ventilaÇÃo mecÂnica invasiva na insuficiÊncia respiratÓria
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8/6/2019 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
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PROAMIPROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA
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Cleovaldo T. S. Pinheiro
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Os autores têm realizado todos os esforços paralocalizar e indicar os detentores dos direitos deautor das fontes do material utilizado. No entanto,se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar asfalhas ocorridas.
A medicina é uma ciência em permanenteatualização científica. Na medida em que as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nossoconhecimento, modificações são necessárias nasmodalidades terapêuticas e nos tratamentosfarmacológicos. Os autores desta obra verificaramtoda a informação com fontes confiáveis paraassegurar-se de que esta é completa e de acordocom os padrões aceitos no momento da publicação.No entanto, em vista da possibilidade de um erro
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P R O A M I
S E M C A D
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA NA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA
SILVIA REGINA RIOS VIEIRA
Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina pela UFRGS.Pós-doutora em Medicina pela Universidade Paris VI. Especialista em Medicina Intensiva,titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Orientadora daResidência Médica em Medicina Intensiva no Programa de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
INTRODUÇÃO
Inicialmente, os objetivos da VMI eramnormalizar os gases arteriais sem causar altera
ções hemodinâmicas concomitantes. Para isso,grandes volumes correntes (VC), de 10
a 15ml/kg, eramutilizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP ou Positive endexpiratory pressure) era associada ao modo ventilatório com a finalidade de recrutar
alvéolos colabados eaumentar apressão transalveolar no final da expiração, não havendopreocupações maiores com as pressões de vias aéreas.
No entanto, ficou evidente nos últimos anos, através de estudos em animais de laboratórioe, mais recentemente, em humanos,que a VMI, por si só,pode ocasionar baro e volutrauma,
lesão pulmonar aguda e piorar lesão pulmonar preexistente.
Por este motivo, vários estudos foram desenvolvidos nos últimos anos, quer em nível experimental, quer em nível clínico, buscando outras estratégias ventilatórias que sejam eficazesem assegurar ventilação e oxigenação adequadas e que, ao mesmo tempo, minimizem a
lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
OBJETIVOS
Ao final deste capítulo, o médico deverá:
■■■■■ definir as indicações da ventilação mecânica invasiva;
■■■■■ descrever osprinci pais parâmetros a serem iniciados e modif icados, quando necessário, no ventilador ;
■■■■■ identificar os principais modos de ventilação mecânica invasiva;■■■■■ identificar as principais estratégias ventilatórias convencionais e não-convencio
nais empregadas no manejo da insuf iciência respiratória aguda;■■■■■ descrever os principais métodos de monitorização de pacientes em ventilação me
cânica invasiva;■■■■■ reconhecer compli cações decorrentes da ventilação mecânica invasiva.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Definição
Diagnóstico
Manifestações clínicas
Gasométricas
Ventilatórias
Manifestações clínicas
Parâmetros para o ventilador
Modos ventilatórios
Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
Volumes e freqüência respiratórias
Pressões de via aérea e PEEP
Fluxo inspiratório e ondas de fluxo
Inversão I/E
Sensibilidade
Estratégias de Ventilação na IRA
Convencional
Protetora pulmonar
Recrutamento alveolar
Hipercapnia permissiva
Outras estratégias
Monitorizações dos pacientes
Objetivos
Como realizar?
Parâmetros para monitoração
Complicações
Ventilação mecânicana IRA
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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de1998, osobjetivos
da ventilação mecânica passaram a ser:
■■■■■ utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente opaciente com o qual o médico assistente tenha experiência;
■■■■■ assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo uma saturação arterial de oxigênio aceitável (≥ 90%);
■■■■■ assegurar suficiente remoção de CO2,aceitando, porém, elevações dos níveis da
PaCO2, desde que não haja contra-indicações;■■■■■ minimizar a toxidade do oxigênio , utilizando os menores níveis possíveis de FiO
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(preferencialmente abaixo de 60%);■■■■■ garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP;■■■■■ maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares
de 25 a 30cmH2O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a35cmH
2O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo
atingir valores maiores, de até 40cmH2O, quando a complacência torácica estiver
muito diminuída).
Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quaisalgumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação.
DEFINIÇÃO
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Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da
oxigenação e/ou da ventilação em pacientes portadores de insu ficiência respi
ratória aguda (IRA), de maneira artifi cial invasiva, até que eles possam assumi-laespontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico)
conectado ao paciente, através de umtubo endotraqueal (TET) ou de umacânu
la de traqueostomia.
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DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
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Alterações
respiratórias
■■■■■ dispnéia;■■■■■ alterações
na amplitude,freqüência,ritmo e padrãorespiratórios;
■■■■■ respiraçãoparadoxal;
■■■■■ alterações deausculta pulmonar, incluindoa presença deroncos, sibilose estertorespulmonaresou a ausênciade murmúriovesicular.
Alterações
hemodinâmicas
■■■■■ taquicardia oubradicardia;
■■■■■ arritmiascardíacas;
■■■■■ hipotensão ouhipertensão.
Alterações
neurológicas
■■■■■ agitação;■■■■■ cefaléia;■■■■■ tremores;■■■■■ alucinações;■■■■■ convulsões.
Alterações
gerais
■■■■■ sudorese;■■■■■ cianose;■■■■■ uso da
musculatur a acessória.
MANIFESTAÇÕES GASOMÉTRICAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pressão arterial de ox igênio (PaO2) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente);
Pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) elevada (> 50-60mmHg);
Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35);Relação PaO
2/FiO
2(fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300);
Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio);Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%).
MANIFESTAÇÕES VENTILATÓRIAS DA INSUFICIÊNCIARESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA
Freqüência respiratór ia alta (≥ 35 movimentos por minuto);Volume corrente reduzido (< 5ml/kg);Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg);Volume expirado fo rçado no 1o segundo reduzido (< 10ml/kg);Ventilação volun tária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital);Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH2O);
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Espaço morto aumentado (> 60%).
INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respiratório, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecâni
ca, em geral, costuma ser indicada em:
■■■■■ IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratóriaaguda (SARA);
■■■■■ IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma;■■■■■ IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma;■■■■■ exacerbações de insufi ciência respiratória crônica, como descompensação de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratória;■■■■■ coma e doenças neuromusculares.
Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o pa
ciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vistahemodinâmico, seja possível tentar venti lação mecânica não-invasiva (VMNI).
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As indicações para VMNI incluem, principalmente:
■■■■■ DPOC descompensado com acidose respiratória (pH de 7,25-7,35);■■■■■ insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou
doenças neuromusculares;■■■■■ edema pulmonar cardiogênico;■■■■■ apnéia do sono;■■■■■ alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para
VMI esteja prontamente disponível;■■■■■ desmame da intubação traqueal.
No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os pacientes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem:
■■■■■ parada respiratória e cardiorrespiratór ia;■■■■■ paciente em estado muito grave, com necessidade deelevadas concentrações
de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória;■■■■■ instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves;■■■■■ síndrome coronariana aguda grave;■■■■■ necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração ;■■■■■ paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação;■■■■■ trauma de face grave ou cirurgia facial recente;■■■■■ cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente;
■■■■■ não-adaptação às máscaras de VMNI;■■■■■ obesidade extrema;
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Asprinc ipais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respira
tória crônica incluem:
■■■■■ apnéia ou parada respiratóri a ou cardiorrespiratória iminentes;■■■■■ IRA hipoxêmica com a presença de:
• dificuldade respiratória intensa;• freqüência respiratória alta;• hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio;• instabili dade cardiovascular aguda associada;• comprometimento do estado mental comsonolência importante;• incapacidade de proteção de via aérea;• falha ou contra-indicação à VMNI.
