Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y MetabolismoVENTILACIN MECNICA

OBJETIVOSIndicacionesCriteriosTipos: Ventajas y desventajas Dao por respiradorMonitorizacin Hipotensin asociada a VM

...Se debe practicar un orificio en el tronco de la trquea, en el cual se coloca como tubo una caa: se soplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo...El pulmn se insuflar hasta ocupar toda la cavidad torcica y el corazn se fortalecer...Andreas Vesalius(1555)

HISTORIA1555: Vesalius 1776: John Hunter usa istema de doble fuelle1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero1950: Epidemia de poliomielitis1952: Engstrom introduce ventilacin a presin positiva

DEFINICIN DE VMTodo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual se indic se repare o recupere.

O2CO2O2CO2Ventilacin.Entrada y salida de aire de los pulmones.

Ventilacin mecnica.Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

INDICACIN DE VM

Cuando la IRA hipxica o hipercrbica no puede ser tratada con otros medios no-invasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VM.1

ApneaHipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada HipercapniaTrabajo respiratorio (> 35 rpm)Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2OFatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIN DE VM.2Ventilacin:Disfuncin de msculos respiratoriosFatiga de msculos respiratoriosAlteraciones de la pared torcicaEnfermedad neuromuscularDisminucin del impulso ventilatorioAumento de R de la va ara y/o obstruccinOxigenacin:Hipoxia refractariaPrecisin de PEEPTrabajo respiratorio excesivo

INDICACIN DE VM. Otras

Para permitir sedacin y bloqueo neuromuscularPara disminuir el consumo de oxgeno miocrdicoPara reducir la PICPara prevenir atelectasias

Syndrome Organ Failure AssesmentSOFA

1234PaO2/FiO2< 400< 300< 200 VM< 100 VMPlaquetas < 150.000< 100.000< 50.000< 20.000Bilirrubina1,2-1,92-5,96-11,9> 12T/A*< 70Dopa-Dobuta 5Dopa > 5NA 0,1Dopa > 15NA > 0,1GCS13-1410-126-9< 6Rion1,2-1,92-3,43,5-4,9< 500 ml/d> 5< 200 ml/d

OBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria

Conservar la ventilacin alveolar para cubrir las necesidades metablicas del enfermo

Evitar el deterioro mecnico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus caractersticas elsticas

Objetivos fisiolgicos de la VM

Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseosoProporcionar VA adecuada o al nivel elegidoMejorar la oxigenacin arterialIncrementar el volumen pulmonarAbrir y distender va area y alveolosAumentar la CRFReducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM

Mejorar la hipoxemiaCorregir la acidosis respiratoriaAliviar la disnea y el disconfortPrevenir o quitar atelectasiasRevertir la fatiga de los msculos respiratoriosPermitir la sedacin y el bloqueo n-mDisminuir el VO2 sistmico y miocrdicoReducir la PICEstabilizar la pared torcica

Principios fsicos de la VM(ecuacin de movimiento)Un respirador es un generador de presin positiva en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonarPT = Pelsticas (Vc/C) + Presistencias (F x R)

Volmenes y CapacidadesCapacidad PulmonarTotal(5800 ml)Capacidad vital(4600 ml)Volumen residual(1200 mlCapacidadInspiratoria(3500 ml)

Capacidad Funcional Residual(2300 ml)Volumen dereserva inspiratoria(3000 ml)Volumen Corriente450-550 mlVolumen de reserva espiratoria(1100 ml)Volumen residual(1200 ml)

VCC > CRFVCC > CRFVCC=CRFRelacin entre VCC y CRF

NORMAL ESPACIO MUERTO V/Q ALTO

CORTOCIRCUITO SILENCIOSA V/Q BAJOUnidades Ventilatorias

DISTENSIBILIDADLa misma presin disminuye el volumenLa presin en aumento mantiene el volumenDistensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP

Resistencia = ( Presin / ( Flujo

Compliance = ( Volumen /( Presin

Ecuacin de movimiento del gas en ventilacin mecnica.

Flujo

Volumen

Presin = + Flujo x Resistencia

Compliance

Presin

Volumen

Esquema general de un respirador.

