Si è tenuta a Cernobbio la terza Conferenza Nazionalesulla Formazione Continua in Medicina, sotto la direzio-ne scientifica della Commissione Nazionale per laFormazione Continua e del ministero della Salute, a con-clusione di un anno ricco di novità per il mondo della for-mazione.Un anno che ha visto il definitivo passaggio alla fase aregime del nuovo Programma Ecm, con una sensibile cre-scita dell’offerta formativa sia in termini di numero diorganizzatori-provider (ben oltre 600 accreditati con ilnuovo sistema) che di eventi, oltre 15.000 alla fine di giu-gno. Quello della sanità è certamente un mondo in cui l’ag-giornamento professionale è d’importanza primaria euna regolamentazione chiara e flessibile, adatta a gesti-re modalità alternative di formazione, è sempre più indi-spensabile.La Conferenza Nazionale ha presentato le più importan-ti novità del Programma Ecm e ha fatto il punto sui risul-tati raggiunti nel suo primo anno a regime, dibattendo lecriticità emerse sul piano dell'offerta formativa dall'appli-cazione delle nuove regole.Da molto tempo Griffin Editore, che pubblica il vostroTabloid di Ortopedia, sostiene che la Formazione aDistanza (Fad) sia il futuro dell’aggiornamento continuoin medicina: ora anche il Forum di Cernobbio ha confer-mato che i tempi sono maturi per la Fad, e lo testimonia-no le esperienze di eccellenza riferite in quella sede.In realtà sentiamo parlare di corsi e-learning per l’Ecmormai da dieci anni, e ogni anno è sembrato che le nor-mative e la regolamentazione nazionale dovessero trova-

Corsie Congressi

Le LesioniMuscolari

Artroscopiadell’Anca

ORTHOviewsla Ricerca nel Mondo

La PatologiaMeniscale

Formazione continua…però a distanza

EDITORIALE

ISSN 1970-741X A n n o V I N u m e r o 8 / 2 0 1 1 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

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Le PensioniSecondo l’Enpam

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L ’ i n t e r v i s t a

Risultati e innovazioniin chirurgia artroscopicaRisultati e innovazioniin chirurgia artroscopica

VENTESIMO CONGRESSO NAZIONALE SIAVENTESIMO CONGRESSO NAZIONALE SIA

Enrico Arnaldi e Riccardo Minola

1-3 dicembre XI CONGRESSO NAZIONALE

SOCIETÀ ITALIANA CHIRURGHI ORTOPEDICIDELL'OSPEDALITÀ PRIVATA (SICOOP)

Le nuove frontiere nel trattamento delle patologie ortopediche e traumatologiche

Reggio CalabriaCentro Congressi Le Isole Altafiumara Resort

Presidente del congressoAntonino Bombara

Segreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364

info@balestracongressi.com - www.sicoop.net

TDO11_08 17-10-2011 17:18 Pagina 1

FACTS&NEWS FACTS&NEWS32

Dottor Minola e dottorArnaldi, quali sono lecaratteristiche salienti delcongresso che viapprestate a presiedere?

Come già realizzato nell’ul-timo congresso nazionaledella nostra Società tenutosia Roma, anche la strutturadel ventesimo congressonazionale prevede una sepa-razione tra la parte scientifi-ca, di cui si occupano i pre-sidenti, e la parte organizza-tiva, logistica e gestionale,che dipende direttamentedalla Sia. Questo permettedi affrontare in modo piùrazionale un compito moltocomplesso, evitando com-mistioni di interessi. Questomodello riflette peraltro lastruttura della Società italia-na di artroscopia, che ècomposta da una partescientifica diretta dal presi-dente in carica e da unaparte organizzativa e gestio-nale, diretta dal next-presi-dent, che ha così modo digestire le risorse disponibiliin funzione dei progetti dasviluppare; in quest’ambito,il congresso rappresenta lapiù importante espressionedella nostra società scientifi-ca.Anche la scelta degli argo-menti da sviluppare nel pro-getto scientifico ha presoorigine da una propostaavanzata dei presidenti cheè stata oggetto di ampia

discussione e confronto nelconsiglio direttivo, con unapproccio collegiale e con-diviso.

Qual è stata la vostraproposta?

Abbiamo ritenuto interes-sante fare il punto sui risul-tati della chirurgia artrosco-pia in Italia, valutare se lebiotecnologie introdottenegli ultimi anni e le inno-vazioni di natura tecnicastanno avendo un impattoreale nella nostra quotidia-nità lavorativa. Abbiamo inteso creare unmomento di discussioneriguardo la sostenibilità tec-nica, scientifica ed econo-mica della chirurgia artro-scopica: «dove siamo arriva-ti e dove stiamo andando»,questo avrebbe potuto essereil titolo riassuntivo del con-gresso.

Dove siamo arrivati: inche modo ci siinterrogherà su questopunto?

L’occasione saranno gliinstructional courses, cheapriranno il congresso nellagiornata di mercoledì. Per laprima volta, la Società nordamericana di artroscopia(Aana) verrà in Italia e terràcon noi un corso congiunto.

È un riconoscimento dellaqualità dell’artroscopia ita-liana e anche della qualità einternazionalità raggiuntodalla Società italiana diartroscopia. È noto che gliStati Uniti sono da sempreall’avanguardia nella nostradisciplina e per capire dovesiamo arrivati è opportunoconfrontarci con loro.Sui singoli argomenti sisvolgerà un confronto, nonin sovrapposizione ma inuna sorta di continuità.Abbiamo scelto per l’artosuperiore di parlare di spallae di gomito, mentre per l’ar-to inferiore tratteremo diginocchio e di anca, quattroarticolazioni molto ben trat-tate in Italia.

Dunque le due scuole,italiana e americana, siconfronteranno su questitemi con pari dignità…

Vent’anni fa andavamooltreoceano per imparare elo abbiamo fatto: ora abbia-mo certamente colmato ilgap che esisteva allora. Intermini di qualità prestazio-nale, oggi il mondo artro-scopico italiano è di parivalore se confrontato conquello americano. Gli Stati Uniti hanno assi-stito per primi alla straordi-naria esplosione del mercatoartroscopico, con un’indu-stria che supportava le ideedei chirurghi, i quali aveva-no poi la possibilità di met-terle subito in pratica, inuna sinergia che ha prodot-to un’accelerazione straordi-naria del settore. L’Europa èvenuta a ruota, e anche danoi si è prodotto lo stessofenomeno, cominciandodai Paesi nordeuropei, conun progressivo coinvolgi-mento di gran parte del con-tinente. Il mercato, i numeri, laquantità e la qualità dellachirurgia artroscopica inItalia sono oggi di alto livel-lo. Ospedali, cliniche, indu-stria e soprattutto i pazientine hanno tratto beneficio.Ora stiamo arrivando a unpunto di equilibrio ed èimportante individuare qualisono gli scenari che ci atten-dono nel prossimo futuro.

Cosa si può intravedere,sulla base della vostraesperienza?

Purtroppo osserviamo ungraduale disinteresse daparte delle istituzioni verso

la crescita di qualità di setto-ri come quello dell’artrosco-pia e non solo, che sonoarrivati a un buon livello mache dovrebbero continuaread affinarsi. Per certi versiancora più preoccupante è ildisinteresse dell’industria,che intravede in altre partidel mondo nuovi mercati incui la crescita promette dimarciare a ritmi ben mag-giori rispetto all’Italia eall’Europa.Questo scenario comportaper noi un possibile rischiodi implosione, poiché nonbasta la presenza di medicidi qualità: per esprimere illoro talento e la loro prepa-razione devono essere inseri-ti in un sistema che lavoraper l’eccellenza verso ilpaziente, attraverso il rinno-vo delle attrezzature negliospedali, la formazione deimedici, il mantenimentodegli standard dei materialie degli strumentari, il sup-porto dell’industria.

Quanto pesa sul settorela crisi economica?

Il futuro dell’artroscopiadipenderà dalle risorse adisposizione. Abbiamo giàuna medicina difensiva sulpiano medico-legale,rischiamo di avviarci a unamedicina difensiva sul pianoeconomico. «Perché introdurre unnuovo materiale quandoquello di prima ti garantivagià un risultato accettabile?»Se si cederà a logiche diquesto tipo si arriverà inevi-tabilmente a un’involuzio-ne: non dimentichiamo chela ricerca e l’applicazioneclinica non seguono un per-corso lineare. È essenzialeche la comunità medica escientifica possano lavorarecontinuamente per miglio-rare la qualità dei risultati,altrimenti avremo unamedicina di routine che nonsaprà rispondere alle cre-scenti esigenze dei pazienti ealle emergenze dettate dal-l’invecchiamento dellapopolazione.

Come verrà affrontato,nelle sessioni delcongresso, il dove siamoe dove stiamo andandodal punto di vista tecnicoe scientifico?

È stato dedicato uno spazio aciascuna articolazione trat-tata oggi in artroscopia e itemi seguiranno anche la

capacità di concentrazionedel chirurgo – per esempio,il giovedì pomeriggio si par-lerà solo di ginocchio, cosìchi è interessato a questocomparto specifico non per-derà tempo e non disperderàla propria attenzione.Per ciascuna articolazione èstato scelto un chairman tra igiovani della Società; si trat-ta tuttavia di chirurghi chehanno già maturato un’e-sperienza specifica e qualifi-cata sul tema trattato. Aichairman è stata data unagrande autonomia con l’o-biettivo di mettere in prati-ca uno dei concetti fonda-mentali che caratterizzeran-no il congresso di Milano: lacollegialità.L’approfondimento di cia-scun argomento seguirà unformat prestabilito. Il chair-man esporrà le questioni chela comunità scientifica ritie-ne ancora aperte e da dibat-

tere; poi inviterà i colleghi aparlare delle tecniche artro-scopiche normalmente uti-lizzate in Italia sull’articola-zione considerata; verrannoquindi presentati dei casiclinici sui quali potrà artico-larsi una discussione contutti i presenti; infine ci saràun commento riassuntivo daparte di un senior che por-terà alla proposta di unaserie di consigli, che costi-tuiranno una sorta di "Lineaguida terapeutica".Il termine è stato condivisocon l’Istituto Superiore diSanità, per evitare che sigeneri confusione con Lineeguide vere e proprie, a cui cisi debba attenere in modovincolante. Si tratteràcomunque di un riferimentodi grande valore per tutti ichirurghi, in quanto espri-merà le valutazioni dei mag-giori esperti della Societàitaliana di artroscopia.

L’affiancamento di giovani esenior permetterà unadiscussione vivace e favoriràanche il ricambio generazio-nale nella Società. Sempre a sottolineare que-sto spirito di collegialità e dicoesione, segnalo un?inizia-tiva nata da una bella ideadel professor Auro Caraffa.Nella giornata inaugurale èstata istituita la “Giornatadello specializzando nelCongresso Nazionale dellaSocietà italiana di artrosco-pia” durante la quale gli spe-cializzandi daranno un signi-ficativo contributo attivo alconvegno e inoltre avrannola possibilità di parteciparegratuitamente ai lavori con-gressuali. È un esempio dicooperazione tra le diversecomponenti del mondomedico, che crediamorispecchi perfettamente iprincipi che hanno ispiratol’organizzazione delCongresso.

Uno dei grandi temi sceltiper il ventesimocongresso Sia è costituitodalle biotecnologieemergenti…

Riteniamo necessarioapprofondire il tema, poichéle speranze di evoluzionedell’artroscopia per il prossi-mo futuro sono riposte nellabiologia e nella biotecnolo-gia ancor più che nella tec-nica chirurgica in sé. Molte

ricerche sono state condottee molte sono ancora incorso, e la chirurgia neapplica sempre di più i risul-tati. Al momento attualesiamo in una fase ancora unpo’ interlocutoria. I risultatie l’evidenza clinica devonoin gran parte essere ancoraverificati, ma la linea di ten-denza è tracciata.

Quali sono le piùutilizzate nella praticaclinica?

Si stanno affermando le bio-tecnologie legate alle colti-vazioni cellulari, ai fattori dicrescita (Prp), all’uso dimembrane e di scaffold perla rigenrazione cellulare. Silavora anche sulle cellulestaminali, prelevate dall’os-so del paziente. Com’è notoin questo ambito entrano ingioco anche questioni eti-che e la legislazione italianaper questo tema è ancoramolto condizionata da prin-cipi che non tengono contodelle esigenze della scienzacon pesanti limitazioni. Lecellule staminali dovrebberopoter essere espanse in labo-ratorio per raggiungere unaefficace concentrazione, mapurtroppo la nostra leggenon lo permette e quindi laricerca italiana in questoambito è praticamenteferma.In generale, i due ambiti sucui si lavora sono la ripara-

zione e la rigenerazione. Dauna parte si studiano peresempio gli acceleratori bio-logici per stimolare la capa-cità di riparazione di un tes-suto e si valutano i fattori dicrescita dall'altra si studial’applicazione di membraneche possono favorire omeglio determinare la for-mazione di un neo-tessutobiologicamente competen-te.Un progetto ancora piùambizioso è la sostituzionedei tessuti, come le cartilagi-ni e l'osso, che possono esse-re sostituiti con impalcaturepassive associate a cellulecoltivate su membrane equi i problemi da affrontaresono la selezione, la qualitàe il mantenimento delle cel-lule.

Le innovazioni inchirurgia artroscopica èl’altro grande tema delcongresso. Come verràaffrontato?

Questa parte è affidata a col-leghi esperti, che gestirannoconferenze sul tema dell’e-voluzione delle tecniche.Dalla ricostruzione del cro-ciato anteriore e posteriorefino al trattamento dell’in-stabilità di spalla passeremoin rassegna le più importan-ti questioni su cui si con-frontano quotidianamente ichirurghi artroscopici. Siesamineranno anche l’im-

patto di nuovi meteriali ostrumentari più precisi, poi-ché la tecnica non è unatema a sé ma evolve in fun-zione degli strumenti messi adisposizione dalla ricerca.Come si diceva, su questotema si addensano oggi gravipreoccupazioni: la ricerca habisogno di risorse e in questomomento mancano, o forsesi è deciso di impiegarlemaggiormente in altri setto-ri. Il problema è particolar-mente grave in Italia, maper certi versi si estende suscala mondiale.

Che ruolo avrà questocongresso nella vita dellaSia?

Pensiamo che il congresso diMilano segnerà il punto dipassaggio della nostrasocietà scientifica semprepiù attenta alle esigenze diformazione professionaledelle nuove leve, capace dirinnovo generazionale e dimaggiore attenzione alleproblematiche del mondomedico inserito in unasocietà civile in profondocambiamento. E poichè dicambiamento si parla ci saràl’assemblea dei soci con lascelta del nuovo comitatodirettivo e la nomina delnuovo presidente, GianCarlo Coari a cui facciamo inostri migliori auguri.

Renato Torlaschi

IIll ppiiùù iimmppoorrttaannttee eevveennttoo ddeellll’’aarrttrroossccooppiiaa iittaalliiaannaaèè aallllee ppoorrttee:: ssii tteerrrràà aa MMiillaannoo,, ddaall 99 aall 1122nnoovveemmbbrree,, iill vveenntteessiimmoo ccoonnggrreessssoo nnaazziioonnaallee ddeellllaaSSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddii aarrttrroossccooppiiaa ((SSiiaa)).. IIll pprrooggrraammmmaa sscciieennttiiffiiccoo èè mmoollttoo rriiccccoo eeppeerrmmeetttteerràà ssiiaa aaggllii eessppeerrttii cchhee aa ccoolloorroo cchhee ssoonnooaallllee pprriimmee aarrmmii ddii ccoonnffrroonnttaarrssii ssuu tteemmii qquuaallii iirriissuullttaattii ddeellllaa cchhiirruurrggiiaa aarrttrroossccooppiiccaa iinn IIttaalliiaa,, lleebbiiootteeccnnoollooggiiee eemmeerrggeennttii ee llee iinnnnoovvaazziioonnii iinncchhiirruurrggiiaa aarrttrroossccooppiiccaa.. IIll ttuuttttoo iinn uunn cclliimmaa cchheeiinntteennddee pprriivviilleeggiiaarree ll’’aassppeettttoo ddeell ddiibbaattttiittoo ee ddeellllaaccoolllleeggiiaalliittàà,, ccoommee ssppiieeggaannoo aa TTaabbllooiidd ddiiOOrrttooppeeddiiaa ii dduuee pprreessiiddeennttii:: EEnnrriiccoo AArrnnaallddii eeRRiiccccaarrddoo MMiinnoollaa..SSeeccoonnddoo ii dduuee cchhiirruurrgghhii ll’’aarrttrroossccooppiiaa ssii èèaaffffeerrmmaattaa ppeerrcchhéé ddii mmiinnoorree iimmppaattttoo ssuull ppaazziieennttee,,ppuuòò ddiimmiinnuuiirree ll’’oossppeeddaalliizzzzaazziioonnee ee ffaavvoorriirree llaarriidduuzziioonnee ddeeii tteemmppii ddii rreeccuuppeerroo;; llee bbiiootteeccnnoollooggiieeppoossssoonnoo ooggggii aabbbbrreevviiaarree iill ppeerriiooddoo ddii mmaaggggiioorreeddiissaabbiilliittàà,, èè cchhiiaarroo cchhee ssii ttrraattttaa ddii uunnaa ssttrraaddaaiimmppeeggnnaattiivvaa ee ccoossttoossaa,, mmaa qquueessttoo ddeevvee eesssseerreevviissssuuttoo iinn uunnaa pprrooggeettttuuaalliittàà gglloobbaallee,, cchhee ttuuttttaavviiaassppeessssoo mmaannccaa..SSoonnoo qquueessttee aallccuunnee ddeellllee ccoonnssiiddeerraazziioonnii cchheesseegguuiirraannnnoo iill ccoonnggrreessssoo nneell ssuuoo iinntteerroo ppeerrccoorrssoo,,ppeerr ffaarr ssìì cchhee ll''eevveennttoo sscciieennttiiffiiccoo ssiiaa nnoonn ssoolloouunn''ooccccaassiioonnee ddii aaggggiioorrnnaammeennttoo sscciieennttiiffiiccoo mmaaaanncchhee mmoommeennttoo ddii rriifflleessssiioonnee ssuu uunnaa ddiisscciipplliinnaaaallmmeennoo ppootteennzziiaallmmeennttee aannccoorraa iinn ffoorrttee ssvviilluuppppoo..

L ’ i n t e r v i s t a

Costruire il futurodell'artroscopia in ItaliaSostenibilità tecnica, scientifica ed economica: la Società italiana di artroscopia nel suo congresso annuale fa il punto sulla disciplina e sugli scenari di domani

CONGRESSI SCIENTIFICI«IN CRISI MA DA DIFENDERE»

Abbiamo chiesto a EEnnrriiccoo AArrnnaallddii e RRiiccccaarrddooMMiinnoollaa se e quanto sono a rischio i grandi congressiscientifici, fino a poco tempo fa veri protagonisti dellosviluppo della disciplina.«Stiamo parlando di un mondo – quello dei congressi –che non c’è più, è sempre più chiaro a tutti che un perio-do è finito. Andiamo verso una nuova era in cui tutto ciòche faremo dovrà avere una sostenibilità economica»commentano i due chirurghi. Secondo i due presidenti del congresso della Societàitaliana di artroscopia bisogna però stare molto attentia non sposare, in modo acritico, la formazione a distan-za come alternativa all’usuale forma del congresso.«L’incontro fisico tra persone e il dibattito sui temi profes-sionali e scientifici – in un clima di libero scambio delleidée e delle opinioni – è di straordinario valore – spie-gano Arnaldi e Minola -. I congressi potranno esseremeno numerosi ma non devono né scomparire né tanto-meno perdere in qualità; l’importante è che siano benfatti e improntati alla collegialità. Se verranno disattesiperché non si vorranno affrontare i costi, i tempi, l’impe-gno personale e le risorse che richiedono, ci troveremotutti più impoveriti nella capacità di confrontarci con leidee». Il rischio insomma è che vada a tramontare unsistema più per una necessità economica del momentoche per una vera riflessione. «La formazione a distanzaè un buon modo per essere aggiornati online ma nonha certo la qualità che deriva dal confronto. È ciò cheabbiamo cercato di realizzare nel prossimo congressodella Società italiana di artroscopia - sottolineano -. Nonsarà il congresso dei due presidenti, bensì abbiamoinserito la migliore espressione dell’artroscopia italiana,offrendo a tutte le persone la possibilità di parlaredavanti agli altri e condividere la propria esperienza».

R. T.

re finalmente un riconoscimento istituzionale da unmomento all’altro. Poi, cambi di governo o di poltroneministeriali rendevano ogni anno più lontano il raggiun-gimento di questo obiettivo. Oggi, alla luce dell’esperien-za, con l’ausilio di tecnologie sempre migliori e, soprat-tutto, grazie a una classe medica ormai pronta, è arriva-to il momento di affrontare sul serio il discorso Fad.In tempo di crisi, spostarsi per seguire corsi residenzialia volte costa davvero fatica; di aziende sponsor non siparla praticamente più; inoltre, la didattica frontale è cer-tamente utile ma lo è almeno altrettanto il poter usufruire,a casa, di materiale didattico su cui spendere le proprieenergie in modo e in tempi del tutto personali. In tempinon sospetti, il padre Dante diceva che «non fa scienza,senza lo ritenere, avere inteso»: in altre parole, nonbasta comprendere un concetto durante un corso, occor-re sedimentarlo e memorizzare. Per questi motivi, sonoprofondamente convinto che la Fad sia la modalità diaccreditamento che nel futuro avrà sicuro sviluppo. Tabloid di Ortopedia segue il dibattito sulla formazionecontinua in medicina perseguendo più obiettivi: anzituttoper tenere al corrente i lettori circa le novità, molte e spes-so contraddittorie, del sistema di accreditamento; insecondo luogo per seguire la mission del proprio Editore,attento alle tematiche formative. Griffin, insomma, è pron-ta a fare la propria parte nell’affiancare i maggiori provi-der nazionali del settore nella progettazione di corsi d’ag-giornamento attuali, vivi e realmente utili, portando il pro-prio contributo in termini di proposte, esperienze e proget-ti, con l’idea di base che si possa assicurare una forma-zione di qualità solo attraverso una concreta innovazione.Occorre pensare a corsi realmente nuovi, nulla a chevedere con pagine statiche e muffi Pdf di articoli chevedo talvolta proposti e che, francamente, altro non sonoche una versione peggiorativa dell’articolo su carta stam-pata. Video chirurgici, lezioni on line, interattività con l’u-tente: con questi ingredienti, l’attenzione sui corsi saràincrementata e seguirli per ottenere l’accreditamentodiventerà un’abitudine.

(Paolo Pegoraro)

Segue da pag. 1

FACTS&NEWS5

Dottor Oliveti, iniziamodai nuovi obblighi dilegge: di cosa si tratta?

Alle casse dei professionistiveniva prima chiesto di avereconti in equilibrio per i 15anni a venire. Il Parlamento ha poi stabilitoche l’orizzonte temporaledeve essere portato a 30 anni.

Perché questa normapotrebbe mettere in crisimolti enti di previdenzaprivati?

La modifica in sé non mettein crisi le casse, anche perchéè stata fatta per dare maggio-ri garanzie di stabilità al siste-ma previdenziale. Tuttavia ilcambiamento è stato decisonello spazio di una notte,senza prevedere alcuna gra-dualità. È logico che enti pre-videnziali che il giorno primaerano in regola, dal giornodopo non lo sono più stati.Ma questo è successo soloperché sono cambiate leregole: la situazione econo-mica è rimasta costante.Qual è la situazione specificadi Enpam riguardo ai 30 annidi sostenibilità di cassarichiesti dalla legge?Secondo i parametri ministe-riali l’Enpam ha un orizzontedi sostenibilità compatibilecon le vecchie regole. L’Enpam raggiungerà l’obiet-tivo dei 30 anni di equilibriocon la riforma pensionisticadel 2012.

Cosa chiederete algoverno e cosa chiedetein generale alla politica?

