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Varón de 77años con dolor neuropático
en tratamiento crónico con corticoides
Servicio de Medicina Interna III - HCSC
Dr Fabio L. Procaccini
Residente Nefrología 1er año – HCSC 03/10/2014
Enfermedad actual
Motivo de Ingreso
• Remitido por su Médico de Atención Primaria por dolor agudo de tipo neuropático en costado izquierdo con irradiación dorsal extendida, tras pasar los últimos 20 días con fiebre y exantema pápulo-vesicular en la misma zona.
Situación Basal
• Independiente para las actividades básicas de la vida diaria
Antecedentes Médico -QuirúrgicosMEDICOS
• HTA
• Hipercolesterolemia
• Ex fumador (20 paquetes/año)
• Asma
• Hipertrofia prostática benigna
QUIRURGICOS
• Apendicectomía
• Exéresis de masa en rodillaizquierda
• Pólipos nasales recidivantes
• Prednisona 5mg• Simvastatina 20mg• Fluticasona/Salmeterol 50/500mcg 2 veces al día • Dutasterida/tamsulosina 0,4/0,5mg• Amilorida/hidroclorotiazida 5/50mg 1/2 al día• Lorazepam 0,5 mg
Tratamiento habitual
Exploración física• TA=137/74 mmHg - FC=79 lpm - T=36.5˚C - FR=24 - SatO2=97%
• Consciente y orientado en las 3 esferas
• AC: rítmico, sin soplos
• AP: murmullo vesicular conservado
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA conservados
• Ausencia de adenopatías
• EEII: no edemas, no signos de TVP, pulsos presentes
• Equimosis en manubrio esternal y pantorrilla derecha
• Hiperestesia generalizada en espalda con prevalencia izquierda
Herpes zosterIndicaciones para Tratamiento Antiviral
(ACICLOVIR 800mg x3 7-10 días)
Edad ≥50 años
Dolor moderado o severo
Erupción cutánea extendida
Erupción cutánea en cara
Complicaciones de herpes zoster
Paciente inmunodeprimido
N Engl J Med 2013;369:255-63.
Dosis Dosis maxima Efecto colateral
Oxicodona 5mg/4hr 120mg Náusea, vómito, vértigo
Tramadol 50mg x2/día 400mg Náusea, vómito, vértigo
Gabapentina 300mg 3600mg Ataxia, edemas, vértigo
Pregabalina 75mg 600mg Ataxia, edemas, vértigo
Nortriptilina(amitriptilina)
25mg 150mg Sequedad mucosas, visión
borrosa, retención urinaria
Lidocaina Parche 5%/12h Irritación local
Cloruro Mórfico 5-30mg Vómito, estreñimiento,
somnolencia
N Engl J Med 2013;369:255-63.
AnalíticaHemograma• Hb 12,6 g/dL, Leucocitos 14100/uL, Plaquetas 345000/uL
• FORMULA LEUCITARIA⇒Neutrofilos 60,6%⇒Linfocitos 14,1%⇒Monocitos 8,9%⇒Eosinofilos 16%⇒Basofilos 0,4%
Reactantes de fase aguda• VSG: 53• PCR 16,9• Ferritina 501 ng/ml
AnalíticaIones• Na 136 mEq/L - K 4,7 mEq/L - Ca 8,7 mEq/L - P 3,3 mEq/L
Función renal• Creatinina 1,08 mg/dL - Filtrado Glomerular 65,8 ml/min
Función Hepática• AST 45 - ALT 56 - GGT 310• Bilirrubina tot 0,4 mg/dl
Otros• Glucosa 67 mg/dL• Colesterol tot 142 mg/dL
Urianalisis• COLOR Amarillo claro• TURBIDEZ Negativo• DENSIDAD = 1.005 • Ph = 5.0 • PROTEINAS = 0.0 mg/dl• GLUCOSA = 0.0 mg/dl• CUERPOS CETONICOS = 0.0 mg/dl• BILIRRUBINA = 0.0 mg/dl• UROBILINOGENO = 0.2 mg/dl• HEMATIES = 300.0 mg/dl• LEUCOCITOS = 75.0 /ul• NITRITOS Negativo• SEDIMENTO Presencia de cilindros hialinos, hematíes >50/campo
(microhematuria), leucocitos 10-15/campo
CULTIVO = negativo
• Rx TóraxConsolidación pulmonar en base derecha, no presente en placas previas, posible
neumonía si compatible con clínica. Elevación de hemidiafragma derecho.
