Varför uppstår ett fobiskt Varför uppstår ett fobiskt tänkande efter långvarigt tänkande efter långvarigt

cannabismissbruk?cannabismissbruk?Ett försök att strukturera en Ett försök att strukturera en

observationobservation

Thomas Lundqvist, mars 2007

Under presentation ska vi tänka på bemötande aspekten och vi får klienten att stanna kvar i behandlingen.

Presentationen är uppdelad i

• Återblick

• Psykodynamisk teori om fobiskt tänkande.

• Kliniska observationer med tester

• Cannabinoiderna och endocannabinoidernas effekter

• Hur hanterar man detta i HAP?

Vid ett tidigare nätverksmöte har vi diskuterat de kommande overheaden.

A. Ingång/Skyltfönster

Snabbt mottagande eller ”krogköpolitik”?

Väcka nyfikenhet, utmana förnuft

Sälja idén och ge valmöjlighet (behöver tid)

Vems motivation?

Rätt målgrupp (rökt tillräckligt länge annars ”light”), behandlaren kan säg nj.

Begränsad tid

Igenkännande (två experter)

Motiverande samtal

Anhöriga/engagerat nätverk

Två behandlare

Innan behandlingen

B. Hålla kvar

Droger i fokus

Här och nu

Pedagogiskt styrande

Respekt, bi sedd

Tydlighet (ex tider och prattid)

Ritualer, egen mapp, eget blädderblock

Antabus vid behov

Mutor

Under behandlingen

C. Visa på förändring

Koncentration på positiv förändring

Veckoschema, visa mönster

Alternativ sysselsättning, fritid

Nytt livsinnehåll

Under behandlingen

D. Vad händer efter programmet

Någon form av stödkontakt

Kontakten kan stå på hold och återuppväckas vid behov

Efter behandlingen

Från Helena Gustavsson i Göteborg

Initiala kontakten Visa förståelse och respekt Försök att väcka hopp om förändring Initiala förändringar i lagom dos Målet - väcka mod och nyfikenhet på förändring

Kunskap Vi måste ha god kunskap om hasch (mer än ungdomarna) God beredskap inför träffarna (förbered med teamet) Teori varvat med färdighetsträning (träna, läs, träna, läsa) Kunskap och klinisk skicklighet skapar respekt och trygghet Visa alltid respekt för ungdomarnas egna erfarenhet Undvik alla pekpinnar och beskäftighet

Hur lockar vi in och vidmakthåller ungdomar i HAP?

Känsla Följ med - men behåll strukturen Strukturen, steg för steg, viktig för att hantera abstinensen För några, i slutet av programmet, ökad förståelse om det egna livet

Kontroll Vi tar ansvar för strukturen Fyll tiden - förberedelsen och material (oro hos ungdomar - ”vad skall jag

prata om”)

Kreativitet Var aktiv och agera i rummet Illustrera med exempel för att öka själreflektionen

Kön Pojkar ställer högre krav på aktivitet hos oss Pojkarna trivs med strukturen och konkreta uppgifter

Erfarenhetsutbyte - dag 2Erfarenhetsutbyte - dag 2 Vilka faktorer är viktiga för att få Vilka faktorer är viktiga för att få

klienter att vilja klienter att vilja påbörjapåbörja och sedan och sedan stanna kvarstanna kvar i HAP? i HAP?

Skiljer sig förhållningssättet i HAP från Skiljer sig förhållningssättet i HAP från annan behandling vad gäller att annan behandling vad gäller att initierainitiera och och vidmakthållavidmakthålla? På vilket sätt?? På vilket sätt?

K-listanK-listan

KontaktKontakt KunskapKunskap KänslaKänsla KontrollKontroll KreativitetKreativitet KönKön

Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fMRI study in young adults. Smith AM, Fried PA (2006)

The results suggest that prenatal marijuana exposure alters neural functioning during visuospatial working memory processing in young adulthood.

