ventilator setting

In The name of God

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

http://www.novapdf.com


Mechanical Ventilation

Ventilator Setting




Mechanical Ventilation

Non Invasive Invasive

Non Invasive: Ventilatory support that is given without establishing endotracheal intubation or tracheostomy is called Non invasive mechanical ventilation

Invasive: Ventilatory support that is given through endo-tracheal intubation or tracheostomy is called as Invasive mechanical ventilation




Non invasive

Negative pressure

Producing Neg. pressure intermittently in the pleural space/ around the thoracic cage

Positive pressure

Delivering air/gas with positive pressure to the airway

e.g.: Iron Lung BiPAP & CPAP




Positive Pressure

Pressure cycle

Volume cycle

Time cycle

Pressure Cycle:A pre determined and preset pressure terminates inspiration. Pressure is constant and volume is variable.

Volume Cycle:A pre determined and preset volume -on completion of its delivery , terminates the inspiratio. Pressure is variable and volume is constant.

Invasive




Ventilator Settings Terminology

•A/C: Assist-Control•IMV: Intermittent Mandatory Ventilation•SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation•Bi-level/Biphasic: Non-inversed Pressure Ventilation with Pressure Support (consists of 2 levels of pressure)




Ventilator Settings Terminology (con’t)

•PRVC: Pressure Regulated Volume Control •PEEP: Positive End Expiratory Pressure•CPAP: Continuous Positive Airway Pressure•PSV: Pressure Support Ventilation•NIPPV: Non-Invasive Positive Pressure Ventilation




Noninvasive Bilateral Positive Airway Pressure Ventilation (BiPAP)

• BiPAP is a noninvasive form of mechanical ventilation provided by means of a nasal mask or nasal prongs, or a full-face mask.

• The system allows the clinician to select two levels of positive-pressure support:

• An inspiratory pressure support level (referred to as IPAP)

• An expiratory pressure called EPAP (PEEP/CPAP level).




(Adaptive Support Ventilation) ASV

فعال کامًال تا فعال غیر کامًال وضعیت از را بیماران تنفسی ھوشمند مد این• می ای دقیقھ حجم مبین کھ بیمار وزن.میکند ونتیلھ پذیر تطبیق بصورت

سنجش با دستگاه و میشود داده دستگاه بھ ورودی پارامتر عنوان بھ باشدRespiratory اطالعات پردازش و بیمار تنفسی وضعیت RateوTidal

volume نماید می تنظیم پیوستھ و اتوماتیک بصورت را.با توجھ بھ میزان اکسیژناسیون بیمار Fio2و Peepدر این مد مقادیر •

.توسط اپراتور تنظیم میگردند انجام خودکار بصورت را بیمار ونتیالسیون عمل ASV مد کھ آنجا از•

باشد نمی اپراتور توسط عملیات انجام بھ زیادی نیاز نتیجھ در دھد می




Airway Pressure Release Ventilation(APRV)

برای شوند می تنظیم)وبازدم دم( CPAP از متفاوت سطح دو• بخود خود ھای تنفس دھند می اجازه کھ ، زمان از ھایی دوره

.بیفتد اتفاق سطح دو این در•APRV نگھ باز برای کھ است مدی و است بخود خود تنفس

افزایش PIP فشار آنکھ بدون رود می کار بھ آلوئولھا داشتن.شود می باروتروما بھ منجر فشار افزایش چون.یابد

P high=PSVP low=PEEP

.در این الگو بیمار بایستی از نظر ھیپر کاپنی مانیتور شود•




Ventilator Settingتنظیم ونتیالتور •– Tidal Volume– Breath Per Minutes (RR)– I:E ratio– Flow Wave Pattern– Fio2– Sigh– Trigger or Sensitivity

• Pressure Trigger• Flow Trigger ( Flow By)

– Peak Flow– Peep – Plateau ( Pause)– O2 Flash– Nebulizer




Tidal Volume

10cc/kg (IBW)-6حجم جاري •ARDS 6cc/kgدر •COPD 6-8 cc/kgدر •cc/kg 10-8در بیماري نوروموسكولر یا پس از عمل جراحي •.باشد cmH2O 35فشار پالتو بایستي كمتر از •




