varikokel hampir jadi
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan
infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19-41%)
Akan tetapi semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan
histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami
pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan
indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen.
Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan
tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi, peningkatan volume testis dan kualitas
semen sekitar 50-80% dengan angka kehamilan sebesar 20-50%. Namun demikian
angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5-20%. 2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. DEFINISI
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab inferlitas pada pria dan didapatkan 21-41%
pria mandul menderita varikokel.1
II.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk
memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi
munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti
penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih
sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).
2
Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri
dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring.
Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya kelainana pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor), muara vena spermatika kanan pada venarenalis kanan atau adanya situs inversus.3
Skematik Organ Reproduksi pria dengan varikokel
Etiologi Anatomi
Suplai ateri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testicular, arteri kremaster
dan arteri vassal. Walaupun kebanyakan darah arteri pada testis berasal dari arteri testikular,
sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri
testicular terligasi dan mengalami trauma. Drainase venous dari testis diperantai oleh pleksus
pampiniformis, yang menuju ke vean testicular (spermatika interna), vassal (diferensial), dan
kremasterik (spermatika eksternal). Walaupun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui
3
pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas
dimana terjadi peningkatan aliran darah testicular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang
overperfusi dan terkadang terjadi ekstasis vena.5
Peningkatan tekanan vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terpelintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan
menuju dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30o). Sudut ini
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase
pada sisi kanan (venture effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menujuke arteri
renalis kiri (kira-kira 90o). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8-10 cm lebih kea rah
cranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8-10 cm memiliki
kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah
lebih lambat pada posisi vertikel.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesentrika
superior dan aorta (0,7% dari kasusu varikokel), dan distalnya dianatara arteri ilika komunis dan
vena ( 0,5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada system vena testicular kiri.5
4
Anastomosis vena kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis system drainase superficial dan
interna, bersamaa dengan kiri ke kanan hubungan vena pada ureter (L35), spermatik, scrotal,
retropubik, saphenus,sacral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang
medial dan lateral pada level L4. Penemuan nini penting dan harus dilakukkan untuk
menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukkan diatas level L4 memiliki resiko
kegagalan lebih tinggi karena percabangan multiple dari system spermatika.5
5
Katup yang inkompeten
Pada tahun 1966, ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendukung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 405 postmartem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 235
hilangnya pada sisi kanan. Karugan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi
terbaru yang dilakukkan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26,2% pasien dengan katup yang
kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kiri bahkan menjelaskan bahwa
sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5
II.3. ETIOLOGI
Etiologi secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi
otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.
5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o
6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.4
Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :
6
1. Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat
pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh
darah.
3. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di
sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.
4. Tekanan tinggi disekitar perut.
II.4. PATOGENESIS
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara
lain:
1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika.
3. Peningkatan suhu testis
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat
hasil metabolit tadi dapat diailrkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan
gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
Mekanisme Patogenesis
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesis untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk
7
peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsiogonadal bilateral , refulks renal,
metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
Disfungsional bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi bilateral disamping varikokel
uni lateral masih dalam studi. Aliran darah retrograde sisi kanan didapatkan pada pria dengan
varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan Macleod
membuat hipotesa pada tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan
oligosperma dengan varikokel memiliki temperature intaskrotal diaman 0,6oC lebih tinggi
dibandingkan pada pasien dengan oligosprema tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk
keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testicular bilateral dan peningkatan
temperature pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artificial unilateral.
Sebagai tambahan , dilakukkan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari
aliran dan temperature.
Setelah itu, peneliti mendemostrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim
DNA rekombinan pada sel germ sensitive terhadap temperature , dengan suhu optimal kira-kira
33oC. Temperature optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 34oC.
Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi
1 atau lebih dari enzim- enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan
jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsy sample pasien
dengan varikokel. Dismaping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan
anatar meningkatnya temperature intratestis dan varikokel.5
Refluks dari Mekanisme vasoaktif
8
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sam lain dari
vena renalis , Macleod menyebutkan bahwa derivate-derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat
terjadi bebahaya pada fungsi testis. Hasil ini beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi
peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adreno medulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolik lainnya seperti rennin,
dehidroepiandrosteron, atau kotisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan
adanya metabolit, refluks tidak mengubah/ mempengaruhi spermatogenesis.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradient tekanan (dan
gradient oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksisa
diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainya: peningkatan tekanan vena denganolahraga
dapat menyebabkan hipoksia dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen.
Menurut tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari
studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontol
dan tekanan gas oksigenm yang dilakukkan percobaan pada binatang.
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemostrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel
setidaknya 10kali terjadinya peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria
9
varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki impliksi sebagai kofaktor pada pathogenesis
varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan
secara signifikan pada konsentarasi testicular yang lebih tinggi dan penuruna spermatogenesis
pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel normal spermatogenesis atau
obstruksi azoospermia.
II.5. KLASIFIKASI
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
II.6. DIAGNOSA
Pasien datang ke dokter biasanya menegkuh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
Anamnesis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan
meninggi di dalam vena testis yang berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena renalis
sampai di testis. Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa
dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana
varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau
10
setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur rasa berat dan tumpul
tersebut menghilang.
Pada pemeriksaan dasar kelainan didalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab dua
pertanyaan :
1. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas disebelah
proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis sedangkan bila kelainan terbatas
disebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan didalam struktur skrotum.
2. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat member kesan adanya
fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu
bersifat tembus cahaya.
