varicocele, reflujo vesicoureteral y

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VARICOCELE El Varicocele es la dilatación de las venas del cordón espermático, producida por la presencia de reflujo hacia el plexo pampiniforme. Se hace más evidente en la bipedestación y con maniobra de Valsalva Se puede presentar: Lado izquierdo (70-75%), Lado derecho (15-20%) Bilateral (10%) 1 < común: menor de 10 años de edad, > frecuente al llegar la pubertad. Presentarán problemas de fertilidad aprox el 20% de los adolescentes con varicocele. 1. Cochrane review. Surgery or embolisation for varicocele in subfertil men. The Cochrane library 2007.

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VARICOCELE

El Varicocele es la dilatación de las venas del cordón espermático, producida por la presencia de reflujo hacia el plexo pampiniforme.

Se hace más evidente en la bipedestación y con maniobra de Valsalva

Se puede presentar: Lado izquierdo (70-75%), Lado derecho (15-20%) Bilateral (10%)1

< común: menor de 10 años de edad,

> frecuente al llegar la pubertad.

Presentarán problemas de fertilidad aprox el 20% de los adolescentes con varicocele.

1. Cochrane review. Surgery or embolisation for varicocele in subfertil men. The Cochrane library 2007.

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Es la dilatación de las venas del cordón espermático que drenan los testículos, las cuales se vuelven tortuosas y alargadas.< común: menor de 10 años de edad, > frecuente al llegar la pubertad. Presentarán problemas de fertilidad aprox el 20% de los adolescentes con varicocele.

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10 al 15 % de la población masculina mayor de 15 años de edad

suele ser de fácil diagnostico al estar el paciente erguido.

Esta dilatación desaparece al acostarse y bien puede pasar inadvertido sino se busca intencionadamente.

En ocasiones se presenta acompañado de un tumor del tracto urogenital.

FRECUENCIA

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DRENAJE VENOSO

• La vena espermática izquierda ingresa en la vena renal del mismo lado formando un ángulo recto y, en cambio, en el lado derecho, lo hace en la vena cava formando un ángulo agudo, lo que disminuiría la incidencia de reflujo venoso.

• La vena espermática izquierda es de mayor longitud que la derecha (8 a 10 cm) y debe soportar una mayor presión hidrostática.

• Las venas espermáticas izquierdas carecen de válvulas en el 40% de los casos, mientras que en el lado derecho ocurre solo en el 23%.

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VARICOCELE: FLUJO VENOSO ANORMAL

* La vena espermática derecha desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena renal izquierda.

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varicocele es asintomático rara vez causa dolor en esta

edad. Lo puede notar el paciente o los

padres, puede descubrir el pediatra en una visita rutinaria.

Su diagnóstico y clasificación dependerán de los hallazgos clínicos y de los estudios ecográficos

DIAGNOSTICO

SUBCLÍNICO:

No palpable o visible en reposo o maniobras de valsalva, pero se demuestra reflujo en el examen de ecografía Doppler.

GRADO 1:

Palpable durante las maniobras de valsalva , pero no visible.

GRADO 2:

Visible y palpable con maniobras de valsalva.

GRADO 3:

Visible y palpable sin maniobras de valsalva.

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ECO DOPPLER COLOR TESTICULAR

Se observa el aumento del flujovascular en las venas del cordónespermático.

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TRATAMIENTO

Cirugía ligadura u oclusión de las venas

espermáticas internas. Las reparaciones microquirúrgicas

(microscópicas o laparoscópicas) con preservación de los vasos linfáticos se asocian con las menores tasas de recurrencia y de complicaciones.

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SEGUIMIENTO

Durante la adolescencia, se debe revisar el tamaño de los testículos anualmente.

Después de la adolescencia, se recomienda realizar análisis seminales repetidos.

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ENURESIS NOCTURNA MONOSINTOMÁTICA

Toda micción durante el sueño en niños de más de cinco años se denomina enuresis.

Cabe notar que existe un solo síntoma. Debido a un desequilibrio entre la orina producida

durante la noche y la capacidad nocturna de la vejiga, ésta fácilmente puede llenarse durante la noche y el niño o se levantará para vaciar la vejiga o se orinará mientras duerme si no llega a despertarse.

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EVALUACION

Un diario miccional se anotan el funcionamiento vesical diurno y

la orina producida durante la noche, ayudará a guiar el tratamiento.

