Vasculitis

Rodrigo Valdez MuñozR3 de Medicina Interna Hospital Civil de Culiacán

Contenido

• Introducción• Epidemiologia• Clasificación• Fisiopatología• Abordaje • Granulomatosis con poliangeitis• Granulomatosis con poliangeitis y eosinofilia• Poliangitis microscopica• Vasculitis crioglobunemica• Poliarteritis nodosa

Introducción

• Se caracterizan por inflamación de vasos sanguíneos que lleva a daño a órganos o tejidos.

• Son afecciones infrecuentes pero graves que en ocasiones pueden ser difíciles de diagnosticar y tratar.

• Manifestaciones clínicas que son difíciles de distinguir de otras entidades.

• Pueden ocurrir en forma secundaria en pacientes con otras enfermedades (AR,LES)

British Journal of Hospital Medicine, August 2014, Vol 75, No 8

Introducción

• En 1866, Kussmaul y Maier publicaron el caso de un sastre de 27 años, que falleció después de permanecer hospitalizado durante 1 mes.

• Se presento con debilidad, entumecimiento de cara ant. Pulgar y los 2 dedos vecinos de la mano derecha.

• Posteriormente parálisis completa.

• Kussmaul y Maier sugirieron el nombre de «periarteritis nodosa»

Kelleys Reumatologia 2007

Epidemiologia

• Son relativamente infrecuentes en la practica clínica.

• Afecta a menos de 200,000 individuos en EU.

• Como grupo tienen una incidencia de 20 en cada millón de habitantes.

Hosp Med Clin 3 (2014) e362–e377

Clasificación

• Colegio Americano de reumatología divide en 7 vasculitis primarias:

American Family Physician March 1, 2011 Volume 83, Num 5

Poliarteritis nodosa

Síndrome de Churg-Strauss

Granulomatosis de Wegener Vasculitis por hipersensibilidad

Purpura de Henoch-Schölein

Arteritis de Celulas gigantes

Arteritis de Takayasu

Clasificación

• En 1994 la conferencia consenso de Chapel Hill propuso una nomenclatura.

• Definió 10 vasculitis primarias basadas en el tamaño del vaso afectado (pequeño, mediano y grande)

American Family Physician March 1, 2011 Volume 83, Num 5

Patogenia

Harrison Medicina Interna Ed 18 2012

Harrison Medicina Interna Ed 18 2012

ANCAAnticuerpos contra ciertas proteínas de los gránulos citoplásmicos de neutrófilos y monocitos.

1. Citoplásmico (c-ANCA): - Antígeno: Proteincinasa 3 y

proteinasa serina neutral 29-kDA - Tinción: Citoplasma granular y

difuso. - >90% GW (acs vs proteincinasa 3)

2. Perinuclear (p-ANCA)- Antígeno: mieloperoxidasa,

elastasa, catepsina G, lactoferrina y lisozima.

- Tinción: Patron perinuclear.- Poliangitis microscopica y síndorme

de Churg Strauss, GW.

J Allergy Clin Inmunol 2009; 123:1226-36

Abordaje

Reumatol Clin. 2011

Abordaje

• Múltiples morfologías:

– Urticaria– Púrpura– Vesículas hemorrágicas– Nódulos – Úlceras– Livedo reticularis– Infartos – Gangrena

Am J Clin Dermatol 2008: 9 (2)

Abordaje

American Family Physician March 1, 2011 Volume 83, Num 5

Abordaje

• Biopsia de piel

El diagnostico definitivo se establece por biopsia del tejido afectado

( piel, senos páranseles, pulmón, arteria, nervio, riñón).

Se determina el patron de inflamación de los vasos sanguíneos.

La presencia de inmunoglobulinas y complemento encontrado por inmunofluoresencia en el tejido puede ser útil para determinar el tipo especifico de vasculitis.

American Family Physician March 1, 2011 Volume 83, Num 5

Granulomatosis con poliangeitis

• Anteriormente conocida como Granulomatosis de Wegener

• Descrita por primera vez por Frederich Wegner en 1936

• Prevalencia de 23.7-156.5 por millon

• Incidencia 3.0 a 14.4 por millon.