For adult patients and older children:-With COPD

• A reduced tidal volume • A reduced respiratory rate

For infants and younger children:-

• A small tidal volume• Higher respiratory rate




Breath Per Minutes (RR)

. تعداد تنفس و حجم جاري تعیین كننده تھویھ دقیقھ اي ھستند• 10-7در دقیقھ تنظیم مي كنیم تا تھویھ دقیقھ اي ١٥تا ١٢تعداد تنفس •

L/Min اگر حجم جاري پائین و . حاصل شودPH ھم پائین استRR . باالتري نیاز است

. مناسب باشد PaCO2و PHتعداد تنفس طوري انتخاب شود تا •. مي شود Auto-peepتعداد تنفس زیاد منجر بھ •. منجر بھ فضاي مرده مي شود (10L/Min<)تھویھ دقیقھ اي باال •




In a patient with head injury,

• Respiratory alkalosis may be required to promote cerebral vasoconstriction, with a resultant decrease in ICP.

• In this case, the tidal volume and respiratory rate are increased ( hyperventilation) to achieve the desired alkalotic pH by manipulating the PaCO2.




In a patient with COPD

• Baseline ABGs reflect an elevated PaCO2 should not hyperventilated. Instead, the goal should be restoration of the baseline PaCO2.

• These patients usually have a large carbonic acid load, and lowering their carbon dioxide levels rapidly may result in seizures.




I:E ratio

. و الگوي جریان تعیین مي شود flow ،VTزمان دم با •.زمان بازدم با زمان دم و تعداد تنفس تعیین مي شود•. زمان بازدم بایستي بیشتر از زمان دم باشد•زمان ) Auto-PEEPدر پاسخ بھ تھویھ مكانیكي یا ( BPاگر •

باالتر، حجم جاري پائینتر، تعداد flow( بازدم باید طوالني شود )تنفس كمتر

زمان دم طوالني، فشار متوسط راه ھوائي را افزایش داده و سبب •.مي شود PaO2بھتر شدن

Auto-PEEPزمان دم طوالني نیاز بھ مونیتورینگ ھمودینامیك و •.دارد




Fio2

.شروع كنید Fio2=1تھویھ مكانیكال را با •.را كاھش دھید Fio2با استفاده از پالس اكسي متر میزان • شنت وجود نشانھ 0.6 از كمتر بھ Fio2 كاھش در ناتواني•

.است




• In adult patients the initial FiO2 may be set at 100% • until arterial blood gases can document adequate

oxygenation.

• An FiO2 of 100% for an extended period of time can be dangerous ( oxygen toxicity) but it can protect against hypoxemia

• For infants, and especially in premature infants, high levels of FiO2 (>60%) should be avoided.

• Usually the FIO2 is adjusted to maintain an SaO2 of greater than 90% (roughly equivalent to a PaO2 >60 mm Hg).

• Oxygen toxicity is a concern when an FIO2 of greater than 60% is required for more than 25 hours




Peep peepمعقول است كھ از . اكسیژناسیون را افزایش مي دھد Peepاستفاده از •

. سانتیمتر آب در شروع تھویھ مكانیكي استفاده شود ٥تا ٣حداقل •Peep را طوري تنظیم كنید تا سطح مورد نظر اكسیژناسیون بدست آید .را جھت بھبود توانایي بیمار در تریگر كردن COPD ،Peepدر بیماران با •

. وینیالتور مي توان بكار بردمي تواند با كاھش بازگشت وریدي Peepدر بیماران با نارسائي بطن چپ •

. ي را بھبود بخشدبو افترلود بطن چپ عملكرد قل.حجم جاري را كاھش دھید Peepدر سطوح باالي ••Peep در بیماري ریوي یكطرفھ اكسیژناسیون را كاھش مي دھد زیرا سبب

.شیفت خون بھ ریھ اي كھ ونتیلھ نمي شود مي گردد




Flow Wave Pattern)square( طرح مربعي •(Sinusoidal)طرح سینوسي •(Accelerating)طرح صعودي •(Decelerating)طرح نزولي •و فشار متوسط راه (PIP)حداكثر فشار راه ھوائي flowحالتھاي موج •