■■■■■ exacerbação de DPOC com a presença de:
• dispnéia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdominal paradoxal;
• freqüência respiratória alta;• hipoxemia grave e persistente;• acidose e hipercapnia graves;• comprometimento do estado mental com sonolência importante;• incapacidade de proteção de via aérea;• complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardía
ca);
• secreções abundantes e viscosas;• outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia gra
ve, sepse, embolia pu lmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço);• falha ou contra-indicação à VMNI.
■■■■■ insuficiência ventilatória aguda dasdoenças neuromusculares com a presença de:
• acidose respiratória grave por retenção de CO2;
• decréscimo progressivo da capacidade vital;• decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima.
Descreva as principais indicações para o uso de VMI e VMNI, respectivamente.
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PARÂMETROS PARA O VENTILADOR
Osprinc ipais parâmetros a serem ajustados ou controlados ao iniciar-se umaventila
ção mecânica invasiva incluem:
■■■■■ o modo ventilatório;■■■■■ a fração inspirada de oxigênio (FiO
2);
■■■■■ o volume corrente (VC) e o volume minuto (VM);■■■■■ a freqüência respiratória (FR);■■■■■ as pressões de via aérea, incluindo os valores de PEEP;■■■■■ o fluxo inspiratório e as ondas de fluxo;■■■■■ a relação inspiração/expiração (I/E);■■■■■ a sensibilidade.
Ao iniciar-se a ventilação mecânica, o paciente em geral está sedado, porém, sempre que
necessário, deve receber todos os esclarecimentos quanto ao procedimento que será iniciado .
Opaciente deve preferencialmente ser colocado em decúbito dorsal com cabeceira
elevada a 30o. Depois de feitos os ajustes iniciais, os alarmes devem ser ajustados,
nem muito acima nem muito abaixo da programação efetuada.
Após o in ício da ventilação mecânica, a análise dos gases sangüíneos e a mensuração da
mecânica respiratória fornecerão os parâmetros para os ajustes necessários do suporte
ventilatório.
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Aponte os modos ventilatórios e os modos de ciclagem mais utilizados em sua práticaclínica.
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Existemvários modos ventilatórios evários modos de ciclagem dos aparelhos de ventilaçãomecânica, sendo eles que determinam como será o seu funcionamento .
Deve-se escolher o modo ventilatório e o modo de ciclagem, dependendo do ventilador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente a ser ventilado.
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Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica
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Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma
pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles:
■■■■■ Ciclados a volume. Ainspi ração termina quando é atingido um volume corrente prede
terminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma.
■■■■■ Ciclados a pressão. A inspi ração cessa quando é alcançada a pressão máxima prede
terminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica respiratória, não havendo garantia de manutenção de volume minuto adequado.
■■■■■ Ciclados a tempo. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado.■■■■■ Ciclados a fluxo. Ainspiração termina quando ofluxo inspiratório diminui a um percentual
predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado.
Modos ventilatórios
Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador
em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais út il
em determinadas situações.
Os modos essenciais parasuporte ventilatório incluem:
■■■■■ Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive pressure
ventilation) – inclui os tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclada avolume ou a pressão, dentre os quais destaca-se a ventilação controlada a volume.
■■■■■ Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume – a ventilação controlada a volume (VCV ouvolume control ventilation) é omodo mais usado para manter inic ialmente um
paciente sob ventilação mecânica controlada.
Neste modo, que éciclado a volume, o aparelho fornece umdeterminado VC, umadetermina
da Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e umdeterminado fluxo presta
belecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pelasituação clínica oupelasedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador .
LEMBRAROpaciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desen
volve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redução do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmentecurarizado) para não competir com o ventilador.
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Outra possibilidade é aventilação assistido-contro lada a volume. Neste caso, o paciente podecomandar a freqüência respiratór ia a partir de umesforço inspiratório inicial, que, percebido
pelo ventilador , deflagra ociclo inspiratório. Neste caso, asensibilidade deve estar ajustada
para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador .
■■■■■ Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure control ventilation) – é um modoassistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programa
da em suas vias aéreas durante um tempo específico.
Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC
deve ser cont inuamente monitori zado, pois éobtido de forma indireta e pode variar conformeas mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório.
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É indicado em pacientes nos quais são esperadosaltos picos pressóricos caso fosseutilizadoVCV, como nos pacientes com SARA.
■■■■■ Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent
mandatory ventilation) – permite queo paciente respire em ciclos espontâneos intercala
dos com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em umafreqüência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paciente.
Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador , além depoder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco
freqüentes.
Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do
trabalho respiratório.
LEMBRAR
■■■■■ Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é ummodo de
ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que
proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração.
Esteplatô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total
ou parcial dos músculos respiratórios.
Proporcionaboa adaptação do paciente, o qual, através deseu próprio esforço, controla o VC,
a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é ummodo totalmente assistido, pode haver
apnéia caso o estímulo respiratório cessar , havendo, portanto, a necessidade de que o paci
ente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação.
■■■■■ Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive
airway pressure) – o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão po
sitiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório.
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Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-PEEPou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, duranteciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP.
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LEMBRAROutros modos ventilatórios, menos freqüentemente utilizados e menos disponíveis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmente concebidos para a realização do método. Entre eles, temos:
■■■■■ Ventilação com volume minuto garantido (MMV oumandatory minute ventilation) – assegura um volume minuto predeterminado, fazendo um ajuste compensatório de diferentes ciclos.
■■■■■ Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ouvolume assisted pressuresupport ventilation) – combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume,assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte.
■■■■■ Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou airway pressure release
ventilation) – utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente aventilação alveolar.
Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtosde escape ou liberação pressórica.
LEMBRAR
Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas
vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsá
vel pelo aumento da venti lação e da eliminação de CO2.
■■■■■ Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP oubiphasic airway pressure)
– trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor maisbaixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis depressão.
■■■■■ Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) – baseia-se naidéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório dopaciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em faseexperimental, tendo pouca indicação para uso clínico.
■■■■■ Ventilação de alta freqüência (HFV ou high frequency ventilation) – trabalha com freqüências
muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser realizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high
frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO).
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As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO, queserão discutidas posteriormente.
Resuma os modos ventilatórios e os modos de ciclagem apresentados pela autora.
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FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO
A FiO2é a concentração de oxigênio que está sendo ofertada pelo ventilador .
Aparelhos atualmente em usocostumam ter um misturador oublender que permiteselecionar
a concentração desejada de oxigênio com vista a obter uma oxigenação adequada.
No início da ventil ação mecânica, aFiO2
costuma ser de 100% ou 1. Posteriormente, com opaciente estabilizado, é progressivamente reduzida, objetivando chegar a níveis inferiores a
50% ou 0,5, já que se sabe que níveis acima de 60% ou 0,6 por mais de 48 horas podem causar agravamento da lesão pulmonar.
