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Varicocele como presentación clínica inicial de neoplasiasretroperitoneales.

Poster no.: S-0168

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: P. Pérez Sánchez; Valdepeñas/ES

Palabras clave: Abdomen

DOI: 10.1594/seram2012/S-0168

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Objetivo docente

Evaluar en aquellos pacientes con presentación clínica inicial de varicocele, la necesidadde completar el estudio con una técnica de imagen complementaria, con la finalidad dedescartar etiología abdominal (tumoraciones renales o retroperitoneales).

Revisión del tema

Hemos realizado una revisión retrospectiva en nuestro Hospital de los pacientesdiagnosticados inicialmente por ecografía de varicocele en el último año, para estableceren qué porcentaje de los mismos se diagnosticó una causa secundaria y establecerla necesidad de un estudio radiológico abdominal sistemático (Ecografía, TC o RM)con la finalidad de filiar el origen primario o idiopático del varicocele. Para ello, hemosrevisado en el registro de nuestro Centro los pacientes diagnosticados de varicoceleinicialmente, comprobando si posteriormente se diagnosticó una causa subyacente(masa retroperitoneal como origen del mismo).

Los varicoceles escrotales representan una dilatación anormal de las venas del plexopampiniforme en el cordón espermático. Son hallazgos frecuentes durante la realizacióndel examen clínico o la ecografía y casi siempre están situados en hemiescroto izquierdo.Los síntomas más frecuentes incluyen dolor, masa palpable e infertilidad (presentes enel 40% de los hombres infértiles) (1).

Hay dos tipos de varicocele: el varicocele primario o idiopático, (presente en el 15% delos hombres adultos), que se debe a una alteración del drenaje de la vena espermáticainterna por incompetencia valvular de las venas testiculares. Los varicoceles ocurrencon mayor frecuencia en el lado izquierdo por varias razones: a) la vena testicularizquierda presenta un curso más largo y una entrada más perpendicular en la vena renalizquierda; b) en algunos hombres, la arteria testicular izquierda se arquea sobre la venarenal izquierda, comprimiéndola; c) y por último, el colon descendente con heces puedecomprimir la vena testicular izquierda. La vena testicular derecha, sin embargo, presentaun curso más corto y una inserción directa y oblicua en la vena cava inferior (VCI), queorigina menor presión que en el lado izquierdo (1,2).

El varicocele secundario se debe a un incremento de presión en la vena testicularpor entidades como la hidronefrosis, cirrosis, compresión de la vena renal izquierdaentre arteria mesentérica superior y aorta o neoplasias retroperitoneales. La causa másprobable de varicocele izquierdo no compresible en el varón adulto es el carcinoma de

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células renales (CCR) con invasión de vena renal izquierda. No obstante, el varicoceletesticular es una manifestación rara del CCR, especialmente en el lado derecho. Eneste sentido, el CCR derecho, incluso con trombosis tumoral de la vena renal, raravez desarrolla varicocele testicular, debido a que la vena espermática derecha drenadirectamente en la VCI (3,4) (figuras 1-5). Mabjeesh y cols. (5) observaron un solo casode CCR con varicocele derecho, en el que la trombosis tumoral se extendía a la venaespermática a través de la VCI. Por su parte, Shinsaka y cols (6) reportaron un rarocaso de varicocele testicular derecho causado por un CCR con trombosis tumoral dela vena espermática; en este caso, la vena espermática derecha drenaba directamenteen la vena renal derecha. Este tipo de anomalía es extremadamente rara, con unaincidencia menor de un 5%; en estos casos, la trombosis en la vena renal derechapuede causar varicocele derecho (7,8). Tanto en casos de varicocele derecho comoizquierdo, debería evaluarse el retroperitoneo con ecografía abdominal para excluirmasas retroperitoneales o trombosis tumoral de la vena renal izquierda (1,4,5,9) (figuras6-11).