Alla politica abbiamo chiestodi concederci gradualità nel-l’applicazione dei cambia-menti. La vita media deimedici e degli odontoiatri èaumentata e questo vuol direche l’Enpam dovrà pagarepensioni per più anni: in que-sto senso è logico che occorrafare dei correttivi al sistema.Però è necessario che le rifor-me siano graduali ed eque.Non vogliamo date saracine-sca: non vogliamo che chi vain pensione il giorno prima diuna riforma abbia un tratta-mento pensionistico moltodiverso dal collega che ci va ilgiorno dopo. Il medico o l’o-dontoiatra deve poter sceglie-re il momento del suo pensio-namento in base ai suoi pro-grammi di vita, non a secon-da di quello che fa l’Enpam. A livello più generale chie-diamo che venga eliminata ladoppia tassazione: adessol’ente che mette a reddito icontributi degli iscritti pagatasse sugli interessi matura-ti… ma questi soldi servono apagare le pensioni, che sono aloro volta tassate!Quest’ingiustizia, che nontrova eguali in Europa, ognianno toglie decine di milionidi euro dalle tasche dei medi-ci e dei dentisti pensionati.

È vero che il governointende inserire ulterioriorganismi di controllo suifondi pensione? Ci spiegadi cosa si tratta e qual è laposizione di Enpam?

Il governo ha voluto sotto-porre gli enti previdenzialicome l’Enpam alla vigilanzadella Covip, la commissioneche finora sorvegliava solosui fondi pensione comple-mentare. La nostra posizione è sempli-ce: se questo serve a raziona-lizzare e migliorare il sistemadei controlli, ben venga. Unsistema di controllo efficace ènell’interesse degli iscritti eanche di amministra i lorocontributi. È bene però che ilgoverno tolga altri livelli (ne

abbiamo otto) per evitareduplicazioni e inutili perditedi tempo ed energie.

Il dottor Prada, presidenteAndi, ritiene che sia inatto «una forte azionepolitica per mettere lemani sulle casseprivatizzate». Cosa nepensa?

Le casse previdenziali priva-tizzate hanno patrimoniingenti che hanno semprefatto gola ai governi di voltain volta in carica. È chiaroche con un sistema previden-ziale pubblico (Inps, Inpdap)in grande deficit, a chi nonverrebbe la tentazione di tap-pare i buchi con i contributidei professionisti? Oppurepotrebbe venire l’idea di indi-rizzare gli investimenti dellecasse privatizzate verso settoriin crisi o bisognosi di liqui-dità, con grande rischio pergli iscritti.Finora, grazie all’autonomiaconquistata con la privatizza-zione, le casse dei professioni-sti hanno sempre sventatoquesto pericolo.

Ritiene che possa essere arischio la gestioneprivatistica di enti come ilvostro?

Nei fatti la nostra gestioneprivatistica è stata fortemen-te limitata. Prendiamo l’e-sempio delle gare d’appalto:la finanziaria di quest’anno ciha imposto di applicare intoto il codice degli appaltipubblici. Da una partepotrebbe sembrare un beneperché l’obiettivo, che èanche il nostro, è garantire lamassima trasparenza nell’as-segnazione dei contratti.Nella realtà l’Enpam avevagià un regolamento che anti-cipava molte delle nuoveregole. La legge però ci haimposto anche una serie divincoli burocratici che cifanno perdere molto tempo eci espongono al rischio dierrori. La realtà è che certe regolepubbliche sono anti econo-miche e ci impediscono diaccedere alle migliori condi-zioni di mercato. Insomma,finiremo per perdere soldi.

Com’è nata e come si èsviluppata la querellesollevata dalla stampa?

L’Enpam aveva chiesto a unasocietà di consulenza di fareun’ulteriore analisi sullo statodi salute dei suoi investimen-

ti. L’obiettivo era fare unaverifica serena e approfonditasulle scelte del passato.Mentre aspettavamo le con-tro deduzioni, la società èstata portata in tribunale daun altro advisor che si è rite-nuto leso da alcune afferma-zioni contenute in quell’ana-lisi. Nel frattempo cinquepresidenti di ordine, venutiin possesso del rapporto,hanno inviato un esposto allamagistratura e questo ha sca-tenato un putiferio mediati-co.L’Enpam da parte sua è tal-mente sereno da aver incari-cato il proprio comitatointerno di controllo, presie-duto da un magistrato dellaCorte dei Conti, di fare tuttele verifiche del caso. Quelloche possiamo dire sin d’ora èche siamo rimasti molto stu-piti nel vedere pubblicate dapiù parti informazioni e cifreche non trovano corrispon-denza con la realtà.

È vero che ci sono statiinvestimenti a rischio?

Sarei tentato di risponderecon un’altra domanda: esi-stono investimenti non arischio? Facciamo l’esempio dei titolidi Stato: tutti li consideranoun investimento sicuro. Ma irisparmiatori che voglianovenderli prima della scaden-za corrono sempre il rischiodi ricevere indietro menosoldi di quelli spesi inizial-mente. E ad alcuni investito-ri quest’estate, con il famige-rato spread alle stelle, questasventura è capitata. Per for-tuna questo non è successoall’Enpam, che non ha biso-gno di incassare in anticipo ipropri investimenti in titolidi Stato ma li ha sottoscritticon l’obiettivo di farseli rim-borsare alla loro scadenzanaturale. Nel caso della nostra cassa èstato fatto molto clamoresulla situazione di alcuni pro-dotti strutturati e in partico-lare dei Cdo. Anni fal’Enpam, come tantissimifondi pensione italiani e stra-nieri (compreso quello dellaBanca d’Italia), ne avevaacquistati alcuni scegliendotra quelli che le società dirating etichettavano con tri-pla A. Purtroppo durante lacrisi del 2008 il loro valorepotenziale è sceso di 400milioni. L’Enpam tuttavianon si è fatto prendere dalpanico e, invece di svenderli,ha deciso di tenerli fino allaloro scadenza. Nel frattempo,grazie a un delicato interven-to di ristrutturazione, è stato

ridotto il loro livello dirischio. L’operazione è statacertamente costosa (e nelbilancio l’abbiamo ampia-mente segnalato) ma ci hagià permesso di recuperare100 milioni di euro e neiprossimi anni ci attendiamodi tornare ai livelli originari.Basti pensare che attualmen-te lo spread dei Cdo in pos-sesso dell’Enpam è inferiore aquello dei Btp a dieci annidello Stato italiano.

Come mai si è deciso dieffettuare investimenti indue società delleCayman, noto paradisofiscale che già in passatoè stato coinvolto invicende poco chiare?

L’Enpam non ha mai investi-to alle Cayman. La Fondazione, a seguito diuna ricerca di mercato, haaffidato l’incarico di gestirela messa in sicurezza dei Cdoa due società londinesi.Entrambe operano sotto lavigilanza della FinancialServices Authority (laConsob britannica). Unadelle due - peraltro un bigmondiale in questo settore -pur essendo fisicamentebasata a Londra, risulta averesede legale alle Cayman. Delresto, anche banche italianecome Mediobanca,Unicredit e Intesa hannofiliali alle Cayman.

Quali sono i conti Enpamoggi?

La Fondazione Enpam hachiuso l’anno 2010 con unutile di 1,14 miliardi di euroe un patrimonio netto in cre-scita che si attesta a 11,44miliardi di euro. Il bilancio quindi è solidoma, come detto, la nostrasfida è la previdenza. In altreparole, dobbiamo fare inmodo che i conti restinobuoni anche per le genera-zioni future.

Il bilancio consuntivo2010 è stato approvato alarga maggioranza, mac’è chi ha messo inrelazione alcuni voticontrari e astensioni allavicenda dei presidenti diOmceo che hanno avviatoun esposto alla Procura.Ci può riassumere laquestione?

I cinque presidenti dell'ordi-ne che hanno firmato l’espo-sto alla Procura hanno votatocontro e a loro se ne è aggiun-to un sesto. Ci dispiace che ichiarimenti offertidall’Enpam non li abbianoconvinti. Ma del resto nan-che le loro argomentazionihanno persuaso tutti: infattiben 90 presidenti hannovotato a favore.

Alcuni sindacati dicategoria invocano unamaggiore trasparenzanella gestione dei fondi.Cosa ne pensa di questerichieste?

Questo consiglio di ammini-strazione, che è in carica daun anno, vuole fare della tra-sparenza la sua bandiera. Per quanto riguarda gli aspet-ti finanziari abbiamo varatoun nuovo modello organizza-tivo, ispirato dal professorMMaarriioo MMoonnttii, che separaancora più nettamente chidecide da chi controlla eresponsabilizza maggiormen-te i consiglieri di amministra-zione. Inoltre abbiamo decisodi dotarci di assumere unnuovo dirigente per il settoredegli investimenti e stiamoformando uno staff altamentequalificato. Per quantoriguarda l’aspetto previden-ziale stiamo coinvolgendotutti i portatori di interesse:all’inizio di novembre ci riu-niremo con tutti i presidentidi ordine, consiglieridell’Enpam, membri delleconsulte e rappresentanti ditutte le sigle sindacali.

Renato Torlaschi

Enpam: «nessun rischioper le pensioni dei medici»Facciamo un po' di chiarezza dopo la bufera mediatica di questi mesi con uno dei massimi dirigenti della Fondazione Enpam, l’ente di previdenza dei medici e degli odontoiatri

RReecceenntteemmeennttee,, aallccuunnee vviicceennddee lleeggaattee aallllaaFFoonnddaazziioonnee EEnnppaamm,, ll’’eennttee ddii pprreevviiddeennzzaa ddeeiimmeeddiiccii ee ddeeggllii ooddoonnttooiiaattrrii,, ssoonnoo rriimmbbaallzzaattee ssuulllleeppaaggiinnee ddeeii ggiioorrnnaallii ee aallccuunnee ddeecciissiioonnii ppoolliittiicchheehhaannnnoo aalliimmeennttaattoo pprreeooccccuuppaazziioonnii cchhee oovvvviiaammeenntteeiinntteerreessssaannoo ddaa vviicciinnoo ii pprrooffeessssiioonniissttii ddeellllaa ssaalluuttee..AAbbbbiiaammoo vvoolluuttoo aapppprrooffoonnddiirree aallccuunnee ddeelllleeqquueessttiioonnii ppiiùù ssccoottttaannttii ee ccii ssiiaammoo rriivvoollttiiddiirreettttaammeennttee aadd AAllbbeerrttoo OOlliivveettii,, mmeeddiiccoo ddiiffaammiigglliiaa ee vviicceepprreessiiddeennttee vviiccaarriioo ddeellll''EEnnppaamm..

SALE L’ETÀ PENSIONABILE

«L’età di pensione dei medici passerà gradualmente da65 a 68» spiega Alberto Oliveti, vicepresidente vicarioEnpam. Più precisamente, a partire dal 2013, l’età incui si potrà andare in pensione si eleverà di sei mesiogni anno, arrivando nel 2018 a 68 anni.Sarà questo uno dei punti fermi della riforma dell’entedi previdenza dei medici e degli odontoiatri, che vedràla luce entro la fine di quest’anno.

Da sinistra a destra Mario Monti, presidentedell'Università Bocconi, e Alberto Oliveti, vicepresidentevicario Enpam

Alberto Oliveti, vicepresidente vicarioEnpam

L'aumentata incidenzadelle patologie cardiache,respiratorie, metaboliche eoncologiche, correlataall'aumento dell'età mediadella popolazione degli ulti-mi decenni, comporta unamaggior complessità nellavalutazione clinica delpaziente che deve esseresottoposto a intervento dichirurgia ortopedica.Per un migliore e più effica-ce inquadramento diagno-stico e terapeutico è infattiindispensabile un approc-cio multidisciplinare cheprevede l'intervento di spe-cialisti in medicina interna

che possano seguire ilpaziente in costante comu-nicazione e stretta collabo-razione con anestesisti ria-nimatori, chirurghi, radio-logi, cardiologi e fisiatri.Dal gennaio 2011all'Istituto OrtopedicoGaleazzi di Milano è statacreata L'Area di osservazio-ne clinica (Aoc) dedicataalla gestione del pazientechirurgico ortopedico affet-to da patologie internisti-che acute, croniche riacu-tizzate e/o da complicanzeche possono insorgere nelperiodo postoperatorio, sianei pazienti ricoverati d'ur-

genza dal pronto soccorso,sia nei pazienti che devonoessere sottoposti a interven-ti ortopedici di elezione.L'Aoc, voluta dalla direzio-ne sanitaria, nasce quindidall'esigenza di ortopedici eanestesisti di ottimizzare lagestione clinica e terapeuti-ca di pazienti pluripatologi-ci in un'unica area, senzadisperdere l'assistenza inter-nistica nei reparti di degen-za con richieste di consu-lenze ed esami diagnostici,che produrrebbero sprecodi risorse e un allungamen-to dei tempi dell'iter dia-gnostico e terapeutico.

L'organizzazione dell'unitàL'Aoc è dotata di otto lettied è gestita da due mediciinternisti esperti, da unacoordinatrice infermieri-stica con esperienza orga-nizzativa e da personaleinfermieristico motivatoalla cura del paziente criti-co.Il trasferimento in Aoc èconcordato tra chirurgo einternista e permette, inambito pre operatorio,che il paziente possaaffrontare l'interventoprevisto, sia dal punto divista anestesiologico chechirurgico, nelle miglioricondizioni cliniche perquanto riguarda le comor-bidità che possono com-promettere la funzione:� cardio-polmonare(insufficienza cardiaca,insufficienza respiratoria);� renale (insufficienzarenale-prerenale);� metabolica (diabetescompensato, distiroidi-smo);� infettiva (bronchite,polmonite, Bpco riacutiz-zata, infezione vie urina-rie).Nel periodo post operato-rio la degenza in Aoc faci-lita la diagnosi tempestivadi alcune complicanze chepossono insorgere dopol'intervento chirurgico.Qualora la patologia inatto richieda un supportointensivo, dopo aver ese-guito i primi accertamentie aver praticato la terapiamedica d'urgenza, ilpaziente viene prontamen-te trasferito presso la tera-pia intensiva del Galeazzi,o presso altre struttureospedaliere dotate di Ucce sala emodinamica (contrasporto assistito).Quando le condizioni clini-che sono stabilizzate ipazienti proseguono il loropercorso di cura rientrandonell'unità operativa di pro-venienza, oppure vengonotrasferiti nelle degenze ria-bilitative o dimessi al pro-prio domicilio.

L'assistenza infermieristicaIl paziente accede pressol'Aoc mediante trasferi-mento interno e vieneposizionato nel letto Aoc

dotato di superficie antidecubito.L'infermiere dell'Aoc con-trolla la presenza di even-tuali drenaggi, Cvc, Cvp,Cv, medicazioni, Sng,tutori e rileva i parametrivitali. Contestualmente,valuta anche se sono pre-senti lesioni da decubitoed effettua il bendaggiodegli arti inferiori per laprevenzione di Tvp.Vengono valutate inoltrele condizioni del pazientein termini di:� disabilità, con la scaladi Barthel (valore mediorilevato 22,88 su 172pazienti);� immobilità per ilpotenziale rischio di svi-luppare lesioni da decubi-to con la scala di Braden(valore medio rilevato tra11 e 14 su 172 pazienti);� equilibrio e rischiocadute.In base a questi parametrisi personalizza il piano diassistenza.Il monitoraggio attento efrequente dei parametrivitali (effettuato quattrovolte al giorno) permettedi rilevare e comunicare almedico di Aoc possibilivariazioni delle condizionicliniche dei pazienti.I parametri vitali rilevati(pressione arteriosa, satu-razione di O2, frequenzacardiaca, diuresi, tempera-tura corporea, doloremediante scala di Vas)sono campanelli d'allarmee rivestono un ruolo moltoimportante per la diagnositempestiva di patologieacute gravi.Viene inoltre eseguitaquotidianamente a tutti ipazienti una routine diesami ematici (emocromo,glicemia, creatinina, azo-temia, elettroliti, Pcr) chepermette al medico dimonitorare l'evoluzioneclinica e l'efficacia tera-peutica.

I risultati dell'attivitàDal mese di gennaio 2011a fine luglio 2011 nelreparto Area osservazioneclinica sono stati curati172 pazienti sottoposti aintervento di chirurgiaortopedica. Non sonoavvenuti decessi e ipazienti, al termine deltrattamento terapeutico in

Aoc, sono stati tutti trasfe-riti ai reparti di provenien-za, in riabilitazione o alproprio domicilio (grafico1).La popolazione dei pazien-ti è rappresentata da 161soggetti anziani affetti damalattie croniche multiplee da 11 pazienti, con etàmedia di 35 anni, affetti dagrave patologia dellacolonna vertebrale chehanno sviluppato, durantela degenza, eventi acutiimportanti (246) (grafico2).Riteniamo anche che,nonostante la gravità dellepatologie sviluppatesi nelcorso del ricovero, ladegenza media non abbiaavuto un allungamento dirilievo (grafico 3).Nel periodo esaminatoabbiamo rilevato unnumero di accessi dipazienti in Aoc pre-inter-vento superiore al numerodi accessi nel periodo post-operatorio. Questi dati cifanno pertanto ritenere diaver ridotto la degenzapreoperatoria e, di conse-guenza, ottimizzato i tempidi degenza nei reparti orto-pedici (grafico 4).

ConclusioniSulla base di questa inizialeesperienza pensiamo chel'Area osservazione clinicapossa essere considerata unefficace modello di curaall'interno dell'IstitutoOrtopedico Galeazzi, strut-tura che affronta la com-plessa gestione di alcunipazienti sottoposti a inter-vento chirurgico ortopedi-co.La degenza temporanea inAoc permette infatti dirinviare il paziente alladivisione ortopedica dicompetenza in condizionicliniche stabili e di ridurrei tempi di degenza facili-tandone una pronta riabi-litazione.

FACTS&NEWS7

Nuova Aoc del GaleazziI primi numeri dell’attivitàL’Area osservazione clinica (Aoc) è una nuova realtà clinica dell'Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano. L’unità operativa, al passo coitempi, è dedicata alla gestione dei pazienti chirurgici affetti da patologieinternistiche e opera con un approccio multidisciplinare

Isabella Bosi con l'aiuto Maurizio Borroni nel repartoAoc del Galeazzi di Milano

Grafico 1: modalità di dimissione dall'Area osservazione clinica dell'Istituto Ortopedico Galeazzi

Grafico 2: eventi acuti su una popolazione di 172 pazienti

Grafico 3: report attività su un totale di 172 pazienti (gennaio/luglio 2011)

Isabella Bosi, resposabile Aoc, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano Maurizio Borroni, aiuto AocLina Cassiano, coordinatrice infermieristica Aoc

Grafico 4: tipologia di accesso in Aoc

I NUMERI DELL’AOC DEL GALEAZZI

FOCUS ON9

Dottor Sorbilli, dalpunto di vistaepidemiologico, si puòdelineare un'evoluzionerecente della patologiameniscale?

Il cambiamento più rile-vante degli ultimi decen-ni è sicuramente il signifi-cativo aumento dell'inci-denza di lesioni meniscaliin età evolutiva, ricondu-cibile con ogni probabi-lità al sempre maggiorecoinvolgimento di questafascia di popolazione insport agonistici, nonchéai mutamenti avvenutinelle pratiche atletiche,che oggi sono caratterizza-

te da più alti livelli dicompetitività, ritmi digioco più serrati, pro-grammi di allenamentointensivi, innovazionitecnico-tattiche mirate apotenziare le prestazioni. D'altra parte, dato che l'e-spansione delle attivitàsportive è un fenomenogenerale, una maggiorediffusione della patologiameniscale si riscontraanche tra gli adulti.Non bisogna però dimen-ticare che una quota del-l’incremento dei valori diincidenza si deve attribui-re a un fattore che nonrispecchia un realeaumento dei casi quanto

piuttosto un aumentodelle diagnosi, legatoall’ottimizzazione delleprestazioni delle indaginistrumentali, che oggimeglio di ieri permettonodi riconoscere le lesionimeniscali e di definirle inmaniera sempre più preci-sa.Per tradurre la situazionein cifre, a dispetto di unacerta variabilità nei datiepidemiologici riportatidalla letteratura interna-zionale, oggi si stimaun'incidenza annualemedia pari a 60-70 casiogni 100 mila persone,con una preponderanzanel sesso maschile, in unrapporto con quello fem-minile che a seconda dellecasistiche va da 2,5:1 a4:1, e con due picchi diincidenza separati, ilprimo tra i 20 e i 30 annie il secondo tra i 40 e i 60anni.

Quali sono oggi lepatologie di piùcomune riscontro?

Alla distinzione tra i duepicchi di incidenza corri-sponde una differenziazio-

ne del tipo di patologiameniscale.Nei pazienti più giovani siriscontrano generalmentelesioni acute a eziopatoge-nesi traumatica. Dalla let-teratura emerge un'ulte-riore suddivisione all'in-terno di questo gruppo dipazienti tra i maschi, chesono più colpiti tra i 20 ei 30 anni, e le femmine,maggiormente interessatetra i 10 e i 20 anni. In questi casi le lesionimeniscali possono essereisolate oppure associatead altre lesioni legamen-tose: Gary Poehling hariportato la compresenzadi una lesione del Lca inoltre un terzo delle lesionimeniscali osservate.L'interessamento meni-scale in caso di lesioni delLca è più frequentementea carico del menisco late-rale quando la lesione delcrociato è acuta e a caricodel menisco medialequando è cronica. Inoltre,riscontro frequente in etàevolutiva è la malforma-zione congenita del meni-sco a tipo discoide.Nei pazienti di età com-presa tra la quarta e lasesta decade la patologia

meniscale ha invece piùcomunemente un'eziopa-togenesi degenerativa,anche se non sono inusua-li lesioni traumatiche e/ocistiche.

Quali fattori di rischiospecifici (anatomo-funzionali,professionali, ecc.)sottendono le diversecondizioni cliniche?

Molti fattori concorronoallo sviluppo di una pato-logia meniscale.

Prima di tutto le caratteri-stiche costituzionali: unginocchio valgo provocaun sovraccarico dellaparte esterna del ginoc-chio e quindi del meniscolaterale, mentre nelginocchio varo è il com-partimento interno, equindi il menisco media-le, a essere maggiormentesovraccaricato.Vi sono poi fattori dirischio traumatici, legatiall’attività svolta, di natu-ra sportiva o anche pro-fessionale. Le lesionimeniscali sono general-

Diagnosi, terapia e riabilitazionedella patologia meniscale

Da un lato la sempre maggiore diffusione delle prati-che sportive e dall'altro la progressiva espansionedella fascia di popolazione di età avanzata hanno

contribuito negli anni recenti a modificare l'epidemiologiadella patologia meniscale, di natura sia traumatica chedegenerativa, e a fare di questo settore della clinica orto-pedica una delle branche in più rapida evoluzione.Complice il continuo affinamento delle indagini diagno-

stiche, ma non solo. Di grande attualità, oggi, è anche ilradicale cambiamento di prospettiva nell'approccio chi-rurgico alle lesioni meniscali, sempre più conservativoper un verso – dopo gli obbligatori ripensamenti sullemeniscectomie totali a cui si è fatto ampio ricorso neglianni Sessanta e Settanta e di cui si sono poi viste lecomplicazioni nei decenni successivi – e sempre piùinnovativo per l'altro – grazie all'approfondimento delle

conoscenze della biomeccanica articolare, all'ottimizza-zione delle tecniche di sutura, ai progressi nel campo deibiomateriali e alle relative applicazioni nello sviluppo disostituti meniscali.Con l’aiuto di quattro specialisti Tabloid di Ortopedia hafatto il punto su tutti gli aspetti che concorrono nel trat-tamento della patologia meniscale, dalla fase diagnosticafino a quella riabilitativa.

EPIDEMIOLOGIA E DIAGNOSTICA

AUMENTA IL RISCHIO TRA I PIÙ GIOVANIIl trend epidemiologico esorta alla prevenzione

MMaaii ccoommee nneeggllii uullttiimmii aannnnii llaa cclliinniiccaa ddeellllaappaattoollooggiiaa mmeenniissccaallee hhaa aassssuunnttoo ii ccaarraatttteerrii ddii uunnwwoorrkk iinn pprrooggrreessss ddii nnaattuurraa sseemmpprree ppiiùùmmuullttiiddiisscciipplliinnaarree,, iinn ccuuii eeppiiddeemmiioollooggiiaa,,aapppprroocccciioo ffuunnzziioonnaallee,, ddiiaaggnnoossttiiccaa ssttrruummeennttaallee eesseelleezziioonnee cchhiirruurrggiiccaa ssii iinntteeggrraannoo,, ppuunnttaannddoo aa uunnaasseemmpprree mmaaggggiioorree ppeerrssoonnaalliizzzzaazziioonnee ddeegglliiiinntteerrvveennttii pprreevveennttiivvii ee ddeeii ttrraattttaammeennttii..AA ddeelliinneeaarrnnee iill ppaannoorraammaa aattttuuaallee èè LLuuiiggii SSoorrbbiillllii,,ssppeecciiaalliissttaa ddeellllaa DDiivviissiioonnee ddii oorrttooppeeddiiaa eettrraauummaattoollooggiiaa ddeellll''OOssppeeddaallee ddeell DDeellttaa ddiiLLaaggoossaannttoo ((AAuussll ddii FFeerrrraarraa)),, ssttrruuttttuurraa ddii aallttaassppeecciiaalliizzzzaazziioonnee ppeerr llaa cchhiirruurrggiiaa ddeell ggiinnoocccchhiioo..