FiO2
deve ser suficiente para tentar manter uma saturação arterial de oxigênio
(SaO2) superior a 90% e uma PaO2 superior a 60mmHg, minimizando os riscos dapresumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de oxigênio.
VOLUMES E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
O VC determinado, ao se iniciar umaventilação mecânica, costuma, em geral, ser em torno de
8 a 10ml/kg de peso ideal . Pacientes comdoenças neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg.
Já nos pacientes com SARA, cuja complacência é bastante reduzida, recomenda-se VC em
torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se nosdados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente.
Em todos os casos, o VC deve ser ajustado para que a pressão platô seja inferior a
30-35cmH2O, e assim reduzir a incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.
Grandes volumes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimentohemodinâmico.
A freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajus
tada posteriormente em função dedados gasométricos. Deve-seevitar freqüências
muito altas para impedir o aparecimento de PEEP intr ínseco.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Ovolume minuto inicial costuma ser de 8 a 10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve
ser ajustado em função de dados gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção degasometrias o mais próximo da normalidade possível, sabe-se que, em algumas situações, comona ventilação do DPOC descompensado edurante ouso da hipercapnia permissiva na SARA,aceitam-se valores mais elevados de PaCO
2e mais reduzidos de pH.
PRESSÕES DE VIA AÉREA E PEEP
As pressões de p latô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a
incidência de hiperinflação alveolar, baro e volutrauma.
Empacientes obesos, comascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da
complacência daparede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH2O, poderiam
ser aceitos.
As pressões de pico devem, preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O. Situações
como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea.
LEMBRAR
Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH2O, valor
considerado como o daPEEP fisiológica. Em algumas situações, comona ventila
ção de pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para assegurar a manutenção do recrutamento alveolar .
Os efeitos da PEEP incluem:
■■■■■ recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual func ional (CRF) commelhora
da oxigenação. Em alguns casos, especialmente em lesões unilaterais e em casos dehiperinflação, pode causar piora da oxigenação;
■■■■■ prevenção da lesão pulmonar por abertura e colapso cíclico das unidades alveolares;■■■■■ diminuição, embora, em alguns casos, quando houver hiperinflação, possa haver aumento
do trabalho respiratório;■■■■■ baro e volutrauma;■■■■■ aumento do espaço morto;■■■■■ aumento da pressão intracraniana;■■■■■ diminu ição do débito cardíaco, sobretudo em casos de hipovolemia;■■■■■ redução do fluxo sanguíneo renal e portal;■■■■■ redução da circulação brônquica.
Nospacientes comSARA quenecessitam dePEEPs mais elevadas para manter recrutamentoalveolar, amaneira de escolher a melhor PEEP aindanão está definit ivamente estabelecida.
Os valores de PEEP a serem estabelecidos serão discutidos posteriormente.
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FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO
P R O A M I
S E M C A D
O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo
ventilador durante a inspiração.
Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência dasvias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ouassistido.
Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado,modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC. Ummaior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão.
Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendo-se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH
2O. Por este motivo, quando se inicia
com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min.
Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min.
Aforma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Namodalidade VCV, aonda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante,
acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados.
O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem avantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventilação. Na ventilação comPCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado
pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado.Namodalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em queexiste limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curvae ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada.
O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (re
sistência e complacência).
RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO (I/E)
A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2.
Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório,freqüência respiratória, pausa inspiratória e VC.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Empacientes comobstrução do f luxo expiratório e hiperinflação, podem ser reco
mendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca. Já empacientes comSARA grave e hipoxemia refratária, emque a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores deoxigenação adequados, com FiO2 inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da
relação I/E, conforme discutiremos posteriormente.
SENSIBILIDADE
Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que o
ventilador dispare o ciclo programado.
A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do pacientepara deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador . A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2cmH
2O ou de 1 a 5L/min.
Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a 2cmH2O. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparoa fluxo que deve ser de 1a 5L/min.
Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre:■■■■■ fração inspirada de O
2;
■■■■■ volume e freqüência respiratória;■■■■■ pressões da via aérea e PEEP;■■■■■ fluxo respiratório e ondas de fluxo; relação inspiração/respiração;■■■■■ sensibilidade
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ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA
VENTILAÇÃO CONVENCIONAL P R O A M I
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A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros
ventilatórios eram os utilizados até recentemente:■■■■■ modo volume assistido/controlado;■■■■■ volumes correntes elevados (acima de 10ml/kg);■■■■■ PEEP para manter FiO
2menor que 60% sem prejuízo hemodinâmico;
■■■■■ PaCO2
em valores normais, ou seja, entre 25 e 38mmHg;■■■■■ pressão máxima de vias aéreas não limitadas;■■■■■ sem manobras de recrutamento alveolar .
Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e
volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador , principalmente em pacientes
portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos
que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazesde protegê-lo.
Pacientessem lesão pulmonar prévia e submetidos àventilação mecânica por outros motivos,como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros pró
ximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasionalmente até 12ml/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas.
VENTILAÇÃO PROTETORA PULMONAR
Aventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmentemais
utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores
volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmotempopermissiva com relaçãoà tolerância de hipercapnia.
Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevadosníveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (Pinf ) das curvas pressão-volume (PV), eviden
ciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de trata
mento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmadotal redução de mortalidade com essa estratégia protetora.
Emestudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do Pinf
pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstradauma diminuição significativa da mortalidade.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A
A tendência atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, é a de utilizar volumes menores, limitar as pressões para evitar baro e volutrauma e associar níveisadequados de PEEP. Asrecomendações para estaventilação protetora, baseadas
nos estudos clínicos randomizados recentes, são:
■■■■■ Empregar modos ventilatór ios com os quais o médico assistente esteja mais
acostumado, utilizando modos limitados a pressão.■■■■■ Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8ml/kg).■■■■■ Ajustar os demais parâmetros do ventilador a uma freqüência entre 12 e 26
ciclos por minuto, uma pausa inspiratória de até 0,2 a 0,4 segundos e umfluxo inspiratório de 50 a 70L/min, com um padrão de fluxo preferentementedesacelerante.
■■■■■ Utilizar PEEP em níveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar,sabendo-se que os pacientes comSARA necessitam de PEEPs mais eleva
das para manter recrutamento alveolar.
Conforme discutido previamente, não está bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determinado paciente. Os níveis de PEEP podem ser escolhidos le
vando em conta as seguintes alternativas:
■■■■■ avaliar as medidas gasométricas da oxigenação e utilizar os valores da PEEPque se correlacionarem com a melhor oxigenação, buscando os melhores valores dePaO
2, sem prejuízo hemodinâmico concomitante;
■■■■■ avaliar a mecânica respiratória, experimentando diferentes valores de PEEP, entre 8 e 20cmH
2O, e escolher aquele que se correlacionar com a melhor complacên
cia pulmonar, traçando ascurvas PEEP/complacência. Esta alternativa está sendobastante utilizada atualmente;
■■■■■ avaliar as curvas PV, quando disponíveis, e colocar valores de PEEPs acima dosvalores do P
inf das referidas curvas, quando o P
inf estiver presente ou arbitrar valores
em geral em torno de 10cmH2O quando estiver ausente;
■■■■■ avaliar a morfologia pulmonar (por exemplo através de estudos tomográficos),lembrando que diferentes padrões na distribuição de lesões pulmonares apresentamdiferentes respostas à PEEP.