Clasificacin de la VM(por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)

Ciclada por volumen (VT)

Ciclada por presin en la va areaCiclada por tiempoCiclada por disminucin en el flujo inspiratorio

ConvencionalesVolumen control.Presin control.Asistida /controladaCMV (Ventilacin mecnica controlada).SIMV.(Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada)CPAP.(Presin positiva continua).

Modalidades VentilatoriasNo convencionalesVentilacin de alta frecuencia.Ventilacin con soporte de presin.(PS).Ventilacin con liberacin de presin.(APRV).Ventilacin mandatoria minuto.(MMV).Ventilacin pulmonar independiente.(ILV).VAPS.

Modos de VM(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)CMV: continua (f, VT o Ppico)ACVM: asistida-controlada (VT, f min)SIMV: sincrnica-intermitente (VT, f + VT p)PSV: presin de soporte (PPV)PCV: presin-controlada (Ppico)

El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el respirador

CMV

Ventajas:RelajacinMsculos respiratorios en reposo

Desventajas:No interaccin paciente-ventiladorRequiere sedacin/bloqueo neuromuscularPotenciales efectos hemodinmicos adversos

AC

Ventajas:El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorioReduce el trabajo respiratorio

Desventajas:Puede llevar a hipoventilacinPotenciales efectos hemodinmicos adversos

SIMV

Ventajas:Buena interaccin paciente-respiradorBaja interferencia con la funcin cardiovascular normal

Desventajas:En comparacin con AC aumenta el trabajo respiratorio

PSV

Ventajas:ConfortBuena interaccin paciente-respiradorDisminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:No alarma de apneaTolerancia variable

PCV

Ventajas:Limita la presin pico inspiratoriaControla la razn I:E

Desventajas:Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones

CPAPRespirador estandar o especialPuesto en marcha (trigger) x el pacienteDe presin o de volumen Nasal mejor que facial ?

No indicada:Paciente no orientado ni colaboradorArritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Distensin gstrica o aspiracin

GUA PARA EL INICIO DE VMElegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y no alta Ppico)FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 %VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica. Objetivo: pH vs. CO2PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No > 15 cm H2OModificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)Considerar la analgesia, sedacin, relajacin, postura

GUA PARA EL USO DE PEEPInicio:5 cm H2O, incrementos de 3-5El efecto de reclutamiento -ptimo- puede tardar horas en aparecerMonitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

Efectos adversos:VolotraumaHipotensin y cada del gasto cardiacoAumento de la PaCO2Peor oxigenacin

MONITORIZACIN DE LA VM

Presin InspiratoriaRazn tiempos I:EFiO2Ventilacin minuto

Presin InspiratoriaEfectos adversos: GC y volotraumaAlta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O

Disminucin:Menos PEEP (oxigenacin)Menos VT (VA e hipercapnia permisiva)Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razn I:E (ciclo)Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...AC o SIMV: determinado x VT y flujoSi E es corta o I excesivamente larga, atrapamiento (& sobreimposicin de ciclos). PEEP oculta Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin)Si E larga: Baja f e hipoventilacin T

FiO2FiO2 ideal < 50 % (0,5)

ToxicidadMicroatelectasias

Los determinantes primarios de la oxigenacin durante VM son la FiO2 y la Presin Media en la va area. Esta est definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio. El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area

Ventilacin por minutoEl primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la ventilacin alveolar x minuto: VE (ALV)= (VT-VD) x f

VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la hipercarbia.Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va area, bajo volumen intravascular o bajo GC

SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACIN

Dolor, ansiedad

AnsiolticosSedo-analgesiaBloqueo neuromuscular

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

LAP/SDRAEnfermedad obstructiva de la va areaEnfermedad pulmonar asimtricaICC e isquemia miocrdicaEnfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxmicaPulmones menos distensibles:

Alta presin picoAlta presin plateauBaja distensibilidadAltas resistencias en va area

Tratamiento del SDRAMantener SaO2 90VM evitando el volotrauma (Ppico va area < 45 cm de H2O)VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a FiO2)Rel inversa I:E ?TGI

Tratamiento del SDRAPosicin pronaFluidoterapiaNO: hipertensin y Qs/QtCorticoides en fase fibroproliferativaNutricin rgano especfica: cidos grasosOtros: SurfactanteAntioxidantes naturalesN-acetil cistenaPentoxifilinaKetoconazole