Otros autores (10) consideran que el varicocele es un signo tardío y poco frecuente, y seobservarán otras manifestaciones clínicas del tumor retroperitoneal primario, antes deldesarrollo del varicocele; por otro lado, en el paciente joven con varicocele casi nunca seobservará un tumor retroperitoneal subyacente, y sólo cuando un varicocele se desarrollaen varón adulto será necesario la realización una ecografía abdominal complementaria.Por tanto, aunque la experiencia sugiere que la ecografía abdominal completa el examenante un varicocele, no hay evidencia que lo justifique y no debería realizarse de formarutinaria.

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Fig. 1: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor en teste derecho y molestiasabdominales. En el estudio se observan múltiples imágenes con morfología tubular ehipoecogénicas, que tras la realización de la maniobra de Valsalva se rellenan en elestudio doppler color; estos hallazgos corresponden a un varicocele grado I/II derecho,muy poco frecuente con respecto al izquierdo.

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Fig. 2: Ecografía abdómino-pélvica. En pacientes con varicocele derecho es necesariocompletar la exploración con una ecografía de abdomen para descartar origenabdominal. Nuestro paciente presentaba además del varicocele derecho, una masaheterogénea, sólida, de localización retroperitoneal, con unas medidas aproximadas de12 x 8 cm.

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Fig. 3: Tomografía Axial Computarizada (TC), imagen axial, fase venosa. Se confirmala presencia de una gran masa retroperitoneal derecha, con bordes lobulados,relativamente definida, con unas medidas de 94 x 84 mm (diámetros ánteroposteriory transverso). La lesión presenta captación de contraste heterogénea, con zonashipodensas en su interior, en relación con necrosis. Se encuentra situada caudal alproceso uncinado, comprimiendo e invadiendo vena cava inferior dorsalmente y marcoduodenal anteriomente, estructuras con las que no presenta plano graso de clivaje. Estoshallazgos correspondían a un sarcoma retroperitoneal, que representaba el origen delvaricocele derecho.

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Fig. 4: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral)y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele.

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Fig. 5: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral)y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele.

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Fig. 6: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Seidentifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color trasla realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocelegrado II/III izquierdo.

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Fig. 7: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Seidentifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color trasla realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocelegrado II/III izquierdo.

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Fig. 8: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Seidentifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color trasla realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocelegrado II/III izquierdo.

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Fig. 9: TC, imagen axial, fase venosa. Aunque la mayoría de varicoceles izquierdosson idiopáticos, una prueba de imagen complementaria puede confirmar o excluir unposible origen abdominal. En nuestro caso, el varicocele se debía a una gran masa sólidaretroperitoneal paraaórtica izquierda, con captación heterogénea y áreas de necrosis ensu interior. La lesión no presentaba plano de clivaje con aorta abdominal, vena y arteriarenales izquierdas y músculo psoas, estructuras a las que invadía. Estos hallazgoscorrespondían finalmente a un sarcoma retroperitoneal.

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Fig. 10: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en lasimágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal,que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la venaespermática izquierda.

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Fig. 11: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en lasimágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal,que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la venaespermática izquierda.

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Conclusiones

Del total de casos reportados de varicocele el último año en nuestro centro, sólo endos pacientes se ha confirmado como causa subyacente una masa retroperitoneal quecomprimía o invadía vena renal o vena cava inferior. Estos hallazgos indican que si bienla incidencia de varicocele secundario no representa un porcentaje estadísticamentesignificativo, sí resulta de utilidad clínica la revisión retroperitoneal para descartar oconfirmar la presencia de una masa renal o retroperitoneal como causa del mismo.

Por otro lado, si bien el varicocele derecho representa una entidad poco frecuente,que requiere un estudio de imagen abdominal complementario para excluir una masaretroperitoneal asociada; los varicoceles del lado izquierdo, más frecuentes y asociadosen la mayoría de casos a incompetencia valvular venosa, también pueden deberse auna neoplasia retroperitoneal y asociarse con invasión tumoral de vena renal izquierday obstrucción de la vena testicular izquierda. Por tanto, la detección mediante ecografíade un varicocele derecho o izquierdo, requiere ampliar el estudio, con la realización detécnicas de imagen complementarias (ecografía y/o TC abdominal), para confirmar oexcluir la presencia de una masa subyacente.