-venÇÃo do
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-VENÇÃO DO SUICÍDIO
PRÉ INTER PÓS
RAFAEL MORENO FERRO DE ARAÚJOPsiquiatra
Mestre e Doutorando em Medicina – PUCRS
CONFLITOS DE INTERESSE Não recebo apoio financeiro da indústria farmacêutica Sócio da empresa Resting Mind Psiquiatria & Saúde Coordenador do PRM Psiquiatria da Rede de Saúde Divina
Providência`Professor do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Taquari
– UNIVATES Coordenador do Comitê de Prevenção do Suicídio da APRS
ROTEIRO EPIDEMIOLOGIA RASTREAMENTO AVALIAÇÃO DE RISCO PREVENÇÃO INTERVENÇÃO PÓS-SUICÍDIO
EPIDEMIOLOGIA DO SUICÍDIO NO MUNDO
CORRELAÇÃO NEGATIVA ENTRE HOMICÍDIOS E SUICÍDIO (ρ = -0.244, Spearman, p = 0.014)CORRELAÇÃO POSITIVA DE SUICÍDIO COM IDH !
Australas Psychiatry. 2014 Apr;22(2):112-7
RS 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 e + Ign. Total Coef.
Média (2013-14) 9 57 160 196 214 212 136 97 45 1 1124 10.3
Mortalidade / Arroio do Meio-RS
Suicídio Média móvel 3 anos CA Próstata Média móvel 3 anos CA Mama Média móvel 3 anos
“Os suicídios dobraram a sua
frequência.”
Nunca
Tive um pensamento passageiro sobre isso
Cheguei a considerar esta possibilidade, mas não seriamente
Eu pensei sobre isso e era relativamente sério
Eu tinha um plano que provavelmente funcionaria, e considerei a possibilidade de me matar
Eu tentei me matar, mas acho que na verdade não queria morrer
Eu tentei me matar, e acho que queria morrer mesmo
40
26,7
16,9
8,1
3,9
2,9
1,5
38,1
27,2
16,6
7,3
3
5,6
2,1
HomensMulheres
Você já tentou se matar ou tentou suicídio ?
* p<0.05
*
*
*
*
60% JÁ TEVE PELO MENOS UM
PENSAMENTO SUICIDA PASSAGEIRO !
DESAFIOS PARA PESQUISA• COMPORTAMENTO SUICIDA – TRAÇO OU ESTADO ?• Ideação suicida tende a ser uma experiência
isolada ao longo da vida, ao invés de uma condição crônica
• Início precoce de ideação suicida é preditor de ideação suicida crônica
• Tentativa de suicídio tende a ser única ao longo da vida
Kessler et al. 2012
- > 50% cometem suicídio na 1ª tentativa- 50% nunca foram diagnosticados com um transtorno psiquiátrico- 50% tiveram contato recente com um clínico, e/ou receberam diagnóstico ou tratamento para algum transtorno mental
DESAFIOS PARA ESTUDAR SUICÍDIO
Rudd MD et al. J Abnorm Psychol. 1996.
PREVENÇÃO
TRATAMENTO DOS FATORES
DE RISCORASTREAMENTO ACOMPANHAMENTO
PRIMÁRIA
SECUNDÁRIA
TERCIÁRIA
TEMPERAMENTOAGRESSIVO-IMPULSIVO
VIVÊNCIAS (MEMÓRIAS)
CARÁTER
PRÉ-NATAL – INFÂNCIA – ADOLESCÊNCIA – VIDA ADULTA - IDOSOTEMPO ...
TRAUMA
CONDIÇÕES MÉDICA GERAIS
SUBSTÂNCIAS
COMPORTAMENTO SUICIDA
GENÉTICA
HISTÓRIA FAMILIAR
DE ONDE SURGE O COMPORTAMENTO SUICIDA ?