Det kan innebära att den socialfobiska eller det tillbakadragande från samhället Vi ser hos cannabismissbrukare kan tillskrivas cannabinoidernas effekt på det Visuo-spatiala episodiska/arbetsminnet.

Ytterliggare en aspekt är den grad av fobisk ångest som cannabisrökare direkt efter avslutat missbruk uppvisar på SCL-90. En reaktion hos den hjälpsökande kan då vara att inte låta sig fångas i en generaliserad bild av hur haschrökare fungerar.

Hur ser vi olika aspekter av fobiskt tänkande i relationen till vår patient?

Wurmser(1984) anser att missbruket återspeglar ett fobiskt undvikande. Den inre världen undviks vilket resulterar i en psykofobi.Det kommer till uttryck när smärtsamma känslor av skam och skuld förnekas och därmed medvetenheten om de inre konflikterna.

I mötet med patienter är det inte ovanligt att det uttrycks med orden ”jag har inga problem, det är bara drogen som är svår att kontrollera”.

Wurmser (1978) anser att valet av drog speglar det inre tillståndet av djupt skrämmande känslor som personen genom drogens hjälp försöker undkomma. Drogen tjänstgör som en befriare från det stränga överjaget på två sätt.

1. Inåt genom utplånande av överjagets makt. 2. Utåt genom att sudda ut realitetsgränserna, förnuftet och hänsynstagandet. (Wurmser 1986).

Lånat av Catrine Lahovary

MC Dougall (1988, 1991), har uppmärksammat alexityma drag hos missbrukaren.

Detta visar sig i svårigheter att sätta ord på sina känslor, de är ofta vaga och odifferentierade.

Detta i sin tur leder till problem p.g.a. att de inte kan tyda eller hantera sina inre känslor.

När människan inte har kontakt med sina inre känslor eller behov, begränsas förmågan till att värna om sig själv.

Drogberoende personer förväntar sig att någon annan skall ta hand om deras känslomässiga och fysiska behov.

Lånat av Catrine Lahovary

Mc Dougalls antagande är: När vårt tänkande inte fungerar får vi en oförmåga att härbägera och

reflektera över smärtsamma känslor och erfarenheter ageras i stället ut i handling.

Hon grundar sitt antagande på följande iakttagelser a) Den psykiska klyftan mellan känslor och den mentala representationen. b) Missbrukets psykiska ekonomi, affektlösheten blir en stark försvarsstrukur vilket kräver en stark psykisk aktivitet i längden för att hålla den kvar. (1991).

Lånat av Catrine Lahovary

För att en individ ska utvecklas

psykologiskt och socialt måste han/hon ha

möjlighet till en fri och obunden kontakt med

sin inre och yttre värld, och därmed uppleva

känslan av att leva i ett sammanhang.Om inte denna process fungerar vänder individen sitt fokus inåt, som en överlevnadsstrategi.

Psykospatial förmågaSom haschrökare:• tar det som det kommer.• ingen kontinuitet i relationer.• såg man bara "1 meter" framför sig.

Som f d haschrökare:• jag kan uppleva musik likadant som innan, men då följde jag bara en basgång, nu följer jag hela låten.• man reagerar mycket mer på hur folk i omgivningen reagerar känslomässigt.• planerar sin vardag bättre.

Gestaltminnesförmågan

Som haschrökare:• man isolerar sig.• inga eller få vardagsrutiner.• många holkar är bara vana, nattaholken.

Som f d haschrökare:• märker att man automatiskt skapar rutiner.• mår mycket bättre, vaknar en kvart innan klockan ringer och stiger upp direkt utan att ligga och dra mig.

1. Somatisering, upplevelsen av kroppsliga obehag (eventuell hypokondri).

2. Obsessiv-kompulsivitet, att man känner sig tvungen att tänka vissa tankar eller upprepa vissa beteenden.

3. Interpersonell sensivitet, att man är överobservant på andras beteenden eller förändringar i omgivningen.

4. Depression, upplevelser av nedstämdhet.

5. Ångest, upplevelse av starkt obehag eller panik.