Luigi Sorbilli

Servizio di Monica Oldani

Abbiamo chiesto a Luigi Sorbilli di illustrarci lenovità di spicco nella diagnostica strumentale speci-fica per le patologie meniscali.«È importante ricordare che anche nella patologiameniscale l'indagine di primo livello rimane semprela radiografia, che deve essere eseguita sotto cari-co e deve comprendere il ginocchio controlateraleal fine di apprezzare eventuali disallineamenti chepossono condizionare il risultato clinico del tratta-mento.Il “gold standard” nello studio della patologia meni-scale è comunque rappresentato dalla risonanzamagnetica, sia per la non invasività, l’assenza didose radiante e i costi gestionali relativamente con-tenuti, sia soprattutto per la possibilità, rispetto allaTC e all’artrografia, di ottenere un più preciso detta-

glio anatomico e una migliore definizione dellastruttura meniscale interna.Con il diffondersi della chirurgia meniscale ha acqui-sito notevole importanza anche l’artro-Rm, nelle dueforme diretta e indiretta. Nell'artro-Rm indiretta, seb-bene l’articolazione non sia distesa, il liquido artico-lare presente viene utilizzato come mezzo peraumentare la visibilità in zone di lesioni ricorrenti odi menisco residuo (trattandosi spesso di menischigià operati). Ancora migliore, oltre che meno invasi-va, è l’artro-Rm diretta, nella quale l’introduzione delmezzo di contrasto direttamente in articolazione ladistende in modo significativo, consentendo di visua-lizzare il dettaglio anatomico e in particolare le strut-ture d’ancoraggio meniscale (Papi e Pape), la lesio-ne meniscale estesa al versante articolare, nonché le

condizioni del menisco post-intervento ed eventualideiscenze delle aree di sutura.Di recente da parte di autori giapponesi è stato sug-gerito inoltre l’impiego in alcuni casi della Rm dina-mica in flessione: qualora si sospetti una patologiameniscale originata da un alterazione del Poa(posterior open angle) compreso tra la superficie delcondilo femorale mediale e la porzione posterioredel plateau tibiale mediale durante la flessione delginocchio, la Rm in flessione permette di identifica-re lesioni che con la normale Rm non si possonoapprezzare. Un risultato importante se si pensa chein presenza di un Poa inferiore a tre gradi, sia purecon menisco integro, è consigliabile una decompres-sione chirurgica per prevenire la lesione e risolverela sintomatologia».

Diagnostica strumentale: la Rm si specializza

mente provocate da trau-mi distorsivi e i meccani-smi lesivi più frequentisono gli stati di compres-sione con contemporaneatorsione (come si verificaper esempio nei cambi didirezione o nei contrasti),le condizioni di iperfles-sione o di iperestensioneo ancora i movimenticomplessi, che sono spes-so all'origine dell'associa-zione tra lesioni meniscalie altre lesioni legamento-se.Nella traumatologia spor-tiva è molto importantetenere conto anche di fat-tori di rischio non pretta-mente medici: condizioniambientali sfavorevoli(terreno scivoloso o acci-dentato, clima moltocaldo e umido), attrezza-tura inappropriata (calza-ture non adatte, abbiglia-mento poco traspirante),affaticamento (fisico omentale), insufficiente

allenamento (muscolare etecnico). Questi sonotutti elementi che posso-no incidere sulla perfor-mance o sulle capacità divalutazione dell'atleta eaumentare la probabilitàdi infortuni.

È praticabile unapproccio preventivoalle patologiemeniscali?

Anche in tema di preven-zione bisogna distingueretra la patologia traumati-ca che coinvolge general-mente il soggetto giovaneo sportivo e la patologiadel soggetto adulto, che èsolitamente di tipo dege-nerativo. In entrambi icasi l'intervento preventi-vo deve essere volto a eli-minare i fattori di rischioaccennati prima.Nel giovane atleta lemisure precauzionali com-

prendono: la cura dell’ap-poggio plantare, per evi-tare che l’articolazionedel ginocchio sia sovrac-caricata in modo anomaloda microtraumi o solleci-tazioni, come avvienenella corsa e in qualsiasisport di contatto; unabuona preparazionemuscolare, per stabilizzareil più possibile l’articola-zione, contrastando inmodo più efficace glistress che attraverso forzetorsionali e rotazionalipossono determinarelesioni meniscali duranteattività sportive come cal-cio, basket, eccetera; lacorretta selezione dell'at-trezzatura e dell'abbiglia-mento; la costante atten-zione alle condizioni diidratazione.Qualche considerazionemerita anche la scelta del-l’attività sportiva che sidecide di praticare a livel-lo amatoriale: sono prefe-

Sutura meniscale

interventi demolitivi esostitutivi e questo valeanche per il trattamentodelle patologie dei meni-schi, che deve averecome obiettivo primarioquello di preservarli gra-zie alle moderne tecnichechirurgiche. Qualora la riparazionenon sia possibile, oggidisponiamo di impiantigià dotati di un buon fol-low up, che sono in gradodi migliorare la sintoma-tologia algica e la funzio-nalità articolare, ritar-dando lo sviluppo didegenerazioni artrosiche.Gli studi piu recenti sonopoi orientati verso larigenerazione del meni-sco, e in questo campo leprospettive future dellachirurgia meniscale nonpossono prescindere dallepotenzialità della biologi-cal surgery: biomateriali,fattori di crescita, terapiacellulare.

sollecitano troppo l'arti-colazione (come i balzi).Diverso è il caso delpaziente di età compresatra i 40 e i 60 anni, nelquale restano ovviamentevalide le indicazionidescritte se si tratta di unsoggetto attivo e sportivo,ma vi sono anche altriaspetti da considerare:uno di essi è sicuramenteil sovrappeso, da evitaresempre ma in particolarmodo in situazioni nellequali vi sia già una predi-sposizione anatomica alsovraccarico di un com-parto del ginocchio (val-gismo o varismo).

Quali sono leprospettive future dellaclinica meniscale?

In generale, il compitodell’ortopedico sta diven-tando sempre più quellodi limitare il più possibile

Lesione longitudinale del menisco

Pezzo anatomico

ribili gli sport che nonsottopongono il ginoc-chio a microtraumi incarico e invece garanti-scono il mantenimentodel tono muscolare inassenza di forti sollecita-zioni torsionali, come peresempio il nuoto e il cicli-smo. Per chi pratica lacorsa sono importanti lalimitazione del chilome-traggio nell'ottica delladistanza critica (spesso ilproblema al menisco fascoprire al runner ladistanza critica, il supera-mento della quale trasfor-ma il “fastidio meniscale”in vero e proprio dolore),la valutazione accuratadel percorso (evitandoterreni campestri, sterratidifficili, itinerari concurve a gomito, disceseripide, cioè tutte quellecondizioni che possonogenerare traumi acuti almenisco) e l'astensionedagli esercizi ginnici che

FOCUS ON FOCUS ON1110

Dottor Adravanti,facendo seguitoall'evoluzione delletecniche diagnostiche edi quelle chirurgiche,come sono cambiati icriteri di scelta tra idiversi tipi ditrattamento nellepatologie meniscali?

Il perfezionamento dellarisonanza magnetica esoprattutto l’avvento del-l’alta definizione hannocambiato radicalmentel’impostazione diagnosti-ca, consentendo di deter-minare accuratamente giàin fase pre-operatoria iltipo di lesione e di conse-guenza il suo trattamentochirurgico, e rendendopossibile inoltre valutarecon precisione eventualilesioni legamentose o con-drali associate, che a lorovolta possono influenzarela scelta dell'intervento.

Quali sono, almomento, le diverseindicazioni per unintervento di suturapiuttosto che disostituzione?

È noto che le suture meni-scali portano a ottimirisultati in presenza di unalesione periferica, ovveroentro 3 millimetri dallagiunzione menisco-capsu-lare, mentre per le lesionidella zona bianco-rossa(tra i 3 e i 5 mm dallagiunzione), scarsamentevascolarizzata e dunquecaratterizzata da difficoltàdi riparazione, è consiglia-bile associare alla suturala somministrazione di sti-molatori della prolifera-zione, come i fattori dicrescita contenuti in pla-sma ricco di piastrine(Prp) o nei coaguli difibrina, al fine di facilitareil processo di cicatrizza-

zione.L’utilizzo dei fattori di cre-scita consente anche dispingere l’indicazionedella sutura meniscalefino alle lesioni a manicodi secchio, soprattutto neipazienti molto giovani,dove la conservazione delmenisco diventa fonda-mentale per preservarel’integrità della cartilagi-ne.Nel campo della sostitu-zione meniscale, l’usodegli scaffold viene riser-vato agli esiti di meni-scectomia parziale dove larima meniscale sia ancoraconservata, mentre l’allo-graft viene impiegato neicasi in cui sia stato aspor-tato l’intero menisco conconseguente avulsionetotale delle radici meni-scali.

Dottor Adravanti, qualisono i criterifondamentali per unacorretta selezione deipazienti?

Durante il planning pre-operatorio vanno tenutiin considerazione alcuniparametri tra cui l’età, lepatologie associate del-l’articolazione e la sededella lesione meniscale.Per quanto riguarda l’età,la comunità ortopedica èconcorde nell’eseguireuna chirurgia riparativanei pazienti giovani, al disotto dei 25-30 anni,mentre al di sopra dei 40-45 anni è possibile, laddo-ve necessario, anche pen-sare a una meniscectomiapiù radicale.Le lesioni associate mag-giori a carico della cartila-gine (lesioni di grado III eIV secondo Outerbridge okissing lesions) sono unacontroindicazione assolu-ta alla sostituzione meni-scale; lo stesso vale per leinsufficienze legamentose,che devono essere adegua-tamente trattate, per con-sentire un’ottima stabiliz-zazione dell’articolazione,prima di passare al tratta-mento della patologiameniscale. Anche la sede della lesio-ne è un parametro che vatenuto nella dovuta con-siderazione, poiché alcunezone influiscono partico-larmente sulla biomecca-nica del ginocchio: peresempio, deve essere asso-lutamente preservato unresiduo meniscale ante-riormente allo hiatuspopliteo del meniscoesterno, e in generale ilmenisco esterno stessorappresenta un nodo cru-ciale nel prevenire evolu-zioni artrosiche.

Qual è lo statodell'arte, in termini ditecniche e relativirisultati, nel campodella riparazionemeniscale?

Le tecniche di riparazionemeniscale sono notevol-mente migliorate soprat-tutto grazie all’avvento dimezzi di fissazione piùaccurati. Per esempio,recentemente sono statiintrodotti fili di suturamolto più resistenti, scor-revoli e maneggevoli, chepermettono una suturacontinua anziché a puntistaccati, garantendo cosìuna migliore stabilizzazio-ne della lesione. Questo sitraduce in tempi più rapi-di di guarigione e dunquein tempi più brevi di limi-tazione del carico.Oggi sono praticate tretecniche fondamentali disutura meniscale: out-in,in-out e all inside. Le out-in sono particolar-mente dedicate alla suturadei corni anteriori deimenischi, mentre le in-out vengono soprattuttoutilizzate per il terzomedio e per i corni poste-riori; le all inside, di usopiù semplice perché nonnecessitano di controinci-sioni, stanno avendogrande diffusione, anchese essa è limitata dal mag-gior costo dei relatividevice. I risultati della riparazio-ne meniscale sono forte-mente legati a una rigo-rosa indicazione e a unacorretta esecuzione dellatecnica: nel caso in cuientrambi vengano rispet-tati, in letteratura vieneriportato un tasso di suc-cesso di circa l’80-85%.

E in quello dellasostituzione meniscale,tra allotrapianto,scaffold e cellulestaminali?

L’allotrapianto è ancoraoggi la scelta più diffusaquando sia necessariosostituire l’intero meni-sco. I trapianti più utiliz-zati sono i cosiddetti“fresh frozen” che vengo-no conservati nelle ban-che dei tessuti. La dispo-nibilità di menischi dacadavere è piuttostobuona e finora sufficiente,visto il numero limitato diimpianti, a coprire il fab-bisogno. La problematica maggioreè legata invece al sizing,che viene definito sullabase di esami diagnosticiquali la Rm e la Tc, oppu-re durante un’eventualeartroscopia precedente-

mente eseguita. Nelladefinizione del sizing sonocomunque altrettantoimportanti il peso, il sessoe l’altezza del paziente,che consentono di sele-zionare con sufficienteprecisione il menisco datrapiantare. I più comuni sostitutimeniscali, o scaffold, sonocomposti da collagene oda policoprolattone-poliuretano; nella miapersonale esperienza illoro utilizzo è legato aindicazioni molto piùristette, anche perché nonsono in grado di vicariarela radice meniscale. Sebbene i risultati clinicisiano buoni nel breve-medio periodo, alcunisecond look artroscopicihanno dimostrato unascarsa integrazione delloscaffold, limitata solo allazona più periferica. Perquesto motivo, sono incorso alcuni studi chemirano a utilizzarescaffold meniscali “bioin-gegnerizzati”, ovverocostrutti cellule-scaffoldal fine di migliorare l’in-tegrazione dello scaffoldstesso e di stimolare ilprocesso di formazione delneo-tessuto. Ad oggi i tipi cellularimaggiormente investigatisono le staminali mesen-chimali e i condrociti, inentrambi i casi di deriva-zione autologa. In parti-colare, alcuni studi recen-ti mostrano come le cellu-le mesenchimali sianoindispensabili per ottene-re una buona rigenerazio-ne della zona avascolare.Nonostante i risultatisiano incoraggianti emeritevoli di ulterioriinvestigazioni, va tuttaviaricordato che gli studi incorso sono ancora di livel-lo pre-clinico e che quin-di non è ancora disponibi-le alcun dato circa la realeefficacia di questo approc-cio nell’uomo.

Quali obiettivi futuri siprefiggono da un latol'ottimizzazione delletecniche chirurgiche edall'altro l'avanzamentodelle biotecnologie?

Le tecniche chirurgichesono già oggi molto affida-bili, dove l’artroscopia ciconsente anche di rag-giungere le cosiddette“zone buie” del ginocchioe di riparare anche lelesioni più difficili e piùcomplesse.Tuttavia, l’ulteriore perfe-zionamento dei device difissazione potrebbe rappre-sentare un tassello fonda-mentale per ottenere unaltro grande miglioramen-to della qualità della chi-rurgia meniscale.Nell’ottica di una medici-na sempre più personaliz-zata, sarebbe altrettantoutile e importante miglio-rare le conoscenze riguar-do a eventuali parametribiologici e anatomo-bio-meccanici non ancoraconosciuti, dai qualipotrebbe dipendere l’out-come del trattamentodella patologia meniscale,in modo da perfezionareulteriormente le indicazio-ni per ciascun paziente.Infine, grandi speranzesono oggi riposte nelle bio-tecnologie, dalle quali ciattendiamo nuove rispostee soluzioni mirate a ottene-re una migliore rigenerazio-ne del tessuto meniscalelesionato, soprattutto insituazioni complesse qualiquelle a carico delle zoneavascolari.

RReelleeggaattii ggllii iinntteerrvveennttii ddeemmoolliittiivvii iinn uunn ppaassssaattoonnoonn lloonnttaanniissssiimmoo mmaa oorrmmaaii aannaaccrroonniissttiiccoo,, llaacchhiirruurrggiiaa mmeenniissccaallee ssttaa ccoonnoosscceennddoo ooggggii uunnaarraappiiddaa eevvoolluuzziioonnee,, cchhee ssii eesspprriimmee ddaa uunn llaattooaattttrraavveerrssoo ll''oottttiimmiizzzzaazziioonnee ddeellllee tteeccnniicchhee eeddaallll''aallttrroo aattttrraavveerrssoo ll''iinntteeggrraazziioonnee ccoonn gglliiaavvaannzzaammeennttii bbiiootteeccnnoollooggiiccii,, nneellll''oottttiiccaa ddii ffaarrpprrooggrreeddiirree ppaarraalllleellaammeennttee ee ccoonn oobbiieettttiivvii sseemmpprreeppiiùù mmiirraattii ii ssuuooii dduuee aammbbiittii ddii iinntteerrvveennttoo,, qquueellllooddeellllaa rriippaarraazziioonnee ee qquueelllloo ddeellllaa ssoossttiittuuzziioonnee..PPaaoolloo AAddrraavvaannttii,, pprriimmoo vviicceepprreessiiddeennttee ddeellllaaSSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddii cchhiirruurrggiiaa ddeell ggiinnoocccchhiioo,,aarrttrroossccooppiiaa,, ssppoorrtt,, ccaarrttiillaaggiinnee ee tteeccnnoollooggiieeoorrttooppeeddiicchhee ((SSiiggaassccoott)) ee rreessppoonnssaabbiillee ddeell RReeppaarrttooddii oorrttooppeeddiiaa ee ttrraauummaattoollooggiiaa ddeellllaa CCaassaa ddii CCuurraaCCiittttàà ddii PPaarrmmaa,, ffaa iill ppuunnttoo ssuull pprreesseennttee ee iill ffuuttuurroopprroossssiimmoo ddeellll''aapppprroocccciioo cchhiirruurrggiiccoo..

TECNICHE CHIRURGICHE

RIPARATIVA O SOSTITUTIVA, LA CHIRURGIA MENISCALE AVANZADal perfezionamento delle suture fino alla terapia rigenerativa

Paolo Adravanti

Sutura meniscale

Trapianto meniscale “fresh frozen”

FOCUS ON 12

Dottor Zaffagnini, inche modo disciplinequali la biomeccanica ela cinematica hannotrasformato l'approcciodiagnostico eterapeutico allepatologie articolaririspetto al passato?

Solo pochi anni fa la bio-meccanica e la cinematicaarticolare costituivanoancora aree disciplinari didifficile applicazione,essendo tradizionalmentebasate soprattutto su studiin vitro realizzati conmetodologie molto com-plesse. Fino a un certopunto, quindi, la lororicaduta sulla clinica esulle scelte terapeutiche èstata piuttosto limitata.Oggi, invece, sono statedefinite metodiche moltoprecise e non invasive chepermettono di valutarecon precisione e in temporeale il comportamento diun’articolazione. Inoltre, nelle scelte tera-peutiche si dà sempre piùimportanza al ripristinodelle condizioni anatomi-che e funzionali normalidell’articolazione. In que-sto senso per il chirurgodiventa fondamentalepoter dimostrare un cor-retto ripristino biomecca-nico e cinematico artico-lare dopo un intervento.

Quanto incidono lealterazioni dellapostura e delmovimento nellosviluppo delle patologiemeniscali?

È stato ormai dimostratochiaramente sia in vivosia in vitro che alteratiatteggiamenti posturalie/o morfologici associati,che implicano una cine-matica articolare diversa,modificano gli stress a cuisono sottoposte le struttu-re meniscali, fino a provo-carne una lesione micro-traumatica o degenerati-va.

Quali strumenti e chetipo di rilevazionivengono utilizzati nellavalutazionebiomeccanico-cinematica dellepatologie meniscali?

È ovvio che al momentola risonanza magneticanucleare è lo strumentopiù utilizzato per la valu-tazione delle patologiemeniscali, ma credo chenon si debbano dimenti-care i sistemi di analisicomputerizzata tridimen-sionale della deambula-zione (gait analysis), eche in futuro acquisiran-no sempre più importanza

valutazioni funzionalicome la Rmn sotto caricoo dinamica, che stannolentamente emergendo.Inoltre, penso che si ren-deranno disponibili altrisistemi innovativi noninvasivi mirati a valutarel’efficacia funzionale deitrattamenti nonché l’alte-razione cinematica del-l'intero arto inferiore,determinante della pato-logia meniscale.

Che ruolo riveste lavalutazionebiomeccanico-cinematica ai fini dellaprevenzione dellemeniscopatie?

Appunto queste nuovemetodiche funzionali e dianalisi del comportamen-to biomeccanico dell’artoinferiore e di tutto ilcorpo nel complessosaranno in grado di ana-lizzare sempre più in det-taglio le eventuali anoma-lie della biomeccanica ecinematica articolarenello screening dei sog-getti a rischio, come peresempio gli sportivi, inmaniera da modificarneanticipatamente gli atteg-giamenti posturali e imovimenti scorretti equindi prevenire le lesionimeniscali e cartilaginee.

E ai fini del trattamentochirurgico e dellariabilitazione post-chirurgica?

Esistono già sistemi dianalisi funzionale intra-operatoria utili a prevede-re il comportamento post-intervento di una chirur-gia meniscale. E in effettiè chiaro che qualsiasi tipodi meniscectomia inducecomunque un aumentodella lassità articolare,che può conseguentemen-te alterare la funzionalitàcomplessiva del ginoc-chio. È ormai opinione comuneche si deve cercare di pre-servare il più possibile iltessuto meniscale median-te suture o, dove impossi-bile, sostituirlo con prote-si meniscali o trapiantiomologhi.Per la rieducazione biso-gna cercare di ottenere ilripristino ottimale dellaforza e delle capacitàdinamiche dell’arto infe-riore nel suo complessoper cercare di compensareeventuali deficit provoca-ti dalla meniscetomia.

QQuueelllloo ddeeggllii ssttuuddii ssuullllaa bbiioommeeccccaanniiccaa ee llaacciinneemmaattiiccaa ddeellllee aarrttiiccoollaazziioonnii èè ssiiccuurraammeennttee uunnooddeeii sseettttoorrii ddiisscciipplliinnaarrii ppiiùù ddii aavvaanngguuaarrddiiaa eepprroommeetttteennttii aaii ffiinnii ddeell ttrraattttaammeennttoo ddeellllee ppaattoollooggiieeaarrttiiccoollaarrii,, ppootteennddoo oorrmmaaii vvaannttaarree nnoonn ssoollooffiinnaalliittàà ddii rriicceerrccaa mmaa aanncchhee ssvvaarriiaattii aammbbiittiiaapppplliiccaattiivvii,, ddaallllaa pprreevveennzziioonnee ffiinnoo aallllaa cchhiirruurrggiiaarriiccoossttrruuttttiivvaa..DDeerriivvaattee ddaallllee rriissppeettttiivvee bbrraanncchhee ddeellllaa ffiissiiccaa,,iinniizziiaallmmeennttee ppeerr ccoommpprreennddeerree ii mmeeccccaanniissmmiiffuunnzziioonnaallii ddeeii ddiissttrreettttii sscchheelleettrriiccii ee llee rreellaattiivveeaalltteerraazziioonnii,, ooggggii bbiioommeeccccaanniiccaa ee oosstteeoo--aarrttrroo--cciinneemmaattiiccaa ccoonnsseennttoonnoo,, aattttrraavveerrssoo ll''aapppplliiccaazziioonneeddii mmeettooddii ccoommppuuttaazziioonnaallii,, lloo ssvviilluuppppoo ddii mmooddeelllliippeerr llaa pprreevviissiioonnee ddeell rriisscchhiioo ddii lleessiioonnee ssuu bbaasseeiinnddiivviidduuaallee,, ppeerr llaa ssiimmuullaazziioonnee ddii mmoovviimmeennttii ddiirriiaabbiilliittaazziioonnee,, ppeerr ll''oottttiimmiizzzzaazziioonnee ddeellllee

pprroocceedduurree cchhiirruurrggiicchhee,, ppeerr llaa vvaalliiddaazziioonnee ddiinnuuoovvee tteeccnniicchhee ddii iinntteerrvveennttoo,, ppeerr llaa pprrooggeettttaazziioonneeddii mmeettooddoollooggiiee iiddoonneeee aallllaa vvaalluuttaazziioonnee ffuunnzziioonnaalleeiinnttrraa--ooppeerraattoorriiaa..AA iinnqquuaaddrraarree iill rruuoolloo ee iill ffuuttuurroo ddii qquueesstteeddiisscciipplliinnee nneellll''aapppprroocccciioo aallllaa ppaattoollooggiiaammeenniissccaallee èè SStteeffaannoo ZZaaffffaaggnniinnii,, sseeccoonnddoovviicceepprreessiiddeennttee SSiiggaassccoott ee ccoooorrddiinnaattoorree ddeell CCeennttrrooddii rriiffeerriimmeennttoo ssppeecciiaalliissttiiccoo ddii ttrraauummaattoollooggiiaaddeelllloo ssppoorrtt ddeellll''IIssttiittuuttoo OOrrttooppeeddiiccoo RRiizzzzoollii ddiiBBoollooggnnaa,, ddoovvee èè aanncchhee mmeemmbbrroo ddeelllloo ssttaaffff mmeeddiiccooddeell LLaabboorraattoorriioo ddii bbiioommeeccccaanniiccaa ee iinnnnoovvaazziioonneetteeccnnoollooggiiccaa,, pprreessssoo iill qquuaallee èè ssttaattoo ttrraa ll''aallttrroo ddiirreecceennttee ssvviilluuppppaattoo uunn ssiisstteemmaa ddii nnaavviiggaazziioonnee ccoonneelleettttrrooggoonniioommeettrroo ppeerr iill mmoonniittoorraaggggiioo ddiipprreecciissiioonnee ddeellllaa cciinneemmaattiiccaa ddeell ggiinnoocccchhiioo iinn ffaasseepprree,, iinnttrraa ee ppoosstt--ooppeerraattoorriiaa..

