VENTILAATTORIT

ENSIHOIDOSSASanna Hartikainen

erikoislääkäri, anestesiologia ja tehohoito

FinnHEMS 60, Kuopio

Sisältö

• hengitysvajauksen tyypit

• käsitteet, toimintaperiaatteet, edut, haitat

• CPAP

• NIPPV

• invasiivinen ventilaatio

• tutkimusnäyttö

Kertausta…HAPPEUTUMINEN

• SpO2, pO2

• SpO2 kertoo, kuinka

suuressa osassa

hemoglobiinin

hapensitomispaikoista on

kiinnittyneenä

happimolekyyli

• vaikuttaa mm.

• FiO2 (esim. lisähappi)

• oikovirtaus = tuuletuksen ja

verenkierron jakautumisen

epäsuhta (esim. atelektaasit,

pneumonia, keuhkoembolia)

VENTILAATIO

• EtCO2, pCO2 + aB-pH

• tuulettuminen eli

soluhengityksen

lopputuotteen CO2

poistumista verenkierrosta

• CO2 kertyminen johtaa

respiratoriseen asidoosiin

• vaikuttaa mm.

• hengitystaajuus (HF) ja

kertatilavuus (TV) =

minuuttiventilaatio (MV)

Hengitysvajaus

• akuutti vs. krooninen

• kroonisen vaikeutuminen akuutti

• alveolitason kaasujenvaihtohäiriö = happeutumishäiriö

• SpO2, pO2 matalat

• hyperkapniaan johtava ventilaatiohäiriö

• EtCO2, pCO2 korkeat

• usein piirteitä molemmista samanaikaisesti yhdistettynä

lisääntyneeseen hengitystyöhön

• etiologiasta ei puhuta tässä esityksessä

Noninvasiivinen vs. invasiivinen

Noninvasiivinen ventilaatio = NIV

• hengityksen avustaminen hengityslaitteella ilman keinoilmatietä

• NIPPV =avustaa sisäänhengitystä, PEEP• eri kauppanimiä mm. BiPAP,

BiLevel

• CPAP = koko hengityssyklin ajan positiivinen hengitystiepaine, PEEP

Invasiivinen ventilaatio

• positiivinen

paineventilaatio

keinoilmatien

(intubaatioputki,

trakeostomia,

supraglottinen väline)

kautta

Invasiivinen ventilaatio

• positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki,

trakeostooma, supraglottinen) kautta

• useita eri hengitysmalleja

• pääasiallinen jako joko painekontrolloitu (säädetään

hengitystiepaineen mukaan) tai volyymikontrolloitu

(säädetään kertatilavuuden mukaan)

• voi mahdollistaa potilaan oman hengitysvireyden, tukea

omia henkäyksiä ja tarvittaessa antaa ventilaatiota

taustataajuudella (SIMV)

NIV käyttöaiheet

• äkillinen hengitysvajaus• kaasujenvaihtohäiriö

(hypoksemia ja/tai hyperkapnia)

• keuhkokongestio

• pneumonia

• hengitysteiden kollapsitaipumus tai mekaaninen hengiytsteitäahtauttava tilanne

• hengitysvajaus invasiivisenhengityslaitehoidon jälkeen

• ensisijainen hoitomuoto potilailla, joiden intubaatiota tulee välttää• immunosuppressio

(kemoterapia, elinsiirto)

• keuhkokroonikot (vaikea COPD, happirikastinpotilaat)

• hengityksen tehokkuuteen ja keuhkotuuletukseen vaikuttavat sairaudet• hermo-lihassairaudet,

kyfoskolioosi, vaikea obesiteetti, uniapnea

• astman vaikeutuminen

NIV vasta-aiheet

• hengitys/sydänpysähdys

• tajuttomuus, vaikea sekavuus, huono ko-operaatio

• epävakaa hemodynamiikka

• tuore kasvojen tai ylä GI-kanavan vamma tai leikkaus

• hoitamaton ilmarinta tai hengitysteiden ilmafisteli

• oksentelu

• runsaat hengitysteiden eritteet

NIV: CPAP

• Continuous Positive Airway Pressure

• estää uloshengityksessä tapahtuvaa ylä- tai alempien hengitysteiden kollapsia

• lisää kaasujenvaihtopinta-alaa estämällä ja avaamalla jo syntyneitä atelektaaseja alveolitasolla