6. Fientlighet, känslor av aggressivitet mot andra.

7. Fobiskt ångest, undvikande av bestämda obehagliga situationer.

8. Paranoidt tänkande, tankar och känslor av att vara förföljd eller hotad utifrån.

9. Psykoticism, splittrat eller förvirrat tänkande.

10. GSI, hur man mår generellt.

SCL-90 subskalor

Att känna dig rädd på öppna platser eller på gatorna

Att känna dig rädd för att gå från hemmet ensam

Att känna dig rädd att resa med buss, tunnelbana eller tåg

Att du måste undvika särskilda saker, platser eller aktiviteter därför att de skrämmer dig

Att känna dig besvärad i folksamlingar, t ex i affärer eller på bio

Att känna dig nervös när du lämnas ensam

Att känna dig nervös för att svimma offentligt.

Fobisk ångest/tänkande

KASAM - SKALA 09-29-2004 ============= Man Ålder: 25.54 (Man) Begriplighet = 3.1 Hanterbarhet = 4 Meningsfullhet = 3.8 KASAM tot. = 104

SCL-90 Formulär 09-29-2004 ================= Man Ålder: 25.54 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.33 72 Obsessiv-kompulsiv 2.70 97 Mellanper.sensitivitet 2.22 93 Depression 1.77 82 Ångest 2.20 103 Vrede 0.00 42 Fobisk ångest 2.29 160 Paranoid tänkande 1.67 78 Psykoticism 2.30 141 Glob.svår.index 1.81 101 Pos.sym.störn.index 2.33 77 Summa positiva sympt. 70.00 80

BECK DEPRESSION INVENTORY 09-29-2004 ========================= Man Ålder: 25.54 (Man) BDI-totalpoäng = 25 Måttlig depression Kognitiv-affektiv delskala = 17 Somatisk delskala = 8 Antal item högre än noll = 15

KASAM - SKALA 08-11-2004 ============= Man Ålder: 25.57 (Man) Begriplighet = 4.2 Hanterbarhet = 4.7 Meningsfullhet = 4.1 KASAM tot. = 126

SCL-90 Formulär 08-11-2004 ================= Man Ålder: 25.57 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.00 64 Obsessiv-kompulsiv 0.90 59 Mellanper.sensitivitet 1.56 78 Depression 1.15 68 Ångest 1.40 81 Vrede 0.17 47 Fobisk ångest 1.29 110 Paranoid tänkande 1.33 71 Psykoticism 1.20 95 Glob.svår.index 1.09 76 Pos.sym.störn.index 1.44 52 Summa positiva sympt. 68.00 79

BECK DEPRESSION INVENTORY 08-11-2004 ========================= Man Ålder: 25.57 (Man) BDI-totalpoäng = 10 Kognitiv-affektiv delskala = 6 Somatisk delskala = 4 Antal item högre än noll = 9

KASAM - SKALA 05-18-2004 ============= P N Ålder: 23.49 (Man) Begriplighet = 3.9 Hanterbarhet = 4.9 Meningsfullhet = 4.9 KASAM tot. = 131

KASAM - SKALA 06-28-2004 ============= P N Ålder: 23.6 (Man) Begriplighet = 4.7 Hanterbarhet = 5.7 Meningsfullhet = 4.6 KASAM tot. = 146

SCL-90 Formulär 05-18-2004 ================= P N Ålder: 23.49 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 1.00 67 Obsessiv-kompulsiv 1.30 55 Mellanper.sensitivitet 1.44 67 Depression 1.15 55 Ångest 1.50 66 Vrede 0.50 51 Fobisk ångest 2.29 130 Paranoid tänkande 0.83 56 Psykoticism 0.00 43 Glob.svår.index 1.08 63 Pos.sym.störn.index 1.87 58 Summa positiva sympt. 52.00 64

