ventilacion mecanica en pediatria
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Ventilación Ventilación Mecánica en Mecánica en
PediatríaPediatríaOficina Ejecutiva de Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Docencia e Apoyo a la Docencia e
InvestigaciónInvestigaciónInstituto Especializado de Instituto Especializado de
Salud del NiñoSalud del NiñoUnidad de Cuidados Unidad de Cuidados
[email protected]@terra.com.pe
Definición de IRA
Falla súbita del sistema respiratorio
.tipo I : normocapnica
.tipo II : hipercapnica
El sistema respiratorio activo
Centros respiratorios
Medula espinalAstas anteriores
Musculos respiratorios
Resp. voluntaria - corteza motoraResp. automática - bulbo
Haces piramidalesHaces bulbo-espinales
Nerv frénico C3 - C5Nerv intercostales
Nervs - axones y cells de SchwannUnión neuromusculares
** Retroalimentación Centros Respiratorios
El Sistema Respiratorio Pasivo
Caja Toráxica
Via aérea
Alveólos
Capilares pulmonares
XifoescoliosisTraumatismos,...
Asma bronquialBPCO - COPD, ...
Neumonia, edema pulmonar,SDRA - ARDS, ...
Embolia, SDRA, ARDS, ...
*
PaCO2
PaO2
* Retroalimentación Centros Respiratorios
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Diagnóstico
Clínica Confirmación gasométrica
Evaluación de la gravedad : acidemia ? hipoxemia ? évaluación del mecanismo : DA-aO2 et PaCO2
Examens paraclínicos
Oxígeno
Substratos
Elastancia del Sist.Resp.
Resistencia Via aérea
"Demanda" "Oferta"
Eficacia y forma
Demanda Metab.
Músculos Resp. Perfusión
AlteracioneAlteracione
s en s en
Relación Relación
V/QV/Qo o
Indices de Recambio Indices de Recambio GaseosoGaseoso
PaFi = PaOPaFi = PaO22
Fi OFi O22
VN : 550 - 600 mmHgVN : 550 - 600 mmHg 100 el Shunt es 5%100 el Shunt es 5%Ejm :Ejm :
PaOPaO22 = 68 = 68 550 -170 = 380 550 -170 = 380
FiOFiO22 = 0.4 = 0.4 100 100Pafi = 170 Pafi = 170 Shunt 3.8 x 5%= 19% Shunt 3.8 x 5%= 19%
500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%; 500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%; 200 ~ 20%200 ~ 20%
= 3.8= 3.8
Calibre del TET Calibre del TET
Calibre de DI en mm >de 1 año:Calibre de DI en mm >de 1 año: Edad en años Edad en años + 4+ 4
44 RN - Lactante pequeño 3-5Kg:2.5 a RN - Lactante pequeño 3-5Kg:2.5 a
3.53.5 Lactante 6-9Kg: 3.5Lactante 6-9Kg: 3.5 Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.0Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.0 Cuff a partir de aprox. 24Kg Cuff a partir de aprox. 24Kg
OBJETIVO DE LA VMOBJETIVO DE LA VM
Proveer el adecuado intercambio Proveer el adecuado intercambio de gases produciendo el menor de gases produciendo el menor daño posibledaño posible
NO es necesariamente la NO es necesariamente la normalización de gasesnormalización de gases
Ventilación minuto (Volumen minuto) Ventilación minuto (Volumen minuto)
VT x FRVT x FR Entrega de O2 (DO2) depende de:Entrega de O2 (DO2) depende de:
FiO2FiO2
Reclutamiento alveolar (PMVA)Reclutamiento alveolar (PMVA)
PMVA: PIP, PEEP, Ti, I:E, FLUJO, FRPMVA: PIP, PEEP, Ti, I:E, FLUJO, FR
PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te
MANEJO DE PARAMETROSMANEJO DE PARAMETROS VOLUMEN PRESIONVOLUMEN PRESION
pH,CO2pH,CO2 VT,FR FR, (PIP-PEEP) VT,FR FR, (PIP-PEEP)
pO2pO2 FiO2,PEEP FiO2, PEEP FiO2,PEEP FiO2, PEEP
PIP (ind) PIP, TiPIP (ind) PIP, Ti
Manipulaciones de un parámetro puede Manipulaciones de un parámetro puede tener efectos sobre otro (s)tener efectos sobre otro (s)
MODOS DE VMMODOS DE VM
Total o parcialTotal o parcial
Asistida, Controlada, ACAsistida, Controlada, AC IMVIMV SIMVSIMV PS (Presión de soporte)PS (Presión de soporte) PCV (Vent controlada por presión)PCV (Vent controlada por presión)
Indicaciones para soporte Indicaciones para soporte ventilatorio :ventilatorio :
