ventilator weaning
DESCRIPTION
reviewTRANSCRIPT
Pendahuluan
▪ Penyapihan ventilator adalah proses pelepasan dukungan mesin ventilator dan mengembalikan kerja pernapasan dari ventilator ke pasien
▪ Penyapihan ventilator terdiri dari 2 tahap:
Penghentian dukungan mesin
ventilator
Pelepasan endotracheal
tube (ETT)
Penyapihan Prematur vs Tunda
Prematur vs
▪ Menimbulkan kesulitan pemasangan ulang ETT
▪ Berakibat gangguan difusi
Tunda
▪ Meningkatkan risiko komplikasi (seperti VILI, pneumonia, trauma jalan napas)
▪ Meningkatkan biaya perawatan
Penyapihan Tiba-tiba vs Bertahap
Tiba-tiba vs
▪ Pasien dengan ventilator untuk waktu singkat
▪ +70% kasus
▪ Contoh: paska operasi, serangan akut asma, over dosis obat
Bertahap
▪ Berlangsung harian, mingguan bahkan bulanan
▪ +30% kasus
▪ Contoh: pasien trauma servikal atas (C2) dan beberapa penyakit neuromuskuler
Penyapihan Berhasil vs Gagal
Berhasil vs
▪ Pasien mampu mempertahankan napas spontan dalam periode waktu tertentu
▪ Kebanyakan penelitian menetapkan waktu yaitu 24 jam
Gagal
▪ Pasien harus kembali mendapat dukungan mesin ventilator setelah periode waktu tertentu dengan napas spontan yang tidak terus-menerus
▪ Sulit ditentukan, kebanyakan penelitian berdasarkan hasil kondisi klinis dan AGD
Common pathophysiology and their incidence, which may impact on the ability to weaning from mechanical ventilation
(Eur Respir J 2007;29:1033-1056)
Apakah pasien siap untuk penyapihan?
▪ Berbagai percobaan klinis dilakukan untuk menetapkan kriteria keberhasilan penyapihan, tetapi kebanyakan gagal memprediksi kapan waktu yang tepat untuk penyapihan
▪ Keputusan Dokter bergantung pada penilaian klinis
▪ Skrining harian terbukti mampu menurunkan durasi ventilasi mekanik dan pembiayaan ICU
Parameter Penyapihan Kriteria Pasien
▪ Sadar, kooperatif
▪ Hemodinamik stabil
▪ Frekuensi napas <30 kali/menit
▪ Tanpa efek sedasi/blok neuromuskuler
▪ Sekresi minimal
▪ Status nutrisi baik
Indeks Penggabungan Penyapihan dengan batas normal keberhasilan
1. f/VT (<100 napas/menit/L) Frekuensi napas pada perbandingan volume tidal (Rapid Shallow Breathing Index/RSBI)
2. SWI (<9/menit)
Simplified Weaning Index
3. CROP (>13 ml/siklus/menit) Indeks Compliance Rate Oxygenation and Pressure
Prosedur penilaian f/VT (RSBI)
1. Pasien dilepaskan dari ventilator dan dibiarkan napas spontan selama 3 menit atau pola napas stabil telah tercapai
2. Gunakan respirometer untuk mengukur Menit volume ekspirasi (VE) dan frekuensi (f) napas diukur
3. Hitung menit volume (VE) dibagi frekuensi (f) untuk mendapatkan volume tidal (VT)
Keberhasilan Prediksi f/VT (RSBI)
▪ Beberapa studi membuktikan RSBI lebih superior dibanding parameter konvensional dalam memprediksi luaran penyapihan
▪ Studi acak, blinded controlled terhadap 304 pasien yang masuk ICU, RSBI merupakan prediktor mayor proses penyapihan
W, Am J Med 1996 Jacob B, Crit Care Med 1997
Krieger BP, Chest 1997
Perhitungan SWI