LEMBRARPacientes comlesões pulmonares que apresentam umpadrão maisdifuso, e quecostumamapresentar curvas PV com P
inf presente, recrutam mais, necessitam
níveis mais altos de PEEP e têmrisco mínimo dehiperinflação.
Já ospacientes com padrão mais localizado, e que costumamapresentar curvas
PV com Pinf
ausente, tendem a recrutar menos e apresentam muito mais ri sco de
hiperinflação (devendo ser mantidos com PEEPs mais baixas).
■■■■■ Manter pressões máximas de vias aéreas abaixo de 40cmH2O epressões de platô abaixo
de 30 a, no máximo, 35cmH2O, com vistas a evitar hiperinflação.
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Se houver possibilidade de realização das curvas PV, a pressão de platô deve ficar abaixo do pontode inflexão superior obtido a partir das mesmas. Com esta limitação e dependendo da complacência pulmonar individual, poderão ser gerados volumes correntes baixos, dificultando a extração deCO
2pelos pulmões e produzindo acidose respiratória.
■■■■■ Considerar arealização de manobras de recrutamento alveolar , principalmente empacientes com SARA grave e hipoxemia importante.
■■■■■ Permitir PaCO2
de até 40 a 80mmHg (hipercapnia permissiva).
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S E M C A D
LEMBRARNão esquecer outros cuidados gerais como:
■■■■■ iniciar ventilação assistida somente quando houver estabilidade hemodinâmica;■■■■■ evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;■■■■■ evitar pneumonia de aspiração.
Sintetize as estratégias de ventilação pulmonar convencional e ventilação protetora pulmonar.
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MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
O recrutamento de unidades alveolares não ventiladas é importante paraassegurar um melhor padrão de oxigenação. A manutenção de tal recrutamento costuma ser obtida graças à manutenção da ventilação mecânica com níveis adequados de PEEP.
Porém, o recrutamento mais amplo destas unidades colabadas pode requerer a realização demanobras de recrutamento alveolar . Estas manobras podem ser necessárias principalmente
em situações de lesão pulmonar grave e de hipoxemia refratária, além de situações comodesconexão do respirador easpiração, situações estas sabidamente relacionadas com perda
do recrutamento alveolar (desrecrutamento).
A forma mais adequada, bem como a freqüência mais adequada de realização das manobras
de recrutamento, ainda não está definida. Este assunto vem sendo alvo de vários estudos nosúltimos anos.
Entre algumas dasmanobras citadas na literatura temos:
■■■■■ uso deCPAP, compressões de 30 a 40cmH2O por umperíodo de 30 a 40 segun
dos. Estas manobras têm se mostrado eficazes na melhora da oxigenação e seu
efeito pode durar até 4 horas, segundo alguns autores. É a manobra de recrutamento que mais tem sido utilizada;
■■■■■ uso de suspiros, liberando ventilações com grandes VCs, quer via respirador
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A quer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito
pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores;■■■■■ uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos
períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar aoxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmo
nar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na práticaclínica.
HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Asestratégias ventilatórias pro tetoras que vêm sendoutilizadas para limi tar a lesão
pulmonar em pacientes comLPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volumes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO
2
(hipercapnia permissiva).
Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidadedurante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica,que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes
com LPA/SARA sem maiores problemas.
Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseramrespeito a pacientes jovens com SARA grave.
No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacien
tes com edema cerebral, doença arterial co ronariana, acidose metabólica grave e
hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como:
■■■■■ acidose respiratória;■■■■■ liberação de catecolaminas com taquiarritmias;■■■■■ redução da contratilidade miocárdica;■■■■■ vasodilatação ;■■■■■ redução da resistência vascular sistêmica;■■■■■ aumento do débito cardíaco;■■■■■ hipertensão arterial pulmonar ;■■■■■ hipertensão intracraniana e edema cerebral.
Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias
ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteçãoao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva.
Entre tais estratégias, podemos considerar:
■■■■■ a insuf lação traqueal de gases;
■■■■■ circulação extracorpórea.
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1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar.
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....................................................................................................................................................... 2. Caracterize a hipercapnia permissiva.
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OUTRAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS.Inversão da relação I/E
Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente util izada durante VMI é de 1:2.
Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo
expiratório é mantido inalterado ou reduzido . Esta técnica deve ser realizada emmodo ventilatório l imitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressõese volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de
baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, inicia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1.
Oprolongamento do tempo inspiratório, comrelações 1:1 ou mesmo invertidas, causa:
■■■■■ aumento do tempo das trocas alveolocapilares;
■■■■■ aumento da pressão média de via aérea;
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■■■■■ aumento da PEEP intrínseca, com menor risco de aumento das pressões inspiratórias máximas.
Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenaçãoem situações comoSARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifestar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximadamente, e persistir ao longo do tempo.
LEMBRARComo tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomenda-se uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, esó deve ser ten
tada quando se dispuser de umaparelho com pressão controlada ou comdisposi
tivos de escape de pressão.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Posição prona
A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da
oxigenação,(em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que estaestratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacien
tes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária.
Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória.
Amelhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais
do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das densidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões queexplicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona.
Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a
melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade deque a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflaçãoem áreas de pulmão normal.
Amelhora da oxigenação com aposição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutosapós a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente.
LEMBRARAsmelhoras da oxigenação podemdiminuir quando opaciente é recolocado emposição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repeti
dos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência idealde mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por
até seis horas, principalmente para evitar compli cações como a formação de possíveis escaras e parapermitir cu idados médicos e de enfermagem.
A maioria dos estudos com esta estratégia mostrampoucas compl icações, entre as quais pode-se citar:■■■■■ lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares;■■■■■ edema em áreas dependentes da gravidade, como na face;
■■■■■ aumento dapressão int raabdominal;■■■■■ remoção inadvertida de cateteres e tubos;■■■■■ raramente, hipotensão e arritmias.
Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela epor equipe especializada, prestando-semuita atenção aos cateteres e tubos e man
tendo-se rígido controle hemodinâmico.
Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do
ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas vertebrais ou pélvicas instáveis e compatologias int ra-abdominais importantes.
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De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucascontra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha difundindo-se rapidamente.
Apesar dosefeitos posit ivos daposição prona em termos deoxigenação, estudo multicêntrico
recente não demonstrou redução de mortalidade com esta estratégia ventilatória.
Portanto, até o momento, a colocação em posição prona tem se mostrado útil para melhorar
a oxigenação e a mecânica pulmonar, sem melhora no prognóstico da SARA .
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Que indicações e que cuidados tomar quanto à inversão da relação I/E e a posiçãoprona?....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ventilação pulmonar independente
A ventilação habitual pode se tornar difícil em pacientes que apresentemcomprometimento pul
monar assimétrico, por exemplo, em casos de pneumonia de aspiração unilateral, havendouma tendência de ventilar-se apenas o pulmão menos comprometido.
Uma alternativa para ventilar adequadamente, nesta situação, é realizar ventilação pul
monar independente. Para sua efetivação, deve ser realizada uma intubação seletiva,com uma cânula de duplo lume e com balonete de baixa pressão (broncocath) e,após a localização adequada da cânula, o paciente deve ser conectado a dois ventila
dores, preferencialmente sincronizados.