BIOMECCANICA

DAL DETTAGLIO ANATOMICO A QUELLO FUNZIONALEBiomeccanica e cinematica come parte integrante dell'approccio clinico

Allograft menisco

Test cinematico eseguito con navigatore

Innesto menisco collagenico

Stefano Zaffagnini

FOCUS ON 14

Dottoressa Servadei,quali sono oggi gliobiettivi principali dellariabilitazione nel settoredelle patologiemeniscali?

Il nostro obiettivo è sem-pre il massimo recuperofunzionale possibile per ilpaziente, nel rispetto dellastruttura anatomica ripa-rata (il menisco) e del suoambiente circostante (ilginocchio).Il recupero funzionalepassa attraverso cinquefasi che sono la risoluzionedel dolore, il recupero del-l’articolarità, il recuperodella forza, il recuperodella propriocezione edeventualmente il recuperodel gesto tecnico propriodello sport praticato.

Come sono cambiati icriteri applicativi dellariabilitazione post-operatoria con losviluppo delle nuovetecniche chirurgiche?

Il passaggio dalle meni-scectomie totali del passa-to alla chirurgia riparativao sostitutiva di oggi hacomportato un enormeavanzamento in senso pre-ventivo dell'evoluzionedel danno meniscale eartrosico e un radicalecambiamento anche deiprotocolli riabilitativi.Quando al paziente vieneproposto un trattamentodi sutura o di sostituzionemeniscale, è evidente chelo scopo è quello di preser-vare la salute e l’integritàdel ginocchio. Di conse-

guenza nella riabilitazionepost chirurgica non ci sidovrà limitare alla risolu-zione del dolore e dellafase irritativa post opera-toria. Nell’ottica di un tratta-mento riparativo l’artooperato deve essere privodi scompensi biomeccani-ci, che equivarrebbero aun insuccesso terapeutico.È quindi necessario lavora-re per ottenere la migliorearticolarità e il massimorecupero della forza, dellapropriocezione e della ela-sticità possibili e azzerare ivizi biomeccanici presenti.

Come si riflette questocambiamento diprospettiva nella vostrapratica clinica?

La prima cosa che cambiarispetto alla tradizionalemeniscectomia è il tempodi recupero funzionale,che diventa molto piùlungo. La gestione di un percorsoriabilitativo di questogenere richiede prima ditutto la massima adesionedel paziente, sotto diversipunti di vista.Innanzitutto, è impegnati-vo a livello emozionale, inquanto al paziente èrichiesto un investimentoimportante e di lungoperiodo per il solo raggiun-gimento di traguardi fun-zionali semplici (ad esem-pio la deambulazione senzastampelle). Poi lo è sul piano organiz-zativo, visto che il pro-gramma richiede almenotre sedute la settimana e

inizialmente la disponibi-lità di un accompagnatore.Non ultimo, può esseregravoso dal punto di vistaeconomico, dal momentoche il nostro sistema sani-tario nazionale non offrepiù molte risorse per i trat-tamenti riabilitativi inqueste patologie.A tale proposito, va sotto-lineata l'importanza di unacorretta comunicazione alpaziente su quali sono gliobiettivi funzionali rag-giungibili e su quanto equanto va fatto per realiz-zarli. Questo vale soprat-tutto quando si ha a chefare con il soggetto sporti-vo, e ci si deve quindi con-frontare con aspettative etraguardi funzionali di altolivello e la necessità diaccelerare i tempi di recu-pero.Mi preme sottolinearequesto aspetto in quanto lanostra esperienza indicache gli insuccessi terapeu-tici di trattamenti chirur-gici anche molto ben con-dotti spesso sono da attri-buire proprio a una scarsacompliance del paziente.È per questo motivo che inalcuni casi suggeriamo cheil collega ortopedico, nel-l’indicare al paziente unasoluzione ripartiva per ilmenisco, lo invii al riabili-tatore già nella fase preo-peratoria, in modo taleche il percorso di tratta-mento sia fin da subitocondiviso da tutte le partiin causa: chirurgo, riabili-tatore e paziente. Siamonaturalmente consapevolidel fatto che il chirurgo avolte si trova a poter deci-dere solo in sede operato-

ria il tipo di trattamentoda eseguire, ma sarà nostrocompito prospettare diver-se opportunità di iter ria-bilitativo, decidendo poiinsieme qual è l'opzionemigliore in ogni singolocaso.

Quali approcci siutilizzano oggi nellariabilitazione post-chirurgica dellepatologie meniscali?

Entrando nello specifico,esistono protocolli riabili-tativi standardizzati secon-do criteri temporali bendescritti in letteratura.Spesso si è costretti adadottare questi protocolli“time-oriented” perchénon si ha la possibilità diseguire assiduamente ilpaziente (se per esempionon sono disponibili strut-ture di riabilitazione spe-cialistiche).Quando invece è possibileattuare all'interno di strut-ture specialistiche un pro-tocollo “functional-orien-ted”, il decorso post-opera-torio viene strettamentemonitorato dall’équiperiabilitativa in stretto con-tatto con il chirurgo. Inquesta situazione è possibi-le accelerare la progressio-ne del recupero rispetto aiprotocolli time-oriented,evitando di sovraccaricareil ginocchio operatotenendo conto dell'anato-mia e della biomeccanicadel ginocchio, della tecni-ca e della sede chirurgica edei criteri di progressione“function-oriented”.Questo tipo di approccio

richiede un costante con-trollo clinico dell’anda-mento post-chirurgico euna buona esperienza spe-cifica, perché verificarepasso a passo la progressio-ne del recupero garantisceche questo avvenga innan-zitutto in sicurezza.

Quali sono,orientativamente, i tempidi recupero?

In media, per le normaliattività della vita quoti-diana occorrono circa duemesi, con sedute riabilita-tive ripetute tre volte lasettimana sia in piscinache in palestra.Per la ripresa di sport abasso impatto bisognamettere in conto un perio-do di circa tre mesi consedute tre volte a settima-na in piscina e in palestra,mentre per gli sport ad altoimpatto ci vogliono daquattro a sei mesi consedute più ravvicinate, datre a cinque volte la setti-mana, in piscina, palestrae poi in campo, per il recu-pero funzionale sport-spe-cifico.

Quali sono i principalicriteri utilizzati per ilrecupero funzionale?

Posso fare qualche esem-pio. In carico i menischi subi-scono un aumento delle

forze di taglio quando ilginocchio si flette oltre i70 gradi: quindi, anzichévietare l’esercizio in cate-na cinetica chiusa, lo sipuò eseguire entro i 60gradi di flessione. In scari-co i menischi subiscono lamassima forza di compres-sione (femoro-tibiale) tra0 e 30 gradi di flessione delginocchio: quindi l’eserci-zio in catena cinetica aper-ta di rinforzo dell’apparatoestensore può essere ese-guito tranquillamenteoltre i 30 gradi di flessione.Nelle fasi avanzate, in cuil’articolarità è completa,dobbiamo comunquericordare che l’iperflessio-ne del ginocchio è solleci-tante per la parte posterio-re dei menischi come laiperestensione lo è per laparte anteriore, e che,quindi, queste escursionieccessive vanno assoluta-mente evitate.Vi sono molte nozioni dibiomeccanica che, se ade-guatamente applicate,consentono di sommini-strare l’esercizio terapeuti-co in modo efficace e privodi rischi per il meniscoriparato o trapiantato.

LLaa nnuuoovvaa cchhiirruurrggiiaa mmeenniissccaallee,, ddeecciissaammeenntteeffiinnaalliizzzzaattaa aall rriipprriissttiinnoo aarrttiiccoollaarree,, ppoonnee nnuuoovveessffiiddee aa cchhii ssii ddeevvee ooccccuuppaarree ddii ttrraadduurrnnee ggllii eessiittii iinnrreeccuuppeerroo ffuunnzziioonnaallee,, cchhee ssiiggnniiffiiccaa rreeccuuppeerraarreeaarrttiiccoollaarriittàà,, ffoorrzzaa ee pprroopprriioocceezziioonnee..DDeellllee aattttuuaallii iimmppoossttaazziioonnii mmeettooddoollooggiicchhee ddeellllaa

ffiissiiootteerraappiiaa ppoosstt--ooppeerraattoorriiaa ddii qquueessttoo sseettttoorree cciippaarrllaa MMaarriiaa AAssssuunnttaa SSeerrvvaaddeeii,, ssppeecciiaalliissttaa iinnmmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa ee rriiaabbiilliittaazziioonnee ee mmeemmbbrroo ddeellggrruuppppoo mmeeddiiccoo ddeell cceennttrroo IIssookkiinneettiicc ddii BBoollooggnnaa,,cceennttrroo ddii eecccceelllleennzzaa ddii lliivveelllloo iinntteerrnnaazziioonnaallee nneellsseettttoorree ddeellllaa rriiaabbiilliittaazziioonnee oorrttooppeeddiiccaa ee ssppoorrttiivvaa..

RIABILITAZIONE

COMPIUTA LA CHIRURGIA INIZIA LA CURARiabilitare secondo obiettivi personalizzati e protocolli adattati al trattamento

Esempi di protocolli riabilitativi nei tre diversi tipi di trattamento chirurgico: in caso di sutura meniscale, di protesi meniscale e di trapianto meniscale.Sono da considerarsi come indicativi per l’introduzione delle modifiche indicate dal protocollo terapeutico e soprattutto possono essere di facile comprensione per discutere con il paziente a grandi linee quello che li attende dopo il trattamento chirurgico.

Maria Assunta Servadei

FACTS&NEWS17

Dottor Fontana, quali sonole condizioni patologichea carico dell'anca di piùfrequente osservazione almomento attuale?

La coxartrosi rimane la pato-logia dell’anca più frequente-mente trattata, ma negli ulti-mi anni è cresciuta l’atten-zione per le forme degenera-tive giovanili o in fase inizia-le. Mi riferisco al conflittofemoro-acetabolare. È indub-bio, infatti, che l’aumentatointeresse verso l’artroscopiad’anca, che si è verificatonegli ultimi cinque anni, sialegato direttamente alla pos-sibilità di attuare un tratta-mento artroscopico di questapatologia. Fino a qualche anno fa ilconflitto femoro-acetabolareveniva per lo più miscono-sciuto. È grazie agli studi e allavoro del professorRReeiinnhhoolldd GGaannzz che questapatologia è stata identificatae compresa ed è grazie all'e-voluzione delle conoscenzein merito che oggi si hanno adisposizione diverse opzioniper il suo trattamento. Nondimentichiamo che fino apochi anni fa le possibilità dicura delle degenerazioni

artrosiche dell’anca, giovani-li o in fase iniziale, eranoesclusivamente limitate alleosteotomie, e pertanto a unachirurgia notevolmenteinvasiva.

Quali le patologiecondrali che interessanol'articolazione dell'anca?

La patologie condrali del-l’anca sono molto più fre-quenti di quanto comune-mente si pensi. In letteraturasono riportate incidenze chevanno dal 73% all’89% inpazienti affetti da coxalgia esottoposti ad artroscopiad’anca. Nella mia esperienzaclinica devo dire che questepercentuali sono ampiamen-te confermate. Siamo certa-mente molto più abituati apensare alle patologie carti-laginee del ginocchio o dellacaviglia, ma possiamo sicura-mente affermare che le pato-logie condrali dell’anca sonoaltrettanto frequenti.Da questo punto di vista, lapossibilità di esplorare l’ancaper via artroscopica ha aper-to nuovi orizzonti; e cosìcome in precedenza è acca-duto per il ginocchio e la

caviglia, anche nel caso del-l'anca l’artroscopia consentedi evidenziare patologie altri-menti difficilmente diagno-sticabili.Ancora adesso, infatti, la dia-gnostica strumentale stan-dard non è in grado di forni-re elementi utili e certi sullostato della patologia condra-le dell’anca, sebbene ultima-mente siano stati fatti passida gigante in questo campo,soprattutto con l’impiego dimezzi di contrasto.Le condropatie dell’ancasono causa di dolore e dilimitazione funzionale, etrattandosi di patologie irre-versibili, sono da considerar-si l’anticamera della degene-razione artrosica di questaarticolazione. Ne consegueanche che risultano esserepiù frequenti in soggetti gio-vani, di età inferiore ai 50anni, che svolgono un'atti-vità lavorativa o sportivapiuttosto sostenuta.

Dal punto di vistaepidemiologico èpossibile riconoscerenell'attuale clinicadell'anca un'evoluzionerispetto al passato? E aquali fattori è legata?

Lo stile di vita, a mio parere,è il fattore principale nell’e-voluzione dell’attuale clinicadell’anca. Ciò è dovuto pre-valentemente a una semprepiù elevata richiesta funzio-nale e a una maggiore atten-zione e cura del proprio statodi benessere. La domanda dibenessere nel mondo occi-dentale – e in un futuro pros-simo anche in quello asiaticoe medio orientale – è incostante e rapida crescita.Non a caso, già da diversianni si osserva in chirurgiaun considerevole sviluppodelle tecniche mininvasive.Tutto ciò coadiuvato dalcostante e parallelo sviluppodelle tecniche diagnostiche.C’è anche da dire che se daun lato lo sviluppo sociale hacomportato una notevolediminuzione dei fattori dirischio occupazionali, dall’al-tro l’aumento delle pratichesportive, anche non agonisti-che, comporta una maggioreesposizione a traumatismiarticolari. Esiste per esempiouna maggiore incidenza dipatologie dell’anca in sogget-ti che praticano arti marziali,ginnastica artistica, yoga,podismo o sport ad altoimpatto come rugby e calcio.

Nel settore dellapatologia d'ancal'approccio artroscopico èstato introdotto più

tardivamente che in altrisettori della clinicaosteoarticolare: quali sfideha posto la suaapplicazione e qualiadattamenti tecnico-metodologici ha richiesto?

La prima sfida è stata ed ètuttora tecnologica.Personalmente ho iniziato aeseguire l’artroscopia d’ancanel 1995 e allora gli unicistrumenti disponibili eranoquelli utilizzati per il ginoc-chio o per la spalla. Non viera nulla di specifico e di“dedicato” per l’anca.Certamente sono stati fattinotevoli progressi in que-st’ambito – si pensi per esem-pio allo sviluppo di kit appo-siti per agevolare l’accessoartroscopico o all’impiego dicannule specifiche per man-tenere i portali artroscopici –ma a mio parere siamo anco-ra ben lontani dall’aver com-pletato lo sviluppo tecnolo-gico di questo settore.L’anca è un’articolazione sfe-rica ed è necessario applicareuna trazione per evidenziar-ne il compartimento centra-le, cioè la zona propriamentearticolare. Ciò la rende bendiversa dalle altre articolazio-ni. Gli strumentari artrosco-pici del ginocchio o dellaspalla si possono adattare aqueste caratteristiche anato-miche, ma indubbiamente èviva l’esigenza di avere adisposizione strumenti esclu-sivamente dedicati a questaarticolazione, nella qualenon tutte le zone sono facil-mente accessibili.

Quali sono i limitiapplicativi rispetto aquanto accade per le altrearticolazioni?

Prima di tutto la diagnostica.Con questo intendo dire cheper quanto riguarda l’anca –contrariamente a quantoaccade per ginocchio e spalla– lo sviluppo diagnosticostrumentale è in forte ritar-do.Ancora oggi l’artroscopiad’anca riveste anche un con-siderevole ruolo diagnostico.Spesso il chirurgo ortopedicopone l’indicazione chirurgicasulla base della valutazioneclinica e strumentale senzaconoscere però esattamenteil grado e l’estensione deldanno biologico che va atrattare.È alquanto valido in talsenso l’esempio delle condro-patie associate al conflittofemoro-acetabolare. In que-sta patologia, infatti, sappia-mo per certo che l’alterazio-ne ossea che la caratterizzaha causato un danno al

labrum e alla cartilagine, masolo raramente conosciamoprima dell’intervento l’entitàdi questi danni, la loro gra-vità ed estensione, e dunquepossiamo prevedere se sarànecessario eseguire un sem-plice debridement articolareoppure delle microfratture ouna condroplastica con l’in-troduzione di una membranariassorbibile per il trattamen-to del danno cartilagineo.Questo è il motivo per cuisottolineo sempre che nellaprogrammazione preoperato-ria dell’intervento artrosco-pico bisogna prepararsi atrattare il peggiore dei danniarticolari.

In che modol'introduzionedell'artroscopia hacambiato le opportunitàdiagnostiche e ditrattamento dellepatologie dell'anca?

Direi che l’artroscopia d’ancaha rivoluzionato fin dallefondamenta gli approcci dia-gnostico e terapeutico allepatologie dell’anca.La sola anatomia artroscopi-ca dell’anca ha rivoluzionatola diagnostica di questa arti-colazione. Basti pensare alconcetto di instabilità del-l’anca, che ancora adessoviene misconosciuto o note-volmente sottovalutato, eche solo l'opportunità dell’e-splorazione artroscopica hapermesso di apprezzare emettere in relazione con lalesione totale o parziale dellegamento rotondo.Oppure, ancora, pensiamoalle lesioni del labrum.Tutt'oggi è opinione diffusache le patologie dell’ancavanno trattate con terapiaconservativa o con il tratta-mento chirurgico di artro-protesi. E allora cosa dire, perl'appunto, delle lesioni dellabrum? L’artroscopia ci dà lagrossa opportunità di eviden-ziarle e di trattarle, per esem-pio con la tecnica della sutu-ra con ancorette, ovviamen-te ereditata dalla chirurgiaartroscopica della spalla.Cosa dire, ripeto, di tuttiquei casi nei quali per il trat-tamento della patologiasarebbe insufficiente la tera-pia conservativa, così comesarebbe oltremodo eccessivaquella protesica?

Quali sono oggi leindicazioni principali

all'approccio artroscopiconella patologia d'anca?

In primo luogo, come dettoin precedenza, il conflittofemoro-acetabolare e conquesto le patologie, spessoassociate, del labrum e dellasuperficie cartilaginea. Manon bisogna dimenticare checi sono altre indicazioni altrattamento artroscopicodell’anca, come la rimozionedi corpi mobili endoarticola-ri, la condromatosi multipla,la sinovite villo-nodularepigmentosa, le malattie reu-matiche, l’artrite settica del-l’anca, l’anca a scatto media-le e laterale e, non ultimo, iltrattamento della protesid’anca dolorosa conseguentea tendinite del muscolo ileopsoas.

Quali sono le tecniche diesecuzionedell'artroscopia d'ancapiù innovative?

Le tecniche sicuramente piùinnovative sono quelle cheriguardano il trattamento delconflitto femoro-acetabolaremediante rimozione artro-scopica degli osteofiti aceta-bolare e/o femorale. A questatecnica conseguono la suturadelle lesioni del labrum conancorette e il trattamentodelle lesioni condrali con latecnica Amic.

Si possono prevedere peril futuro ulteriori sviluppi enuove applicazioni inquesto campo?

Il campo è estremamente fer-tile. Le applicazioni terapeu-tiche subiscono una costanteevoluzione e un continuoaggiornamento. Basti pensa-re, per esempio, che recente-mente è stata riportata laricostruzione del legamentorotondo in casi di instabilitàsecondaria a trauma.Nel prossimo futuro è preve-dibile una notevole diffusio-ne di questa tecnica chirurgi-ca, con un altrettanto consi-derevole incremento e affi-namento della diagnosticastrumentale e delle possibi-lità terapeutiche supportatedallo sviluppo tecnologico.Sarà comunque opportunodelineare meglio i campi diapplicazione dell’artroscopiad’anca, definendone anche ilimiti.

MMoonniiccaa OOllddaannii

Artroscopia d’ancaalla sfida tecnologicaUn approccio consolidato ma ancora in forte sviluppo. Le tecniche sonovalidate e riproducibili, ma manca uno strumentario ad hoc

FFiinnoo aa uunnaa vveennttiinnaa ddii aannnnii ffaa,, nneell ccaassoo ddeellll''aannccaall''aarrttrroossccooppiiaa aavveevvaa iinnddiiccaazziioonnii mmoollttoo lliimmiittaattee eeffiinnaalliittàà pprreevvaalleenntteemmeennttee ddiiaaggnnoossttiicchhee.. OOggggii llee ssuueeaapppplliiccaazziioonnii cchhiirruurrggiicchhee ssoonnoo mmoolltteepplliiccii eeccoopprroonnoo uunnaa vvaassttaa ggaammmmaa ddii ppaattoollooggiiee ssiiaa ddeellccoommppaarrttiimmeennttoo cceennttrraallee cchhee ddii qquueelllloo ppeerriiffeerriiccoo,,ssiiaa ddii nnaattuurraa ddeeggeenneerraattiivvaa cchhee ddii oorriiggiinneettrraauummaattiiccaa..DDeeddiittoo aadd aapppprrooffoonnddiirree qquueessttoo sseettttoorree ddeellllaacchhiirruurrggiiaa oorrttooppeeddiiaa ee llee rreellaattiivvee iinnnnoovvaazziioonniitteeccnnoollooggiicchhee ffiinn ddaaggllii eessoorrddii ddeellllaa ssuuaa aattttiivviittààpprrooffeessssiioonnaallee ee ffoorrttee ddii uunnaa ffoorrmmaazziioonnee ddii mmaattrriicceeiinntteerrnnaazziioonnaallee iinncceennttrraattaa iinn ppaarrttiiccoollaarreessuullll''aapppprroocccciioo mmiinniinnvvaassiivvoo aall ttrraattttaammeennttoo ddeelllleeppaattoollooggiiee ddeellll''aannccaa,, AAnnddrreeaa FFoonnttaannaa ccii ppaarrllaaddeellllee ccoonnssiiddeerreevvoollii ooppppoorrttuunniittàà ee pprroossppeettttiivvee cchheell''aapppplliiccaazziioonnee ddeellllee tteeccnniicchhee aarrttrroossccooppiicchhee ooffffrreenneell ssuuoo ccaammppoo.. MMaa aanncchhee ddeellllee ssffiiddee cchhee llaappaarrttiiccoollaarree ccoommpplleessssiittàà aannaattoommiiccoo--ffuunnzziioonnaallee ee iillnnoonn ffaacciillee aacccceessssoo ddii qquueessttaa aarrttiiccoollaazziioonneeppoonnggoonnoo aaggllii aavvaannzzaammeennttii tteeccnnoollooggiiccii..

Condropatia di IV grado in sede acetabolare

Dopo avere costruito la propriaesperienza specialistica alle scuoleinternazionali più autorevoli neicampi dell'artroscopia e della chi-rurgia protesica dell'anca – quelladi Richard N. Villar del WellingtonHospital di Londra e quella diWilliam H. Harris delMassachusetts General Hospital diBoston – Andrea Fontana lavoraoggi a Milano presso l'IstitutoAuxologico Italiano (Polo chirurgi-co Capitanio).È membro delle principali societàscientifiche del settore, tra cuil’International Society for HipArthroscopy, l’InternationalCartilage Repair Society e laSocietà Italiana di Artroscopia.

FOCUS ON19

Dottor Nanni, può dirciin breve quali sono i tipiprincipali di lesionimuscolari?