HIPOFUNCIONAMENTO SEROTONINÉRGICO
SEXO MASCULINO RAÇA BRANCA
IDADE JOVEM E AVANÇADA
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
PERDAS RECENTES
DESESPERANÇA PESSIMISMO
Preventing suicide: a global imperative, WHO 2014
> 98% DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS NÃO MORREM POR SUICÍDIO
Nordentoft et al. 2011
TRANSTORNO DO HUMOR FREQUÊNCIA
Transtorno depressivo primeiro episódio sem psicose 30%Transtorno depressivo recorrente sem psicose 30%Transtorno depressivo recorrente com psicose 2,5%Transtorno bipolar 2 sem psicose 22,5%Transtorno bipolar 2 com psicose 2,5%Transtorno bipolar 1 sem psicose 10%Transtorno bipolar 1 com psicose 2,5%
Demographic data and risk ratio for suicide attemptNível educacional
Ensino fundamental 22540 46,4 1170 5,2 2,84
(2,48-3,25)
Ensino médio 23741 48,9 1856 7,8 1,69
(1,56-1,83)
Ensino superior 2288 4,7 300 13,1 1
Ocupação
Empregado ou autônomo 28802 59,3 1766 6,1 1
Estudante 12413 25,6 713 5,9 0,94
(0,85-1,03)
Sem ocupação por opção 1150 2,4 138 12,0 2,03
(1,68-2,44)
Do lar 1967 4,0 209 10,6 1,59
(1,36-1,85)
Auxílio-doença 347 0,7 89 25,6 5,32
(4,15-6,81)
Aposentadoria por invalidez 201 0,4 44 21,9 4,42
(3,13-6,24)
Aposentado por tempo ou idade 639 1,3 36 5,6 0,89
(0,63-1,27)
Desempregado 3050 6,2 313 10,2 1,69
(1,49-1,92)
TRABALHADORES BRAÇAIS E LIMPADORES
OPERADORES DE FÁBRICA E MOTORISTAS
História familiar de tentativa de suicídio
Nenhum 29833 61,4 1276 4,3 1
Apenas o pai 707 1,5 68 9,6 2,38 (1,84-3,07)
Apenas a mãe 1298 2,7 148 11,4 2,88 (2,40-3,44)
Apenas o irmão ou irmã 1380 2,8 128 9,3 2,28 (1,89-2,76)
Dois membros da família nuclear 313 0,6 58 18,5 5,09 (3,80-6,80)
Três ou mais membros da família nuclear 21 0,0 9 42,9 16,78 (7,06-39,90)
Não sabe 15017 30,9 1639 10,9 NA
História familiar de suicídio completo
Nenhum 41589 85,6 2660 6,4 1
Apenas o pai 232 0,5 26 11,2 1.84 (1,22-2,78)
Apenas a mãe 122 0,3 19 15,6 2.70 (1,65-4,41)
Apenas o irmão ou irmã 276 0,6 39 14,1 2.40 (1,71-3,38)
Dois membros da família nuclear 16 0,0 6 37,5 8.78 (3,18-24,17)
Três ou mais membros da família nuclear 0 0,0 0 0,0 NA
Não sabe 6334 13,0 576 9,1 NA
Estado civil e risco para suicídio de acordo com o sexo
Estado civil População total Tentativa de suicídio
Homens Mulheres Homens Mulheres
n (%) n (%) n (%) OR (95% CI) n (%) OR (95% CI)
Solteiro 4395 (34.8) 10844 (30.1) 228 (5.2) 1 747 (6.9) 1
Namorando 3085 (24.4) 9037 (25.1) 115 (3.7) 0.70 (0.56-0.89) 611 (6.8) 0.98 (0.87-1.09)
Casado ou união estável 4278 (33.9) 12793 (35.5) 157 (3.7) 0.69 (0.56-0.85) 1042 (8.1) 1.19 (1.08-1.32)
Divorciado ou separado 389 (3.0) 1821 (5.0) 28 (7.2) 1.41 (0.94-2.12) 200 (11.0) 1.66 (1.41-1.96)
Divorciado e namorando alguém 366 (2.9) 939 (2.6) 17 (4.6) 0.89 (0.53-1.47) 111 (11.8) 1.81 (1.46-2.23)
Viúvo 21 (0.1) 267 (0.7) 1 (4.8) 0.91 (0.12-6.83) 20 (7.5) 1.09 (0.69-1.73)
Outro 71 (0.5) 263 (0.7) 8 (11.3) 2.32 (1.09-4.90) 41 (11.8) 2.49 (1.77-3.51)
TEORIA INTERPESSOAL (Thomas Joiner’s 2005)
THREE-STEP THEORY (3ST)
PREVENÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
1. ACESSO AO MÉTODO2. PSICOEDUCAÇÃO (SAÚDE E EDUCAÇÃO)
PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR A REDUÇÃO DE ACESSO AOS MÉTODOS
• TRABALHO COM ANIMAIS - CORDAS• ALTO ÍNDICE DE PORTE DE ARMAS
EDUCAÇÃO CONTINUADA
CARTILHA INFORMATIVA PARA A COMUNIDADE MILITAR
RASTREAMENTO• NÃO AUMENTA O RISCO DE SUICÍDIO !!!