Enfermedad obstructiva de la va area:Asma y EPOCLa VM puede condicionar:HiperinflacinAuto-PEEPHipotensinVT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pHAjustar razn I:E Volotrauma (+ en asmticos)Tratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimtricaContusin, aspiracin, neumona unilateralPuede condicionar:distribucin anormal de la ventilacin y del intercambio gaseoso durante la VM (va de menos resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible -> hiperinflacin)sobredistensin (sano)+ mala insuflacin (enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:Decbito de pulmn sanoVentilacin diferencial

ICC e isquemia miocrdicaEl manejo del EAP cardiognico es similar al de la LAP

Objetivos:Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x m respiratorios)Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de inicio- patologa respiratoria.

Pueden requerir altos VT para evitar la sensacin de disnea

Monitorizacin de la VMRx de trax postintubacin y para evaluar mala evolucinGases arteriales al inicio de la VM y en periodos regularesOximetra (pulsioxmetro)Vigilancia de signos vitalesCurvas del respirador

Alarmas del respirador y otras alarmas fisiolgicas

Complicaciones de la VMBarotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin hepticaMala movilizacin de secrecionesNeumona nosocomialToxicidad por oxgenoComplicaciones psicolgicas

Hipotensin asociada con la VMNeumotrax a tensin (uni o bilateral)

Presin intratorcica positiva

Auto-PEEP

IAM e isquemia miocrdica aguda

Otros efectos asociados con la VMNeurolgicos (PEEP)

Renales

Hepticos

GUA PARA EL DESTETECuracin o mejora evidenteEstabilidad hemodinmicaNo anemiaNo sepsis ni hipertermiaBuen estado nutricionalEstabilidad sicolgicaEquilibrio acido-base y electroltico

Criterios respiratorios:

Fr < 38Vt > 4ml/kg (>325 ml)V min 90%Pa O2 > 75 mmHgPa CO2 < 50 mmHgFi O2 < 60%P ins max < -15 cmH2O

V.MECANICAR.espontneaTubo TCPAP15 min.CRITERIOSINTERRUPCION?Alargar RESINOPeriodoVM 1h30 min.1 h.2 h.4 h.8 h.VM nocturna8-12 h.RE > 8 h.EXTUBACIONReiniciar REltimoperiodo eficazFigura 1.- Protocolo de destete gradual en respiracin espontnea (RE)

V.MECANICASIMV Inicial+ PS 8 cm H2OCRITERIOSINTERRUPCION?SINOCRITERIOSINTERRUPCION?SINOFigura 2.- Protocolo de destete con SIMVValoracin clnicaControles c/30 min.EXTUBACIONVolver a ltimaSIMV eficazProgresin c/2 h.2 mandatorias2 mandatoriasSi 16 mandat.IMV 2Tubo T 2 h.

V.MECANICAPRESION DESOPORTECRITERIOSINTERRUPCION?SINOCRITERIOSINTERRUPCION?SINOVolver a ltimaPS eficazFigura 3.- Protocolo de destete con presin de soporte (PS)Valoracin clnicaControlesc/30 min.FR > 30 FR 25-30FR < 25Investigar causatratar 2 cm H O2 2 cm H O2PSPSmantener =PSPS < 8 cm H OTubo T 2 h.EXTUBACION

pO2pCO2pHLogros de la VMReposo respiratorio.Dificultar la formacin de atelectasia.Estimulacin del drenaje linftico intersticial.Controlar la concentracin de oxigeno de forma exacta.Modificar la relacin ventilacin/perfusin.(V/Q).

PUNTOS CLAVE.1Se indica cuando han fallado otros mtodos menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipxica e hipercrbicaSu objetivo primario es mantener las funciones de oxigenacin y ventilacin de los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del paciente

PUNTOS CLAVE.2Para facilitar la sincrona entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de VMAl iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (gua) Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgnicosLa FiO2 y la presin media en la va area son los principales determinantes de la oxigenacin, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2

PUNTOS CLAVE.3Se deben recordar las especiales caractersticas de: EPOC, LAP, ICC, obstruccin de va area, asimetra pulmonar y patologa neuromuscular ...

La monitorizacin en VM incluye: alarmas del respirador, valoracin y monitorizacin del paciente, pulsioximetra, gasometra y Rx trax

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