A grandi linee si distinguo-no in lesioni muscolari datrauma diretto e da traumaindiretto. Le prime sonodovute a trauma contusivo,mentre nel trauma indiret-to l’atleta si fa male da solo,solitamente eseguendo ungesto tecnico con contra-zione eccentrica.Vengono classificati in tregradi di lesione: primo,

secondo e terzo grado, inordine crescente di gravità.Le lesioni di terzo gradocomportano la rottura delmuscolo, che può essereincompleta se c’è ancoraqualche fascio integrooppure completa se tutto ilventre muscolare è statosezionato dalla lesione.

Si tratta di lesionifrequenti?

In alcune discipline sporti-ve hanno una incidenza

molto rilevante e il calcio èuna di queste: circa il 40%degli infortuni che interes-sano i calciatori sono lesio-ni muscolari. I muscoli più frequente-mente interessati dallelesioni sono il capo lungodel bicipite femorale e ilretto femorale: insieme,costituiscono il 57% circadelle lesioni da traumaindiretto nel calcio.

Che spazio hanno ifenomeni di overusenelle lesioni muscolari?

L’overuse può predisporre ilmuscolo ad avere una lesio-ne muscolare: esagerare inpalestra significa rischiaresia a livello muscolare che,soprattutto, a livello tendi-neo. Sono traumi che si riscon-trano frequentemente nellapratica clinica; sempre piùspesso si cerca di ottenerelivelli prestazionali moltoalti e non si dà il tempo dipreparare le strutturemuscolo-tendinee.

Questo per gli atleti dibuon livello; quelli inveceche fanno sportsaltuariamente che rischicorrono?

Soggetti che fanno una

vita sedentaria e improvvi-samente decidono di fre-quentare palestre senzaadottare la necessaria gra-dualità e senza obiettivichiari, mettono a rischiola loro salute in generale,come chi pensa che lacorsa podistica delladomenica possa essere unmomento per acquisiresalute in poco tempo. Madietro questa improvvisa-zione ci sono più pericoliche benefici. Qualunque attività sportivadeve essere guidata dalbuon senso, dalla progres-sione dei carichi e da preci-si obiettivi finali in base aiquali si costruisce un pro-gramma di lavoro.

Quali sono iprofessionisti che siprendono cura dellelesioni muscolaritraumatiche?

I protagonisti sono tre eoperano in stretta collabo-razione: il medico, il fisiote-rapista e il preparatore sulcampo, che nel calcio pro-fessionistico è di solito unpreparatore dedicato agliinfortunati. Al medico spetta ovvia-mente la diagnosi e ilmonitoraggio dell’infortu-nio e prepara, insieme alfisioterapista e al prepara-

Come trattarele lesioni muscolariUn percorso terapeutico delicato e da condurre in team, finalizzato a un recupero senza recidive. La medicina dello sport intanto guarda a nuove opzioni terapeutiche, a partire dal prp

II ttrraauummii mmuussccoollaarrii ddeerriivvaannttii ddaa aattttiivviittàà ssppoorrttiivvaaccoossttiittuuiissccoonnoo uunn ggrruuppppoo ddii ppaattoollooggiiee iinn ccuuiiiinnccoorrrroonnoo ffrreeqquueenntteemmeennttee ggllii aattlleettii pprrooffeessssiioonniissttiiddii ttuuttttee llee ddiisscciipplliinnee,, ccoossìì ccoommee llee mmoollttee ppeerrssoonneecchhee pprraattiiccaannoo ssppoorrtt aa lliivveelllloo aammaattoorriiaallee.. SSeemmpprree ppiiùù ssppeessssoo iill ttrraattttaammeennttoo vviieennee aaffffiiddaattoo aatteeaamm ssppeecciiaalliissttiiccii mmuullttiiddiisscciipplliinnaarrii cchhee hhaannnnoossvviilluuppppaattoo nneeggllii uullttiimmii tteemmppii aapppprrooccccii iinnnnoovvaattiivviiee ssccaarrddiinnaattoo aallccuunnee ccoonnvviinnzziioonnii eerrrraattee cchheeaavveevvaannoo rreessiissttiittoo ppeerr mmoollttoo tteemmppoo.. PPeerr aapppprrooffoonnddiirree qquueessttee tteemmaattiicchhee,, TTaabbllooiidd ddiiOOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattoo GGiiaannnnii NNaannnnii,, uunnoossppeecciiaalliissttaa iinn mmeeddiicciinnaa ddeelllloo ssppoorrtt cchhee ffiinn ddaall11998833 ffaa ppaarrttee ddeelllloo ssttaaffff mmeeddiiccoo ddeellllaa ssqquuaaddrraa ddiiccaallcciioo BBoollooggnnaa FFCC,, pprriimmaa nneellll’’aammbbiittoo ddeell sseettttoorreeggiioovvaanniillee ee ppooii,, ddaall 11998877,, iinn qquuaalliittàà ddiirreessppoonnssaabbiillee ddeellll’’aarreeaa ssaanniittaarriiaa.. SSoonnoo aanncchhee gglliiaannnnii iinn ccuuii,, iinnssiieemmee aa SStteeffaannoo DDeellllaa VViillllaa,, hhaaccoonnttrriibbuuiittoo aallllaa ffoonnddaazziioonnee ddii IIssookkiinneettiicc,, uunnggrruuppppoo mmeeddiiccoo ddii rriiffeerriimmeennttoo iinntteerrnnaazziioonnaallee nneellsseettttoorree ddeellllaa rriiaabbiilliittaazziioonnee oorrttooppeeddiiccaa ee ssppoorrttiivvaa..

DISTRIBUZIONE DEGLI INFORTUNI MUSCOLARI IN BASE ALL’ETÀ

� Epidemiologia LE (RISTRETTE) INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA

In quali casi può essere d’aiuto l'approccio chirurgi-co nelle lesioni muscolari?«Ovviamente le indicazioni chirurgiche dopo unalesione muscolare sono limitate, ma per certi traumimolto particolari, come per esempio le lesioni diterzo grado al terzo prossimale degli harmstring(flessori del ginocchio) oppure le lesioni di terzogrado al terzo prossimale del retto femorale, la chi-rurgia può condurre a una migliore guarigione delmuscolo e a una ripresa più sicura, in tempi inferio-ri rispetto al trattamento incruento» ci ha spiegato ildottor Gianni Nanni, specialista in medicinadello sport. Come ci ha spiegato l'esperto, in caso di lesioni diterzo grado al terzo prossimale degli harmstringche coinvolgono per esempio il capolungo del bici-pite o il semitendinoso, anche con un ottimo recu-pero si rischia infatti di non riuscire a riportare lecaratteristiche del muscolo alle condizioni prece-denti l’infortunio e in particolare i livelli di forza.«E questo per un atleta di alto livello, significaridurre di un po’ le prestazioni e non raggiungerei risultati di eccellenza che gli vengono richiesti»ha concluso Nanni.

QUANDO L'INFORTUNATO VA DALL'ORTOPEDICO

Con la diffusione dello sport amatoriale molti ortopedi-ci possono trovarsi ad affrontare il trattamento dellelesioni muscolari. Abbiamo chiesto a Gianni Nanni,esperto di medicina dello sport, di fornire qualche sug-gerimento pratico che possa tornare utile in questi casi.«Vorrei raccomandare di evitare un errore, ancoramolto diffuso - ci ha detto l'esperto -. In fase acuta,durante i primi tre-cinque giorni dalla lesione muscola-re, non bisogna fare massaggi profondi al muscolo,perché possono creare dei danni seri alla cicatrice chesi sta formando. Somministrare calore e/o fare un mas-saggio eccessivamente violento sul muscolo leso signi-fica creare le premesse per un cicatrice non buona equindi allungare i tempi di recupero e favorire compli-canze e recidive».L’ortopedico che non si occupa direttamente di questitraumi si può trovare comprensibilmente in difficoltànella gestione di uno sportivo, ma bisogna ricordareche, sparsi sul territorio nazionale, esistono molti centrispecialistici che possono seguire il paziente dalla dia-gnosi fino al termine del processo di guarigione, chepossono attivare un protocollo riabilitativo, mantenereun monitoraggio della lesione e seguire l’atleta fino alritorno in campo. «Generalmente un ortopedico nonpuò fare questo, non è il suo lavoro, ma può indirizza-re gli atleti in centri specializzati - commenta Nanni -.Io lavoro al centro Isokinetic di Bologna e in Italia ce nesono altri sei: due a Milano e gli altri a Torino, Verona,Roma e Rimini. E ci sono altre realtà che, come lanostra, possono costituire un riferimento specialisticoper gestire al meglio un atleta che ha avuto un traumamuscolare» ci ha detto il medico dello sport.

Gianni Nanni

FOCUS ON 20

tore atletico sul campo, ilprogramma di lavoro per ilrecupero.

Iniziamo quindi dalmomento in cui l’atleta sipresenta in studio per ladiagnosi…

Per un corretto trattamen-to, è più che mai essenzialeuna diagnosi precisa, conindividuazione del muscolointeressato dalla lesione edell’entità del dannomuscolare. Bisogna anchecapire con precisione ilmeccanismo che è stato allabase dell’infortunio, se èavvenuto calciando, scat-tando, cambiando direzioneo scendendo da un salto... ese vi sono fattori predispo-nenti. Durante la riabilita-zione questi elementi sonomolto importanti per resti-tuire all’atleta affidabilità,forza e resistenza proprio sulgesto tecnico che ha provo-cato l’infortunio e su quelliconsiderati “a rischio” per ilmuscolo leso.Nell’anamnesi bisogna rac-cogliere la storia traumato-logica del soggetto, capirese ha avuto altri problemimuscolari e in particolare almuscolo infortunato. Siprocede poi all’esameobiettivo, si visita il pazien-te, si palpa il muscolo, si

riferisce di provare durantel’allenamento.Le recidive sono quel che dipeggio può succedere a unaéquipe che sta seguendo unatleta infortunato con unalesione muscolare: rappre-senta il fallimento del lavo-ro svolto.

Esistono delle ricette per ridurre le recidive ai minimi termini?

Ci sono un paio di conside-razioni fondamentali. Laprima è di prestare una par-ticolare attenzione a formu-lare una diagnosi esatta infase acuta; se il medico nonriconosce la presenza di undanno muscolare o ne sot-tostima la gravità, il perico-lo di recidiva è molto alto. L’altro errore è non indaga-re bene i fattori di rischioprecedenti l’infortunio che,se non rimossi, possonocostituire un terreno favo-revole per una recidiva; puòtrattarsi per esempio di unapreparazione insufficienteche ha comportato valoritroppo bassi di soglia aero-bica oppure di una proble-matica di scarsa forza oestensibilità muscolare,oppure di un equilibrio noncorretto tra muscoli agoni-sti e antagonisti. Lo studio e la cura dei fatto-

forza. Ovviamente non pos-siamo fare questi esercizisenza tener conto dellacaratteristica del dolore: èun po’ il nostro campanellod’allarme. Quanto possia-mo allungare il muscolodopo alcuni giorni dal-l’infortunio? Il limite è ildolore. Il medesimo principio valeper gli esercizi di forza; ilcarico deve essere conforte-vole per il paziente, nonappena andiamo a stimola-re una sensazione di doloreo di fastidio importante sulmuscolo leso, scendiamo aun carico inferiore. Non dobbiamo dunqueusare farmaci che nascon-dano il dolore perché è pernoi una guida fondamenta-le durante il recupero.

E nel lungo periodo?

L’atleta va seguito fino aquando torna a svolgereregolarmente l’attivitàsportiva; se si tratta di uncalciatore fino a quandoritorna con la squadra eanche dopo, perché si pos-sono avere recidive e biso-gna ridurre il più possibilequesto rischio. Quindi,dopo che l’atleta è rientratoin squadra, bisogna monito-rare il muscolo e ascoltarele sensazioni che l’atleta

fanno alcuni movimenti -non in fase acutissima, manei giorni successivi - percercare di determinare conprecisione il muscolo inte-ressato dal trauma, nei casiin cui non sia ancora statoeseguita un’ecografia o unarisonanza magnetica. Sono queste le due tecni-che di imaging per le lesio-ni muscolari; si utilizzasoprattutto l’ecografia,mentre si ricorre alla riso-nanza nei casi dubbi o perquei muscoli che si studia-no male con l’ecografia. Larisonanza magnetica dàun’immagine molto chiaradella lesione e sarebbe utileanche nel monitoraggio,ma in tempi di contrazionedella spesa sanitaria è beneprescriverla solo quando lasi ritenga veramente indi-spensabile.

Passiamo ora altrattamento. Di quali fasisi compone?

Inizialmente l’obiettivoprincipale è quello di ridur-re il dolore, l’infiammazio-ne e far riassorbire il piùvelocemente possibile l’e-matoma che si è formato.Poi si comincia a dare deglistimoli al muscolo, prima inallungamento e successiva-mente con esercizi per la

INFORTUNI IN UNA SQUADRA PROFESSIONISTICA DI CALCIO (ULTIME DUE STAGIONI)

� Epidemiologia

IL CONGRESSO ISOKINETIC

Il XXI congresso internazionale di riabilitazionesportiva e traumatologia del gruppo Isokinetic, centromedico di eccellenza della Fifa (Fédérationinternationale de football association) quest'anno perla prima volta si svolgerà fuori dall’Italia eprecisamente a Londra, il 21 e 22 aprile del 2012nello stadio del Chelsea, Stamford Bridge. Isokinetic in questi ultimi anni si è impegnato nellosviluppo del concetto di "calcio per la salute" e nelladivulgazione del programma Fifa di prevenzione degliinfortuni 11+.«Questa edizione del congresso si concentreràesclusivamente sul ginocchio del calciatore» ci haspiegato Stefano Della Villa, presidente del congressoe di Isokinetic. Ogni sessione tratterà le possibilistrategie per gestire l’intero percorso di cura: dallaprevenzione degli infortuni, alla chirurgia, allariabilitazione. Le strutture più importanti nellafunzionalità del ginocchio saranno analizzate darelatori leader nei loro settori di competenza.La direzione scientifica, affidata come sempre allacompetenza di Giulio Sergio Roi, ha coinvolto relatoriprovenienti da tutto il mondo per presentare la loroesperienza sull'argomento.«Durante il congresso - spiega Gianni Nanni - verrannoaffrontati temi che riguardano un po’ tutta latraumatologia del calciatore, ci saranno ospiti illustri,responsabili sanitari di diverse squadre della Premierleague britannica e molti relatori provenienti da tutte leparti del mondo, dagli Stati Uniti, all’Asia, all’Africa eovviamente europei; sarà dunque davverointernazionale. Da un po’ di tempo a questa parte losono tutti i nostri congressi annuali, ma quest’anno cisarà la novità della sede a Londra».È il segnale di un desiderio di proporre le competenzedel gruppo all’estero e Nanni ammette che Isokineticsta considerando l’ipotesi di aprire tra qualche annosedi al di fuori dai confini nazionali.Questo progetto è frutto di una competenza maturatain molti anni: «ormai è dal 1987 che stiamo lavorandosu questi temi, il nostro centro riabilitativo è stato tra iprimi ad applicare il concetto di riabilitazione incampo. La sfida fuori dai confini nazionali è moltoimportante, ma l’esperienza maturata ci fa sperare dipartire col piede giusto» ci ha spiegato Nanni, chesarà uno dei protagonisti di questa edizione delcongresso.

Per informazioni: Cristina Zanetticongressi@isokinetic.com - Tel. 051.2986814www.isokinetic.com

FOCUS ON 22

Oltre al ricorso ai fattoridi crescita, cosa ècambiato neltrattamento delle lesionimuscolari negli ultimianni?

Un’evoluzione importantesi è avuta nella modalitàdi affrontare le lesionimuscolari. Fino a qualcheanno fa, dopo una lesione,la parola d’ordine era:“riposo”. Adesso non è piùcosì; il riposo è limitato aiprimissimi giorni, mentreil più presto possibile sicomincia a fornire almuscolo degli stimoli cor-retti perché capisca ciòche vogliamo ottenere.Ultimamente questo con-cetto si sta diffondendomolto: lesione muscolarenon significa riposo asso-

no della lesione muscolareè l’equivalente di portaremattoni e operai in grandequantità all’interno di uncantiere; ma poi servequalcuno che organizzi illavoro. Il significato delprotocollo di recupero èproprio quello di far capireal tessuto che si sta for-mando quali caratteristi-che vogliamo che abbiaalla fine della sua ricostru-zione… perché quello cheserve a un calciatore, auno sciatore o a un tenni-sta è diverso. Il muscolo alla fine dellaterapia deve tornare acompiere gesti tecnicisovrapponibili a quelliprecedenti la lesione. Nonbasta recuperare forza edestensibilità ma bisognafinalizzarle.

I dati pubblicati relativiall’efficacia di questi trat-tamenti sono ancora unpo’ controversi e non pos-siamo considerarli ancoracome trattamenti di sicuraefficacia. È necessarioinsomma aspettare dati unpo’ più completi e con fol-low up più lungo, anche seva detto che già oggi il prpviene utilizzato spesso. Personalmente non sonoancora del tutto convintodi un’utilità assoluta delprp nelle lesioni muscola-ri; o perlomeno credo cheil prp possa essere un’armaimportante per la guari-gione del muscolo madebba essere contestualiz-zato all’interno del proto-collo riabilitativo. Mi spiego: le iniezioni difattori di crescita all’inter-

ri predisponenti è dunqueessenziale per ridurre ilrischio di recidive.

Nel trattamento dellelesioni muscolari, qual èil ruolo dei Fans?

Nei primi due o tre giorni,se il paziente ha moltomale, può usare dei farmaciantinfiammatori e antido-lorifici, ma poi non vengo-no più utilizzati. L’approccio farmacologicocon Fans è limitato a questo.

Tra le novità più studiateci sono i fattori dicrescita, in particolare ilplasma arricchito dipiastrine, il prp. Lei cosane pensa?

MUSCOLI PIÙ INTERESSATI DA LESIONI DA TRAUMA INDIRETTO (N=1343)

� Epidemiologia

C.L. BICIPITE FEMORALE 384 28,5%

RETTO FEMORALE 330 24,5%

GEMELLO MEDIALE 212 15,7%

ADDUTTORI 155 11,5%

SOLEO 88 6,5%

SEMITENDINOSO 83 6,2%

SEMIMEMBRANOSO 29 2,5%

ILEOPSOAS 11 0,8%

ALTRI 51 3,8%

Casistica personale del dottor Gianni Nanni, aggiornata al 2008

Molto spesso sottovalutati, gli strappi muscolari sonouna lesione medio grave dell’apparato muscolo tendi-neo del nostro corpo, che comportano la reale rotturadi alcune fibre del muscolo interessato.Causata da sollecitazioni meccaniche improvvise e dientità elevata, si riscontra maggiormente nell’ambien-te sportivo dove gli atleti, nonostante una preparazio-ne corretta e adeguata, possono per eccesso di zelosottoporre il proprio fisico a contrazioni muscolarieccessive.Intuitivamente sono gli sport di scatto e di breve dura-ta i maggiori incriminati, ciò nonostante può capitareanche a persone non sportive, che per diverse ragio-ni si trovano nella condizione di sollecitare in modoeccessivo e anomalo alcuni gruppi muscolari.Sebbene tutti i muscoli possono essere soggetti a que-sto tipo di problematiche, esistono sedi di elezionecome gli arti (in particolare coscia e gamba) e la partelombare del rachide.Spesso sottovalutati dal paziente possono averesequele lunghe e difficili da smaltire; gli strappi sia nel-l’atleta che nel soggetto non sportivo si manifestanosempre con dolore acuto coincidenziale con l’eserci-zio eseguito, volontario o involontario.Dolore forte, trafittivo, localizzato accompagnato damaggior o minor tumefazione locale portano il pazien-te di necessità a doversi fermare rispetto all’attività delmomento: in alcuni casi possono portare il soggettoanche a interrompere la normale deambulazione.Classificati secondo tre stadi di gravità a seconda delnumero di fibre muscolari interessate e a secondadella gravità del danno, queste lesioni possono essere

trattate incruentemente per la maggior parte dei casi,fino alla soluzione chirurgica in alcuni casi.I pratici consigli di arresto immediato dell’attività spor-tiva, ghiaccio localmente, applicazione di antinfiam-matori locali ed eventualmente sistemici fino all’utiliz-zo di bendaggi funzionali, gessi dinamici sono sicura-mente i primi criteri che devono essere applicati allavisita medica.Confortato dalle immagini ecografiche, lo specialistapuò quindi scegliere la terapia e l’approccio medicomigliore. In caso di dubbio si può sempre approfondi-re il quadro diagnostico con la Rmn.Va spesso spiegato al paziente che il periodo di immo-bilità e di astensione dalla pratica sportiva è necessa-riamente più lungo del periodo realmente sintomatico,ciò vuol dire che una volta scomparsi i sintomi non èdetto che si possa riprendere l’attività sportiva da subi-to.Il muscolo ha necessità di un periodo maggiore per“curare” i danni creati dallo strappo: si parla di 15-20giorni per lesioni di primo grado fino a periodi di 30o anche 35 giorni per lesioni di secondo terzo grado.Va distinto lo sportivo agonista dallo sportivo amato-riale sia per tempi di recupero che per creare unpiano riabilitativo personale che possa passo dopopasso portare a completa guarigione il paziente.Calibrare bene terapie mediche, stop dall’attività spor-tiva e inizio dell’attività fisioterapica è sicuramentecentrare al meglio il problema e portarlo a guarigio-ne.Le soluzioni chirurgiche oggi sono sicuramente menoapplicate, e spesso non trovano una netta indicazio-

ne; molto più frequentemente è l’approccio combinatomedico e riabilitativo che consente di ottenere i risulta-ti migliori.Come in ogni patologia una diagnosi corretta, rapidae pronta garantisce un miglior successo terapeutico.Affrontare il problema con la giusta tempestività, pro-grammare i giusti esami di imaging e quindi i control-li ambulatoriali cadenzati portano non solo il pazien-te a sentirsi più correttamente curato ma permettono almedico una miglior osservazione del problema duran-te il periodo di prognosi.Gli strappi muscolari non devono certamente spaven-tare, ma non devono neppure essere presi troppo allaleggera: possono essere curati e guariti senza lascia-re spiacevoli sequele, ma devono essere prontamentee correttamente inquadrati.

Matteo Laccisaglia

luto per trenta giorni inattesa che si formi la cica-trice, ma stimoli corretti ilpiù presto possibile perfare in modo che la cicatri-ce si formi come vogliamonoi e appena possibile ini-ziamo il recupero dellecaratteristiche aerobichedell’atleta infortunato. Inoltre si è compreso l’im-portanza di quella cheviene definita riabilitazionein campo, ossia di quel per-corso riabilitativo cheporta l’atleta dalla palestrao dal centro di riabilitazio-ne dove vengono fatte leterapie fisiche, le terapiemanuali e gli esercizi finoal ritorno con la squadra.Si tratta di una partemolto importante del recu-pero e, se svolta corretta-mente, può ridurre ilrischio di recidive.

Ci sono differenzesignificative neltrattamento degli atletiprofessionisti e deidilettanti?

I professionisti ovviamen-te vogliono il massimorisultato nel più brevetempo possibile; è quel chedesidera anche il dilettan-te, ma la differenza è chedispone di meno tempo dadedicare al suo problema;la sua attività lavorativa èun’altra e non ha tutta lagiornata disponibile perrisolvere il problema comeun professionista: tuttavia,non cambiano l’approccioe il percorso riabilitativo,ma solo i tempi di recupe-ro.

Le problematiche gestio-nali sono però diverse: ilmedico deve interagirecon più figure: l’allenato-re, il preparatore, i diri-genti della società,il pro-curatore… nel caso deldilettante, invece, al mas-simo si ha a che fare conl’allenatore, oppure, se sitratta di un ragazzo o di unadolescente, soltanto con igenitori.Riguardo ai rischi corsidagli atleti, talvolta idilettanti incorrono intraumi per una maggiordose di improvvisazione emeno attenzione alla pre-venzione, ma bisogna rico-noscere che a questo livel-lo le società dilettantisti-che stanno migliorando.Si sta diffondendo, infatti,una buona organizzazionesanitaria e si possono tro-vare punte di eccellenzaanche nel mondo dilettan-tistico. Si comincia a parlare diprevenzione; prima dellapratica sportiva si fannovisite specialistiche perindividuare eventuali con-troindicazioni o fattori dirischio e si individuanoprotocolli specifici di pre-venzione infortuni perso-nalizzati per ciascun atle-ta.