RISCO LEVE Orientações
RISCO MODERADO
Avaliação médica ou de enfermagem na atenção básica
RISCO ELEVADO Encaminhamento de urgência para serviço especializado
100 pessoas com ideação suicida
7-8 tentam suicídio em 2 anos
ten Have et al., 2009
Nordentoft et al. 2011
Desconexão
Raiva
Frustração
Desesperança
Vazio e solidão
Tristeza
26
34
38
42
53
63
35
32
42
56
64
64
Eu não queria realmente morrer
Quais eram seus principais sentimentos logo antes de tentar o suicídio ?
*
*
*
* p<0.05
49% 50% ENFORCAMENTO
HOMENS ~50 ANOS
DEPRESSÃO GRAVE RECORRENTE
IDEAÇÃO SUICIDA PLANO SUICIDA
TENTATIVA PLANEJADA
TENTATIVA IMPULSIVA
58,5%● 75% MEDICAÇÕES
● MULHERES● ~30 ANOS
● 1ª DEPRESSÃO● SINTOMAS PSICÓTICOS
51%
19 MESES
41,5%● 43,8%
MEDICAÇÕES● MAIS DEPRIMIDO
LÍTIO PREVINE
CURSO DO PACIENTE EM RISCO DE SUICÍDIO
SUICÍDIO
Remédios
Cortando pulsos
Veneno
Enforcamento ou sufocamento
Arma de fogo
Defenestração
Acidente de carro
59,2
20,6
12,3
20,8
5,8
6,5
8,8
76,5
24,9
11,7
11,3
2,3
4,6
8,2
Homens
Mulheres
Métodos utilizados
* p<0.05** p<0.01
**
*
**
**
ATENDIMENTO DA CRISE SUICIDA
MANEJO FARMACOLÓGICO 2,2% CHEGAM EM GRAVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA PLANOS EXPLÍCITOS PARA O SUICÍDIO QUANDO HOUVER UMA OPORTUNIDADE INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA DEVIDO RISCO IMINENTE DE AUTOAGRESSÃO NECESSIDADE DE CONTENÇÃO QUÍMICA DE URGÊNCIA (p.ex. Haloperidol +
Prometazina intramusculares)
21,3% CHEGAM EM MODERADA AGITAÇÃO PSICOMOTORA DEPENDÊNCIA DE DROGAS e/ou TABAGISMO ASSOCIADOS NECESSIDADE DE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM DOSE ALTA (p.ex. Clonazepam >0,5mg
ou Quetiapina >25mg)
13,8% CHEGAM EM LEVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA USO DE VENLAFAXINA NECESSIDADE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM BAIXA DOSE (p.ex. Clonazepam até 0,5mg
ou Quetiapina 25mg)
37,3% DOS PACIENTES NECESSITAM DE ALGUMA INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA IMEDIATA !
TRÊS DESAFIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TRATAR:1. O HUMOR (UNIPOLAR ou BIPOLAR);2. A INSÔNIA;3. PREVENIR O SUICÍDIO A LONGO PRAZO.