Se puede estimar la orina producida durante la noche pesando los pañales por la mañana y sumándole al resultado el volumen de la micción matutina.

La medición de la capacidad vesical diurna da una estimación de la capacidad vesical que se puede comparar con los valores normales para la edad.

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REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)

muy frecuente en la infancia y probablemente es uno de los aspectos más controvertidos en pediatría

Se define como el flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga hacia el uréter o la pelvis renal y los cálices.

Mientras que el RVU primario es una anomalía de la unión ureterovesical de base genética

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el reflujo secundario se debe a una obstrucción anatómica o funcional de la salida de la vejiga, con la consiguiente elevación de las presiones, o a enfermedades inflamatorias.

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EPIDEMIOLOGIA

1 %-2 % de todos los niños presenta RVU mientras que aparece RVU en el 25 %-40 % de los

niños con pielonefritis aguda . En los recién nacidos, la incidencia de reflujo es mayor

en los niños que en las niñas, pero en etapas posteriores de la vida,

las niñas se encuentran 4-6 veces más afectadas que los niños.

La incidencia de hidronefrosis diagnosticada prenatalmente causada por RVU oscila entre el 17 % y 37 %

Alrededor del 30 %-50 % de los niños con RVU sintomático presentan signos radiológicos de formación de cicatrices renales, como consecuencia de una displasia congénita o lesión postinfecciosa adquirida.

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La presencia de reflujo vesicoureteral proporciona una mecanismo por el cual las bacterias en la vejiga puede llegar al riñón y producir pielonefritis y nefropatía por reflujo. La cicatrización puede ocurrir después un solo episodio de pielonefritis,

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DIAGNOSTICO

Un estudio diagnóstico básico consta de anamnesis completa (con antecedentes familiares), exploración física, análisis de orina, urocultivos hay que evaluar la función renal, creatinina sérica. El diagnóstico por imagen del RVU abarca modalidades radiológicas y ecográficas. Entre las técnicas radiológicas figuran la CUGM (cistouretrografía miccional) , el método más extendido para evaluar el reflujo, la cistografía isotópica (CI).

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diagnóstico estándar RVU cistouretrografía miccional.

Este estudio es típicamente realizado llenando la vejiga con una agente de contraste radiológico a través de una sonda uretral y después usando fluoroscopia para observar la distribución del colorante. Llenado retrógrado de la parte superior tracto urinario es diagnóstico de reflujo vesicoureteral, que se califica de I a V, con grado V siendo el más grave

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TRATAMIENTO El diagnóstico precoz y la actitud expectante son los

pilares del tratamiento objetivo último del tratamiento: consiste en

permitir el crecimiento renal normal y en prevenir una lesión permanente del parénquima renal y sus complicaciones tardías (nefropatía por reflujo,

No existe una estrategia terapéutica única para todos los contextos clínicos de RVU.

Las opciones terapéuticas comprenden tratamiento conservador (médico), incluida la profilaxis antibiótica,

estrategias intervencionistas (por ejemplo, inyección subureteral endoscópica, corrección quirúrgica laparoscópica o abierta del reflujo), aislados o en combinación.

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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

CIRUGIA ABIERTA: actualidad, los procedimientos más populares son los de Lich-Gregoir, Politano-Leadbetter, Cohen y la ureteroneocistostomía de Psoas-Hitch

Correccion laparoscopica de reflujo Tratamiento endoscopico: inyección

subureteral endoscópica de sustancias que refuerzan el

tejido (material de relleno) se ha convertido en una alternativa a la profilaxis antibiótica a largo plazo y la intervención quirúrgica en el tratamiento del RVU en niños

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gel de dextranómero suspendidas en ácido hialurónico (Deflux) se inyecta en la unión ureterovesical justo por debajo del meato ureteral, un procedimiento que se le dio el STING acrónimo (para inyección subureteral teflón, debido al material que se utilizó originalmente).

El orificio ureteral puede tener un aspecto como un volcán después de la finalización del procedimiento.

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(técnica de implantación hydrodistention), se realiza con el fin de hydrodistend el uréter de manera que la aguja de inyección puede entrar en el túnel a aguja de inyección se coloca dentro del uréter distal, resultando en protrusión de la mucosa ureteral « montículo»