VARICOCELE NO ADOLESCENTE

Luciano A. Favorito MD, PhDProf. Associado – Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ

Livre Docente em Urologia Pela UNIRIOPesquisador II do CNPQ

VARICOCELE

-Dilatação das Veias do Plexo Pampiniforme

-Presente em 15% dos homens

- Principal causa de infertilidade masculina - 35% dos homens inférteis

VARICOCELE- Presente em 18% dos adolescentes – 70% tem hipotrofia testicular (J Urol, 181:322,2009)

-Hipotrofia - > chance de alteração testicular no adulto

-Lado esquerdo – 80 a 90% dos casos

Classificação• SUBCLÍNICA (Detectada na USG)

• Grau I – Pequena, palpáveis só com valsalva

• Grau II – Moderadas – Palpáveis facilmente

• Grau III – Grandes – Detectadas visualmente

Varicocele no Adolescente- 15% a 18% -

- GII e GIII – 6%

- 70% c/ atrofia testicular (J Urol, 181:322, 2009)

-

>Prevalência nos estágios 3 e 4

ANATOMIA APLICADA

100 Cadáveres Formolizados24 Fetos frescos de 20 a 35SPC

Veia Testicular Direita1 veia – 85%/ 2 veias – 15%99% - Veia Cava/ 1% - Veia renal direitaÂngulo Oblíquo – 98%21% Anastomose com veias colônicas

Veia Testicular Esquerda1 veia – 82%/ 2 veias – 15%/ 3 veias – 2%/ 4 veias – 1%100% - Veia Renal esquerdaÂngulo Reto – 98%31% Anastomose com veias colônicas

Variações - persistência de veias embrionárias

V. Supra-cardinal – VCISeio Sub-cardinal – VR e V.Gonadal

FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE

• Refluxo Venoso (Aumento da pressão venosa)

• Elevação da temperatura escrotal

• Hipóxia testicular

FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE

• Refluxo de metabólitos renais e adrenais (Adrenomedulina – vasodilatador – tóxico p/ testiculo

• Teorias imunológicas, hormonais e fatores oxidantes ( Aumento da produção de óxido nítrico e radicais livres)

Eur Urol, 51: 1402,2007

Alterações Estruturais nas veias Gonadais varicosas Veias tortuosas c/Estreitamento da Luz

Constrições causadas por Espessamento da musculatura

Eur Urol, 51: 1402,2007

Aumento da vascularização e Invervação na camada muscular da veia varicosa

Eur Urol, 51: 1402,2007

Varicocele experimental – alterações histológicas

BJU Int, 83:493, 1999

Varicocele no Adolescente

Acompanhamento X Cirurgia

Diagnóstico • Dor

• Inspeção

• Palpação

• Valsalva

• Tamanho Testiculo

ASSIMETRIA TESTICULAR• Orquidômetro• Percentagem da assimetria: (Volume do

testículo direito – Volume do testículo esquerdo/Volume do testículo direito) X 100

Diagnóstico - USG- Estruturas serpiginosas com poucos ecos- Vv > 2mm diâmetro- Manobra de Valsalva e em pé- Refluxo > 1 segundo- Lambert equation, testicular volume :length X width X

height X 0.71.

Pico de Fluxo Retrógrado

Pico de Fluxo > 30cm é indicativo de prognóstico ruim (J Urol, 186:1614,2011)

Hipotrofia testicular no adolescente

• Diferença no volume do testículo não deve ser maior que 20%

• Mais de 20% atrofia- intervenção

(Urology, 72: 77, 2008)

Hipotrofia testicular no adolescente

• 50% dos pacientes c/ varicocele palpável e 20% dos c/assimetria - testículo não cresceu no acompanhamento

• Crescimento do testículo após cirurgia –

60 a 70% dos casos

(J Urol 183, 731:2010)

50% dos adolescentes c/varicocele tem mais de 15% de assimetriaTuner 1 a 3 – mais chance de assimetria (J Urol, 184:1727,2010)

Relação de corte Assimetria/PFR =

20%/38cmIndicativo de Cirurgia

Espermograma no Adolescente

• Espermograma antes de estagio V de tunner não é fidedigno.

• Alterações no espermograma em pacientes com atrofia.

J. Ped Surg: 47- 383, 2012

Critérios de cirurgia• Varicocele bilateral (raro)

• Varicocele sintomática (controverso)

• Alteração no espermograma (duvidoso)

• Atrofia testicular (maior que 20%)

• Pico de fluxo testicular (maior que 38cm)

Cirurgia melhora o volume?

• Varicocele assintomática com 10% ou mais de

atrofia melhoram com a cirurgia

• Cirurgia é o tratamento de primeira linha para

evitar lesão testicular

• Necessários mais estudos prospectivos(Urology, 79:1340,2012)

Tipos de Tratamento Cirúrgico

•Cirurgia Convencional

Sub-inguinalInguinal (Ivanissevich) Retroperitoneal (Palomo)

•Escleroterapia •Embolização percutânea•Laparoscopia

Embolização percutânea• Invasiva

• Intensificador

• Cara

• Não tem melhor resultado que cirurgia convencional

Escleroterapia• Injeção na Veia

gonadal (Fluoroscopia)

• Agente Esclerosante (Polidocanol)

• Intensificador

Laparoscopia

• Cara

• Invasiva

• Anestesia Geral

• Varicocele convencional – day clinic

Varicocele Microcirúrgica X Aberta e Laparoscópica:

• Menor Recorrência

• Sem formação de hidrocele

• Aumento na contagem de espermatozóides J.Urol 2008;180:266-70

Cirurgia Convencional

• Sub-inguinal

• Inguinal

• Retroperitoneal

Sub-inguinal• Padrão Ouro

• Magnificação

• Lupa x Microscópico (sem diferença)

Fertil Steril. 2010; 94:2600-3.

Técnica Cirúrgica

MENSAGEM PARA CASA- Varicocele no adolescente precisa ser

acompanhada

- 50% dos pacientes c/ varicocele palpável - testículo não cresce no acompanhamento

- Assimetria/PFR = 20%/38cm – Indicativo de Cirurgia

- Técnica Sub-inguinal com magnificação – Padrão Ouro

www.urogenitalresearch.org

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