Os modos ventilatórios utilizados, os tempos inspiratórios e os níveis de PEEP serão adequados a cada pulmão de acordo com as condições mecânicas dos mesmos.
Após a melhora do paciente, a cânula de duplo lume deverá ser retirada, acânula
simples recolocada e os parâmetros ventilatórios reajustados de forma habitual.
Ventilação de alta freqüência
A ventilação de alta freqüência ouhigh frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatóriaque usa altas freqüências respiratórias (> 60mpm) e que foi testada na década de 1980 e quaseabandonada durante algum tempo devido a resultados inadequados em estudos clínicos realizados em pacientes adultos.
Mais recentemente, a HFV retornou ao interesse dos investigadores pelo seupotencial de otimizar
a oxigenação eminimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador .
Esta modalidade respiratória baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas
freqüências , compressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, compressões máximas abaixo do pon to de inf lexão superior das curvas P-V e comaltas pres
sões médias de vias aéreas.
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O fato depropiciar o uso de baixos volumes correntes, comaltas pressões mé
dias de via aérea e, portanto, compreservação de recrutamento alveolar , faz comque a HFV esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA.
LEMBRAR
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A
Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com
hipoxemia grave refratária, devendo, neste caso, ser combinada com alguns ciclos de ventila
ção convencional.
AHFV pode ser usada emsituações de emergência quando a intubação for impossí
vel, em casos de fístulas broncopleurais comgrandes perdas aéreas e em algunscasos de lesões traqueais. Como a HFV tem-se mostrado estar relacionada com me
nor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório
e insuficiência ventricular aguda.Estácontra-indicada emdoença pulmonar obstruti va crônica, asma e doença uni
lateral, pelo risco de hiperinflação.
LEMBRARTodos os tipos de HFV induzem a umefeito de PEEPcuja intensidade depende de
fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, como relação I/E,pressões e freqüência respiratória, além de fatores relacionados ao próprio paci
ente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respiratória, maior o efeito PEEP e, portanto, maior possib ilidade de hiperinflação.
Devido a este efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam
monitoradas. Pode ser realizada de diferentes modos como:
■■■■■ high frequency positive pressure ventilation (HFPPV);■■■■■ high frequency jet ventilation (HFJV);■■■■■ high frequency oscilation (HFO).
As mais usadas em pacientes de unidades de terapia intensiva têm sido a HFJV e a HFO.
AHFJV usa um jato de gás de alta pressão , liberado no tubo endotraqueal comalta freqüência
(100-200Hz), produzindo umVC de 2 a 5ml/kg. Aexpiração ocorre passivamente. Os princi
pais problemas incluem:
■■■■■ umidificação inadequada;
■■■■■ alçaponamento de ar ;■■■■■ necessidade de tubo endotraqueal e de ventilador especial;■■■■■
dificuldade de regular o ventilador .
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Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e aoxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenhamsido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento.
A HFO usa umoscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de
forma ativa. OVC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a freqüência, arelação I/E e aamplitude do oscilador . Apressão média de vias aéreas é alterada modificando-se o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória.
Aoxigenação é controlada, por ajustes, na FiO2. AHFO é capaz de promover recrutamento
alveolar emelhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-seefetiva, commenos compli cações do que aventilação convencional e, inclusive, commenores
índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos.
Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetivae segura.
1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta freqüência?
....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação dealta freqüência (HFJV e HFO).
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................Insuflação traqueal de gases
Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a
hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO2 é a insuflação traqueal
de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cujacapacidade de reduzir CO2baseia-se
na redução da relação espaço mor to/volume corrente.
A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI,sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva,em humanos, para remover CO
2e aumentar o pH.
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A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar au
mento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório.
LEMBRAR
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode
limitar seu uso em pacientes comrisco de baro e volutrauma, principalmentese os valores da
PEEP extrínseca não forem reduzidos.
Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado
diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contínuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou aindadurante a fase expiratória
(lavagem expiratória).
Ainsuflação pan-expiratória ecom fluxo suficiente émais efetiva do que alavagem inspiratória
na redução da PaCO2, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do
VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intr ínseca, devidoao fluxo expiratório superimposto.
Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP
extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratór ia, de forma a manter constantes as pressões de platô.
Realizou-se, recentemente, estudo comparando aeficácia da lavagem pan-expiratória, comcontrole da PEEP extrínseca e com aventilação convencional ot imizada (obtida pelo aumento dafreqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instrumental) e com a combinação de ambas.
O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica
otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2, aumento do pH e redu
ção da pressão arterial pulmonar média, e quea combinação de ambas teve efeitos
aditivos.
No entanto, aPEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada,mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô
inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da
oxigenação arterial.
Remoção extracorpórea de CO2
O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal
membrane oxygenation) foi proposto há vários anos comoalternativa para ventilação e
oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária.
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Apesar de alguns resultados positivos, quando utilizada em neonatos, não mostrou, comodocumentado em um único e pequeno estudo, melhora de sobrevida comparada ao suporte
convencional em adultos, apesar de as taxas de sobrevida terem sido pequenas em ambos
os grupos comparados.
Estudos usando circulação extracorpórea com baixos fluxos, associada à ventilação combaixa freqüência, têm mostradoresultados mais promissores. Neste caso opulmão é colocado
em repouso, as excursões respiratórias são reduzidas ao mínimo e cabe à circulação
extracorpórea a remoção de importante parcela da produção de CO2.
P R O A M I
S E M C A D
Portanto, o objetivo pr incipal da técnica de remoção extracorpórea de CO2
é a
eliminação deste gás com a redução de seus paraefeitos , devendo ser mantidoalgum grau de ventilação associada.
Esta técnica é denominada ECCOR ouextracorporeal CO2
removal . Estudos realizados até o momentomostraram resultados divergentes enovos estudos estão sendo aguardados para avaliar seus efeitos em termos de sobrevida.
Apesar de alguns autores não recomendarem seu uso como terapia de suporte na SARA, a técni
ca de ECCOR continua sendo utilizada por alguns grupos , como uma alternativa para
otimização terapêutica da SARA grave e refratária, a despeito dasdifi culdades de realização
do método eapesar de seus efeitos em termos de eficácia terapêuticanão estarem bem escla
recidos.
Ventilação líquida parcial ou total
Outra alternativa ventilatória é o uso da ventilação líquida parcial ou total. Como a SARA
caracteriza-se por perda de surfactante com colapso alveolar , o preenchimento destas uni
dades por um líquido especial capaz de manter as trocas gasosas preveniria este colapso .
A ventilação líquida é feita cominstilação, parcial ou total, de uma substância (perfluorocarbono)
diretamente nos pulmões, sendo aventilação mecânica mantida nos parâmetros habituais.
LEMBRARO perfluorocarbono é umlíquido inócuo à temperatura ambiente, combaixa tensão de
superfície e quedissolve grandes volumes de oxigênio e gás carbônico. Além disso,o perfluorocarbono pode representar um papel de clareador de substâncias indesejá
veis nas vias aéreas, já quesecreções respiratórias e restos celulares não-aderentes
costumam nele flutuar . Pode aindadiminuir a resposta inflamatória alveolar .