باید در نظر flowدر انتخاب نوع . مختلفي ایجاد مي كنند (Paw)ھوائي .Pawمھمتر است یا PIPداشت كھ

موج مربع و موج افزایش یابنده از لحاظ خصوصیات شبیھ یكدیگرند و از •. طرفي موج كاھش یابنده و موج سینوسي نیز شبیھ ھم مي باشند

( Pawو ) 26.5بطور متوسط ( PIPدر موج مربع و افزایش یابنده میزان •) ٢٢بطور متوسط ( PIPدر موج كاھش یابنده و سینوسي . مي باشد) 4.6.مي باشد) ٥(pawو




● Peak Airway Pressure:-

• In adults if the peak airway pressure is persistently above 45 cmH2O, the risk of barotrauma is increased and efforts should be made to try to reduce the peak airway pressure.

• In infants and children it is unclear what level of peak pressure may cause damage. In general, keeping peak pressures below 30 is desirable.




Sigh

ھدف از دم عمیق مقابلھ با انسداد راھھاي ھوائي كوچك است كھ •. ممكن است در صورت ارائھ حجم جاري یكنواخت بروز نماید

٦تا ٤برابر حجم جاري و تعداد آن ٢تا ٥/١ sighحجم •.مي باشد

sighنیازي بھ peepدر حجم ھاي جاري باال یا بكارگیري •.نیست




● Sensitivity(trigger Sensitivity)

• The sensitivity function controls the amount of patient effort needed to initiate an inspiration

• Increasing the sensitivity (requiring less negative force) decreases the amount of work the patient must do to initiate a ventilator breath.

• Decreasing the sensitivity increases the amount of negative pressure that the patient needs to initiate inspiration and increases the work of breathing.




Pressure Trigger(sensitivity)) انتھاي بازدم( تنظیم حساسیت نمایانگر مقدار افت فشار در زیر خط پایھ •

است كھ بیمار بایستي در مدار ونتیالتور ایجاد كند تا موجب تحریك دستگاه . جھت ارائھ حجم جاري تنظیمي بر روي آن شود

با تنظیم صحیح كلید حساسیت، مي توان پاسخ تھویھ اي دستگاه را با كوھش •. تنفسي بیمار ھماھنگ نمود

.سانتیمتر آب قابل تنظیم است -١٠تا -٥/٠مقدار آن از •.باشد baselineسانتیمتر آب زیر ٠/ ٥-١/ ٥مقدار تنظیم بایستي•فشار منفي الزم براي تحویل دم اجباري توسط ونتیالتور SIMVدر مد •

سانتیمتر آب بیشتر باشد زیرا ھدف از تنظیم حساسیت در -٢تا -١نباید از . ھماھنگ كردن دم اجباري بیمار با شروع دم ارادي است SIMVمد




Flow Trigger ( Flow By)•Base flow برابر با تھویھ دقیقھ اي بیمار وsense flow نصفbase یا

.١حداقل •Base flow برابر تھویھ دقیقھ اي بیمار وsense لیتر زیر ١-٣base

flow)small patient( لیتر در دقیقھ ١ senseكیلوگرم ٢٥وزن كمتر از •لیتر در دقیقھ ٢ senseكیلوگرم ٥٠تا ٢٥وزن •)بزرگساالن( لیتر در دقیقھ ٣ senseكیلوگرم ٥٠وزن بیشتر از •اگر . لیتر در دقیقھ ٢٠لیتر در دقیقھ و حداكثر آن ٥ baseflowحداقل •

base flow زیاد باشد موجب افزایشPeep و افزایش فشار راه ھوائي.مي شود




Plateau ( Pause)در این روش در پایان دم دریچھ بازدمي مسدود شده، ھوا بھ مدت كسري از •

ایجاد وقفھ در انتھاي دم موجب حفظ باد . ثانیھ در ریھ ھا متوقف میگردد) ثانیھ ٢معموال كمتر از ( شدگي ریھ ھا براي یك دوره زماني اختصاصي

