Varices Diagnostic et traitement

AMCAR

Marrakech nov 2018

Maladie veineuse superficielle

Classification Clinique CEAP

C0 Aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse C1 Télangectasies ou v. réticulaires C2 V. variqueuse C3 Oedème C4 Troubles trophiques

C4 a Pigmentation ou eczema C4 b Lipodermatosclérose ou atrophie blanche

C5 Ulcère cicatrisé C6 Ulcère ouvert s Symptomatique (douleur, oppression, lourdeur, …) a Asymptomatique

Venous Clinical Severity Score

Qualité de vie (QoL)

Bases anatomiques & hémodynamiques

Terminologie

Terminologie

Compartiment saphène

Compartiment saphène

Varice tributaire supra fasciale

A Cagiatti

JSF

JSP

JF Uhl

Reflux

Valves / gradient de pression

Valsalva

P

Valsalva

Compression relaxation mollet

P

P

Valsalva

Compression relaxation mollet

Paranà

Elévation pointes de pied P

JSF: systématisation

Ph Lemasle

JSP: systématisation

Ph Lemasle

Insuffisance veineuse superficielle

Présentation anatomique et hémodynamique

Type 1: 36.7%

Re-entry perforator

Saphenous vein

Deep vein

Type 2: 7.2% 0.7% 0.04% 2.3% 4.2%

Type 5: 5.9%

Re

Type 3: 13.3%

13.1% 0.2%

Type 4: 36.9%

29.9% 7.0%

Pittaluga P et al. Classification of saphenous reflux: implication for treatment. Phlebology 2008

Méthodologie de l’examen écho-doppler

Méthodologie

Mode B: • Repérage anatomique

• Analyse paroi, lumière

• Mesure du diamètre

Doppler couleur • Analyse du flux

• Recherche reflux

Doppler pulsé • Quantification du reflux

B Flow, 3D, …

Sondes Type: Linéaires, convexe et micro-convexe Fréquence: Résolution / pénétration Mon choix: L 12 (18)-5 C8-5 (L9-3) C5-1 MHz

Réglages

Mode B:

• Profondeur, gain

• Focalisation

Doppler couleur:

• PRF, gain

• Taille de la fenêtre, filtres, persistance, priorité

Doppler pulsé:

• PRF, angle

• Taille de l’échantillon

SFP novembre 2011 30

Indications

Maladie veineuse superficielle primitive des GVS et PVS

MVS des veines non saphènes

IVS secondaire

Evaluation post thérapeutique

Prevait

Malformations veineuses

SFP novembre 2011 31

Méthodologie

Examen ED des veines superficielles • Reflux > 0.5 sec • VGS, VPS, collatérales, tributaires et veines non

saphène, sur tout leur trajet • Perforantes • VGS: VSAA, VSAP • VPS: extension postérieure de cuisse, anastomose de

Giacomini • Veines pudendales, glutéales, et pelviennes

Examen ED des veines profondes • Veines pelviennes • ATCD de MTE et/ou CEAP C4b-C6 • VFC, VP au dessus et au dessous de la JSP

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Examen pre per opératoire

But: • Déterminer le traitement opératoire le plus

adapté

• Definir ses modalités techniques

Inclus: • Cartographie veineuse

• Echoguidage peropératoire

SFP novembre 2011 33

By courtesy of D Creton

Objectifs de la cartographie

Transcrire les résultats des examens écho-Doppler plus précisément (et plus simplement) qu’avec le CR d’examen.

Suivre l’évolution de la maladie variqueuse

• Patients traités médicalement ou non traités • Patients traités par une ou plusieures technique(s) opératoire(s)

Evaluer les résultats opératoires

Analyser la physiopathologie de PREVAIT Elaborer (et transmettre à l’opérateur) un plan d’action

précis du traitement opératoire

Cartographie

Doit inclure: • Localisation et caractéristiques hémodynamiques:

• Des jonctions saphènes – Valves pré- et terminale – Diamètres

• Troncs saphènes – Distinction des troncs continents et incontinents – Diamètres et profondeur

• Perforantes – Diamètres et hauteur

• Autres veines variqueuses

Doit distinguer: • Veines intra fasciales (VS) and supra fasciales (tributaires)

Doit décrire: • Les veines précédemment traitées • Et indiquer par quelle méthode

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Exemple (PREVAIT)

SFP novembre 2011 36

By courtesy of JF Van Cleef By courtesy of JF Auvert

Légendage

Quelques éléments à connaitre

Réseau variqueux inguinal

Varices pelviennes

Points de fuite Examen ED pelvien

Trans parietal CDU Pelvic area - Frontal view

Escape points Examen ED pelvien

Trans parietal CDU Abdominal area - Longitudinal view

Perforantes

Labropoulos N et al. New Insights into Perforator Vein Incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999

Perforantes de cuisse

Perforante de la fosse poplitée

Perforantes de jambe

Traitements

Traitements actuel des varices

Médical

• Hygiène de vie, compression, phléboactifs, …

Interventionnel

Chirurgie

Conventionnelle

ASVAL / CHIVA

Sclérose

Echoguidée à la

Mousse

Ttt endoveineux:

- Thermiques - RF(s)

- LEV(s)

- Vapeur

Stripping sans crossectomie

- Physico-chimiques - Clarivein

- Lafos

- Colle biologique - Venaseal / Variclose

- Autres ...