A ventilação líquida total envolve o enchimento total do pulmão com o líquido e exige um
ventilador especial para oxigená-lo, o que a torna difícil e dispendiosa. Já aventilaçãolíquida parcial é uma alternativa mais prática, na qual o pulmão é enchido com o
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Ouso potencial da ventilação líquida parcial em pacientes com SARA grave consiste namelhora das
trocas gasosas devido à abertura, ocasionada pelo líquido, deunidades alveolares nas regiões de
pendentes do pulmão e aoredirecionamento do f luxo sangüíneo para as regiões não dependentes.
Apesar dos seus potenciais efeitos benéficos e de seu uso ser prático e seguro, resultados
de ensaios clínicos randomizados, comparando-a com suporte convencional, não têm demonstrado melhora dos pacientes que receberam esta modalidade ventilatória, embora taisestudos ainda não tenham sido publicados.
1. Caraterize a insuflação traqueal de gases (TGI).
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................2. Quais são as indicações da remoção extra-corpórea de CO
2.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................3. Descreva a técnica de ventilação líquida total ou parcial.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
A monitorização de pacientes em ventilação mecânica tem por objetivo otimizar seu
entendimento e seu manejo, devendo incluir:
■■■■■ monitori zação dos sinais vitais;■■■■■ observação direta do paciente, avaliando a interação paciente/ventilador ;■■■■■ observação dos alarmes do ventilador ;■■■■■ gasometrias arteriais periódicas, com vistas aacompanhar os gases sanguíneos e o pH;■■■■■ oximetria de pulso, para ter uma idéia constante dasaturação arterial de oxigênio;■■■■■ capnografia para um acompanhamento constante do CO2 expirado, principalmente
nos pacientes retentores de CO2 ou nos que estiverem sendo ventilados comhipercapnia permissiva;
■■■■■ radiografias periódicas de tórax;■■■■■ monitori zação da mecânica respiratória.
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OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA
■■■■■ Caracterizar a fisiopatologia da doença subjacente à insuficiência respiratória e auxiliar
no diagnóstico d iferencial;
■■■■■ Avaliar o estado e a progressão da doença;
■■■■■ Fornecer guias de orientação no emprego de medidas terapêuticas, como a aplicação dePEEP, mudanças de posição, administração de líquidos, broncodilatadores, etc.;
■■■■■ Adaptar os modos e os parâmetros ventilatórios à medida que as condições do paciente
mudam, melhorando, com isso, a interação entre o paciente e o ventilador;■■■■■ Tentar prevenir lesão pulmonar e complicações relacionadas à ventilação mecânica;■■■■■ Auxiliar no planejamento da retirada da ventilação mecânica.
COMO REALIZAR A MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Vários parâmetros respiratórios podem ser monitorizados apenas com o próprio ventilador mecânico, já que muitos dos aparelhos modernos permitem a avaliação de dados importantes,como curvas e valores de pressão, de fluxo e devolume. Praticamente todos os ventiladores
atuais possuem saídas para a adaptação de telas com as medidas básicas das propriedadesmecânicas do sistema respiratório.
PARÂMETROS A SEREM MONITORIZADOS
Monitorização das pressões de via aérea e pressão esofágica
Curvas de pressão das vias aéreas
Durante ventilação passiva controlada, com fluxo constante e em um paciente sedado e
curarizado (ventilação totalmente dependente do ventilador mecânico), uma oclusão no final da
inspiração produz umrápido declínio da pressão de pico (Ppico
) para umamenor pressão (P1),
a qual é seguida por um gradual decréscimo da pressão para um platô (Pplat
) (ver figura 1).
P R O A M I
S E M C A D
Figura 1 - Curva de pressão de via aérea (linha cheia) e de pressão
alveolar (linha pontilhada) num paciente em ventilação mecânica no
modo volume controlado com fluxo constante. Após oclusão do fluxo,no final da inspiração (P
pico ), ocorre uma rápida redução (P
1 ), seguida
por queda lenta da pressão inspiratória até um platô (P plat
). No final
da expiração, a pressão alveolar e de vias aéreas não atingem pres
são igual a zero devido à presença de PEEP.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A A P
picorepresenta apressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movi
mentação do sistema respiratório.A P
1ou pressão obtida imediatamente após a oclusão no f inal da inspi ração, momento em
que o fluxo cai a zero, representa apressão máxima diminuída de seu componente resistivo.A Pplat ou pressão obtida após o equilíbrio do sistema respiratório, que ocorre depois dainterrupção do fluxo, representa as pressões elásticas deste sistema.
Durante afase expiratória, acurva de pressão retorna à linha de base,se o paciente
estiver sendo ventilado sem PEEP (zero PEEP ou ZEEP), ou permanece elevada,quando PEEP extrínseca ou PEEP externa estiver sendo aplicada. Além disso, se
for realizada uma oclusão no final da expiração, em ZEEP, é possível mensurar apresença de PEEP intr ínseca ou PEEP intr ínseca.
A excessiva concavidade da rampa da curva de pressão inspiratória das vias aéreassugere a presença de fluxo programado insuficiente (excessivo esforço para iniciar inspiração) e arápida ascensão da pressão na via aérea na fase inicial da inspi ração
pode ser devida a um fluxo excessivo.
LEMBRARAlém disso, as análises das curvas pressão-tempo obtidas emventilação passiva eativapodemauxiliar a determinar o esforço respiratório desenvolvido pelo paciente.
Pressão média das vias aéreas
A pressão média das vias aéreas (mPaw
) é a pressão média de abertura das viasaéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde àpressão que distende, pas
sivamente, osalvéolos e aparede torácica ecorrelaciona-se com o recrutamen
to alveolar , bem como com a pressão intrapleural média.
Durante ventilação mecânica passiva, a mPaw
correlaciona-se claramente com a pressão
média alveolar (mPalv), tornando-seequivalente à mesma quando as resistências inspiratóriae expiratória forem idênticas. Emventilação mecânica ativa (ventilação com a participação dopaciente) esta correlação é perdida.
Embora a mPaw
não seja medida de rotina, é uma variável importante na determinação das
trocas gasosas, assim como nosefeitos cardiovasculares associados à ventilação mecânica.
A mPawpode aumentar quando ocorrer:
■■■■■ aumento no volume minuto;
■■■■■ aumento da PEEP;
■■■■■ aumento do tempo insp iratório;
sendo suamonitorização importante sempre que estesparâmetros ventilatórios forem alterados.
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A mPalv
provavelmente tem relação com as lesões pulmonares associadas ao
ventilador e sua estimativa pode ser mais útil doque a simples medida da pressão
das vias aéreas
LEMBRAR
Pressão esofágica
A pressão esofágica (Pes), medida com a colocação de um cateter balão no terço distal do
esôfago, permite estimar as alterações da pressão pleural global com razoável precisão .Duranteventilação mecânica passiva, a avaliação da pressão pleural, a partir da pressão esofágica,permite separar as propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica.
Curvas de fluxo
P R O A M I
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Ascurvas de fluxo que costumam ser avaliadas são a representação gráfica do fluxoversus o tempo ou do fluxoversus o volume.
O fluxo das vias aéreas é medido por umpneumotacógrafo, localizado na via aérea prox imal
(distal ao “Y” ) ou no braço expiratório do circuito do ventilador . O fluxo expiratório é usadopara determinar o volume corrente, o que é essencial na monitorização do volume minuto eno cálculo da complacência do sistema respiratório.
