Estenosis pulmonar
↑ resistencia salida de sangre a pulmones
↓ Ventrículo derecho ↑ grosor
=compensa resistencia↓
↓ volumen ventricular telediastolico
↓ ↓ capacidad ventricular y
gasto cardiaco
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Pacientes con estenosis pulmonarEstenosis pulmonar adquirida → entidad excepcional
Estenosis pulmonar congénita → hallazgo frecuente
Disembriogenesis: (valvulo o infundibulo)
Infundibulo + malformaciones
Tetralogia de Fallot
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Diagnostico clínico de estenosis
pulmonar Soplo sistólico eyectivo → intenso, localizado área pulmonar (click sistólico)
Desdoblamiento del segundo ruido
Eyección prolongada (ventrículo derecho)
↓
Retrasa el cierre de la sigmoidea pulmonar
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Presencia de síntomas Disnea de esfuerzo
Distensión abdominal
Coloración azulada en la piel
Estados sincopales
Episodios anginosos
Latido vigoroso
Repercusión venoso yugular
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HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS PULMONAR
Según magnitud del defecto orificial:
Estenosis pulmonar leve
Estenosis pulmonar moderada
Estenosis pulmonar grave
QP/QS : indica el grado de estenosis en que se encuentra la válvula (parametro ecocardiografico)
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EXÁMENES DIAGNOSTICOS
Cateterismo cardiaco
Radiografía de tórax
ECG
Ecocardiografía
RM del corazón
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Trastorno leve. No tto
prostaglandinas
Inotrópicos
Anticoagulantes
Diuréticos
antiarritmicos
TRATAMIENTO
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INSUFICIENCIA
PULMONAR…
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Cierre sigmoideas Diástole ventricular
↓Reflujo (volumen
sanguíneo eyectado de la arteria pulmonar)
Dilatación idiopática de arteria pulmonar
↓Regurgitación pulmonar
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Pacientes con insuficiencia pulmonar
Insuficiencia orgánica adquirida, congénita
excepcional Insuficiencia pulmonar funcional se
presenta con mayor frecuencia
↓
Hipertensión pulmonar previa
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METODOS DX
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Ecocardiografia
Cateterismo cardiaco
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Tratamiento
Tratar la etiología causante de la regurgitación (endocarditis, hipertensión pulmonar, síndrome carcinoide
El tratamiento con digital y diuréticos se empleara si ahí falla cardiaca derecha
Tratamiento quirúrgico reservado
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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
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DEFINICIÓN:Reflujo de sangre
a través de la válvula
tricúspide que se da durante la contracción del ventrículo de derecho.
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FUNCIONAL…LA INSUFICIENCIA DE LA VALVULA
DE DEBE A• Cambios del
anillo y del tamaño del VD, por sobrecargas de presión y / o
volumen del mismo.
DESORDENES QUE PRODUCEN
DILATACION DEL VD
•Disfunción ventricular izquierda•Estenosis e insuficiencia valvular mitral•Cor pulmonale, TEP•Cortocircuitos de derecha a izquierda•Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar.•hipertiroidismo
Anatómicamente la válvula tricúspide es normal
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ORGANICA…
FIEBRE REUMATICA
Endocarditis infecciosa
Traumática (marcapasos)
Fibrosis endomiocardica
Mixoma de ADDisfunción o ruptura de
musculo papilar
Alteración intrínseca de la estructura de la válvula tricúspide
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Insuficiencia tricuspidea
Trae repercusiones Hemodinámicas
Dilatación de la AD
que puede conducir a
FA
FundamentalmenteReflujo hacia
Vena cava
superior
Vena cava
inferior
• Hepatomegalia congestiva.
• Edema de MIIs• Síndrome cardio-renal.• Esplenomegalia
• Ingurgitación yugular• Hinchazón venosa de
miembros superiores .• Estancamiento en senos
cerebrales.
VD se dilata y finalmente se
hipertrofia
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EL PACIENTE CONSULTA POR:
Fatiga, cansancio.
Debilidad.
Edema de MIS o Ascitis.