Renato Torlaschi

GLI STRAPPI MUSCOLARI

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l eORTHOviews

Riabilitare presto,meglio subito

G I N O C C H I O

Che una mobilizzazionepost operatoria precoce siaimportante per ridurre ilrischio delle complicanzelegate all'intervento è risa-puto.Che l'accelerazione dellaguarigione e l'accorciamen-to dei tempi di ricovero siautile per limitare l'esposi-zione dei pazienti alle infe-zioni nosocomiali e resti-tuirli quanto prima alle loronormali attività (oltre cheper contenere la spesa sani-taria) è altrettanto noto.Che una riabilitazione tem-pestiva sia fondamentaleper garantire ai pazienti ilmassimo grado di recuperofunzionale e della qualità divita è anche questa unanozione ormai acquisita.Ma quanto precoce convie-ne che sia l'inizio dell'inter-vento riabilitativo?Una risposta, se non defini-tiva, almeno abbastanza

inequivocabile l'ha dataun'équipe di ricercatori spa-gnoli delle Università diAlmeria e di Granada e delDistretto sanitario diMalaga (Servizio sanitariopubblico di Andalusia),valutando rispetto a unaserie articolata di outcomegli effetti della riabilitazio-ne iniziata entro 24 orepiuttosto che entro 48-72ore dall'intervento di artro-plastica. Il confronto tra i due inter-valli di tempo è stato con-dotto con un trial clinico inun campione totale di 273pazienti di età compresa tra60 e 70 anni (età media66,02), sottoposti ad artro-plastica totale primaria pergonartrosi. Gli outcome consideratisono stati: escursione inmovimenti di flesso-esten-sione (misurata con gonio-metro sul paziente in posi-

zione prona), forza musco-lare (valutata secondo iltest di Daniels eWorthingham), intensitàdella sintomatologia dolo-rosa (riportata dal pazientesu scala analogica visiva),autonomia nelle attivitàquotidiane (espressa secon-do l'indice di Barthel),equilibrio statico e dinami-co (valutato con test diTinetti).Il protocollo riabilitativoincludeva in prima giornataesercizi in scarico di mobi-lizzazione passiva e attivadell'articolazione in flesso-estensione con escursioneda 0 a 40 gradi, contrazioneisometrica del quadricipitefemorale e dei muscoliischiocrurali, flesso-esten-sione della caviglia e fles-sione anteriore attiva assi-stita della gamba in esten-sione, con aggiunta a parti-re dalla seconda giornata di

esercizi posturali in stazioneeretta, deambulazione constampelle, esercizi di con-trazione isotonica e gradua-le ripresa delle normali atti-vità quotidiane.Rispetto a tutti gli outcomeconsiderati i pazienti delgruppo di intervento hannoottenuto risultati superioria quelli del gruppo di con-trollo. Per i primi l'iniziodell'attività riabilitativaentro 24 ore dall'artropla-stica ha comportato inoltreuna riduzione dei giorni diricovero (che sono stati inmedia 6,37) e del numerodi sedute di fisioterapianecessarie, in ragione delpiù rapido miglioramentodella sintomatologia dolo-rosa e del più veloce e sod-disfacente recupero funzio-nale.

Monica Oldani

Labraca NS, Castro-SánchezAM, Matarán-PeñarrochaGA, Arroyo-Morales M,Sánchez-Joya Mdel M,Moreno-Lorenzo C. Benefitsof starting rehabilitationwithin 24 hours of primarytotal knee arthroplasty: rando-mized clinical trial. ClinRehabil 2011 Jun;25(6):557-66.

Stress traumaticocondiziona la guarigione?

P S I C O L O G I A Il disturbo post traumaticoda stress, un disturbo d'an-sia che può insorgere dopoun evento traumatico, èuna condizione frequentenei traumi di tipo ortope-dico. Riconoscerne i primisegnali è decisivo percominciare un trattamen-to efficace. Lo afferma unostudio pubblicato sulJournal of the AmericanAcademy of OrthopaedicSurgeons da Daniel Aarone colleghi del RhodeIsland Hospital, inProvidence, negli StatiUniti. Secondo la nuova reviewdella letteratura, sembrache soffrano di disturbopost traumatico da stress(Ptsd) tra il 20% e il 51%dei pazienti colpiti da unalesione muscoloscheletri-ca. Sono molti gli incidentiche possono causare ilPtsd, tra i quali si devonoricordare soprattutto gliincidenti di moto o auto,le ferite da arma da fuoco,l'essere investiti in strada ele cadute da luoghi alti.Secondo Aaron, sono gliimpatti ad alta energia aessere associati al Ptsd, manon un tipo di frattura ouna ferita specifica. Lacausa del trauma, quindi,

non il trauma fisico in sé.La presenza del Ptsd con-diziona negativamente laguarigione, il ritorno allavoro, le attività quoti-diane, alcuni parametrifisici oggettivi. Senza trat-tamento, il Ptsd può limi-tare le attività quotidiane,come nutrirsi o lavarsi, erallentare il processo diriabilitazione, condizio-nando la percezione deldolore e influenzando ilgiudizio sul proprio recu-peroCi sono molti modi attra-verso i quali i chirurghiortopedici possono ricono-scere i pazienti a rischio,ed eventualmente adottarestrategie di trattamentoefficaci.La diagnosi del Ptsd si basasulla presenza di sintomispecifici, tra cui flashback;memorie intrusive e incubilegati all'evento traumati-co; la tendenza a evitaresituazioni che richiamanoil trauma, riluttanza a par-larne o a ripensarlo e l'ot-tundimento emotivo; larabbia, l'irritabilità, la dif-ficoltà a concentrarsi, l'in-sonnia. Questi sintomidevono durare almeno unmese e causare cambia-menti visibili nel compor-tamento normale del

paziente.Quali sono le persone piùa rischio del disturbo?Anche se può colpire per-sone di qualsiasi età, ildisturbo è più frequente inchi fa uso di alcol o droga,nelle persone con bassotitolo di studio, nei giova-ni più che negli anziani enelle persone di sesso fem-minile. In realtà per questo distur-bo non esiste un protocol-lo preventivo, tuttavia unaterapia con uno psicologoo con uno psichiatra puòaiutare, insieme a farmaciantidepressivi e ansiolitici.Ad ogni modo, gli autoridello studio precisano chenon c'è la dimostrazionedel legame tra il tratta-mento del Ptsd, la suagestione positiva e ilmiglioramento dei risultatiterapeutici. Inoltre, moltitrattamenti del Ptsd sonoancora sperimentali.Occorrono quindi ulterioristudi su questo tema.

Claudia Grisanti

Aaron DL, Fadale PD,Harrington CJ, Born CT.Posttraumatic stress disordersin civilian orthopaedics. JAm Acad Orthop Surg 2011May;19(5):245-50.

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La rottura del legamentocrociato anteriore (Lca) delginocchio è spesso causad’instabilità articolare cherichiede un trattamentochirurgico. Il Lca non hainfatti una capacità di gua-rigione spontanea e richie-de quindi una sua sostituzio-ne con un innesto tendineo.Le principali problematicheche deve affrontare un orto-pedico per effettuare unaricostruzione del legamentocrociato anteriore sono lascelta dell’innesto, il posi-zionamento dei tunnel e isistemi di fissazione.Le recenti acquisizioni bio-meccaniche hanno fattorivalutare l’anatomia delLca sia strutturale (doppiofascio) sia delle sue inserzio-ni femorale e tibiale, chedovrebbero essere rispettateil più possibile per ottenereuna cosiddetta “ricostruzio-ne anatomica”.L’esperienza con la ricostru-zione a doppio fascio, cheha coinvolto un numerolimitato di chirurghi e i cuirisultati sono ancora fontedi discussione, ha cambiatol’approccio chirurgico nellaricerca di ripristinare leinserzioni del Lca sui rispet-tivi footprints: abbassando ilposizionamento del tunnelfemorale e anteriorizzandoil tunnel tibiale.Il maggior rispetto dell’ana-tomia ha distolto l’attenzio-ne sulle altre due importan-ti variabili in una ricostru-zione del Lca: il tipo diinnesto e i sistemi di fissa-zione. Infatti si è tornatiall’impiego di graft come itendini della zampa d’oca egli allograft, più versatilirispetto al tendine rotuleoritenuto un tempo il “goldstandard”. Molte delle tec-niche di ricostruzione ana-tomica hanno inoltre riva-lutato, in virtù della loroadattabilità, sistemi di fissa-zione a sospensione cortica-le già in passato criticati daun punto di vista biomecca-nico.Il sempre maggior utilizzodei semitendinoso e gracilecome scelta per la ricostru-zione del Lca ha permesso,grazie al discreto numero dilavori scientifici randomiz-zati di confronto con il ten-dine rotuleo, di avere unaevidenza scientifica su unasostanziale equivalenza dirisultati almeno tra i dueprincipali grafts utilizzati:Btb e Stg. Questi dati, insie-me alle recenti pubblicazio-ni di lavori che mostranoottimi risultati utilizzando iltendine quadricipitale o gliallograft, rendono menovincolante la scelta dell’in-nesto nella ricostruzione delLca.

La fissazione femoraleLa fissazione femorale e tibia-le è stata da sempre conside-rata l’anello debole dell’inte-ro sistema ed è stato chiaritocome una buona fissazionedebba fornire una soddisfa-cente stabilità primaria deltrapianto, sufficiente a per-mettere una rapida rieduca-zione, una minima interfe-renza con i processi di inte-grazione tendine-osso e nelcontempo avere la possibilitàdi una facile revisione in casodi fallimento del trapianto.Nella scelta del tipo di fissa-zione femorale le opzioni adisposizione del chirurgopossono essere riassunte intre gruppi: i sistemi a interfe-renza (viti in-out o out-in); isistemi trascondilici (adespansione e/o sospensionecortico-spongiosa); i sistemia sospensione corticale (but-ton, ancore ecc.).I sistemi a sospensione corti-cale, tipo button metallici,utilizzano un appoggio corti-cale, mantenendo il trapian-to sospeso all’interno deltunnel osseo femorale; leresistenze al carico sono lega-te a forze concentrate sullacorticale femorale, all’inter-faccia osso-metallo. I valorimedi testati biomeccanica-mente sono molto validi evariano da 312 N a 430 N, ein loop continuo arrivano aoltre 1400 N.Tali sistemi hanno come pre-supposto meccanico il fattoche tanto più piccola è lasuperficie d’appoggio, tantomaggiore sarà la concentra-zione del carico. In questisistemi il rischio è la produ-zione di micromovimenti siasul piano frontale che sagit-tale, comportando un allar-gamento del tunnel, ma taleevenienza viene vanificata seil trapianto è impiantato inpress-fit, cioè con totale con-tatto tra tunnel e trapianto,che è il presupposto idealeper la tenodesi.Il RReettrrooBBuuttttoonn (Arthrex)rappresenta un ottimo siste-ma a sospensione corticale. Èun sistema di fissazionefemorale per il Lca costituitoda un bottone in lega di tita-nio (Ti6Al4V) delle dimen-sioni di 3 mm di diametroper 12 o 15 mm di lunghezza,al quale è connesso un loopcontinuo in polietilene,disponibile in 10 lunghezzediverse, da 15 a 60 mm.Questo loop possiede lacaratteristica di accogliere ilneo-legamento su di una por-zione estesa di bendelletta inpolietilene, ripartita in treunità, per ridurre al minimo irischi di usura nell'interfac-cia tra il dispositivo e il neo-legamento stesso.Il sistema prevede una tecni-ca di impianto che riduce in

maniera sostanziale i tempicomunemente usati permezzi analoghi, poiché lamisurazione dei tunnel osseie la conseguente scelta delloop più adatto viene effet-tuata con lo stesso filo-guidacon il quale viene trasportatoil trapianto in posizione.Inoltre tale filo di trascina-mento presenta una puntalanceolata da 3,5 mm cherealizza in un unico passaggioil foro attraverso il quale ilbottone giungerà alla suaposizione finale, autoflippan-do senza manovre aggiuntiveper disporre il bottone sullacorticale esterna femorale.I laboratori biomeccaniciArthrex hanno recentemen-te sviluppato un sistema difissazione corticale con press-fit nell’half tunnel che abbia-mo creato, riempiendo tuttoil tunnel e quindi garanten-do, in teoria, ciò che comechirurghi abbiamo sempretentato di ottenere: fissazio-ne corticale e press-fit totalea espansione, con opportunotensionamento del neolega-mento. Tale sistema, deno-minato TTiigghhtt RRooppee, garanti-sce, in mani esperte, un’otti-ma fissazione femorale, inquanto il sistema, creato condue fili di trascinamento acarrucola, ne permette il flip-paggio e l’ancoraggio defini-tivo. Grazie a un sistema bre-vettato, mediante quattropunti di frizione, il loop inpolietilene è in grado di bloc-carsi quando giunge a finecorsa, offrendo una elevataresistenza al pull-out e aicarichi ciclici. Mantenendoil trapianto totalmente nel-l’half tunnel femorale.Tenendo in considerazionela biomeccanica che ci diceche il massimo carico sullegamento durante le attivitàquotidiane raggiunge al mas-simo i 450 N durante ladiscesa delle scale, e guar-dando ai buoni risultati adistanza di metodiche chenon utilizzano alcun sistemadi fissazione (press-fit), lascelta del chirurgo scaturiscedal compromesso tra biolo-gia, meccanica e tecnica.

La fissazionetranscondilicaAltra scelta da molti anni si èindirizzata verso sistemi difissazione transcondilica, cheoffre indubbi vantaggi biolo-gici: minima interferenza neltunnel, possibilità di fissazio-ne anche con parete poste-riore del condilo debole,buona tenuta meccanica esoprattutto, facilità di esecu-zione in tutte le tecnichetranstibiali e nelle revisioni.La ricerca di posizionamentipiù anatomici ha, comeabbiamo detto, modificato le

tecniche e pertanto creatonuove esigenze di fissazione.Per poter effettuare una rico-struzione anatomica del tun-nel femorale si può utilizzareuna via out-in (con tunnelcompleto o half tunnel ese-guito per via retrograda), unavia transtibiale (condiziona-ta in maniera rigida dal tun-nel tibiale) o una via viaanteromediale che permettecon facilità di raggiungere ilfootprint del Lca nativo. In tutto questo è fondamen-tale che gli strumentari e isistemi di fissazione si adatti-no alle nuove esigenze delchirurgo.Il sistema di fissazione femo-rale Bio-Transfix T3 com-mercializzato da Arthrex rap-presenta un’evoluzione deisistemi di fissazione tran-scondilica che, grazie unostrumentario dedicato, puòessere utilizzata sia con tecni-ca trans-tibiale che con tec-nica anteromediale; quest’ul-tima prevede l’esecuzione deltunnel femorale attraversol’accesso anteromedialebasso, consentendo un piùcorretto posizionamentonella regione anatomicaindipendentemente dal tun-nel tibiale. In considerazione chel’Arthrex ha tra i suoi stru-mentari una serie di sistemiper l’esecuzione del tunneltibiale sia per via anterogradache per via retrograda, abbia-mo a disposizione una varia-bilità di tecniche che puòsoddisfare le esigenze e lepriorità del chirurgo, a cuiindiscutibilmente spetta lascelta finale.Il BBiioo--TTrraannssffiixx TT33 è un pindi 3.5 mm di diametro dota-to di testa con alette che rag-giunge i 5mm, disponibile indue lunghezze di 40 e 50mm.È realizzato in materiale bio-riassorbibile Plla estruso alenta degradazione. È statochiamato T3 per la possibi-lità che offre di eseguire unatriplice fissazione: corticale,spongiosa e ad espansione.

La tecnica transtibialeSi procede prima al posizio-namento del filo guida per iltunnel tibiale secondo i clas-sici reperi, facendo attenzio-ne all’angolazione sulla tibia,che sarà tra i 50° e i 60°, ealla sua emergenza nell’arti-colazione che condizione-ranno il posizionamento deltunnel femore. Il tunnelviene eseguito con fresa deldiametro uguale a quello del-l’innesto preparato (noi pre-feriamo utilizzare in questafase una fresa cilindrica) eaccuratamente regolarizzatocon strumentario motorizza-to. Si passa quindi attraversoil tunnel l’apposito puntatore

femorale con linguetta poste-riore, che viene ancorato alcondilo femorale esterno acirca 90-100° di flessione delginocchio; in tal modo si fapassare prima il filo guidafemorale e successivamentesi esegue un foro dello stessodiametro del tunnel tibialelungo 30 mm con fresa acampana (headed reamer).A questo punto bisogna pre-parare il posizionamento delpin T3 utilizzando una guidatranscondilica a "U" che per-mette di posizionare un filodi 3 mm di diametro filettatoper 1 cm terminale. Si con-trolla il corretto posiziona-mento di tale filo introdu-cendo l’artroscopio all’inter-no del tunnel femorale efacendo ben attenzione allacentralità del filo stesso. Sipassa quindi il neolegamentonei tunnel e si procede all’in-troduzione del T3, che vienefatta sulla guida del filo pre-cedentemente posizionato.Si introduce su questo unacannula che viene fissata abattuta sulla corticale e attra-verso la quale, dopo averrimosso il filo da 3 mm, siimpianta definitivamente ilT3 con apposito impattatoremillimetrato. Si saggia latenuta del neolegamento e,dopo aver eseguito dei ciclidi flesso-estensione delginocchio con legamento intensione, si esegue la fissazio-ne tibiale con vite a interfe-renza a circa 10° di flessionecon tibia forzata in cassettoposteriore.

La tecnica anteromedialeLa tecnica anteromedialeprevede l’esecuzione del forofemorale attraverso un por-tale anteromediale basso. Ilprimo step consiste proprionel trovare il corretto posi-zionamento del portale chedeve essere subito al di sopradel corno anteriore delmenisco interno e sufficien-temente distante dal condi-lo femorale interno per nonledere queste strutturedurante l’esecuzione deltunnel. Con la via antero-mediale è facile posizionareil puntatore in posizioneanatomica ma bisogna posi-zionare prima il filo guida epoi fresare con il ginocchioad almeno 110° flessioneper evitare di creare danni

alle strutture posteriori.Il vantaggio principale di taletecnica è che l’esecuzione deltunnel femorale è completa-mente indipendente dal tun-nel tibiale che, quindi, puòessere eseguito più anterior-mente in posizione più ana-tomica, senza rischi di con-flitto con la gola femorale.Una volta eseguito il forofemorale il procedimento èsimile a quanto descrittosopra. Si utilizza una guidaspecifica per questa tecnica,che prevede un’angolazionedi 110° e oltre del braccioesterno della "U" e che vieneintrodotta in articolazioneattraverso l’accesso antero-mediale.I rischi della metodica sonodi ledere le strutture esterne(Lca e popliteo) se l’angola-zione della guida è minore di110°, e di far fuoriusciremedialmente dal condilo ilpin verso le strutture poste-riori se si posiziona la guidain alto rispetto al piano oriz-zontale. Per il resto i passaggisono simili.

La tecnica all-insideNel tentativo di interferire ilmeno possibile con i processibiologici di guarigione sonostate descritte da vari autoritecniche di ricostruzione delLca che, prevedendo l’esecu-zione di mezzi tunnel per l’al-loggiamento tibiale e femo-rale del graft, non violanol’articolazione, scongiurandola fuoriuscita di liquidi e cel-lule. Questo accorgimentopotrebbe accelerare i proces-si di guarigione. In attesa di avere i risultaticlinici di studi randomizzati èindubbio che tale metodicainizia ad attrarre numerosichirurghi che stanno idean-do delle tecniche chirurgichespecifiche. Nessuna di questeprevede fino ad oggi la possi-bilità di una fissazione tran-scondilica.Con il sistema T3 utilizzatonel femore come nella tec-nica anteromediale prece-dentemente descritta, inaggiunta all’esecuzione deltunnel tibiale con tecnicaretrograda (RetroDrill oFlipCutter) e fissazionetibiale con button a quattrofori, la tecnica è risultata,nelle nostre mani, semplice,rapida e riproducibile.

ORTHOviews

Soluzioni tecnologicheper la ricostruzione del LcaEsperienze personali nella scelta dell’innesto e dei sistemi di fissazione

L A V O R O O R I G I N A L E

EEzziioo AAddrriiaanniidirettore della SportClinique della Casa di cura Mater Dei di Roma

WWaalltteerr PPaassccaalleedirettore dell'unità operativa di artroscopia e chirurgiadel ginocchio II dell'Istituto OrtopedicoGaleazzi di Milano

28 ORTHOviews

Etoricoxib: profilo farmacocinetico al servizio dell'analgesia

F A R M A C O L O G I A

Il trauma chirurgico induceuna up-regulation dellaciclossigenasi-2 (Cox-2) ela conseguente liberazionedi prostaglandine nei tessu-ti interessati e a livello delsistema nervoso centrale.Di conseguenza gli inibitoriselettivi della Cox-2dovrebbero essere candidatiideali per contrastare ildolore nella sede di inter-vento e la condizione digenerale iperalgesia delperiodo post operatorio conun effetto lieve o addirittu-ra nullo sull’aggregazionepiastrinica. Tra le molecoledi questo gruppo, etori-coxib ha dimostrato unabuona efficacia antidolori-

fica in alcuni studi clinicicondotti anche in ambitoortopedico, nei quali è statoutilizzato sia nella fase preo-peratoria che nell'analgesiapostchirurgica.Il presente lavoro ha analiz-zato alcuni parametri farma-cocinetici di etoricoxib. Inparticolare, è stata definitala distribuzione del farmaconelle 24 ore successive allasomministrazione per viaorale di un'unica dose di120 mg nel plasma, nelliquor e nell’essudato delsito chirurgico. Negli ultimidue comparti sono statemisurate anche le variazionidella concentrazione di pro-staglandine-E2 (PG-E2).

Il metodo dello studioLo studio ha riguardato 12pazienti con osteoartrosi,di età compresa tra i 55 egli 80 anni, sottoposti aun intervento di artropla-stica d'anca, di cui ottohanno ricevuto etoricoxib120 mg e quattro placebonella prima giornata deldecorso post operatorio.I campioni di sangue e diliquor sono stati raccoltiin tutti i soggetti primadella somministrazionedel farmaco o del placebo(tempo 0) e poi a distanzadi 1, 2, 3, 4, 8, 12 e 24 ore,mentre i prelievi di essu-dato tissutale sono statieffettuati al tempo 0 e

dopo 1, 3, 8, 12 e 24 oredalla somministrazione.

RisultatiEtoricoxib raggiunge ilpicco di concentrazione pla-smatica entro un’ora dallasomministrazione. Nelliquor la concentrazione delfarmaco nella prima ora è il34% del picco, che raggiun-gerà solo dopo otto ore.In ogni caso, concentrazionidi etoricoxib considerateefficaci in termini di inibi-zione della Cox-2 sono stateriscontrate nel liquor diquasi tutti i pazienti entrodue ore dalla somministra-zione del farmaco.

La concentrazione di etori-coxib nell’essudato tissutaleè rilevabile più tardivamen-te rispetto al plasma e alliquor ed è stata osservatauna correlazione negativatra le concentrazioni del far-maco e quelle di PG-E2, conuna progressiva diminuzionedi queste ultime rispetto aivalori di partenza. In particolare la diminuzio-ne della concentrazione tis-sutale di PG-E2 è significati-va già a partire da cinqueore dopo la somministrazio-ne del farmaco rispetto algruppo trattato con place-bo.Studi clinici effettuati pre-cedentemente hanno dimo-strato che etoricoxib agiscesul dolore chirurgico entrole prime due ore dalla primasomministrazione. Il farma-co raggiunge concentrazionisignificative sia a livello delliquor che dell’essudato tis-sutale in breve tempo dopola somministrazione.A giudizio degli autori iparametri farmacocinetici

rilevati forniscono unachiave interpretativa e alcontempo una confermadella validità di etoricoxibnell'analgesia post chirurgi-ca, avendo essi riscontratoda un lato un'effettiva corri-spondenza tra il raggiungi-mento di concentrazioniefficaci del farmaco nei trecomparti esaminati e l'ini-bizione della produzione diPG-E2 a livello locale e dal-l'altro la concordanza degliintervalli temporali regi-strati con la latenza di com-parsa dell'effetto antidolori-fico (circa due ore) osserva-ta in precedenti studi clini-ci.

Rosanna Feroldi

Renner B, Zacher J,Buvanendran A, Walter G,Strauss J, Brune K. Absorptionand distribution of etoricoxib inplasma, CSF, and wound tissuein patients following hip surgery.A pilot study. NaunynSchmiedebergs Arch Pharmacol2010; 381(2):127-36.