• ”ajaa” keuhkokongestiossa nestettä pois keuhkokudoksesta

• vähentää vasemman kammion jälkikuormaa

• parantaa HAPPEUTUMISTA

• vaatii oman hengitysvireyden, normaalin tajunnantason, hyvän ko-operaation

• tärkein käyttöaihe kardiogeeninen keuhkopöhö

Noninvasiivinen positiivinen

paineventilaatio NIPPV• avustava ja tarvittaessa taustataajuudella toimiva

painekontrolloitu ventilaatio

• käytetyin muoto BiPAP

• bilevel positive airway pressure

• säädetään

• sisään- ja uloshengityspaine (IPAP, EPAP)

• hengitystaajuus

• sisäänhengitysaika ja painetuen nousuaika

• happiprosentti FiO2

BiPAP

• sisäänhengityspaine IPAP

• nosto lisää kertahengitystilavuutta

• IPAP nosto lisää minuuttiventilaatiota = keuhkotuuletusta ja

hiilidioksidin eliminaatiota

• uloshengityksen vastapaine EPAP (=PEEP)

• avaa alveoleja ja atelektaaseja, lisää kaasujenvaihtopinta-alaa

• estää hengitystiekollapsia ja lisää toiminnallista jäännöstilavuutta

(FRC) = happeutuminen

BiPAP

• painetuki

• IPAP – EPAP ero

• vähintään 5 cmH2O

• tuki, jonka kone antaa potilaan omille spontaaneille hengityksille

• hyvällä omalla hengitysvireellä nousuaika mahdollisimman lyhyt –

helpottaa ventilaattoriin sopeutumista

• FiO2

• pyritään pienimpään mahdolliseen happipitoisuuteen

• happeutumista pyritään parantamaan EPAP nostolla

hemodynamiikan sallimissa rajoissa

• hengitystaajuus

• jos potilaan oma hengitysvireys huono, ns. taustataajuus

NIV ongelmia ja ratkaisuja kirjasta Akuuttihoidon laitteet (Pölönen et al, Duodecin 2013)

Ongelma Syy Hoito Miksi HUOM!

Hypoksemia Kaasujenvaihto-

pinta-ala

pienentynyt;

atelektaasit,

ilmatien tukkeet

EPAP

Bronkoskopia

Kaasujenvaihto-

pinta-ala

suurenee,

atelektaasit

avautuvat.

Tukkivat eritteet

pitää poistaa.

Happiprosentin

nosto ei ole

syynmukaista

hoitoa

Hyperkapnia Keuhkotuuletus

(CO2)

riittämätön

IPAP

Jos pakko-

ventilaatio,

frekvenssi

Kertahengitys-

tilavuus ja

minuuttiventi-

laatio kasvaa

CO2

tuulettuminen =

eliminaatio

tehostuu

Pakkoventi-

laatio

(frekvenssi)

tarpeen, jos

potilas ei itse

hengitä

tarpeeksi

Invasiivinen vs. noninvasiivinen

• hengitystie varmistettu• tajunnantaso

• aspiraatioriski

• ei vaadi omaa hengitysvireyttä tai ko-operaatiota

• mahdollistaa ventilaation tarkemman säätämisen (yleisanestesia, relaksaatio)

• lisääntynyt infektioriski etenkin pitkittyneessä hengityslaitehoidossa ja immunosuppressiossa

• ei riittävä vaikeassa hengitysvajauksessa

• vaatii ko-operaation(tiivis maski, oksentelu)

• voi ”säästää” potilaan intubaatiolta• tiedossa oleva

hoidonrajaus

• immunosuppressio

• vieroitus vaikeaa (COPD)