• Ecografía abdominal Colelitiasis. Quistes renales corticales bilaterales, el mayor de 13mm en riñón
izquierdo y quistes sinusales renales derechos.
• Neurálgia post-herpética
• Herpes Zoster en paciente en tratamiento crónico con
prednisona
• Neumonía
• Broncoaspiración tras vómitos por opiodides?
• RAO
• Amitriptilina?
• Eosinofilia >500/uL
• Hipereosinofilia >1500/uL
EOSINOFILIA (E 16%, 2200/uL) ???
PREDNISONA (5mg) ???• Asma refractario sin reagudizaciones nocturnas, sin espirometria reciente,
que no afecta las actividades diarias del paciente
Placa de senos paranasales en 2004
• Veladura completa de ambos senos maxilares en relación con
sinusitis maxilar bilateral
Placa de Torax AP y LAT en 2006
• Engrosamiento pleural apical derecho con elevación del hilio
pulmonar derecho y tractos lineales apicales derechos, hallazgos
sugerentes de proceso inflamatorio o infeccioso crónico previo a
dicho nivel
TC sin contraste en 2004
•Imagen nodular en apices
pulmonares asociada a lesión
cicatricial.
•Múltiples nódulos subpleurales en
ambos lóbulos superiores.
•Areas de de vidrio deslustrado
parcheado afectando a bases
pulmonares.
• Enfermedad respiratoria por hipersensibilidad a Aspirina
• Neumonía eosinofílica crónica
• Síndrome hiperesinofílico Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Aspergillus
Fumigatus)
• Vasculitis
• Parasitosis (strongyloides, toxocara, echinococcus, trichinella, schistosoma)
• Virus (HIV, HTLV1)
• Enfermedades hematológicas
Diagnóstico diferencial
(tos sin asma)
(serología negativa)
(no adenopatías, larga evolución)
• Anti-mieloperoxidasa pANCA - POSITIVOS
(>8.0 con sistema Bioplex, normal hasta 1.0)
• Anti-proteinasa 3 cANCA - NEGATIVOS
• Anti-membrana basal glomerular - NEGATIVOS
Auto -anticuerpos
Granulomatosis eosinofilica con poliangeitis
• Dr. Jacob Churg • Dra. Lotte Strauss
• Asma bronquial
• Eosinofilia >10%
• Mononeuropatía o polineuropatía
• Infiltrados pulmonares migrantes o transitorios
• Alteración a nivel de los senos paranasales
• Eosinofilia extravascular
CRITERIOS DIAGNOSTICOS GEP American Rheumatism Asociation (necesarios 4 sobre
6)
• Opacidades transitorias y parcheadas, sin distribución lobar o
segmentaria
• Opacidades simétricas con distribución axillar y periférica
• Opacidades peri-hilares con adenopatías
• Opacidad intersticial difusa o miliar
• Hemorragia pulmonar con amplia veladura
• Nódulos bilaterales sin cavitación
• Efusiones pleurales en el 30% de los pacientes de natura exudativa
y eosinofilica
Afectación pulmonar en GEP
• Muchos pacientes con GEP necesitan largos ciclos de tratamiento con
corticoides para el control del asma bronquial
• Un tratamiento prolongado del asma con corticoides puede ocultar
parcialmente o totalmente los signos clínicos específicos de GEP. Por eso
muchas manifestaciones clínicas surgen a la evidencia al bajar o cesar las
dosis de corticoides
• Dudosa afectación renal con síndrome nefrítico (HTA + micro hematuria +
oliguria progresiva)
• Orina de 12h negativa por proteinuria
• ANCA+ = más riesgo de GMN rápidamente progresiva tipo III (pauci inmune)
• Criterios ARA de 1990
Consideraciones
• Prednisona 30mg con pauta descendente
• Seguimiento por medicina interna y reumatología
• TC control
• Considerarar Azatioprina
Tratamiento final
Grazie per l’attenzione
“…listen to the patient ” William Osler