Curva de fluxo versus tempo
A curva de fluxo nos permite avaliar :
■■■■■ a forma da curva (em geral quadrada ou desacelerante);■■■■■ o exato momento do início da inspi ração (o fluxo torna-se positivo) eda expiração (o fluxo
torna-se negativo);■■■■■ a relação correta do tempo inspiratório (T
i) sobre o tempo total (T
tot):
■■■■■ a presença de PEEP intrínseca (napresença de PEEP intrínseca o fluxo persiste durantetoda expiração e é terminado abruptamente quando in icia a próxima inspi ração, enquantoque, naausência de PEEP int rínseca, umperíodo de fluxo zero éevidente antes da próxima
inspiração).
Curva de fluxo versus volume
Acurva fluxo-volume (figura 2) pode identificar :
■■■■■ a presença de secreção traqueal – o aspecto serrilhado da curva tem um alto
valor preditivo (94%) parapresença de secreção nas vias aéreas;
■■■■■ a limitação de fluxo durante a expiração, quando ocorrealteração do padrão da
curva para curvilínea com convexidade em direção ao eixo do volume.
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V E N T I L A Ç Ã O M E C Â N I C A I N V A S I V A N A I N S U F
I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A
Figura 2 - Curvas fluxo-volume obtidas em diferentes situações
clínicas. Nas curvas A e B observamos alterações da curva devido à
presença de broncoespasmo antes e após o uso de broncodilatador.
As curvas de letras C e D foram obtidas de pacientes com secreção
respiratória. Nestas podemos identificar o padrão serrilhado nas fases
inspiratória e expiratória.
1. Quais são os objetivos da monitoração da mecânica respiratória?....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Caracterize os seguintes parâmetros:
a) curvas de pressão das vias aéreas;b) pressão média das vias aéreas;c) curva de fluxo versus tempo e curva de fluxo versus volume........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Complacência
Complacência é o inverso matemático da elastância. Aelastância é definida comoa quantidade de pressão necessária para modificar o vo lume do pulmão.
Várias medidas de complacência podem ser realizadas, como:
■■■■■ complacência estática do sistema respiratório;
■■■■■ complacência pulmonar;■■■■■ complacência da parede torácica;■■■■■ complacência dinâmica do sistema respiratório.
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Complacência estática do sistema respiratório
Acomplacência estática do sistema respiratório (Crs) inclui aparticipação de um
componente pulmonar e de umcomponente da parede torácica. Émedida emsituações estáticas, com pacientes intubados e completamente relaxados
(sedados e curarizados).
Devem ser usados padrões de fluxo constante e os volumes pulmonares não devem ser
muito altos. As medidas devem tomar por base, pelo menos, três aferições realizadas mantendo-se os mesmos padrões respiratórios. É definida como:
C = V / Pplat
– PEEP ,rs t tot
onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat
é a pressão de platô; PEEP é at tot
pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca e aPEEP intr ínseca.
Deve ser utilizada na prática clínica para avaliação da gravidade da lesão do parênquima
pulmonar eavaliação evolutiva da função pulmonar . Osvalores normais de C em umadultors
em posição supina situam-seao redor de 75ml/cmH2O, podendovariar de 60 a 100ml/cmH
2O.
P R O A M I
S E M C A D
LEMBRAR
Redução da complacência pode ser observada em indivíduos normaisanestesiados e também emsituações patológicas em que há umdecréscimo das
unidades pulmonares funcionantes (ressecções pulmonares, intubação seletiva,pneumotórax, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar cardiogênico ou nãocardiogênico), assim como nos distúrbios da caixa torácica, grandes derrames pleurais,ascites e diálise peritoneal.
Complacência pulmonar
A complacência pulmonar (CL), excluindo a parede torácica, é calculada como:CL = V
t/ P
plat– PEEP
tot– P
es ,
onde V é o volume corrente inspirado ou tidal volume; Pplat
é a pressão de platô; PEEP é at tot
pressão expiratória final positiva total, incluindo a PEEP extrínseca ou externa e a PEEP in
trínseca, e Pes
é apressão esofágica.
Acomplacência pulmonar não é medida ro tineiramente, pois requer acolocação de um cate
ter esofágico para medir a pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais decomplacência pulmonar giramem torno de 120ml/cmH
2O.
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Complacência da parede torácica
A complacência da parede torácica (Ccw
) é calculada como:
V E N T I L A Ç Ã O M E C Â N I C A I N V A S I V A N A I N S U F
I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A
Ccw
= Vt/ P
es,
onde Vté o volume corrente inspirado ou tidal volume e P
esé apressão esofágica.
Não é medida rotineiramente, pois requer a colocação de um cateter esofágico para medir a
pressão esofágica e inferir a pressão pleural. Os valores normais de complacência torácicagiramem torno de 160ml/cmH
2O.
Complacência dinâmica do sistema respiratório
A complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn
) é um índice comum e facilmente
medido. É um índice dinâmico de relação pressão-volume (P-V), calculado como:
Cdyn
= Vt/ P
pico –PEEP
to t
onde V é o volume fornecido pelo ventilador , Ppico
é o pico de pressão das viast
aéreas ePEEP é a PEEP total.tot
LEMBRAR
Acomplacência dinâmica não é uma medida real da complacência do sistemarespiratório, já queengloba, também, apressão resistiva aplicada, além de poder variar conforme as variações do fluxo inspiratório, motivo pelo qual seus valores
devem ser interpretados de forma cri teriosa.
Pode estar reduzida em situações de aumento da resis tência de vias aéreas e emdistúrbios
do parênquima pulmonar e da caixa torácica. Os valores normais da complacência dinâmica,em adultos, são de 80 a 180ml/cmH
2O.
Curvas de complacência ou curvas pressão-volume
Acurva P-V é uma técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas es
táticas do sistema respiratório, sendo essencialmente utilizada empacientes com le
são pulmonar aguda (LPA) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA),situações em que foi proposta como ummeio de observar a evolução da gravidade.
Ascurvas P-V permitemcalcular emonitorizar acomplacência estática do sistema respiratório e verificar , quando presentes, os valores dos pontos de inflexão inferior (P
inf ) e superior
(Psup
) (ver figura 3).
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P R O A M I
S E M C A D
Figura 3 - Curva pressão-volume mostrando os pontos de inflexão inferior (P
inf ) e superior (P
sup ). A medida da inclinação da porção retilínea da curva
(intervalo entre os traços A e B) reflete o valor de complacência estática, quecorresponde à variação de volume sobre a variação de pressão.
Ascurvas P-V avaliam, em parte, ascaracterísticas do pulmão e, em parte, as carac
terísticas da parede torácica. Em vista disso, essas curvas do sistema respiratóriodeveriam, idealmente, ser obtidas como um todo, do pulmão (pulmonares) e da
caixa torácica (torácicas).
As curvas P-V do sistema respiratório sãoobtidas plotando os volumes pulmona
res contra as pressões de via aérea (Pplat
-PEEP, com ou sem correção da PEEP
intrínseca).
Ascurvas P-V pulmonares são realizadasplotando os volumes pulmonares contra asdiferen
ças de pressão entre as pressões de via aérea e esofágicas.