Tutkimusnäyttö

• suurin osa tutkimuksista tehty sairaalan sisäisessä

ympäristössä

• suurin osa noninvasiivista ventilaatiota koskevista

tutkimuksista tehty CPAPista

• suurin osa prehospitaali-tutkimuksista tehty akuutin

sydämen vajaatoiminnan aiheuttamasta

kardiogeenisesta keuhkopöhöstä

• tässä esityksessä ei käsitellä prehospitaalivaiheen

invasiivisen ventilaation tutkimusnäyttöä

NIV käyttö akuutissa hengitysvajauksessaBerg, Clardy, Donnino: Noninvasiveventilationfor acuterespiratoryfailure: a reviewof the literatureand currentguidelines.

InternEmergMed(2012) 7:539-545

HUOM! SAIRAALAN SISÄINEN AINEISTO

Type of acute respiratory failure Possible benefits Strength of evidence

COPD exacerbation

Decreased intubation Strong

Decreased mortality Strong

Improved long-term outcomes Strong

Cardiogenic pulmonary edema

Improved dyspnea Strong

Improved metabolic/blood gas

ParametersStrong

Decrease in intubation Conflicting data, possible benefit

Asthma exacerbation

Decreased intubation

Small studies only but benefit seenDecreased need for hospitalization

Hypoxemic respiratory failure

(ALI/ARDS)

Possible decreased intubation

(evidence mixed)Unclear/mixed results

Post-extubation respiratory failurePossible decrease in reintubation in

COPD or CPE patientsLikely no benefit, possible harm

• Washingtonin alueen ensihoidon 2002-2006 kuljettamat

ei-vammautuneet, ei-sydänpysähdys aikuispotilaat

• ensihoitajien maininta ”respiratory distress” tai vastaava

• katsottiin retrospektiivisesti tehdyt hoitotoimenpiteet,

diagnoosit, outcomet

• 11,9% = 1/8:llaensihoidon kohtaamista potilaista hengitysvajaus• ALS 1/6

• BLS 1/12

• hengitysvajauksen osuus suurempi vanhemmissa ikäryhmissä

Tuloksia

• ensihoidon kuljettamista potilaista (19 858) puolet otettiin sairaalaan (9 964)

• 1/3 teholle keskim. 2vrk

• puolelle tehopotilaista invasiivinenhengityslaitehoito• puolet näistä intuboitiin

sairaalan ulkopuolella

• sairaalakuolleisuus• 10%

• tehopotilaista 13%

• inv.hengityslaitehoito 23%

• sairaala-admissioon

liittyivät

• korkea ikä

• miessukupuoli

• epänormaalit prehospital

fysiologiset arvot

• tehtäväosoite: potilaan

koti tai hoitokoti

• ALS (hoitoyksikköä

vastaava)

Tuloksia

• ensihoidon ”respiratory distress” –potilaista 70% (6 564)

sai saman diagnoosin sairaalasta kotiutuessa

• 2/3 ensihoidon ”diagnooseista” perustui oirekuvaan, 1/3

tautispesifisiä

• yleisimmät discharge diagnoosit

• sydämen vajaatoiminta 16%

• pneumonia 15%

• COPD 13%

• akuutti hengitysvajaus 13%

• AMI 3,5% (PCI 0,7%)

• etsittiin RCT:t, joissa verrattiin sairaalan ulkopuoleista

NIPPV hoitoa standardihoitoon

• pyrittiin selvittämään

• 1) vähentääkö OOH NIPPV sairaalakuolleisuutta

• 2) vaikuttaako OOH NIPPV invasiivisen hengityslaitehoidon

tarpeeseen, sairaalassa/teholla oloaikaan, liittyykö hoitoon

komplikaatioita

• kriteerit täyttäviä tutkimuksia 7kpl

• prehosp NIV vähensi sairaalakuolleisuutta (RR 0,58) ja intubaationtarvetta (RR 0,37)