• Afecta a hombre y mujeres en una relacion 1:1

• Intervalo de edad entre 8 a 80 años y edad media entre los 40.

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Granulomatosis con poliangeitis

• Pueden afectar un amplio espectro de sistmas aunque generalmente se limita a pocos organos.

• La presentacion tipica es afectacion de VRS, pulmon y riñon.

• Sitios menos frecuentes incluyen: Piel SNC, corazon, glandulas salivales, ojos y orbita, mamas, tracto gastrointestnal, bazo , hipofisis, tiroides y aparato genitourinario.

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Harrison Medicina Interna Ed 18 2012

• Laboratorio: - Aumento de VSG- Anemia moderada,lecuocitosis, tormbocitocis. - Hipergammaglobulinemia moderada (IgA)- Aumento de FR.

• C-ANCA (antiPR3)- GW activa generalizada: S 85-90%, E 95%.- GW enfermedad limitada: S 69%- GW en remisión: S 40%.

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Granulomatosis con poliangeitis

• Diagnostico

Requiere 2 de los siguientes criterios ACR:

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Criterio Descripción Inflamación nasal u oral Desarrollo de ulceras orales dolorosas o no dolorosas o descarga nasal purulenta o sanguinolenta

Anormalidad en la radiografía de tórax Radiografía de tórax que muestre la presencia de nódulos, infiltrados o cavitaciones

Sedimento urinario Microhematuria (< de 5 eritrocitos x campo de alto poder) o cilindros hematicos

Inflamación granulomatosa en biopsia Cambios histológicos que muestren inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área perivascular o extravascular.

La ausencia de inflamación granulomatosa en biopsia requiere de una prueba positiva de ANCA para completar el Diagnostico2 criterios

S: 88.2% E: 92%

• Diagnostico: - Cuadro clínico + biopsia.

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Granulomatosis con poliangeitis

Tratamiento

J Oral Pathol Med (2013) 42: 507–516

Supervivencia 5 años del 70-80%Recaída en 50% y recurrencia de los 18 meses hasta 15 años después de la remisión

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

• Es una vasculitis sitemica de pequeños vasos asociada a asma y eosinofilia.

• Descrito por primera vez en 1951 por Churg y Strauss.

• Tiene una incidencia anual de 0.5 a 4.2 casos por millon y prevalencia de 11-14 casos por millon de habitantes.

• Se manifiesta entre los 40-60 años.

• Se ha reportado en pediatricos

Allergy 2013; 68: 261–273.

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Clasificacion y criterios

ACR 4 o mas criteriosS: 85% y E; 99,7%

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Allergy 2013; 68: 261–273.

Fase prodrómica• Asma y/o rinitis alérgica

Fase eosinofilica• Infiltración eosinofilica en pulmón, corazón, GI, con

o sin granulomas

Fase sistémica• Se desarrolla vasculitis necrotizante en la piel,

riñón y nervios periféricos• 3-4 años después de asma.

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Allergy 2013; 68: 261–273.

Clinica

Se encuentra asma en 95-100% de los pacientes y puede preceder a las manifestaciones sistémicas en muchos años

No se manifiesta con típicas exacerbaciones por temporada

La rinitis, sinusitis recurrente y pólipos nasales (50%) son características de la fase prodrómica.

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Allergy 2013; 68: 261–273.

Clinica

La fase eosinofilica se caracteriza por afectación pulmonar cardiaca y gastrointestinal.

La afectación del parénquima pulmonar ocurre en dos tercios de los pacientes.

Se presenta principalmente como infiltrados parcheados migratorios, aéreas de consolidación mal definidas, hemorragia alveolar en 3-8% de los pacientes.

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Allergy 2013; 68: 261–273.

- Clínica

- Mononeuritis multiple (72%).

- Corazón: (14%) factor pronostico adverso

- Piel ( 51%):, púrpura, nódulos cutáneos y subcutáneos.