Raiva = DISFORIAAlegria = EUFORIA
Medo = ANSIEDADETristeza = DEPRESSÃO
IDEAÇÃO / PLANO
TENTATIVA
CONTROLE
ANTIDEPRESSIVOS
LÍTIO
CLOZAPINA
BENZODIAZEPÍNICOS
ÁLCOOL
PSICOSE
CETAMINA
SISTEMA LÍMBICO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
Prazer = ÊXTASE
Dor = AGONIA
ANTIPSICÓTICOSECT
OLANZAPINA
LAMOTRIGINA
Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database
BMJ. 2015; 350: h517.
Mirtazapina – AHR 3.70Venlafaxina – AHR 2.23
Fig 1. Mean total score in MADRS during 2 weeks study.
Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days, in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide
Depressive symptoms
0
10
20
30
40
Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14
Remission
*
* P < 0.05. After day 2, all subsequent MADRS scores w ere signif icantly low er than baseline.
n=21
** * * * *
n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3MA
DR
S t
ota
l sc
ore
, M
ean
(95
%C
I)
Fig 2. Mean total score in BSSI during 2 weeks study.
Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days, in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide
Suicide ideation
Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14
Remission
*
* P < 0.05.
30
20
10
n=21 n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3
* * *
BS
SI
tota
l sc
ore
, M
ean
(95
%C
I)
Median times of application to response = 3 (day 6)Kaplan-Meyer estimates time to response
0
20
40
60
80
100
D14D12D10D8D6D4D290min
Time
Rat
e o
f re
spo
nse
(%
)
- 14.4% used Clonazepam 0.5mg in the first 48 hrs.
90% of response
• TRATAMENTO PSICOTERÁPICO: – PSICOTERAPIA:
● reduz tentativas de suicídio e comportamento autolesivo
- TERAPIA DIALÉTICA-COMPORTAMENTAL- TERAPIA COGNITIVA PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO- Avaliação colaborativa e gestão do risco de suicídio (CAMS)
TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS RECOMENDADAS
Childhood abuse, Househould Dysfunction, and the Risk of Attempted Suicide Throughout the Life SpanFindings From the Adverse Childhood Experiences Study
RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO DE TENTATIVA DE SUICÍDIO (desfecho)PELO MENOS UMA EXPERIÊNCIA (exposição)• 67% - ao longo da vida• 64% - na vida adulta• 80% - na adolescência
Dube SR et al., JAMA, 2001
5 10 15 200
2
3
4
5
B. Ideation X Serious attempt
1
Emotional abuseEmotional neglectPshysical abusePhysical neglectSexual abuse
CTQ subscale scoreO
dd
s R
atio
for
Se
riou
s S
uici
de
Atte
mpt
5 10 15 200
5
10
15
20
A. No ideation X Serious attempt
1
CTQ subscale score
Od
ds
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tio fo
r S
erio
us
Su
icid
e A
ttem
pt 20 X 4 X
REPROCESSAMENTO EMOCIONAL
PÓSVENÇÃOO que fazer após um suicídio ?
RISCO DE DESENVOLVER LUTO PATOLÓGICO, DOENÇAS FÍSICAS, MENTAIS E COMPORTAMENTO SUICIDA
RECOMENDAÇÕES:– GRUPOS DE AJUDA– TCC EM GRUPO– ESCRITA
Funeral– Se for paciente do ambulatório, o residente responsável deve ir ao funeral– Se não for paciente do ambulatório, orientar equipe do ESF responsável a enviar
um profissional ao velório
Abordagem– Se for paciente do ambulatório, atender familiares de 4-10 dias após o suicídio– Se não for paciente do ambulatório, residente matriciador faz uma VD no
próximo encontro de matriciamento da unidade– Verificar necessidade de psicoterapia, farmacoterapia e de encaminhamento
para o ambulatório
Marcar retorno em 30 dias em VD ou no ambulatório para avaliar luto. Se luto normal, iniciar processo de alta (espaçamento de consultas ou VD até alta). Realizar autópsia psicológica com o familiar mais próximo: MINI e PDQ
PROTOCOLO Hospital São José