.مي شودتوقف ھوا در انتھاي دم بھ انتشار بیشتر ھوا در قسمتھاي محیطي ریھ كمك •

مي كند و موجب كاھش نواحي تھویھ، فضاي مرده و شنت شده بھ بھبود .تبادل گازي بین خون كاپیلري و ھواي داخل آلولھا كمك مي كند

.زمان وقفھ دمي بھ زمان دم اضافھ شده و از زمان بازدم كاستھ مي شود•استفاده از وقفھ انتھاي دمي اجازه مونیتورینگ كمپلیانس و مقاومت را مي •

. دھدفشار پالتو منعكس كننده فشار داخل آلوئولي است كھ از آن جھت كمپلیانس •

.استاتیك استفاده مي شود




Peak Flow. سرعت جریان ھوا در طول دم كھ بر حسب لیتر در دقیقھ محاسبھ مي شود•با توجھ بھ تعداد تنفس بیمار در دقیقھ و حجم جاري Peak flowتنظیم •

با زمان دم و حجم جاري بھ flowرابطھ . تنظیمي بر روي دستگاه استVT=F×Tiصورت

•Flow زیاد منجر بھ كوتاه شدن زمان دم، افزایشPIP و توزیع كم گاز در.ریھ مي گردد

•Flow كم منجر بھ كاھشPIP توزیع بھتر گاز در ریھ، افزایش ،Paw ،، اثرات air trappingطوالني شدن زمان دم، كوتاه شدن زمان بازدم و

عروقي-نامطلوب بر روي سیستم قلبي•Flow ١:٤تا ١:١/ ٥بایستي طوري تنظیم شود كھ نسبت دم بھ بازدم از

. بر حسب نیاز بیمار با دقت تنظیم شود Flow. شود




Ensuring humidification and thermo regulation

• All air delivered by the ventilator passes through the water in the humidifier, where it is warmed and saturated.

• Humidifier temperatures should be kept close to body temperature 35 ºC- 37ºC.

• In some rare instances (severe hypothermia), the air temperatures can be increased.

• The humidifier should be checked for adequate water levels




Alarm system

•Alarm system : شدت آالرم متناسب با وخامت.اختالل ایجاد شده مي باشد

شنیداري –دیداري–

آالرم اكسیژن•تنظیم مي شود FIO2در حد باالتر و پایین تر از–: علل–

FIO2تغییر عمدي •خطاي آنالیزور اكسیژن•اشكال در منبع اكسیژن•




آالرم فشار•–High pressure limit:

•١٠ cm H2O باالتر ازPIP تنظیم مي شود:علل•

انسداد راه ھوایي–اسكار سوختگي, آتلكتازي, ARDS, پنوموتوراكس: كاھش كمپلیانس ریھ–sighھنگام ––gaging ,سرفھ كردن–Fighting

–Low pressure limit:•١٠-٥cmH2O پایین تر ازPIPتنظیم مي شود:علل•

قطع ارتباط بیمار از ونتیالتور–وجود نشت در سیستم–




• Low oxygen pressure alarm :علت پایین بودن فشار در منبع اكسیژن ونتیالتور مي باشد–

•Low air pressure alarm:علت پایین بودن فشار ھواي فشرده و یا خرابي كمپرسور –

دستگاه مي باشد•Low PEEP/CPAP alarm :

–٥- ٣cmH2O پایین تر از میزانPEEP/CPAP علت وجود نشت در مدار تھویھ مي باشد–




• Volume alarm :–Low exhaled tidal volume or minute

ventilationتنظیم مي شودVEو یا T.Vكمتر از % ١٠•:علل•

نشت در سیستم تنفسي –فشاري modeكاھش كمپلیانس و یا افزایش مقاومت ریوي در –flow sensorمرطوب شدن –

–High exhaled tidal volume or minute ventilation

تنظیم مي شودVEو یا T.Vباالتر از % ١٠- ١٥•:علل•

افزایش تعداد تنفس یا حجم جاري–تنظیم نامناسب ونتیالتور –تنظیم اشتباه كلید حساسیت–وجود آب در لولھ ھاي ونتیالتور–