Disminución del gasto urinario
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E.FSoplo
holosistólico
Ingurgitación yugular
Hepatomegalia o
esplenomegalia
Palpación de pulso hepático
Reflujo hepatoyugular
edema ascitis
Soplo en el cuello
FA es común
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
EKG: inespecifico & caracteristico de la lesion de base. Signos de hipertrofia VD & FA
• RX: cardiomegalia notable. AD crecida. hipertension venosa y arterial pulmonar
• cateterismo cardiaco: presiones de AD & VD elevadas en telediastoles.
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Onda R aumentadas
Desviación de plano
transicional a la izquierda
RS v5-6
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Radiografía de tórax en insuficiencia tricuspidea:
Congestión vascular
Signo de insuficiencia cardiaca
Derecha ocasionada por I.T.
Aumento de tamaño en cavidades derechas
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ECOCARDIOGRAMA
Cuantificar severidad
determinar la etiología
Evaluar el tamaño y la función auricular y ventricular
Evaluar la presión sistólica de la arteria pulmonar
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TRATAMIENTO.En ausencia de
HTP el tto es por lo general no
quirurgico & va dirigido a la causa
subyacente
Quirurgico: anuloplastia reemplazo valvular
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Cuando hables, procura que tus palabras sean mejores que el silencio. Proverbio
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ESTENOSIS TRICUSPIDEA
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DEFINICION:Estrechamiento anormal de la válvula
La válvula no se abre completamente haciendo que la aurícula tenga que ejercer una mayor presión para vencer la resistencia
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ETIOLOGIA…
El 100% se asocia con estenosis mitral y el 75% con estenosis aórtica reumática
Casi nunca es aislada.
Etiología reumática (fte)
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ETIOLOGIA NO REUMATICA
•Endocarditis infecciosa•Mixoma en AD •Sindrome carcinoide•Farmacos•colagenosis•Sindrome postradioterapia • Anomalías congenita
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FISIOPATOLOGIA…
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Fatiga progresiva por bajo gasto cardiaco
Predominantemente en mujeres
Hepatomegalia
Edema de miembros inferiores.
Ascitis
anorexia
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
Soplo diastólico en BEI, 4 EICI, que
incrementa con la inspiración
Pulso hepático presistolico fte
palpable
hepatomegalia
Onda “a” del pulso venoso
yugular es alta
Predomina hallazgos de
EM
cianosis periférica
Edema periféricoascitis
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DIAGNOSTICO…
EKG: crecimiento de AD. Ondas “p” en D2 y V1 mayor a 0.25 mv. Sin datos de sobrecarga de VD
RX: cardiomegalia a expensas de AD, sin dilatación de AP. Aumento del espacio restroesternal.
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Ondas P picudas en D2.
Ondas prominentes V1.
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ECOCARDIOGRAMA…Imagen en “domo”
Engrosamiento difuso, poca calcificación.
Dilatación de AD & VCI. venas Suprahepáticas
Medición de gradientes & de área valvular
Descartar otras causas: grandes vegetaciones; trombos o tumores en Aurícula Derecha.
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Válvula Tricúspide con agresión reumática ,con apertura en domo (flechas),lo mismo que la válvula Mitral.
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TRATAMIENTO…
Tto medico: dieta hiposodica. diureticos
Quirurgico : estenosis tricuspidea severa.
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PROTESIS VALVULARES
1. MECANICAS
2. BIOLOGICAS
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Válvula biológica
Ventaja tasa reducida de Tromboembolismo
Se elige en px con alto riesgo de hemorragia
• Px que no cumplan la anticoagulación estrictamente
Desventaja duración limitada (10 a 15 años)
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En resumen: se preferirá una válvula biológica en:
AncianosContraindicación
de tto a largo plazo
Mujeres jóvenes que deseen tener
hijos
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Válvula mecánica
Duracion ilimitada
Riesgo de tromboembo
lismo
Necesidad de tto anticoagulante
permanente
Px debe ser responsable
con el tto
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Complicaciones de las prótesis
• formación de trombos, fallo estructural
Disfuncion protesicaEndocarditis infecciosa, embolia, ruidos protésicos
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