insuficiencia ventilatoria (apnea, insuficiencia ventilatoria (apnea, CO2 incrementado)CO2 incrementado)
insuficiencia oxigenatoria (pO2 - 50 insuficiencia oxigenatoria (pO2 - 50 con FiO2 + 0.60). Se puede intentar con FiO2 + 0.60). Se puede intentar CPAP primeroCPAP primero
otras (PO, HTE, shock, estados otras (PO, HTE, shock, estados hipermetabólicos)hipermetabólicos)
PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES
FFiO2 100%iO2 100% PEEP 3-5PEEP 3-5 Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12
(enf obstructivas) y 5-8 (restrictivas)(enf obstructivas) y 5-8 (restrictivas) Ti 0.5-1Ti 0.5-1 I:E 1:2I:E 1:2 PIP (+30 en IPA)PIP (+30 en IPA)
(- 20 en pulmones sanos)(- 20 en pulmones sanos)
PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES
FR de acuerdo a edad: ej:FR de acuerdo a edad: ej:
+/- 1a 20-25 cpm+/- 1a 20-25 cpm Adolesc 15-20 cpmAdolesc 15-20 cpm
Para RN 2 escuelas:Para RN 2 escuelas:
FR 20-40FR 20-40 VAFPP (60-150 cpm, Ti 0.1-0.3, VAFPP (60-150 cpm, Ti 0.1-0.3,
I:E 1:2, flujo +12 lpm)I:E 1:2, flujo +12 lpm)
PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES Se toma AGA 15-30 min depués, Rx, Se toma AGA 15-30 min depués, Rx,
oxímetro de pulso y ETCO2. oxímetro de pulso y ETCO2. Alternativamente, se coloca línea arterial. Alternativamente, se coloca línea arterial. Mantener presión del cuff en menos de 20 Mantener presión del cuff en menos de 20 torr (medir cada 8 horas).torr (medir cada 8 horas).
Si hay vent min baja descarte Si hay vent min baja descarte complicaciones: complicaciones: DOPE;DOPE; como malposición como malposición del TET, secreciones, fuga por cuff, del TET, secreciones, fuga por cuff, broncospasmo, ntx, empeoramiento de la broncospasmo, ntx, empeoramiento de la enfermedad pulmonar, sedantes e enfermedad pulmonar, sedantes e infección pulmonar. Ajuste la FR para infección pulmonar. Ajuste la FR para lograr la vent min deseada.Si la PIP está lograr la vent min deseada.Si la PIP está entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k (aumentando la FR si fuera necesario) o (aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya el flujo.disminuya el flujo.
PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES
El Modo puede ser controlado o El Modo puede ser controlado o SIMV c/s PSSIMV c/s PS
Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2OSi se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O Flujo: en RN 4-12 lpmFlujo: en RN 4-12 lpm Tipo de onda: decelerante en VCVTipo de onda: decelerante en VCV
MONITORIZACIONMONITORIZACION
Evaluación inicial:Evaluación inicial: TETTET Rx TóraxRx Tórax ECGECG AGA (15-30 min)AGA (15-30 min) SpO2SpO2 ETCO2ETCO2
MONITORIZACIONMONITORIZACION
Evaluación secundariaEvaluación secundaria
Cultivos *Cultivos * Control FV horaria - diuresisControl FV horaria - diuresis N y F, HgbN y F, Hgb Bioquímica (GUC, electr, Ca, Mg)Bioquímica (GUC, electr, Ca, Mg) Perfil de coagulaciónPerfil de coagulación
MONITORIZACIONMONITORIZACION
Registrar por lo menos c/4 h:Registrar por lo menos c/4 h: FiO2FiO2 Ventilación minutoVentilación minuto VTVT PIP, PMVAPIP, PMVA Temperatura del gas (32 - 36 °)Temperatura del gas (32 - 36 °) Confirmación de programación de Confirmación de programación de
alarmasalarmas
MONITORIZACIONMONITORIZACION
Registrar c/ h (cont)Registrar c/ h (cont) SaO2, SpO2SaO2, SpO2 FC, PA, FRFC, PA, FR
Registrar c/8 hRegistrar c/8 h Ingresos/egresosIngresos/egresos TemperaturaTemperatura
MONITORIZACIONMONITORIZACION
Registrar según necesidad:Registrar según necesidad: AGA (capilares para pH, CO2)AGA (capilares para pH, CO2) Capacidad vital, FIN, Co dinámicaCapacidad vital, FIN, Co dinámica Evaluación nutricionalEvaluación nutricional Presión del cuff (- 20 cmH2O) c/turnoPresión del cuff (- 20 cmH2O) c/turno PesoPeso Rx tóraxRx tórax
CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES
Sedación/parálisisSedación/parálisis Infecciones nosocomiales: citología y Infecciones nosocomiales: citología y
cultivo (cuantitativo si es factible) de ST cultivo (cuantitativo si es factible) de ST ToracocentesisToracocentesis TraqueostomíaTraqueostomía DiálisisDiálisis Profilaxia úlcera de stressProfilaxia úlcera de stress
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
VIA AEREAVIA AEREA
Asegurar TET (cómodo, seguro)Asegurar TET (cómodo, seguro) Anticipar ext accidental Anticipar ext accidental
(sedación)(sedación) Aspiración a demanda, estérilAspiración a demanda, estéril
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
Mantener SaO2 +90% (exc CCC, EPC)Mantener SaO2 +90% (exc CCC, EPC) Vol min depende de pH y mecánica Vol min depende de pH y mecánica
ventilatoriaventilatoria FiO2 0.5 FiO2 0.5 Asegurar adecuada DO2: medir pH, Asegurar adecuada DO2: medir pH,
PA, SaO2, pO2), espec si PEEP +15PA, SaO2, pO2), espec si PEEP +15 Considerar sedación y línea arterial Considerar sedación y línea arterial
(comfort)(comfort)
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
Si Ventilación minuto baja:Si Ventilación minuto baja:
Descartar:Descartar:
malposición TETmalposición TET
secrecionessecreciones
fugasfugas
broncospasmobroncospasmo
neumotóraxneumotórax
agravamiento enfermedad pulmagravamiento enfermedad pulm
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
Si PIP 40-45 cm H2O:Si PIP 40-45 cm H2O:
Bajar VT 7-8cc/kBajar VT 7-8cc/k
Aumentar FR si necesitaAumentar FR si necesita
Bajar flujoBajar flujo Si pO2 +100:Si pO2 +100:
Baje FiO2Baje FiO2
Si FiO2 -0.6, baje PEEP (2 en 2)Si FiO2 -0.6, baje PEEP (2 en 2)
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
Si pO2 -60: Si pO2 -60:
aumentar FiO2aumentar FiO2
considere elevar PEEP (2-4/vez)considere elevar PEEP (2-4/vez)
PEEP suficiente para FiO2 -0.6PEEP suficiente para FiO2 -0.6 Si pH bajo (CO2):Si pH bajo (CO2):
aumentar FR y/o VTaumentar FR y/o VT
mantener PIP menor de 40-50mantener PIP menor de 40-50
MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO
Si pH alto (CO2): Si pH alto (CO2):
Reducir FR y/o VTReducir FR y/o VT
SedaciónSedación Si hay diferencia en VT (progr vs dado):Si hay diferencia en VT (progr vs dado):
fugasfugas
cuff (inflado, colocación)cuff (inflado, colocación)
drenes torácicosdrenes torácicos
El paciente da la pauta El paciente da la pauta para iniciar “destete”para iniciar “destete”
Principios:Principios:
Enfermedad subyacenteEnfermedad subyacenteMejoría de la mecánica Mejoría de la mecánica
ventilatoriaventilatoriaMejoría del Mejoría del
intercambio intercambio gaseosogaseoso Ventilación alveolarVentilación alveolar
Consumo energéticoConsumo energético
PrincipiosPrincipios
Ventilación mecánica es el soporte Ventilación mecánica es el soporte más enérgico durante la falla más enérgico durante la falla respiratoriarespiratoria
Los riesgos asociados a VM están a Los riesgos asociados a VM están a favor de un corto período favor de un corto período
La última meta de VM es la La última meta de VM es la descontinuacióndescontinuación
PacientePaciente
MúsculoMúsculo Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Trabajo respiratorioTrabajo respiratorio Nutrición Nutrición HipercataboliaHipercatabolia
IndicadoresIndicadores
Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso Mecánica pulmonarMecánica pulmonar Relación ventilación / Relación ventilación /
perfusiónperfusión RadiologíaRadiología
No se puede iniciar No se puede iniciar destete si todos los destete si todos los
factores no son factores no son concurrentes y óptimosconcurrentes y óptimos