As curvas P-V torácicas são aferidas plotando os volumes pulmonares contra as pressões
esofágicas.
a - Avaliação das curvas
Em indivíduos normais, emposição supina, acurva P-V mostra duas inflexões: uma infe
rior , devido àmecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares e umasuperior , devido àhiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade pulmo
nar total.
Empacientes com SARA, a forma habitual dacurva P-V costuma ser sigmoidal, comumaparte inferior , correspondente a uma complacência baixa, uma inflexão inferior
(Pinf
), uma parte linear, com uma complacência um pouco menos reduzida, umainflexão superior (P
sup) e uma parte superior , onde a complacência cai novamente
(figura 3).
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A b - Técnicas de obtenção das curvas
Várias técnicas têm sido empregadas paraobter as curvas P-V:■■■■■ superseringa;■■■■■ oclusões inspiratórias múltiplas;■■■■■ fluxo contínuo.
Todos estesmétodos podem ser utilizados para determinação das curvas P-V, porém o maisrápido, fácil, simples, sem complicações e que mais tem sido utilizado recentemente é o do fluxo
contínuo.
Modernos ventiladores estão, cada vez mais, incorporando tecnologia que permite a realiza
ção das curvas P-V com fluxo contínuo à beira de leito e sem que seja necessário desconectar
o paciente do ventilador .
Distinga cada tipo de medida de complacência, mencionando sua especificidade, indicações e limitações.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Resistência
Resistência do sistema respiratório (Rrs) é aoposição ao fluxo de gases, devido
a forças de fricção, na parte interna do sistema respiratório . Pode ser simplificadamente interpretada como umsomatório de três componentes:
■■■■■ resistênc ia da passagem de ar pelas vias aéreas;■■■■■ resistência gerada pelos componentes viscoelásticos do parênquima pulmonar;
■■■■■ resistência gerada pelas forças de recolhimento elástico da caixa torácica.
Aresistência do sistema respiratório não parece constante epode variar com a fase da respi
ração, ovolume pulmonar e a velocidade do fluxo dos gases. Tende a ser maior :
■■■■■ durante a expiração, principalmente em pacientes comdoença obstrutiva e limi tação dinâ
mica ao fluxo de gases;■■■■■ nos menores volumes pulmonares;■■■■■ na presença dealta velocidade de fluxo e fluxo turbulento.
Amensuração da resistência do sistema respiratório éútil tanto nodiagnóstico das síndromes
de obstrução das vias aéreas bem como para avaliar a resposta às medidas terapêuticas.
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Várias medidas de resistência podem ser realizadas, como:
■■■■■ resistências inspiratórias máxima, mínima do sistema respiratório;
■■■■■ resistência inspiratória adicional do sistema respiratório;
■■■■■ resistência do tubo endotraqueal e
■■■■■ resistência expiratória.
De todas as medidas de resistência, a mais freqüentemente avaliada é a resistência inspiratória
máxima (Rmáx
), que representa o somatório das resistências inspiratória mínima e adicional.Pode ser calculada como:
P R O A M I
S E M C A D
Rmáx
= Ppico
–Pplat
/ fluxo ,
onde Ppico
é apressão de pico e Pplat
é a pressão de platô.
Os valores normais de Rrs, em adultos, se situam abaixo de 4cmH
2O/L/s. AR
rsencontra-se
aumentada em todas as situações de broncoespasmo, podendo ocorrer em pacientes com
DPOC e SARA e reduzindo com o uso de broncodilatadores.
Aresistência do sistema respiratório pode ser inferida a partir dedados obtidos com o cálcu
lo da complacência dinâmica.
LEMBRAREmcondições passivas, em que o volume total, a velocidade do fluxo e a com
placência estática permanecem inalterados, mudanças na Cdyn podem ser conseqüência de alterações na resistência. Nestas situações, o aumento da resis
tência causa redução da Cdyn
e a resposta aos broncodilatadores será inferida a
partir de um aumento da mesma.
Discorra sobre as diferentes medidas de resistência e sua relação no diagnóstico dassíndromes de obstrução das vias aéreas.
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
As principais complicações da VMI incluem:
■■■■■ barotrauma e volutrauma incluindo pneumotórax, pneumomediastino e enfisema sub
cutâneo, que, em geral, são decorrentes de ventilações com altos volumes e altas pressões.
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I C I Ê N C I A R E S P I R A T Ó R I A Podem ser prevenidos com o uso de técnicas ventilatórias protetoras;
■■■■■ agravamento da lesão pulmonar , que, em geral, é decorrente de abertura e colabamento
cíclico alveolar e do uso de concentrações altas de oxigênio por longos períodos de
tempo.
Pode ser minimizada com o uso de técnicas ventilatórias protetoras e dasmenores concen
trações possíveis de FiO2;
■■■■■ alterações hemodinâmicas que podem estar relacionadas à redução do retorno venoso
peloaumento de p ressão positiva intratorácica, pelo surgimento de PEEP int rínseca, peloaparecimento de complicações do tipo pneumotórax, ou à ocorrência de síndrome
coronariana aguda.
Podem ser reduzidas com um controle hemodinâmico rígido e com aprevenção das demais
complicações associadas à ventilação mecânica;
■■■■■ assincronia paciente-ventilador , que pode ser causada por parâmetros ventilatórios ina
dequadamente estabelecidos para as necessidades do paciente ou por inadequada
sedação / analgesia do mesmo.
Pode ser evitada tomando-se o cuidado de regular os parâmetros do ventilador de forma a
satisfazer , da melhor maneira possível, àsexigências do paciente, além demantê-lo sob efeito
de adequada sedação e analgesia.
Em resumo, para garantir uma assistência ventilatória mecânica adequada e redu
zir a probabilidade de complicações dela decorrente são necessários:
■■■■■ adequado entendimento da situação fisiopatológica que motivou a IRA ou a
agudização de uma insuficiência respiratória prévia;
■■■■■ conhecimento satisfatório do funcionamento do ventilador que será utilizado;
■■■■■ estabelecimento correto dos modos e dos parâmetros ventilatórios necessári
os para o paciente;
■■■■■ uso de técnicas ventilatórias protetoras, tentando prevenir complicações de
correntes da ventilação;
■■■■■ conhecimento de técnicas ventilatórias alternativas para as situações de difícil
manejo;■■■■■ monitorização adequada e constante do paciente;
■■■■■ prevenção de complicações e reconhecimento precoce das mesmas, quando
ocorrerem, para tratá-las correta e prontamente.
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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
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P R O A M I
S E M C A D
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Diretores acadêmicos:Cleovaldo T. S. Pinheiro
Professor adjunto do Departamento de Medicina Internada Faculdade de Medicina da Universidade Federal do RioGrande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associaçãode Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviçode Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Coordenador do Programa de Residência em MedicinaIntensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Werther Brunow de CarvalhoProfessor livre-docente do Departamento de Pediatria daUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialistaem Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associação
de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileirade Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de CuidadosIntensivos Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital SantaCatarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo.
P964 Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) / organizado
pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. – Porto Alegre :
Artmed/Panamericana Editora, 2004.17,5 x 25cm.
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1. Medicina intensiva – Educação a distância. I. Associação deMedicina Intensiva Brasileira. II. Título.
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PROAMI. Programa de Atualização em Medicina IntensivaISSN 1679-6616
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1º TesoureiroMarcelo Moock
2º TesoureiroOdin Barbosa da Silva
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