Quelle stratégie?

La technique la plus efficiente?

NICE guidelines [CG168] Published date: July 2013

Quelle stratégie?

La technique la plus adaptée au cas du patient?

Pichot O, De Maeseneer M. Treatment of Varicose Veins: Does Each Technique Have a Formal Indication? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2012

Chirurgie conventionnelle

Intérêt: - Veines très superficielles - Pas de limite technique de calibre - Réalisable en cas de TVS

Limites: - Crossectomie - Tortuosités - Ttt anticothrombotique - Absence écho-guidage - Inconfort post op - Complications - Récidives - Anesthésie générale

Ablation thermique

Méthodologie: - Acces veineux échoguidé - Cathétérisme - Positionement du catheter ou de la fibre - Anesthésie par tumescence - Traitement thermique - Traitement des varices tributaires

Intérêt: - Ambulatoire - Pas de limite de calibre - Peu d’inconfort

Limites: - Thrombose de la VS - Tortuosités - Trajet très superficiel - Tumescence

Thermal Ablation - EJVES Guidelines

Sclérose Echoguidée à la Mousse Intérêt: - Tortuosités, néovascularisation - Pas de risque de paresthésie - Ambulatoire - Pas d’inconfort des patients - Coût

Limites: - CI: Allergie FO perméable symptomatique Thrombophilies haut risque

- VS gros calibre - Complications - Effets indésirables Veinites Pigmentations

- Méthodologie ± standardisée (savoir faire) - Efficacité inférieure aux ttt thermiques et à la chirurgie

Theivacumar Endovenous Laser Ablation (EVLA) to Treat Recurrent Varicose Veins. EJVES 2011

Oblitération primaire • Geste initial

Oblitération primaire assistée:

• SEM complémentaire en cas de reperméation partielle (et avant toute recanalisation axiale)

Oblitération secondaire • Après SEM itérative en cas

de recanalisation axiale

UGFS - EJVES Guidelines

CHIVA versus ASVAL

Tts endoveineux sans tumescence

Clarivein

Tts endoveineux sans tumescence

Cyanoacrylate glue

Les questions à se poser

Traitement médical ou interventionnel? Si ttt interventionnel

• Destruction de la VS • Conservation de la VS

Si destruction de la VS • Chirurgie • SEM • Ablation endoveineuse: thermique ou autre

Si ablation • Avec traitement des collatérales • Sans traitement des collatérales

Si traitement des collatérales • Dans le même temps / différé • Par phlébectomies / SEM / ttt thermique

Conservation vs Ablation du tronc de la VS

Conservation Ablation

Critères hémodynamiques Reflux: -Origine -Extension -Test de supression

Sous ostial Segmentaire Positif

Trans ostial Axial Négatif

Critères anatomiques Tronc saphène: -Diamètre orthostatisme -Morphologie -Rapport Vol varices/VS

< 4 mm Normale Positif

> 6 mm Dystrophie Négatif

Contexte médical Femme jeune AOMI

C4-5-6

Avis du patient Traitement séquentiel One shot treatment

Préservation VS: limites

Thermique ou SEM?

Diamètre de la veine saphène

Myers Ka et al. Outcome of Ultrasound-guided Sclerotherapy for Varicose Veins: Medium-term Results Assessed by Ultrasound Surveillance. EJVES 2007

Thermique ou SEM?

Phlebectomies associées

Thermique ou SEM?

VPS

LEV ou RF

99,7% 100%

* Rasmussen. Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein: Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years? EJVES 2010 ** Proebstle. Five-year results from the prospective European multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins. BJS 2015

Laser endoveineux * Radiofréquence **

Quel LEV , quelle RF?

Points clés Choix de la technique

Mesure du diamètre des VS

Règle de mesure

Possibilité de cathétérisme

Sinuosité

Séquelles de TVS

Néo tronc saphène après éveinage

Risque neurologique

Phlébectomies Complémentaires

Démarche “historique” logique: Crossectomie - Eveinage - Phlébectomies

Ablation thermique - Phlébectomies

Meilleur résultat: Clinique

Cosmétique

Risque de récidive diminué

“One shot” treatment Préférence des patients

Cost effectiveness

Phlébectomies: Inutiles?

184 limbs in 146 patients - RF Closure Plus

No further treatment in 9M follow-up: 62.1%

Welch H. Endovenous ablation of the great saphenous vein may avert phlebectomy for branch varicose veins. JVS 2006

Phlébectomies Complémentaires

Traitement par excès de veines qui peuvent régresser spontanément

Temps opératoire Problème

• Volume de tumescence • Patients sous anticoagulants

Morbidité : • Ecchymoses, hématomes • Douleur post opératoire • Complications

• Paresthésies • Lymphoedèmes • Hémorragies

Confort post-opératoire

Phlébectomies ?

80

Si pas de phlébectomie