- Renal: (25%) Menos común y menos severo. Hematuria, proteinuria hasta una GRP

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Diagnostico:

Se caracteriza por marcada eosinofilia periferica (>1500 cel/ μl o >10%)

Elevación de PCR y VSG en la fase activa, elevacion de IgESérica en la mayoría de los pacientes

ANCA (+) 40% y patron perinuclear 74-90% de las GPAE ANCA+ con ELISA anti MPO

Biopsia: infiltrado Eosinofilico con necrosis vasculitica

J Allergy Clin Inmunol 2009; 123:1226-36

Granulomatosis con poliangeitis eosinofilica

Tratamiento: - Sin tratamiento a 5 años: Supervivencia de 25%.

- Con tratamiento: Supervivencia 72%

- Causas de muerte: cardiaca.

- Enfermedad leve: Esteroides.

- Enfermedad multisistémica fulminante: Ciclofosfamida y prednisona

J Allergy Clin Inmunol 2009; 123:1226-36

Poliangitis microscópica

• En 1923 Friedrich Wholwill describio dos pacientes con una enfermedad caracterizada por glomerulonefritis e inflamación no granulomatosa de vasos de pequeño calibre

• “ una forma microscópica de poliarteritis nodosa” que fue gradualmente reconocida como nueva entidad.

• En 1950 Wainwright y Davson usaron el termino Poliarteritis microscopica para describir este fenotipo.

• 1994 el Chapel Hill Consensus Conference propuso el termino Poliangitis microscopica.

Rheum Dis Clin North Am. 2010 August ; 36(3): 545–558.

Poliangitis microscópica

• Enfermedad idiopatica autoinmune caracterizada por vasculitis sistémica de vasos de pequeño calibre asociada con la presencia de ANCA

• Debido a que puede llevar a capilaritis pulmonar y glomerulonefritis, es una causa primaria de síndrome “pulmon-riñon”.

• Predomina en el hombre en relación 1.8 : 1 con una edad promedio entre los 50-60 años

Rheum Dis Clin North Am. 2010 August ; 36(3): 545–558.

Poliangitis microscópica

Rheum Dis Clin North Am. 2010 August ; 36(3): 545–558.

• Manifestaciones clínicas: - Síntomas inespecíficos. 70%

- GMN 69% RP, Sedimento hasta ESRD. Proteinuria

en rango nefrotico hasta en 50%

Biopsia: GMN focal y segmentaria (100%)

- Pulmón 25-55%: Hemoptisis y hemorragia alveolar

derrame pleural, edema agudo pulmonar

- Mononeuritis múltiple

- Vasculitis de tubo digestivo

- Vasculitis en piel 30-60%: Purpura, petequias, eritema palmar,

livedo.

Poliangitis microscópica

Rheum Dis Clin North Am. 2010 August ; 36(3): 545–558.

• Laboratorio: - Aumento VSG, anemia, leucocitosis, trombocitosis.

- P ANCA 50-75%

• Tratamiento: - Con tratamiento a 5 años: supervivencia 74%.

- Mortalidad: hemorragia alveolar, enfermedad gastrointestinal, cardiaca, renal.

- Prednisona y ciclofosfamida.

- Recaida 35%.

Vasculitis Crioglubinemica

• Se define como la presencia de Inmunoglobulinas circulantes que se precipitan a temperaturas < 37°C y se disuelven con re-calentamiento

Tipo IMonoclonales, ( IgM o IgG) 10-15%. Enfermedades linfoproliferativas. MM. Macroglobulinemia de Waldenströn.

Tipo IIMixta: monoclonal IgM + policlonal IgG (50-60%). VHC

Tipo IIIPoliclonal (30-40%). (FR) + Síndromes autoinmunes

Current Opinion in Rheumatology 2006, 18:54–63

Vasculitis Crioglubinemica

Current Opinion in Rheumatology 2006, 18:54–63

Vasculitis Crioglubinemica

• No existe una clasificación o criterios clínicos

• En la practica clínica los parámetros diagnósticos principales son las crioglobulinas mixtas en suero y actividad de FR con C4 bajo, purpura ortostatica y vasculitis leucocitoclastica.