• ei vaikutusta LOS sairaala/teho

• 1% potilaista pahoinvointia, ei muita raportoituja haittavaikutuksia

• ensihoidossa dg usein auki

• oikein valituille potilaille NIV oli hyödyllinen dg:sta riippumatta

• pohdittiin, olisiko kustannus-tehokkaampaa opettaa ensihoitajat ennemmin käyttämään NIVIä kuin lääkehoitoa…

• seurantatuktimus, jossa tutkittiin OOH aloitetun BiPAP

hoidon epäonnistumista (tarve intubaatioon) ja

epäonnistumista ennustavia tekijöitä

• 5/2003-4/2005; n = 138

• diagnoosit• kardiogeeninen pöhö 56%

• COPD 28%

• akuutti hengitysvajaus 12%

• SpO2 lisähapella 88±10

• HF 37±9

• BiPAP kesto OOH 53±29

• 30% potilaista raportoi haittavaikutuksia• ilmavuoto maskista 22%

• epämukavuus 12%

• kipu 6%

• SpO2 nousi nopeasti BiPAP aloituksen jälkeen 10 minuutissa ad 96±5%

• sairaalaan tullessa keskim pCO2 6,4±2• 88% potilaista hyperkapnia

• BiPAP epäonnistui 26%

• 11 potilasta (7%) intuboitiin ensihoidossa, 24 (17%) sairaalassa

• ainoat itsenäiset riskitekijät hoidon epäonnistumiselle

olivat diagnoosi (COPD/ARF) ja korvin kuultava ilmavuoto

maskista

• yhteenveto

• BiPAP toteuttamiskelpoinen sairaalan ulkopuolella

• epäonnistumis% vastasi sairaalan sisäisiä

tutkimuksia

• tutkittiin, parantaako prehosp NIPSV happisaturaatiotasairaalaan tullessa vs. standard care

• sisäänottokriteerit• vaikea dyspnea

• SpO2 <90

• basaaliset rohinat auskultoiden

• standard care• O2 8l/min venturimaskilla

• NIPSV• EPAP 5

• painetuki alk. 12 cmH2O ja nosto niin, että kertatilavuus min. 7ml/kg

• FiO2 60%

• ei merkitsevää muutosta

• HR

• SAP

• dyspnea score

• hoitoaika kohteessa

• sairaalahoidon kesto

• tehohoidon tarve/kesto

• sairaalakuolleisuus

• huom

• pieni otoskoko ei

voimaa tutkia 4 viimeistä

• happisaturaatio sairaalaan tullessa parani merkitsevästi

NIPSV ryhmässä

• trendi kohti pienempää troponiini T-arvoa

(sydänlihasvaurion markkeri) NIPSV-ryhmässä (ero ei

merkitsevä, p = 0,6)

• parantunut happeutuminen ja/tai suotuisat vaikutukset vas.

kammion transmuraaliseen paineeseen?

• pieni otoskoko, lyhyt kuljetusmatka (12,9±2.4min) = lyhyt

hoidon kesto

• 7/10 NIPSV potilaalta hoito lopetettiin sairaalassa, koska vointi oli

korjaantunut

• aiemmissa tutkimuksissa osoitettu NIV hyöty hengityksen ja

verenkierron parametreihin yli 1h kestäneessä hoidossa

• tutkittiin, onko kardiogeenisessa pöhössä sairaalan

ulkopuolella aloitetussa CPAP-hoidossa hoidon

aloitusviiveellä vaikutusta tuloksiin

Study protocol

Tulokset

• molemmat ryhmät saivat ”standard medical treatment”

(O2-lisä, vasodilataattorit, diureetit, morfiini)

• EARLY vs. LATE CPAP (kokonaiskesto 45min)

• 15min myöhäisempi aloitus LATE ryhmässä

• 15min lyhyempi kokonaiskesto LATE ryhmässä

• mol. ryhmiltä lopetettiin viim. 15min ajaksi

Tulokset

• kardiogeenisessa keuhkopöhössä CPAP paransi ”dyspneaclinical score DCS” (heva, auskultaatiolöydös, syanoosi, apuhengityslihakset) heti aloituksen jälkeen