Come trattare l'instabilità rotulea ricorrente

G I N O C C H I O

La dislocazione della rotu-la e l’instabilità ricorrenteche vi si associa sono con-dizioni che si presentanocomunemente in personegiovani e attive. Studiosservazionali ne hannostimato l’incidenza in 43casi su 100.000, con unaprevalenza maggiore tra ledonne. Il meccanismo nonè ancora completamentecompreso ma si riconducegeneralmente a un noncorretto allineamento del-l’articolazione del ginoc-chio o a una displasia acarico della rotula o dellatroclea femorale.Storicamente, i pazienticon dislocazione patellareprimaria sono stati trattati

in modo conservativovolto alla riduzione deldolore e alla ripresa di unaregolare funzionalità del-l’articolazione. Dopo unperiodo di immobilizzazio-ne e di riposo seguivageneralmente un interven-to di fisioterapia con l’o-biettivo di ripristinare ilrange of motion del ginoc-chio e di rinforzare imuscoli quadricipiti. Si èperò notato che spesso siinstaura un’instabilitàricorrente, con un impattoconsiderevole sulla qualitàdella vita dei pazienti, chetrovano difficoltà a ripren-dere la pratica sportiva ead affrontare molte comu-ni attività quotidiane.Anche se da decenni siritiene che la fisioterapiapossa essere utile per ipazienti con dislocazionerotulea, non si è ancoraraggiunto un consenso sulmetodo riabilitativo otti-male. Fisioterapisti e chi-rurghi ortopedici hannoassociato abitualmente

qualunque programma diriabilitazione con la pre-scrizione di esercizi per iquadricipiti.Tuttavia, negli ultimivent’anni, i clinici hannosuggerito l’importanza dirinforzare principalmenteil vasto mediale obliquo,per migliorare la stabilitàdella rotula. Una prece-dente revisione sistemati-ca della letteratura non èservita a chiarire se siaopportuno scegliere ilvasto mediale obliquocome target principale neipazienti con dislocazionerotulea e resta un certogrado di confusione sultrattamento riabilitativoottimale.È in questo scenario che siinscrive una nuova revi-sione dei contributi com-parsi in letteratura, con-dotta da un gruppo diricercatori inglesi, che nehanno pubblicato la sinte-si su Physiotherapy. Il lavo-ro conferma risultati com-plessivamente positivi

della fisioterapia, anche senon chiarisce l’efficaciarelativa dei diversi tratta-menti, in quanto non sonostati rinvenuti studi cheabbiano fatto uso di gruppidi controllo o che abbianoconfrontato trattamentifisioterapici diversi utiliz-zando un approccio rigoro-so, randomizzato e con-trollato. In totale sonostati identificati 29 studiche forniscono una basestatisticamente accettabi-le, ma si scontano forticarenze metodologicheche indicano la necessitàdi ulteriori trial progettaticon criteri scientificamen-te più validi.

Giampiero Pilat

Smith TO, Davies L, ChesterR, Clark A, Donell ST.Clinical outcomes of rehabi-litation for patients followinglateral patellar dislocation: asystematic review.Physiotherapy 2010Dec;96(4):269-81.

Revisione: attenzione al nervo radiale

G O M I T O

L’artroplastica totale delgomito sta diventando unintervento sempre più dif-fuso per il trattamento didiverse patologie: instabi-lità, osteoartrosi, malattiereumatiche e disturbi posttraumatici. Nel corso deglianni i fallimenti sono dimi-nuiti e oggi si ottengonobuoni risultati a lungo ter-mine, anche se rimangonofrequenti i casi in cui simanifesta la necessità di unintervento di revisione. Le protesi di gomito sono

costituite da due stelimetallici e da un elementodi rotolamento; i due stelimetallici vengono inseritinell’ulna e nell’omero, rea-lizzando così due ancoraggiprotesici, uno montato nel-l’avambraccio e l’altro nelbraccio. Uno dei problemidella protesi totale di gomi-to è proprio la longevità diquesti elementi e, durantela revisione della compo-nente omerale, una delleprincipali preoccupazioni èdi evitare lesioni al nervo

radiale.In assenza di ampi studi inproposito, quattro medicidel Dipartimento di chirur-gia ortopedica della MayoClinic di Rochester, nelMinnesota, hanno ricavatole probabilità di questacomplicazione ricorrendoall’analisi retrospettiva deidati presenti negli archividel proprio centro ospeda-liero, uno tra i più famosi almondo.Gli autori dello studiohanno preso in considera-

zione 258 interventi direvisione eseguiti in unperiodo di vent’anni, dal1988 al 2007. La ricerca haportato a individuare settepazienti che prima dell’in-tervento avevano funziona-lità intatte del nervo radia-le e che hanno avuto unaparalisi post-operatoria alnervo. Pazienti con lesionial nervo ulnare o medianosono stati invece esclusi dalcampione.Siamo di fronte a una ricer-ca estremamente specificae il primo dato che neemerge è dunque la percen-tuale della complicazionestudiata: sette su 258 signi-fica il 2,7%. Un’analisi didettaglio porta poi a evi-denziare ulteriori elementidegni di nota. Durante unperiodo di follow-up duratoda due a vent’anni (con

una media di sette) si èvisto che soltanto trepazienti (43%) hannorecuperato la funzionalità.Gli autori si soffermano suun possibile causa di questelesioni, che potrebberoverificarsi durante la puli-zia del canale midollaredurante l’intervento direvisione. L’uso di strumenti a ultra-suoni che non dispongonodi tecniche di raffredda-mento porterebbe a tempe-rature troppo elevate epotenzialmente pericolose:già segnalato da altri chi-rurghi, l’evento è statoosservato anche nel pre-sente studio, in uno deiquattro pazienti che nonhanno fatto registrare unrecupero funzionale.Analoghi dubbi sono statiavanzati riguardo all’uso di

strumenti elettrici percompiere la stessa operazio-ne di rimozione del cemen-to: dei quattro pazienti sucui sono stati impiegati,solo uno ha recuperato lafunzione del nervo radiale. È da segnalare infine chealcune di queste complica-zioni, osservate un paio didecenni fa, si sono ridotte osono del tutto scomparse,grazie a una maggiore espe-rienza e probabilmente auna maggiore attenzionealla protezione del nervoradiale.

G. P.

Throckmorton TW, ZarkadasPC, Sanchez-Sotelo J, MorreyBF. Radial nerve palsy afterhumeral revision in total elbowarthroplasty. J Shoulder ElbowSurg. 2011 Mar;20(2):199-205.

31ORTHOviews

Le fratture vertebrali dacompressione, che general-mente si verificano a segui-to di un processo osteoporo-tico, sono estremamentefrequenti in tutto il mondoe in crescita con il generaleinvecchiamento dellapopolazione. Se le stime relative agliStati Uniti indicano circa750.000 nuovi casi ognianno, il ministero dellaSalute ipotizza almeno100.000 fratture nel nostroPaese, delle quali solo il30% viene clinicamentediagnosticato immediata-mente dopo l’evento frattu-rativo. Spesso, infatti, lefratture spinali da osteopo-rosi si verificano in seguitoa traumi di modesta entità,per una caduta apparente-mente insignificante,durante il sollevamento diun piccolo peso come unatapparella, o piegandosi araccogliere qualcosa daterra. Cadute, piegamenti esollevamenti che sono tut-tavia seguiti da sintomicaratteristici: solitamente,il primo è l’improvvisoinsorgere di un mal dischiena, che tende a peg-giorare stando in piedi ocamminando, mentre trovaun leggero sollievo in posi-zione supina. Ne possonoderivare una limitata mobi-lità spinale, una diminuzio-

ne dell’altezza, deformità edisabilità, ma il sintomoimmediato è il dolore, cheviene spesso trascurato erubricato a “colpo dellastrega” o a generico “mal dischiena”, aspettando chepassi autonomamente.Invece, come regola gene-rale, un improvviso mal dischiena in una persona dipiù di cinquant’anni, amaggior ragione se si trattadi una donna, dovrebbe farsospettare proprio una pos-sibile frattura da compres-sione.L’analisi in dettaglio dellefratture vertebrali osteopo-rotiche riconduce il dolorea due tipologie. Il primoderiva da un crollo verte-brale e presenta una faseacuta, che dura general-mente dai sette ai ventigiorni, seguita da una fasesub-acuta, con sintomimeno intensi, che puòdurare fino a tre mesi perpoi stabilizzarsi in formacronica. Una seconda tipo-logia di sintomi è causata damicrofratture vertebrali: sitratta di vertebre non anco-ra del tutto collassate, mache preludono a un succes-sivo crollo; in questo caso ildolore è meno invalidante etende a ripetersi nel tempo.In entrambi i casi, la qualitàdi vita subisce un sensibilepeggioramento e il paziente

trova difficoltà nello svolgi-mento di alcune tra le piùsemplici attività quotidia-ne.Una sospetta frattura spina-le da compressione devetrovare conferma in esamistrumentali come la radio-grafia dorsale/lombare late-rale o la risonanza magneti-ca. La risonanza permette distabilire quanto tempo ètrascorso dall’evento che haprovocato la frattura e sce-gliere di conseguenza il trat-tamento più adatto, mentreper l’accertamento e ladeterminazione del tipo difrattura può essere sufficien-te la radiografia. Per controllare il dolore siricorre dapprima a tratta-menti conservativi, comeriposo, busti o corsetti, edanalgesici, il cui uso prolun-gato può tuttavia dare origi-ne a effetti avversi.Talvolta, qualora la terapiaconservativa non risolva lasintomatologia, è invecenecessario ricorrere allachirurgia (vertebroplasticao cifoplastica). L’efficacia di terapie fisichecome ultrasuoni, calore omassaggi, in questa indica-zione, rimane ancora con-troversa, mentre la stimola-zione biofisica ha mostratorisultati molto interessanti,sia in vitro che in vivo.Fin dal 1996, uno studio

italiano condotto daVViinncceennzzoo SSoollllaazzzzoo avevaevidenziato un aumentodell’attività proliferativadegli osteoblasti isolati daltessuto osseo quando veni-vano sottoposti a uno sti-molo biofisico; inoltre l’ef-fetto era ancora maggiorenegli osteoblasti prelevatida tessuto osteoporotico.Ancor più importanti sonostate le conferme di effica-cia ottenute dalla sperimen-tazione in vivo, dove la sti-molazione biofisica si èmostrata in grado di indurreuna sensibile riduzione delprocesso di riassorbimentoosseo, oltre a una diminu-zione delle citochine cata-boliche.In questi ultimi anni, la sti-molazione biofisica si èdunque progressivamenteaffermata come metodicavalida nel ridurre in modosignificativo i tempi di gua-rigione delle fratture osteo-porotiche, nell’aumentarele percentuali di consolida-zioni ossee e, fattore nonmeno importante, nelridurre il dolore. Si segnalain particolare un recentestudio di MMaauurriizziioo RRoossssiinnii,condotto su donne in postmenopausa affette da dolorecronico da fratture verte-brali osteoporotiche, tratta-to con farmaci antinfiam-matori da almeno sei mesi.Lo studio, oltre a rilevareancora una volta una ridu-zione del dolore e unmiglioramento del recuperofunzionale, mette in luce unfenomeno che ne è conse-guenza diretta: l’abbandonoin tempi più brevi dellaterapia farmacologica anal-

gesica. A un mese dal ter-mine della terapia, solo il10% dei pazienti trattaticon stimolazione biofisicariprendeva a far uso di far-maci antidolorifici, controil 40% dei soggetti inseritinel gruppo placebo.Nel medesimo studio,Rossini ha osservato unasignificativa correlazionetra le ore di applicazionedello stimolo biofisico e irisultati migliori ottenutisia a livello osteogeneticoche a livello antalgico, indi-cando così la compliancedel paziente al trattamentocome condizione necessariaper la sua efficacia.Il trattamento con stimola-zione biofisica viene effet-tuato applicando due elet-trodi adesivi a contattodiretto con la cute, ai latidella colonna vertebrale,nell’area in cui si è verifica-ta la frattura, distanziatil’uno dall’altro di circa diecicentimetri. Gli elettrodipermettono una correttafocalizzazione del segnalenella zona da trattare: trevertebre e le loro superficiarticolari sono esposte inmodo omogeneo al campoelettrico. La compliance delpaziente nell’eseguire iltrattamento, che deve dura-re per otto ore al giorno perun periodo di almeno duemesi, è facilitata dalla por-tabilità del dispositivomedico e dal fatto che l’ap-plicazione è del tutto com-patibile con le attività dellavita quotidiana, oltre a esse-re assolutamente priva dieffetti collaterali.

Renato Torlaschi

Bibliografia• Sollazzo V, Massari L, CarusoA, De Mattei M, Pezzetti F.Effects of low-frequency pulsedelectromagnetic fields onhuman osteoblast-like cells invitro. Electro andMagnetoBiology 1996;15:75-83.• Rossini M, Piscitelli P, Fitto F,Camboa P, Angeli A, Guida G,Adami S. Incidenza e costidelle fratture di femore in Italia.Reumatismo 2005; 57(2):97-102.• Faldini C, Cadossi M,Luciani D, Betti E, Chiarello E,Giannini S. Electromagneticbone growyh stimulation inpatients with femoral neck frac-tures treated with screws: pro-spective randomized double-blind study. CurrentOrthopaedic Practice 2010;vol. 21, n.3.• Rossini M, Viapiana O, GattiD, De Terlizzi F, Adami S.Capacitively coupled electricfield for pain relief in patentswith vertebral fractures andchronic pain. Clin OrthopRelat Res 2010Mar;468(3):735-40.

La stimolazione biofisica nelle fratture vertebrali

B I O F I S I C A I N O R T O P E D I A

Tromboembolismo venosodopo la protesi: chi rischia di più?

G I N O C C H I O

Il tromboembolismo veno-so è un grave problema disalute pubblica e comportauna mortalità ospedalieranon trascurabile, stimatatra il cinque e il dieci percento. Uno dei fattori di rischioassociati alla formazione ditrombi è la chirurgia, inparticolare gli interventi disostituzione d’anca e di

ginocchio. Su quest’ultimoin particolare si è concen-trato uno studio condottoin Danimarca dall’équipe diAlma B. Pedersen, i cuirisultati sono stati pubblica-ti sul Journal of Bone andJoint Surgery.Attraverso la consultazionedei database in cui sonoraccolte le cartelle clinichedegli ospedali danesi, i

ricercatori del dipartimentodi epidemiologia clinicadell’ospedale universitariodi Aarhus hanno identifica-to tutti i pazienti sottopostiad artroprotesi primaria diginocchio in Danimarca,dal 1997 al 2007. Per cia-scuno di loro si sono con-trollate le ospedalizzazioniper tromboembolismovenoso avvenute nei tremesi successivi alla datadell’intervento. Quindi, suidati ottenuti, è stata esegui-ta un’analisi di regressionestatistica allo scopo di veri-ficare i fattori predisponen-ti a questa grave compli-canza.L’ospedalizzazione si è resanecessaria per 441 pazientisu un totale di 37.223 cheavevano avuto una sostitu-zione protesica di ginoc-chio, per un tasso comples-sivo dell’1.2%. Di questi,

323 – lo 0,9% – sono staticolpiti da trombosi venosaprofonda e lo 127 – lo 0,3%– da embolia polmonare; lasomma è di 450, perchénove pazienti hanno fattoregistrare entrambe le com-plicazioni. Mediamente ilricovero si è avuto 15 gior-ni dopo l’intervento. Unadelle scoperte è che la per-centuale delle ospedalizza-zioni è aumentata nel corsodei dieci anni analizzatinello studio, ma secondo gliautori dello studio questosarebbe dovuto ai progressinella diagnosi, che oggipermettono di identificarepiù spesso i trombi primache causino problemi piùseri.Sono stati tuttavia identifi-cati dei fattori di rischio:l’età avanzata (oltre gli 80anni), una precedente sto-ria di malattie cardiovasco-lari e la presenza contempo-ranea di altre condizionipatologiche. Minori rischitrombotici sono invecestati rilevati nei pazientisottoposti a sostituzioneprotesica di ginocchio perartrite reumatoide. Inoltreil rischio diminuisce legger-mente sostituendo unginocchio alla volta piutto-sto che effettuando le dueartroprotesi nel corso di un

unico intervento.Anche se la chirurgia diginocchio è ritenuta unaprocedura efficace e sicura,gli autori ritengono che ipazienti dovrebbero essereinformati del rischio ditromboembolismo nelperiodo successivo allachirurgia, in modo da con-sentire interventi tempe-stivi. «Il numero di interventi disostituzione del ginocchio –ha dichiarato Alma B.Pedersen – è in crescita intutto il mondo e le misureprofilattiche, come l’uso dianticoagulanti nel periodoin cui viene effettuata l’o-perazione chirurgica, dannorisultati incerti in terminidi riduzione del rischiodella formazione di trom-

bi». La dottoressa daneseritiene opportuno, soprat-tutto per le categorie dipazienti più a rischio, diprolungare la somministra-zione di farmaci anticoagu-lanti nelle settimane suc-cessive all’intervento per-ché il rischio di tromboem-bolismo non si limita aiprimi giorni.

G. P.

Pedersen AB, Mehnert F,Johnsen SP, Husted S,Sorensen HT. Venous throm-boembolism in patients havingknee replacement and recei-ving thromboprophylaxis: aDanish population-based fol-low-up study. J Bone JointSurg Am. 2011 Jul20;93(14):1281-7.

FORMAZIONE CONTINUA33

Maria è una ragazza di 35 anni che vive a Monza elavora come insegnante in una scuola di danza.Circa due anni fa è stata sottoposta a un delicatointervento chirurgico al metacarpale del I raggiodella mano sinistra, tecnicamente ben riuscito, perrisolvere una specifica patologia osteo-articolare(da individuare con la prosecuzione della storia cli-nica e iconografica).I successivi controlli radiografici a breve nonhanno mostrato né alterazioni dei mezzi di sintesi,in sede e non discontinuati, né del tessuto osseoresiduo.Attualmente riferisce una tumefazione dolente earrossata dei tessuti molli perischeletrici adiacentiil sito chirurgico, con puntate di febbre alta seroti-na da pochi giorni; in tale sede è stata recentemen-te suturata come accesso di pronto soccorso perferita lacero-contusa senza apparente presenza dicorpi estranei.

Esami di Laboratorio e Strumentali

Gli esami del sangue hanno mostrato iniziale rialzodegli indici infiammatori, e della fosfatasi alcalina, concenno di batteriuria: è stata instaurata una terapia anti-biotica iniziale.Per controllare anche gli esiti del pregresso intervento,sono state eseguite una tomografia computerizzata (Tc)e una risonanza magnetica (Rm).L’esame di Tc (1) della mano ha evidenziato due gros-solane tumefazioni solide, nel contesto dei gruppimuscolari adiacenti il I metacarpale operato, con lieveorletto calcifico periferico.L’indagine Rm (2) ha confermato i rilievi della Tc ed evi-denziato meglio la reale estensione delle lesioni dei tes-suti molli.

Ipotesi Diagnostiche

Quali sono le ipotesi diagnostiche più probabili:

• Recidiva locale, in esiti di resezione di sarcomadelle parti molli con invasione dell’osso adiacente.

• Recidiva nelle parti molli di tumore gigantocellula-re operato.

• Reazione granulomatosa da corpo estraneo neitessuti molli adiacenti il I raggio, post-trauma; inanamnesi, pregresso intervento per frattura patolo-gica al I metacarpale.

• Flogosi focale dei tessuti molli perischeletrici, inesiti di osteomielite del I metacarpale.

Tc (1), scout coronale Tc (1), coronale, finestra per osso Tc (1), coronale, finestra per tessuti molli (a)

Tc (1), coronale, finestra per tessuti molli (b) Tc (1), sagittale, finestra per tessuti molli

Rm (2), Stir, coronale Rm (2), T1-pesata, sagittaleRm (2), T1-pesata, coronale

Il Q u e s i t o D i a g n o s t i c o

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A cura di Giorgio CastellazziLA SOLUZIONE A PAGINA 38

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FOCUS ON 34

Dottor Marella, qualeoggi il percorsoformativo del preparatoreatletico? La scuola italiana è dibuon livello? Come abilitarsi allaprofessione? Esiste unalbo?

I ragazzi che desideranointraprendere la professionedi preparatore atletico pro-fessionista nel calcio devo-no essere laureati (laureabreve o magistrale) inscienze motorie o in scienzae tecnica dello sport. I corsi universitari di scien-ze motorie risentono di unerrato percorso medicalizza-to con poche ore di materieprofessionalizzanti, senza opoco laboratorio e troppopoca pratica di campo. Una volta usciti dall’uni-versità, i laureati devonosuperare un concorso peraccedere al corso per prepa-ratori atletici (numero

chiuso di 40 studenti peranno), poi gli ammessidevono frequentare uncorso di 160 ore, sostenerel’esame finale delle materiesvolte e discutere una tesi.Coloro che riescono a supe-rare sia gli esami che la tesi-na vengono iscritti all’albodei preparatori atletici delcalcio, valevole anche perla Uefa.

Come è composto lo staffdelle squadre di calcioprofessionistico?

Lo staff di una squadra pro-fessionistica è normalmenteformato da allenatore, viceallenatore, preparatore deiportieri, preparatore atleti-co, medico, fisioterapista. Una squadra di top level ha,oltre a queste figure, un pre-paratore atletico per gliatleti infortunati, un tatticoe qualche consulente dellaprima squadra.

Quali le competenze e leresponsabilità affidate alpreparatore atletico?

Per la Uefa e per il regola-mento della Federazioneitaliana, solamente il prepa-ratore atletico può prepara-re fisicamente i calciatori aqualsiasi livello. Questo principio però èspesso disatteso e hannoquesto ruolo anche laureatiin scienze motorie senza iltitolo di preparatore atleti-co e, in casi sporadici,anche senza la laurea breve.

Qual è l’impatto dellafigura del preparatoreatletico nello staff rispettoall’allenatore?

Negli staff italiani l’allena-tore, responsabile delgruppo, spesso decidesecondo suoi parametri.Quando si adotta inveceun criterio di organizzazio-ne sistemica assistiamo aun vero e proprio lavoro diéquipe. D’altra parte mentre l’alle-natore è conosciuto,essendo un ex calciatorecon determinate caratteri-stiche tecniche e compor-tamentali, il preparatoreatletico non lo è e quindila sua competenza, il suoapproccio con l’allenatoree con i calciatori dellasquadra deve essere sco-perto e apprezzato neltempo. Conseguentementela collaborazione e la reci-

proca fiducia si sviluppanopiuttosto gradualmente.

La tendenza va semprepiù verso l'allenamentopersonalizzato eaddirittura alcunicampioni ingaggiano unpreparatore personale.Come si integral'allenamentopersonalizzato nelprogramma di squadra?

Il problema è complesso enon si è ancora arrivati a unasoluzione definitiva ancheperché questa tendenza nonè ancora diffusa e spessovede il preparatore personalesolamente per certi calciato-ri, normalmente grandi cam-pioni. I problemi però non possonoessere univoci perché levariabili sono la concezionedell’allenamento dell’allena-tore, i rapporti tra l’allenato-re e il preparatore atletico, laconcezione dell’allenamentofisico da parte del preparato-re atletico e i rapporti inter-personali tra i due tecnicifisici. Nel nostro calcio esiste unsistema di organizzazioneben definito: l’allenatoredetermina gli obiettivi men-tre ogni tecnico sviluppa inmaniera semiautonoma lapropria funzione. In questomodello la personalizzazionedella preparazione fisica colpersonal training spesso vienepoco assorbita dallo staff. Ilpassaggio fondamentale

sarebbe quello di un’organiz-zazione sistemica in cui l’o-biettivo è comune per l’inte-ro staff e quindi rielaboratointegrando sia i tecnici sia ilpersonal training.

L’evoluzione del calciodegli ultimi vent'anni: piùintensità, più agonismo,più corsa e più infortuni.Come cambierà, dalpunto di vista fisico, ilcalcio nei prossimi anni?

L’intensità è un fenomenoche abbiamo potuto osserva-re da diversi anni, l’inizio lopossiamo datare a quandonei giochi di squadra si è svi-luppato il pressing. Pressare ilcalciatore che ha il possessopalla lo costringe a reagirecon un’intensità imposta. Diconseguenza c’è stata unariduzione degli spazi, le squa-dre sono più “corte”, con unaumento dei contrasti. Se aquesto aggiungiamo la ten-denza ad avere calciatori fisi-camente più forti e con unataglia superiore alla media, sipuò capire come i contrastidi masse più pesanti portinoa un impatto più violento edi conseguenza anche piùinfortuni (anche se statisti-camente non significativo). Credo che l’interventodeterminante si debba svi-luppare nella fase di costru-zione del calciatore, dai 12 ai17 anni, portando il ragazzoad adattamenti fisici progres-sivi (più forza, più velocità,più resistenza alla velocità) e

ad abilità e velocità semprecrescenti.