Current Opinion in Rheumatology 2006, 18:54–63

Clínica:

Las manifestaciones cutaneas, artralgias o artritis son las mas frecuentes.

Neuropatia periferica sensori-motora

GMN membrano proliferativa tipo 1

Fibrosis intersticial pulmonar

Current Opinion in Rheumatology 2006, 18:54–63

• Tratamiento: - Buscar hepatitis C

- Presencia de GMN: pobre pronóstico. 15% IRC.

- Esteroides.

- HVC: Interferon γ + rivabirina

- Respuesta completa 7%.

Current Opinion in Rheumatology 2006, 18:54–63

Poliarteritis Nodosa

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

ANCA son tipicamente negativos.

Poliarteritis Nodosa

• Desde la descripcion de Kussmaul y Maier en 1866 se han desarrollado diferentes clasificaciones.

• ACR propuso una clasificación

en 1990.

• 3 de 10 criterios mostraron una

S: 82.2% y E: 86.6%

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Poliarteritis Nodosa

• ACR No reconoce la PAM como una entidad diferente.

• 1994 el CHCC hizo esta distinción

• Describe una vasculitis necrotizante pauci-inmune que afecta vasos pequeños con o sin afectación de arterias de mediano calibre.

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Poliarteritis Nodosa

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Poliarteritis Nodosa• Clínica:

Depende vaso afectado y grado de afección. (isquemia).

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Manifestaciones clínicas de la PAN

Manifestaciones Descripción Frecuencia(%)

Síntomas generales Fiebre, malestar, perdida de peso 90% artralgias, mialgias

Neurológicos Mononeuritis múltiple 75%

Cutáneas Nódulos, purpura, livedo 60%

Renal Aumento de creatinina, hipertensión 50% hematuria, proteinuria.

Gastrointestinal Dolor abdominal, sangrado rectal 40%

Orquitis Dolor testicular, edema 20%

Oftalmicas Vasculitis retiniana/exudados Conjuntivitis, queratitis, uveitis 8%

Cardiacas cardiomiopatía, pericarditis 5%

SNC Ictus, confusión 5%Respiratorias Infiltrados pulmonares, derrames pleural 3%

Poliarteritis Nodosa

• Laboratorio

No existen anormalidades especificas.

Reactantes de fase aguda PCR y VSG se incrementan.

Anemia crónica, serología para VHB, VHC, VIH.

Crioglobulinas característicamente negativas asi com el consumo de complemento.

ANCA negativos

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Poliarteritis Nodosa

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

• Histología: - Evidencia de inflamación vascular de

arterias de mediano o pequeño calibre es esencial.

- Lesiones vasculares segmentarias y ocurren en puntos de ramificación

- Infiltrados inflamatorio usualmente mixtos e incluyen neutrofilos, LC y macrófagos

- No hay células gigantes ni granulomas.

- Microaneurismas y trombosis por inflamación.

Poliarteritis Nodosa

• Tratamiento

Si la PAN no se asocia a con un sindrome viral, el tratamiento se basa principalmente en terapia con corticoesteroides.

Tipicamente Prednisona 1mg/kg/d con reduccion gradual subsecuente cuando se alcanza remision.(50% PAN leve).

MTX 20-25mg/sem o AZA 2mg/kg/d en paciente que no alcanzen remision o que presenten efecto s adversos a los esteroides.

FFS > 1 agregar Ciclofosfamida 2mg/k/d

Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46.

Reumatol Clin. 2011

Conclusiones• Las vasculitis deben incluirse en el diagnostico diferencial de cualquier

paciente que presente síntomas constitucionales inexplicables y datos de alarma como mononeuritis múltiple o purpura palpable

• La terapia está dirigida a inducir y mantener la remisión de actividad de la enfermedad y prevenir las complicaciones derivadas del tratamiento

• El pronostico a largo plazo en las vasculitis sigue siendo insatisfactorio con una mortalidad de alrededor del 30% a los 5 años en vasculitis asociada a ANCA.

• Los problemas más comunes son la recaída y daño crónico como

consecuencia de la enfermedad o su tratamiento.