SCL-90 Formulär 06-28-2004 ================= P N Ålder: 23.6 (Man) Råpoäng T-poäng(sv) Somatisering 0.17 45 Obsessiv-kompulsiv 0.50 44 Mellanper.sensitivitet 0.44 48 Depression 0.38 45 Ångest 0.40 47 Vrede 0.67 54 Fobisk ångest 0.00 46 Paranoid tänkande 0.17 44 Psykoticism 0.20 48 Glob.svår.index 0.30 45 Pos.sym.störn.index 1.04 43 Summa positiva sympt. 26.00 49

KASAM - SKALA

Begriplighet = 2.7Hanterbarhet = 3.9Meningsfullhet = 3 KASAM tot. = 93

BDI-totalpoäng = 27 Kognitiv-affektiv delskala = 14 Somatisk delskala = 13 Antal item högre än noll = 17BDI 0-14 icke depression14-20 lätt depression20-26 måttlig depression26- stark depression

SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv)

Somatisering 0.33 47 Obsessiv-kompulsiv 2.60 83 Mellanper.sensitivitet 1.89 77 Depression 1.77 74 Ångest 1.70 77 Vrede 2.33 81 Fobisk ångest 1.86 108 Paranoid tänkande 1.50 71 Psykoticism 0.60 62 Glob.svår.index 1.60 78 Pos.sym.störn.index 2.32 71Summa positiva sympt. 62.00 70

Man f 86 Ålder: 18.65 (Man) 01-26-2005

KASAM - SKALA Begriplighet = 1.8 Hanterbarhet = 1.8 Meningsfullhet = 1.8 KASAM tot. = 52

Man f 86 Ålder: 20.45 (Man) 10-31-2006

BDI-totalpoäng = 48 Kognitiv-affektiv delskala= 27 Somatisk delskala = 21 Antal item högre än noll = 20

SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv)

Somatisering 1.83 88 Obsessiv-kompulsiv 3.10 80 Mellanper.sensitivitet 3.78 111 Depression 3.62 89 Ångest 3.20 95 Vrede 3.17 101 Fobisk ångest 2.57 141 Paranoid tänkande 3.67 107 Psykoticism 3.00 111 Glob.svår.index 3.08 108 Pos.sym.störn.index 3.30 83 Summa positiva sympt. 84.00 83

KASAM - SKALA Begriplighet = 3.4 Hanterbarhet = 3.3 Meningsfullhet = 3.3 KASAM tot. = 96

0 Man f 83 Ålder: 23.91 (Man) 12-01-2006

SCL-90 Formulär Råpoäng T-poäng(sv)

Somatisering 1.25 73 Obsessiv-kompulsiv 2.40 70 Mellanper.sensitivitet 0.78 55 Depression 3.00 81 Ångest 2.00 74 Vrede 0.33 48 Fobisk ångest 2.14 125 Paranoid tänkande 1.00 59 Psykoticism 1.50 77 Glob.svår.index 1.78 79 Pos.sym.störn.index 2.58 71 Summa positiva sympt. 62.00 70

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

Inskrivning 118,04

Utskrivning 138,20

Uppföljning 144,60

Totalt

KASAM känsla av sammanhang

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Inskrivning 3,71 4,32 4,26

Utskrivning 4,32 5,10 5,10

Uppföljning 4,44 5,22 5,40

Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Inskrivning 65,5 66,5 62,1 62,3 66,8 66,7 66,2 67,2 62,5 68 61,2 65,5

Utskrivning 53,6 55,4 51,9 52,3 53,9 53,6 55,2 53,9 54,4 54,4 50,6 56,7

Uppföljning 50,9 50,4 49,7 49,8 52,1 51,7 51 52,6 51,3 51 51,9 51,7

Somatisering

Obsessiv-kompulsivite

t

Mellanpers.sensitivitet Depression Ångest Vrede

Fobisk ångest

Parnoidt tänkande Psykoticism

Globalt svårighetsin

dex (GSI)

Pos. symptomstö

rn.index

Tot. antal pos.

symptom

SCL-90 symptom checklist 90

Ungdomar rapporterar att cannabis ger dem:

• insikt• medvetenhet• sexuella känslor• självförtroende• känsla av att vara vuxen• kraftfull • kreativ• en känsla av att kunna tänka• fina känslor• en hjälp att fly undan en obehaglig situation• en hjälp att lösa personliga problem• en hjälp att somna

• Cannabinoiderna förstärker GABA systemets hindrande funktion.

• Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras.

Ruset är en effekt av att aktiviteten i det limbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner

Som att skruva upp volymen på en radio.

• Informationsprocessen försämras.

Vad händer?

• psykomotorisk kontroll

• subjektiv perception

• Tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på

låg Anandamid produktion, så också minnesstörningar

och sömnsvårigheter

Kroppsegna cannabinoider är Anandamid, 2-AG, PEA (N-palmitolyl ethanolamide)

Endogenous Cannabinoids (I nöd och lust)

The ultimate effect on the endocannabinoid releasing cell depends on the nature of the conventional transmitter that is being controlled.

When the release of the inhibitory transmitter, GABA, is reduced, the net effect is an increase in the excitability of the endocannabinoid-releasing cell.

Conversely, when release of the excitatory neurotransmitter, glutamate, is reduced, the net effect is a decrease in the excitability of the endocannabinoid-releasing cell.

Endocannabinoids constitute a versatile system for affecting neuronal network properties in the nervous system.

The current understanding recognizes the role that endocannabinoids play in

almost every major life function in the human body.

Cannabinoids act as a bioregulatory mechanism for most life processes,

which reveals why medical cannabis has been cited as treatments for

many diseases and ailments in anecdotal reports and scientific literature.

Some of these ailments include: pain, arthritic conditions, migraine headaches,

anxiety, epileptic seizures, insomnia, loss of appetite, GERD (chronic heartburn),

nausea, glaucoma, AIDS wasting syndrome, depression,

bipolar disorder (particularly depression-manic-normal), multiple sclerosis,

menstrual cramps, Parkinson's, trigeminal neuralgia (tic douloureux),

high blood pressure, irritable bowel syndrome, and bladder incontinence.

Exekutiva funktionerExekutiva funktioner• Uppmärksamhet

• Impulskontroll

• Mental flexibilitet

• Strukturering

• Sekvensering

Brain Imaging StudierBrain Imaging Studier1. Cannabis producerar varierande metaboliska förändringar i hjärnan.

5. De som använder cannabis under en längre period tycks i vila ha lägre blodflödesvärden.

3. När man ger erfarna cannabisrökare cannabis ökar metabolismen i hjärnan.

2. När man ger oerfarna cannabisrökare cannabis minskar metabolismen i hjärnan.

4. Effekten är särskilt uttalad i frontalloberna.

6. Efter avslutat långvarigt cannabisbruk finns en minskad metabolisering i frontalloberna

Hur länge är man påverkad i det neuropsykologiska nätverket?

Acute neuropsychological effects (within 12-24 hours) of cannabis use

include deficits in attention, executive functioning,

and short-term memory

Studies indicate long-term effects (after 24 hours – 28 days) on short-memory

and attention.

Solowij et al. (2002) found that these deficits may last beyond the period of intoxication and cumulate with years of use.

Cannabis

No evidence of persistent impairment after 28 days abstinence

but Pope et al (2002) report from a further analysis of the data

from the same sample,

persistent deficits among those who commenced cannabis use prior to the age of 17. 

Despite the lack of performance differences, the marijuana users showed hypoactivity

in the left perigenual anterior cingulate cortex (ACC) and the left lateral prefrontal

cortex (LPFC) and hyperactivity in the hippocampus bilaterally,

when compared to the comparison group.

These results suggest that marijuana users display persistent metabolic alterations

in brain regions responsible for executive functions.

It may be that marijuana users recruit an alternative neural network

as a compensatory mechanism during performance on a modified version

of the Stroop task.

These differences in brain activity may be a common denominator in the evolution

of maladaptive behaviors.