Pemeriksaan Fisik
Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus diperiksa
secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung
funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa
jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ni memungkinkan palpasi
ketiga struktur didalam skrotum secara teliti. Annulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding
perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus
inguinalis eksternus.
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan
kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri
11
atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra,
yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di
dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremasteer yang sukar diraba
sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba
sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba
seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi
elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagi sensasi yang
khas yang menentukan struktur organ testis. Epididimitis atau kebengkakan epididimis lain,
hidrokel atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu.
Pemeriksaan dilakukkan diruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri
tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi
kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava maneuver (mengejan). Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.
12
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan
dengan lipoma card (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang
dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan
orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberikan gambaran kepada
pemeriksan ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan,
indeks kecurigaan terhadap varikokel akan menigkat.
Orchidometer
13
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi
dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya
peningkatan aliran darah pada pleksus pampiformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis
seperti ini disebut subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis
kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukkan besar atau volume testis
dilakukkan pengukuran dengan alat orchidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis
teraba kecil dan lunak , karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisi semen pada
varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma , meningkatkan jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).5
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel 6
1. Angiografi/venografi
2. USG
3. MRI
4. CT Scan
5. Nuclear Imaging
14
Angiografi /Venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subkutis, karena dari penemuannya mendemostrasikan refluks
darah vena abnormal didaerah retrograde menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini
biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menetukkan
anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positf palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan
menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.
Left testikular venogram
15
Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk :
a. Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan
dengan testis.
b. Pasien dengan posisi terdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis ingunalis
biasanya lebih dari 2.5mm dan saat valsava maneuver diameter meningkat sekitar 1mm.
c. Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter ± 8mm.
d. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior
dari testis)
e. USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel
vena dari kista epidermoid atau sprematokel jika terdapat keduannya.
f. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII).
g. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas
pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.
h. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, hamm dkk menemukan
bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92,2%, spesifitas 100% dan akurat 92,7%.
Positif palsu/negative
Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel intratestikular
dapat member gambaran seperti ektasis tubular.
16
Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of theleft testis. The image
shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the
same patient shows bidirectional flow within the anechoictubes
II.7. PENATALAKSANAAN
Pada umunya varikokel terjadi dalam bentuk ringan, biasanya ditemukan disisi kiri dan
tidak menimbulkan gangguan fisik yang berarti, keadaan tersebut jarang memerlukan tindakan
pembedahan dan tidak mempunyai hubungan apapun dengan impotensi.
Masih terjadi silang pendapat diantara para ahli tentang perlu tidaknya melakukkan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan
gangguan fertilitas atau gangguan sprematogesis merupakan indikasi untuk mendaptkan suatu
terapi.
17
Algoritma untuk penatalaksaan varikokel
Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis.
Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan
tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri
ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi
varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume
18
testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja
dengan varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat
pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan
untuk dilakukkan varikolektomi.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena spermatika interna.
Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi
seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian
kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa
yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
Teknik operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang
paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.
19
Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual, laparoskopik dan
mikrokroskopik varikokelektomi.7
1. Teknik retroperitoneal (palomo)
Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis
kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri
testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya
mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi.
Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testicular terlindungi oleh
plexus periarterial (vean comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya
waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral
bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi
(cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan.
Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan
kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
20
Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy
a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi
b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm
tergantung besar tubuh pasien.
c. Aponeurosis M. External oblique
d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika, dan
<10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur
spermatik dan mudah dikendali.
21
i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena
multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter
menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara terinspeksi
pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan, kemudian dijahit
permanen.
j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus abdominalis,
dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat
diserap.
k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap
l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.
2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis.
b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma
N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma.
d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang
yang nonabsorbable.
f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique
ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.
22
Teknik ingunal
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan
dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukkan
teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti
trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini
lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
23
Indikasi dilakukan operasi
a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.
b. Ukuran testis mengecil.
c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.
Komplikasi
a. Perdarahan
b. Infeksi
24
c. Atrofi testis atau hilangnya testis
d. Kegagalan mengkoreksi varikokel
e. Apabila varikokel berhasil dikoreksi, tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
post operasi, orchalgia, oligoastenospermia.
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk
memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x
hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular
dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik
dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
25
26
27
Komplikasi
a. Hidrokel
b. Rekurens , dikarenakan ligasi inkomplit
c. Iskemia testis dan atrofi, karena trauma dari arteri testicu
5. Teknik Embolisasi
a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local
anastesi.
b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.
28
c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram.
d. Dilakukkan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.
f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.
g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk
mencapai hemostasis.
k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai
95%.8
29
Evaluasi pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indicator antar
lain:
a. Bertambahnya volume testis
b. Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3bulan).
c. Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari palomo
didapatkan 80% terjadi terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil
30
BAB III
KESIMPULAN
31
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab inferlitas pada pria dan didapatkan 21-41%
pria mandul menderita varikokel.1
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel
bilateral patut dicurigai adanya kelainana pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada venarenalis kanan atau adanya situs inversus.3
Indikasi dilakukan operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatik dan dengan
komplikasi. Beberapa tindakan operati diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna
secara palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara
ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika (embolisasi).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari
palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisi semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil.
DAFTAR PUSTAKA
1. http://bedahurolog.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
32
2. http://www.scribd.com/doc/Varicocele-REFERAT
3. Sjamsuhidajat R,Wim de Jong.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke 2.EGC.2005
4. http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
5. http://www.wikipedia/com/varikokel
6. http://emedicine.medscape. com/article/382288-imaging
33