ParámetrosParámetros
FiO2 < 0.5FiO2 < 0.5 Ventilación minutoVentilación minuto Frecuencia del Ventilador Frecuencia del Ventilador MAPMAP CPAP / PEEPCPAP / PEEP
ParámetrosParámetros
Drive ventilatorio Drive ventilatorio Estabilidad cardiovascularEstabilidad cardiovascular Electrolitos séricosElectrolitos séricos Temperatura corporalTemperatura corporal NutriciónNutrición Organos y sistemasOrganos y sistemas
ParámetrosParámetros
Paciente trabajo/relaxPaciente trabajo/relax PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50%PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50% PaCO2 <50 mmHg , pH >7.25PaCO2 <50 mmHg , pH >7.25 Fuerza insp. Negativa > -20 cm Fuerza insp. Negativa > -20 cm
H2OH2O Capacidad vital > 10-15 ml/KgCapacidad vital > 10-15 ml/Kg Ventilación minuto < 10 L/minVentilación minuto < 10 L/min
ParámetrosParámetros Frecuencia respiratoria < 24 x´Frecuencia respiratoria < 24 x´ Max. Ventilación minuto Max. Ventilación minuto
voluntario doble a la ventilación voluntario doble a la ventilación minuto en reposominuto en reposo
PEEP < = 5 cmH2OPEEP < = 5 cmH2O Vt 5 a 8 ml/KgVt 5 a 8 ml/Kg Tasa FR/Vt < 105Tasa FR/Vt < 105 No inestabilidad pared tórax ni No inestabilidad pared tórax ni
hemodinámica hemodinámica Manejo de secrecionesManejo de secreciones
ProblemasProblemas1. Resolución lenta del problema 1. Resolución lenta del problema
clínico subyacenteclínico subyacente
2. Falla de la Bomba Ventilatoria2. Falla de la Bomba Ventilatoria
Por incremento del trabajo Por incremento del trabajo respiratoriorespiratorio
Capacidad muscular disminuidaCapacidad muscular disminuida
AmbosAmbos
3. Psicológico3. Psicológico
Suspender Suspender “weaning”“weaning”
PaO2 < 55 mmHgPaO2 < 55 mmHg Hipercarbia agudaHipercarbia aguda Deterioro de signos vitales y status Deterioro de signos vitales y status
clínicoclínico
MonitoreoMonitoreo
TirajesTirajes Frecuencia Frecuencia
respiratoriarespiratoria Patrón Patrón
respiratoriorespiratorio Frecuencia Frecuencia
cardiacacardiaca Presión arterialPresión arterial
CianosisCianosis PalidezPalidez AgitaciónAgitación AnsiedadAnsiedad DiaforesisDiaforesis
Traqueostomia y Traqueostomia y “destete”“destete”La mayor resistencia de la vía aérea La mayor resistencia de la vía aérea
está en el tracto superior, el TET está en el tracto superior, el TET incrementa marcadamente esta incrementa marcadamente esta resistenciaresistencia
La traqueostomía es un by pass de la La traqueostomía es un by pass de la vía aérea superior, disminuyendo la vía aérea superior, disminuyendo la resistencia e incrementando el resistencia e incrementando el comfortcomfort
El indicador más El indicador más importante es la importante es la reversión de la causa reversión de la causa de soporte ventilatoriode soporte ventilatorio
MétodosMétodos
PSVPSV SIMVSIMV Tubo en T/CPAPTubo en T/CPAP
Extubación Extubación
La descontinuación de VM y La descontinuación de VM y “extubación” deben de ser “extubación” deben de ser considerados eventos diferentesconsiderados eventos diferentes
SecuenciaSecuencia Vigilancia del tracto altoVigilancia del tracto alto
SumarioSumario
Reversión de la causa de VMReversión de la causa de VM Grupo al que pertenece para descontinuarGrupo al que pertenece para descontinuar Adecuado intercambio de gasesAdecuado intercambio de gases Función de órganos y sistemasFunción de órganos y sistemas FR/Vt MIPFR/Vt MIP Destete prolongado requiere soporte total Destete prolongado requiere soporte total
de nochede noche CPAP/T en destete a largo plazoCPAP/T en destete a largo plazo PSV/SIMV en destete a corto plazoPSV/SIMV en destete a corto plazo ExtubaciónExtubación Estabilidad clínico/emocionalEstabilidad clínico/emocional