Abnormal brain activity in prefrontal brain regions in abstinent marijuana users.Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004)

Effects of marijuana on neurophysiological signals of working and episodic memory.Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004)

Acute marijuana smoking can disrupt working memory (WM) and episodic memory (EM)

Responses in the WM task were slower and less accurate after smoking marijuana

In the EM task, marijuana was associated with an increased tendency to erroneously (felaktligt) identify distracter words as having been previously studied.

Spatial working memory in heavy cannabis users. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

Fmri was used to examine brain activity in 12 long-term heavy cannabis users, 6-36 h after last use.

Compared with controls, cannabis users exhibited increased activation of brain regions typically used for spatial working memory.

Users also recruited additional regions not typically used for spatial working memory,i.e, they compensate by working harder.

Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin

Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fMRI study in young adults. Smith AM, Fried PA (2006)

The results suggest that prenatal marijuana exposure alters neural functioning during visuospatial working memory processing in young adulthood.

Det kan innebära att den socialfobiska eller det tillbakadragande från samhället Vi ser hos cannabismissbrukare kan tillskrivas cannabinoidernas effekt på det Visuo-spatiala episodiska/arbetsminnet.

Ytterliggare en aspekt är den grad av fobisk ångest som cannabisrökare direkt efter avslutat missbruk uppvisar på SCL-90. En reaktion hos den hjälpsökande kan då vara att inte låta sig fångas i en generaliserad bild av hur haschrökare fungerar.

The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Lynskey M, Hall W. (2006)

Cross-sectional studies have revealed significant associations between cannabis use and a range of measures of educational performance including • lower grade point average, • less satisfaction with school, • negative attitudes to school, • increased rates of school absenteeism and • poor school performance.

A number of prospective longitudinal studies have indicated that early cannabis usemay significantly increase risks of subsequent poor school performance and, in particular, early school leaving.

Early cannabis use appears to be associated with the adoption of an anti-conventional lifestyle characterized by affiliations with delinquent and substance using peers, and the precocious (brådmogen) adoption of adult roles including early school leaving, leaving the parental home and early parenthood.

Acute marijuana smoking can disrupt working memory (WM) and episodic memory (EM)

In the EM task, marijuana was associated with an increased tendency to erroneously (felaktligt) identify distracter words as having been previously studied.

Marijuana users may recruit an alternative neural network as a

compensatory mechanism during performance of tasks of attention.

Cannabis´ påverkan

• Input processen - Hippocampus• Output processen - Prefrontala areorna.

Cannabis påverkar

1. input processen (Hippocampus)(förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av

• koncentrationen,

• uppmärksamheten,

• förmågan att lagra och

• att bearbeta ny information.

2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd

• förmågan att hantera komplex information,• oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

Hur hanteras detta i HAP?Hur hanteras detta i HAP?

Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning:

• uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva.

• tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang.

• har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar.

• har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten.

• har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion.

• utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception)

• utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet.

• uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion.

Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till • cannabinoidernas påverkan och elimination • samt fasindelningen under abstinensperioden.

Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både • vid den kognitiva inputprocessen, • vid den kognitiva outputprocessen

• tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras.

• har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld.

Behandlarens Behandlarens arbetsredskaparbetsredskap

Språket: Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser

Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget

Prognostisering Att förutsäga vad som kommeratt hända under avtändningen

• upplever i låg utsträckning inre och yttre stimuli

som förnuftsmässigt gripbara,

Den kroniske cannabismissbrukaren

• uppfattar information som oordnad, osammanhängande,

ostrukturerad och otydlig, dvs som ett brus.

• men upplever att det står resurser till förfogande, med hjälp av vilka

han kan möta de krav som ställs av de stimuli som han

bombarderas av.

Vilket leder till ett förhållningssätt att inte sträva mot hälsa

Långtids missbruk (kroniskt) innebär:

• inte benägen att tolka andras åsikter och avsikter

• nedsatt förmåga till självkritik

• emotionell ytlighet (apatisk, likgiltig)