• High/low respiratory rate alarmعلت تغییر تعداد تنفس بیمار از حدود تعیین شده–

•Apnea alarm) ثانیھ ٢٠معموال (زماني فعال مي شود كھ در مدت زمان تنظیم شده –

ھیچ گونھ تالش تنفسي انجام نشود:علل–

عدم تالش تنفسي بیمار•flow sensorشل شدن رابط مربوط بھ •

•I:E ratio alarm علت تنظیم نامناسب ونتیالتور مي باشد–

•Inoperative ventilator/machine failure alarm: علل–

قطع برق •افت فشار اكسیژن یا ھوا•اختالل در عملكرد سخت افزاري ونتیالتور•




Common terms

• PIP = Peak Inspiratory Pressure• Peep = Positive End Expiratory Pressure• Frequency = rate of ventilation (20 – 40 bpm)• I – time = Inspiratory time (.2 - .8 seconds)• MAP = Mean airway pressure• Tidal Volume = amount of air inhaled in a single

breath • Minute Ventilation




Neonatal Ventilation

• Time Cycled and Pressure Limited Ventilation – Inspiration is stopped when the selected

inspiratory time has been reached– PIP is the maximum amount of pressure exerted

on the patient’s airway during the inspiration– Initial values = 16-20 cmH20 of PIP– Good chest rise and Good breath sounds




Neonatal Ventilation

• Peep = Positive pressure maintained in the patient’s airway during expiration– Prevents collapsed alveoli– Increases FRC– Improves compliance– Improves oxygenation– Decreases intrapulmonary shunting– Allows for lower PIPs to be used




CPAP vs PEEP

• Same distending alveolar pressure• PEEP is used in conjunction with ventilator

rate• CPAP is used in spontaneously breathing

patient




Methods of administering CPAP• Endotracheal Tube

– Patent airway, airway clearance– Disadvantage: plugging, malacia, infection

• Nasal Prongs– Decrease infection, no malacia– Disadv. = plugging,pressure necrosis, gastric distention

• Nasopharyngeal– Pressure necrosis, infection

• Face Mask– Temporary measure prior to intubation or for apnea episode




Most popular method

• High flow nasal cannula




MAP

• Most powerful influence on oxygenation• Average pressure exerted on the airway and

lungs for the entire breath cycle• Affected by: PIP,PEEP,I-Time, Rate• High levels can lead to decreased CO,

pulmonary hypoperfusion and barotrauma




Target Values: MAP

Mean Airway Pressure• Average pressure exerted on the airways from the start of

one inspiration until the next• Is affected by IT, PIP, Rate, and PEEP• Baro/Volutrauma seen with values above 12 cmH2O• It is the most powerful influence on oxygenation!




Indications for Vent Support

• Respiratory Failure– Hypoxemic respiratory failure

• PaO2 less than 50 on FIO2 greater than 60 – Hypercapnic respiratory failure

• PaCO2 greater than 50 and pH less than 7.25– Mixed respiratory failure

• Both hypoxemia and hypercapnia




Target Values: ABGs

• pH: 7.25 – 7.45• PaCO2: 35-55 mmhg

– Increased chances of intracranial bleed if above 55 mmhg

• PaO2: 50 – 70 mmhg– Capillary is 35 – 50 mmhg




Initial Setting on neonatal vent

• Time cycled – Pressure Limited ventilator– PIP set 15 – 20 cm H20– Peep set 3 – 5 cm H2O– Rate set 20 – 40 bpm– Flow set 6 – 8 lpm– I time set .3 - .5 seconds for LBW and .5 - .8

seconds for larger infants




Settings

• PIP – good chest excursion, good lung aeration

• Vt in pressure control = PIP – PEEP

• Vt in pressure control changes with change in compliance and resistance




Blood gas analysis• Normal values (1 hr age, not ventilated)

– Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80 – Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95

• Remember! O2 content determined mostly by SpO2 and Hb%.




Ventilator settings• PEEP:

– affects MAP (PO2), affects VT (PCO2)depending on position on P-V curve

– older infants (e.g. BPD) tolerate higher levels of PEEP (6-8 cm H2O) better

– RDS: minimum 2-3, maximum 6 cm H2O.

Pressure

Volume

PEEP PIP




ventilator setting

Technology