• paransi verikaasuista mitattua happeutumista ja keuhkotuuletusta

• CPAP lopettaminen huononsi molempien ryhmien DCS

• EARLY-ryhmässä 6 intubaatiota vs. 16 LATE ryhmässä

• dobutamiini jouduttiin aloittamaan 5 potilaalle LATE ryhmässä (vs. 0 EARLY)

• sairaalakuolleisuus EARLY 2, LATE 8

• kaikki yllämainitut tulokset tilastollisesti merkitseviä

• johtopäätös: nopea CPAP aloitus sairaalan ulkopuolella oli lääkehoitoa tehokkaampi parantaen fysiologisia muuttujia ja vähentäen intubaation tarvetta ja sairaalakuolleisuutta

Tutkimus

• ensimmäinen RCT, monikeskustutkimus

• 207 potilasta, joilla kardiogeeninenkeuhkopöhö

• verrattiin standardihoito +/- CPAP, CPAP jatkettiin teho-osastolla• jos potilas ”standard”-

ryhmässä, sairaalassa intuboitiin, ei aloitettu CPAP

• sisäänottokriteerit• ortopnea

• HF > 25

• SpO2 < 90 HI

• rohina auskultaatiossa

• primary endpoint: hoito katsottiin onnistuneeksi, jos 48h kuluessa• elossa

• ei intubaatiokriteerejä

• ei sisäänottokriteerejä

• ei verenkiertovajausta 48h kuluttua tai ensimm. 2h aikana

Tulokset

• CPAP käyttöaika prehospitaalisesti 60min, sairaalassa

120min

• hyvin siedetty

• hoidon onnistuminen:

• CPAP: 79%

• standard: 63%

• p = 0,01

• erityisesti vaikutusta oireiden jatkumiseen yli 2h (12% vs. 26%) ja

intubaatiokriteereihin (4% vs. 14%)

• johtopäätös: välitön CPAP aloitus ja jatkaminen kunnes

pöhö laukeaa merkitsevästi parantaa lyhytaikaista

hoidon tulosta verrattuna pelkkään lääkehoitoon

• vaikea hengitysvajaus

• usual care:

• lääkehoito (ISDN, furosemidi, morfiini, salbutamoli, ipratropium)

• O2-lisä, MPV, intubaatio

• CPAP + usual care

• tutkittiin

• 1) CPAP vaikutusta intubaation tarpeeseen

• 2) vaikutusta mortaliteettiin tai sairaalassaoloaikaan

• 71 potilasta, tutk aika 4v = 17pot/v

• intubaatiot

• usual care 17/34 (50%) vs. CPAP 7/35 (20%)

• OR 0,25

• mortaliteetti

• usual care 12/34 (35,3%) vs. CPAP 5/35 (14,3%)

• OR 0,3

• johtopäätös: CPAP vähensi intubaatiotarvetta 30% ja

mortaliteettia 21%

• pieni otoskoko, pitkä tutk. aika – hoitokäytäntöjen muutos?

Yhteenveto

• prehospitaali NIV vaikuttaisi turvalliselta ja

helposti käytettävältä

• selkeitä viitteitä hyödystä potilaalle prehosp.

aloitettuna

• vaatii hintavia laitteita ja henkilökunnan

kouluttamisen

• CPAP vs. kaksoispaineventilaatio – selkeä

tutkimusnäyttö 2-PV eduksi puuttuu

• oma mielipide: erityisesti pitkien kuljetusmatkojen

alueilla, hoitolaitossiirroissa

Lähteet

• artikkelit mainittu ko. dian yhteydessä

• Pölönen, Ala-Kokko, Helveranta, Jäntti, Kokko (toim.):

Akuuttihoidon laitteet. Duodecim 2013

• Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan, Taskinen: Ensihoito.

Sanoma Pro 2013

• Rosenberg, Alahuhta, Lindgren, Olkkola, Takkunen

(toim.): Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim 2006

Hengitysvajauksen primaaripreventio?

Kiitos!