▪ SWI Simplified weaning index /menit ▪ fmv frekuensi napas ventilator ▪ PIP Peak respiratory pressure ▪ PEEP Positive End-Respiratory Pressure ▪ MIP Maximal inspiratory pressure ▪ PaCO2mv Arterial CO2 tension while on ventilator
SWI = fmv (PIP-PEEP) x PaCO2mv
MIP 40
Keberhasilan Prediksi SWI
▪ SWI menilai daya tahan pasien dengan ventilator dan efisiensi pertukaran gas
▪ Bila SWI <9/menit diperkirakan 93% keberhasilan penyapihan, dan jika SWI >11/menit maka ada kemungkinan 95% kegagalan penyapihan
Am Reev Respi Dis 1991;144:531-537
Perhitungan CROP
▪ CROP Compliance Rate Oxygenation and Pressure Index
▪ CDYN Dynamic compliance ▪ MIP Maximal inspiratory pressure ▪ PaO2 Arterial O2 tension ▪ PAO2 Alveolar O2 tension ▪ f Spontaneous respiratory rate per minute
CROP index =[CDYN x MIP x PaO2/PAO2] f
Keberhasilan Prediksi CROP
▪ Menilai pertukaran gas paru pasien dan keseimbangan antara kebutuhan napas dan cadangan napas neuromuskuler
▪ CROP index >13 ml/napas/menit merupakan prediktor keberhasilan penyapihan
N Eng J Med, 1991;324:1445-1450
Kegagalan Penyapihan
▪ Tanda awal pada pasien: – Takipneu
– Penggunaan otot napas tambahan
– Pergerakan perut paradoksal
– Dispneu
– Nyeri dada
– Dada-perut asinkron
– diaphoresis
Penyebab Kegagalan Penyapihan
1. Peningkatan resistensi aliran udara Evaluasi penggunaan ETT yang sesuai dan benar
2. Berkurangnya compliance paru Evaluasi berbagai kondisi yang bisa mengurangi
compliance
3. Kelelahan otot napas Bisa akibat peningkatan resistensi aliran udara, penurunan
compliance, DO2 atau CO rendah, nutrisi kurang, gangguan keseimbangan elektrolit, dll
Kondisi Klinis yang menurunkan Compliance Paru
▪ Static compliance Atelektasis ARDS Tension pneumotoraks Obesitas Retained secretion ▪ Dynamic compliance Bronkospasme
Kinking ETT Obstruksi saluran napas
Metode Penyapihan
PC= pressure control VC=volume control SIMV=synchronized intermitten mandatory ventilation PS=pressure support NIV=non-invasive ventilation
Penyapihan Akhir
▪ Penyapihan akhir adalah penghentian mesin ventilasi yang berakhir dengan kematian pasien setelah ada informed consent
▪ Dasar pertimbangan: 1. Permintaan pasien
2. Kegagalan upaya medis
3. Pengurangan rasa sakit dan penderitaan
Panduan Penyapihan Ventilasi Mekanik
1. Pasien bangun jika distimulasi 2. Pulih dari efek pelumpuh otot 3. Produksi drain <50 mL/jam (jika menggunakan drain) 4. Suhu tubuh >35,5oC 5. Hemodinamik stabil:
– CI >2,2 L/menit/m2
– TD sistolik stabil 100-140 mmHg – HR <120 kali/menit – Tidak aritmia
6. Hasil AGD ketika terpasang ventilator: – PaO2/FiO2 >150 mmHg – PaCO2 <50 mmHg – pH 7,30 – 7,50
W.E.A.N
▪ Work together – Perawat, Dokter jaga, Intensivis
▪ Early identification – Identifikasi lebih dini kondisi yang memungkinkan persiapan weaning
▪ Assessment – skrining harian untuk memulai protokol weaning
▪ Notify – usulkan untuk mulai protokol weaning dan laporkan toleransi pasien terhadap proses weaning