Le squadre italiane hannoun'intensità di giocoinferiore rispetto a quelladei club spagnoli einglesi. Il motivo è nellapreparazione atletica?

Quando mettiamo in rela-zione più club (in questocaso quelli spagnoli e inglesicon le squadre italiane)dovremmo avere uno spettrodi tutte le squadre che mili-tano nello stesso campiona-to e non di alcune più rap-presentative, altrimenti pos-siamo commettere macro-scopici errori. Credo peròche negli ultimi anni il cal-cio italiano non abbia molticampioni rappresentativi ecapaci di giocare in velocitàe precisione.Negli sport di squadra lecomponenti che determina-no la velocità sono la velo-cità nella corsa (o megliol’accelerazione), la rapiditànella tecnica individuale enella trasmissione dellapalla, la prontezza nell’agire(se in possesso di palla) o nelreagire all’avversario, l’equi-librio negli arresti e riparten-ze, la tecnica nei cambia-menti di direzione o disenso. Se una o più compo-nenti sono deficitarie larisultante sarà inferiore indi-pendentemente dell’esalta-zione di un fattore.

Silvia Zanfrini

La preparazione atleticanel calcio professionisticoIl ruolo del preparatore nel calcio moderno, impegnato nella costruzione di giocatori sempre più forti fisicamente. Ma la qualità di un calciatore si misura soprattutto nell'abilità di giocare con precisione in velocità

LLoo ssccoorrssoo mmaaggggiioo aa FFiirreennzzee ssii èè tteennuuttoo iill XXXXIIccoonnggrreessssoo nnaazziioonnaallee ddeellll''AAssssoocciiaazziioonnee iittaalliiaannaapprreeppaarraattoorrii aattlleettiiccii ddeell ccaallcciioo ((AAiippaacc)),, nnaattaa ppeerr lloossttuuddiioo ddeellllee pprroobblleemmaattiicchhee ssppeecciiffiicchhee nneellllaapprreeppaarraazziioonnee ffiissiiccaa ddeeii ccaallcciiaattoorrii mmaa aanncchhee ppeerraaffffrroonnttaarree ii pprroobblleemmii lleeggaattii aalllloo ssttaattuuss eeaallll’’iinnqquuaaddrraammeennttoo nneellllaa FFeeddeerraazziioonnee iittaalliiaannaaggiiooccoo ccaallcciioo ((FFiiggcc)),, pprroobblleemmii cchhee ssoonnoo aannccoorraa iinnggrraann ppaarrttee ooggggeettttoo ddii ddiibbaattttiittoo.. TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattoo iill pprrooffeessssoorrMMaarriioo MMaarreellllaa,, ppaasstt pprreessiiddeenntt AAiippaacc ee ddoocceennttee ddiitteeoorriiaa ee mmeettooddoollooggiiaa ddeelllloo ssppoorrtt aall ccoorrssoo ttrriieennnnaalleeddii sscciieennzzee mmoottoorriiee ee aall ccoorrssoo ddii sscciieennzzaa ee tteeccnniiccaaddeelllloo ssppoorrtt ddeellll''UUnniivveerrssiittàà ddeeggllii SSttuuddii ddii FFiirreennzzee..

In condizioni fisiologiche, l’acido ialuronico rappresen-ta uno dei componenti fondamentali delle articolazioni,dove svolge il compito di proteggere la cartilagine dal-l’usura e dai carichi eccessivi, oltre ad assicurarne ilnutrimento. Per queste ragioni i trattamenti a base diacido ialuronico sono particolarmente efficaci nella pre-venzione e nella cura dell’artrosi, sia per ridurre il dolo-re che per accelerare i processi riparativi.I prodotti della linea Flexart (Agave Farmaceutici) sonointegratori a base di un complesso collagenico ad altis-sima biodisponibilità per via orale e ad elevato conte-nuto di glicosaminoglicani, acido ialuronico e condroi-tin solfato (BioCell Collagen II), in sinergia di azionecon metil-sulfonil-metano (Msm) e glucosamina solfato.Il BioCell Collagen II è ottenuto grazie a una tecnologiaavanzata e brevettata che garantisce un’elevata biodi-sponibilità per via orale dei principi fondamentali per lasalute cartilaginea. L'Msm, forma naturale dello zolfo organico, è unnutriente essenziale per l’integrità cellulare e rappresen-ta un elemento fondamentale del tessuto cartilagineo. Incaso di carenza di zolfo l’organismo non riesce acostruire cellule sane, flessibili e soprattutto permeabili.Una fisiologica permeabilità cellulare favorisce il corret-to assorbimento delle sostanze nutrienti e l’eliminazione

delle tossine che si formano all’ interno delle cellule. Ciòspiega la capacità dell’Msm di lenire il dolore che spes-so è causato da un accumulo di sostanze tossiche nellearticolazioni, nei muscoli, nei tendini e nei legamenti.La glucosamina solfato è attiva sul metabolismo cartila-gineo ed esplica un’intensa attività antinfiammatoria,favorisce l’assorbimento dello zolfo a livello articolare erallenta la progressione del danno strutturale dell’artico-lazione.L’ampia letteratura scientifica documenta come questiprincipi attivi contenuti in Flexart e Flexart Plus, agen-do singolarmente e ancor più in sinergia, possono con-tribuire alla sintesi di nuovo collagene articolare, mante-nere la struttura fisiologica della cartilagine ed esercita-re un’attività antinfiammatoria e analgesica a livellodelle articolazioni.

Degenerazione cartilaginea: l’innovazione dell’acido ialuronico per via orale

DALLE AZIENDE

Free Mag (Medical Nolè) è un dispositivo per magne-toterapia a uso domiciliare creato abbinando a sempli-cità d’uso e praticità un sistema equivalente, per presta-zioni ed efficacia, a quelli dedicati a studi medici.I campi magnetici pulsati a bassa frequenza (compresafra 3 e 50 Hz) e intensità (fino a 45 Gauss) promuovo-no la rigenerazione del tessuto osseo e muscolare gra-zie all’aumento del flusso ematico periferico e a unamigliore ossigenazione cellulare. Il cuore del sistemarisiede nella frequenza, mantenuta sempre costante tra-mite l’induzione della corrente elettrica che percorre lesei bobine, in filo d’alluminio smaltato annegate nelpoliuretano, contenute all’interno dell’applicatore.Diversificandosi da altre apparecchiature in commercio,Free Mag è in grado di produrre e ottimizzare uncampo magnetico pulsato, che non inverte la sua pola-rità, ma che garantisce al paziente una quality assuran-ce maggiore, grazie anche alla quotidianità del tratta-mento. La consolle è semplice da utilizzare e l’applica-tore, formato da un materassino ignifugo, permette alpaziente di sottoporsi alle sedute terapeutiche rimanen-do comodamente sul proprio letto. Basterà collegare ilmaterassino alla consolle e quest’ultima alla corrente,accendere il dispositivo e programmarlo seguendo laterapia e le istruzioni fornite. Infine, grazie a un tempo-

rizzatore presente all’interno della consolle, completatoil trattamento si spegnerà automaticamente.La terapia praticata con Free Mag non provoca alcundolore né effetti collaterali, non necessita l’applicazionedi elettrodi o placche e non richiede l’assunzione dialcun prodotto analgesico. La durata del trattamentovaria da due a sei ore al giorno a seconda della pato-logia, per un minimo di 30 giorni, durante il quale ilpaziente percepirà una leggera e piacevole sensazio-ne di calore nelle zona trattata. Nel campo ortopedico Free Mag riscontra eccellentiapplicazioni dimostrando una migliore ossificazionedella frattura e prevenendo pseudoartrosi e ritardi diconsolidazione. Inoltre, è compatibile con altre tecnicheriabilitative e antalgiche, è assoggettato a tutti gli stan-dard di qualità e di sicurezza per il paziente e viene uti-lizzato con la consulenza del medico.

Un sistema innovativo per affrontare i traumi osteoarticolari

DALLE AZIENDE

CORSI E CONGRESSI CORSI E CONGRESSI3736

Il congresso nazionale della Società italiana di ortope-dia e traumatologia pediatrica (Sitop), giunto alla suaquindicesima edizione, si terrà quest'anno a Bologna(Centro Congressi Codivilla-Putti) da giovedì 17 asabato 19 novembre e sarà presieduto da OnofrioDonzelli, direttore della struttura complessa di ortope-dia e traumatologia pediatrica dell'Istituto ortopedicoRizzoli di Bologna. I temi delle relazioni congressuali sono stati scelti dalcomitato scientifico con lo scopo di coinvolgere i pro-fessionisti delle diverse discipline che si occupanoquotidianamente dei piccoli pazienti: pediatri, fisiatrie medici di famiglia su tutti. Temi come la zoppia, unsintomo di comune riscontro in ambulatori di pediatriae fisiatria; la diagnostica prenatale, che interessa l’e-cografista, il ginecologo, il pediatra, il medico legale,il genetista. «Senza tralasciare la figura dello psicolo-go - ricorda Donzelli - con l’atto della comunicazione,momento delicato che rimarrà nella memoria di tutto ilnucleo familiare. Questo atto comunicativo dovrà tenerpresente il dolore, l’informazione, le strade da percor-rere, le risorse economiche e i diritti della disabilità enon può essere lasciato come compito così gravosoalla buona volontà di generiche figure professionali».Un altro tema chiave del congresso sarà la sicurezzadel bambino trasportato. Sono troppi, infatti, gli inci-denti stradali che coinvolgono giovani e bambini chevengono mal trasportati o per ignoranza dei genitori oper una non corretta conoscenza dei supporti di tra-sporto o delle protezioni dello stesso mezzo di traspor-to. «Penso sia compito di una società scientifica comela nostra sollevare il problema chiedendo alle industrieun impegno economico e divulgativo più forte e alloStato campagne di prevenzione più mirate» sottolineal'ortopedico pediatrico.Alla riunione della Sitop si affronterà poi un tema diinteresse esclusivo dell'ortopedico: gli interventi prepa-ratori alla protesizzazione dell'anca affetta da displa-sia, con una riflessione sulla reale utilità delle soluzio-ni chirurgiche atte a migliorare la centrazione e la sta-bilità dell’anca, alla luce dei progressi dei materialiche permetteranno una protesizzazione anche in etàgiovanile.

Congresso Sitop

Per informazioni

CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.sitop.it

Il paziente geriatrico in ortopedia e traumatologia saràal centro del congresso dal titolo «Ortogeriatria: unapproccio interdisciplinare integrato», che si terrà davenerdì 25 a domenica 27 novembre a Lecce. «Al congresso si affronterà il grande problema dell’orto-geriatria, ossia della moderna strategia di cura delpaziente anziano con patologia ortopedica e/o trauma-

tologica e delle problematichecorrelate che talvolta all’ortopedi-co appaiono così gravi da chia-mare lo specialista geriatra acondividere la gestione clinicadel paziente» spiega AntonioAloisi, direttore di ortopedia etrumatologia all'Ospedale SantaCaterina Novella di Lecce.«L’ortogeriatria è un approcciointegrato multidisciplinare che halo scopo di salvaguardare lasalute dell’anziano affetto daproblematiche plurime, spesso inmultiterapia e comunque biso-gnoso di cure, al di là del gesto

chirurgico, che è necessario ma che è fonte di possibi-li complicanze, di scompensi e talvolta di esito infau-sto» prosegue Luigi Molfetta, docente presso il diparti-mento di neuroscienze, oftalmologia e geneticadell'Università di Genova.La cogestione dell’anziano avviene con un percorsoche deve assumere anzitutto il significato di una scelta

strategico-operativa nell’azienda sanitaria, di una col-laborazione fra medici specialisti, di una condivisionedelle problematiche, delle responsabilità e delle soddi-sfazioni. Come sottolineano i due medici, che presie-deranno i lavori del congresso, nell’ortogeriatria occor-re anzitutto crederci, investire risorse e pianificare ilprogramma e i percorsi; occorre dedicarvisi e rendersicomplementari. «Tutto ciò che arricchisce reciproca-mente la cultura dell’ortopedico e del geriatra - affermaAloisi - migliora la qualità dell’assistenza, la facilità delpercorso, l’entità dei risultati finali. In definitiva il benedell’anziano». Per questi motivi nell’evento scientificosono coinvolte le varie figure professionali sanitarie chegravitano nell’orbita dell’ortogeriatria per un approfon-dimento e un confronto interdisciplinare: geriatri,gerontologi, ortopedici, traumatologi e fisiatri su tutti.

Per informazioni

Motus Animi Tel. 0832.521300 - Fax 0832.521300motusanimi@hotmail.it

Congresso di ortogeriatria

Luigi MolfettaAntonio Aloisi

A Pordenone da martedì 8 a venerdì 11 novembresi terrà la nona edizione del corso teorico pratico diosteosintesi del polso e della mano, organizzato comeogni anno dal dottor Ruggero Mele, responsabile deldipartimento di chirurgia della mano dell'aziendaospedaliera Santa Maria degli Angeli di Pordenone.Questa edizione del corso, che gode del patrociniodella Società italiana di chirurgia della mano (Sicm),sarà diretto dal dottor Alberto De Mas, chirurgo deldipartimento di Mele.«Questa edizione del corso ha subito qualche modifi-ca rispetto alle precedenti edizioni - spiega il dottorMele -. Come di consueto sono previste le parti teori-che, dove sono esposte le tecniche di osteosintesi piùaccreditate, e i workshop, nei quali sarà possibileprendere diretta visione e utilizzare i materiali presen-tati. Maggiore spazio rispetto agli anni precedenti èstato invece dato alla chirurgia dal vivo: nelle mattina-te del corso i partecipanti saranno impegnati nellavisione degli interventi teletrasmessi dalla sala opera-toria dell’Ospedale di Pordenone. «Nell’intervallo fra un intervento e l’altro verrannoesposti dei casi clinici con la consueta discussione frarelatori e corsisti - prosegue Alberto De Mas, direttoredel corso -. Ci sarà infine una sessione aperta al pub-blico dedicata alle novità in chirurgia della mano».Anche quest’anno il corso potrà vantare la presenza diun illustre ospite straniero: il professor Marco Rizzodella Mayo Clinic di Rowchester, oltre alla letturamagistrale, porterà la sua esperienza durante ladiscussione nelle varie sessioni del meeting.Un corso ben strutturato dunque, che secondo gli organiz-zatori permetterà ai partecipanti di essere in grado diaffrontare le problematiche delle fratture del polso e dellamano in conformità con quanto espresso dalla comunitàscientifica nazionale e internazionale, di conoscere i prin-cipi dell’osteosintesi da applicare nelle lesioni traumatichedel polso e della mano, di conoscere le complicanze, gliesiti delle fratture del polso e della mano e il loro tratta-mento e, aspetto più importante, di applicare nella prati-ca clinica quanto appreso durante le esercitazioni sulmanichino e le lezioni teoriche.

Per informazioni

MV CongressiTel. 0521.290191 - Fax 0521.291314 r.olivieri@mvcongressi.it

Osteosintesi delpolso e della mano

Sabato 19 novembre a Torino, presso il Museodell’Automobile, si apriranno i lavori della riunioneannuale della Società degli ortopedici e traumatologiospedalieri del Piemonte (Sotop). L’incontro verteràsullo stato dell’arte del trattamento della patologia

degenerativa dell’anca nell’adulto. «Negli ultimi anni i progressi diagnostici e l’evoluzionedelle metodiche terapeutiche in ambito ortopedico etraumatologico hanno subito una rapida evoluzione emai come in questi tempi l’aggiornamento costante el’applicazione di protocolli terapeutici supportati dalleevidenze della letteratura scientifica risultano essenzia-li nella pratica clinica ospedaliera» afferma il dottorFranco Bellomo, direttore della struttura complessa diortopedia e traumatologia dell’Istituto chirurgico orto-pedico Regina Maria Adelaide di Torino e presidentedel congresso. Tra i molti argomenti meritevoli di approfondimento econfronto da parte dei membri della Società è statoscelto di porre l’attenzione sulla patologia degenerati-va dell’anca dell’adulto. «Nuove metodiche si stannoaffermando nel riconoscimento e nel trattamento dellecondizioni predisponenti e degli stati precoci di dege-nerazione articolare dell’anca e un rinnovato interessenel campo della chirurgia conservativa di questa arti-colazione si sta sviluppando» spiega Bellomo. Nell’incontro saranno discussi anche gli attuali orienta-menti terapeutici dell’artrosi dell’anca nell’adulto in

fase avanzata in considerazione della varietà diimpianti protesici oggi disponibili e delle proprietà tri-bologiche dei materiali impiegati. «Nel programma sarà dedicato ampio spazio allediscussioni e sono previste due tavole rotonde dallequali, grazie alla competenza del panel di esperti invi-tati, emergeranno sicuramente insegnamenti e consiglipreziosi per la pratica clinica quotidiana dei nostri col-leghi» conclude Franco Bellomo rivolgendo l’invito apartecipare al congresso.

Per informazioni

Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940segreteria@ilmelogranoservizi.comwww.ilmelogranoservizi.com

Congresso Sotop

Il presidente del congresso e i membri a segreteria scientifica: da sinistra a destra Frediano Boggio, Kristian Zoccola, Franco Bellomo e Stefano Artiaco.

CORSI E CONGRESSI 38

L’Agenda dell ’Ortopedico4 novembreCongresso "Imaging del bacino e dell'anca"Napoli, Grand Hotel Royal ContinentalSegreteria Organizzativa: MCA EventsTel. 02.34934404 - info@mcaevents.org

4 novembreCorso monotematico SICPArtroscopia di caviglia e piedeGranozzo con Monticello (NO), Centro NovarelloSegreteria Organizzativa: ISFAITel. 0362.824221 - Fax 0362.824403info@isfai.it

4-5 novembreLa patologia discale tra innovazione e tradizioneBolognaSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

5-10 novembre 86e Réunion Annuelle de la Société Francaise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Parigi, Francia, Palais des Congrèssofcot@clq-group.com

8-11 novembreCorso teorico-pratico di osteosintesi del polso e della manoPordenoneSegreteria Organizzativa: MV CongressiTel. 051.290191 - info@mvcongressi.it

9-12 novembre XX Congresso Nazionale della Società Italiana diArtroscopia (SIA)Milano, Hotel ExecutiveSegreteria Organizzativa: Agenzia DynamicomTel. 02.89693766 - Fax 02.201176mortara@dynamicommunications.it - www.siaonline.it

11-12 novembreEFORT Instructional Course Basel 2011Osteoarthritis: joint preserving surgery of the lower legBasilea, Svizzerawww.efort.org/ic/basel2011

16-19 novembreXI Congresso Nazionale SIOMMMSRomaSegreteria Organizzativa: AristeaTel. 06.845431 - Fax 06.84543700siommms2011@aristea.it - www.aristea.com/siommms2011

17-19 novembre15° Congresso Nazionale della Società Italiana diOrtopedia e Traumatologia Pediatrica (SITOP)Bologna, Centro Congressi CodivillaSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

18-19 novembreCadaver Lab SIGASCOTChirurgia computer assistita del ginocchioArezzo, Nicola's FoundationSegreteria Organizzativa: Promo Leader Service CongressiTel. 055.2462227 - Fax 055.2462270lisa.peruzzi@plsgroup.it - www.sigascot.com

25-26 novembre 2° Convegno di traumatologia clinica e forenseSalsomaggiore Terme (PR), Terme Zoja Segreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513/78 - Fax 02.54124871keyword1@mdsnet.it

25-26 novembreCorso teorico-pratico: la riabilitazione del paziente protesizzato d’ancaMilano, Istituto Clinico HumanitasSegreteria Organizzativa: Velox PointTel. 02.45866470 - Fax 02.48689389segreteria@veloxpoint.it - www.humanitas.it

25-27 novembre Congresso Nazionale di OrtogeriatriaIl paziente geriatrico in chirurgia ortopedica etraumatologica. L’ortogeriatrica: un approcciointerdisciplinare integratoLecceSegreteria Organizzativa: Motus Animimotusanimi@hotmail.it - Tel. 0832.521300

23-26 novembreXLVIII Congresso Nazionale della Società Italiana di Reumatologia (SIR)RiminiSegreteria Organizzativa: AIM Group InternationalTel. 02.566011 - Fax 02.56609045www.congressosir2011.com - sir2011@aimgroup.eu

25-26 novembre 2° Convegno di traumatologia clinica e forense9° Corso di ortopedia e medicina legaleSalsomaggiore Terme (PR), Terme ZojaSegreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513/78 - Fax 02.54124871keyword1@mdsnet.it

26 novembre10° Congresso Regionale SVOTOCastelfranco Veneto (TV)Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

La risposta corretta è recidi-va nelle parti molli ditumore gigantocellulareoperato.Di seguito, l’indagine radio-grafica eseguita prima del-l’intervento originario, cheben evidenzia la natura liti-ca della lesione meta-epifi-saria prossimale della basedel I metacarpale (tumoregigantocellulare).

OrtorispostaRisposta al quesitodi questo numero

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Anno VI - numero 8 - ottobre 2011

Direttore responsabilePaolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren redazione@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo customerservice@griffineditore.it

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Foto: Archivio Griffin srl

PUBBLICITÀ

Direttore commercialeGiuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

VenditeSergio Hefti (agente) s.hefti@griffineditore.it

Manuela Pavan (agente) m.pavan@griffineditore.it

Hanno collaborato in questo numeroEzio Adriani, Isabella Bosi, Maurizio Borroni, Lina Cassiano,

Lorenzo Castellani, Giorgio Castellazzi, Rosanna Feroldi,Claudia Grisanti, Matteo Laccisaglia, Monica Oldani, Walter

Pascale, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi, Silvia Zanfrini

28-29 novembreCorso avanzato di chirurgia protesica del ginocchioTorinoSegreteria Organizzativa: Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - segretria@ilmelogranoservizi.com

30 novembre-1 dicembreMasterclass - Complex primary and revision totalknee arthroplastyFirenze, Aula Magna CTOSegreteria Organizzativa: Nico srlTel. 055.8797796 - roberta.bianchi@nicocongressi.it

1-2 dicembreCadaver Lab Spalla - 3° Corso (SICSeG)Arezzo, Centro ICLO Segreteria Organizzativa: Promo Leader Service CongressiTel. 055.2462227 - lisa.peruzzi@centroconsulenze.com

1-3 dicembre XI Congresso Nazionale della Società ItalianaChirurghi dell'Ospedalità Privata (SICOOP) Le nuove frontiere nel trattamento delle patologieortopedichee traumatologicheReggio Calabria, Hotel ExcelsiorSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148065/8 - info@balestracongressi.com

2-3 dicembre Cadaver Lab chirurgia artroscopica di spallaArezzo, Nicola's FoundationSegreteria Organizzativa: Sig.ra Silvia PiccolominiTel. 0543.28698 - Fax 0543.31845silvia.sicseg@gmail.com - www.sicseg.it

6-7 dicembreCongresso Rome SpineIl rachide oggi e domaniRoma, Centro Congressi Crowne Plaza St. Peter's HotelSegretria Organizzativa: Management srlTel. 06.7020590/702022379info@formazionesostenibile.it - www.romespine.org

12-13 dicembre Trauma Update 2011 editionMilano, Ospedale Niguarda Ca' GrandaSegreteria Organizzativa: Noema CongressiTel. 051.230385 - info@noemacongressi.it

12-14 dicembre10° Corso di aggiornamento annuale sullachirurgia ricostruttiva articolare dell'arto inferioreBologna, Istituto Ortopedico RizzoliSegretria Organizzativa: Symposia srlTel. 0584.430402 - segreteria@symposiaeventi.it

15-17 dicembreVI Congresso OrtoMedFirenze, Palazzo degli AffariSegreteria Organizzativa: Regia Congressi srlTel. 055.7954230 - info@regiacongressi.it

16 dicembreXV Congresso SLOTOProblematiche in chirurgia di anca e ginocchioMilano, Ata Hotel QuarkSegreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871keyword1@mdsnet.it - www.keyword-europa.it

Rx, I raggio

TDO11_08 17-10-2011 15:20 Pagina 40