ventilator weaning

29
Ventilator Weaning (Penyapihan Ventilator) Eliana Muis

Upload: eliana-muis

Post on 01-Feb-2016

644 views

Category:

Documents


44 download

DESCRIPTION

review

TRANSCRIPT

Ventilator Weaning (Penyapihan Ventilator)

Eliana Muis

Pendahuluan

▪ Penyapihan ventilator adalah proses pelepasan dukungan mesin ventilator dan mengembalikan kerja pernapasan dari ventilator ke pasien

▪ Penyapihan ventilator terdiri dari 2 tahap:

Penghentian dukungan mesin

ventilator

Pelepasan endotracheal

tube (ETT)

Penyapihan Prematur vs Tunda

Prematur vs

▪ Menimbulkan kesulitan pemasangan ulang ETT

▪ Berakibat gangguan difusi

Tunda

▪ Meningkatkan risiko komplikasi (seperti VILI, pneumonia, trauma jalan napas)

▪ Meningkatkan biaya perawatan

Penyapihan Tiba-tiba vs Bertahap

Tiba-tiba vs

▪ Pasien dengan ventilator untuk waktu singkat

▪ +70% kasus

▪ Contoh: paska operasi, serangan akut asma, over dosis obat

Bertahap

▪ Berlangsung harian, mingguan bahkan bulanan

▪ +30% kasus

▪ Contoh: pasien trauma servikal atas (C2) dan beberapa penyakit neuromuskuler

Penyapihan Berhasil vs Gagal

Berhasil vs

▪ Pasien mampu mempertahankan napas spontan dalam periode waktu tertentu

▪ Kebanyakan penelitian menetapkan waktu yaitu 24 jam

Gagal

▪ Pasien harus kembali mendapat dukungan mesin ventilator setelah periode waktu tertentu dengan napas spontan yang tidak terus-menerus

▪ Sulit ditentukan, kebanyakan penelitian berdasarkan hasil kondisi klinis dan AGD

Classification of patients according to the weaning process

(Eur Respir J 2007;29:1033-1056)

Common pathophysiology and their incidence, which may impact on the ability to weaning from mechanical ventilation

(Eur Respir J 2007;29:1033-1056)

Apakah pasien siap untuk penyapihan?

▪ Berbagai percobaan klinis dilakukan untuk menetapkan kriteria keberhasilan penyapihan, tetapi kebanyakan gagal memprediksi kapan waktu yang tepat untuk penyapihan

▪ Keputusan Dokter bergantung pada penilaian klinis

▪ Skrining harian terbukti mampu menurunkan durasi ventilasi mekanik dan pembiayaan ICU

Parameter Penyapihan Kriteria Pasien

▪ Sadar, kooperatif

▪ Hemodinamik stabil

▪ Frekuensi napas <30 kali/menit

▪ Tanpa efek sedasi/blok neuromuskuler

▪ Sekresi minimal

▪ Status nutrisi baik

Parameter Penyapihan

Indeks Penggabungan Penyapihan dengan batas normal keberhasilan

1. f/VT (<100 napas/menit/L) Frekuensi napas pada perbandingan volume tidal (Rapid Shallow Breathing Index/RSBI)

2. SWI (<9/menit)

Simplified Weaning Index

3. CROP (>13 ml/siklus/menit) Indeks Compliance Rate Oxygenation and Pressure

Prosedur penilaian f/VT (RSBI)

1. Pasien dilepaskan dari ventilator dan dibiarkan napas spontan selama 3 menit atau pola napas stabil telah tercapai

2. Gunakan respirometer untuk mengukur Menit volume ekspirasi (VE) dan frekuensi (f) napas diukur

3. Hitung menit volume (VE) dibagi frekuensi (f) untuk mendapatkan volume tidal (VT)

Keberhasilan Prediksi f/VT (RSBI)

▪ Beberapa studi membuktikan RSBI lebih superior dibanding parameter konvensional dalam memprediksi luaran penyapihan

▪ Studi acak, blinded controlled terhadap 304 pasien yang masuk ICU, RSBI merupakan prediktor mayor proses penyapihan

W, Am J Med 1996 Jacob B, Crit Care Med 1997

Krieger BP, Chest 1997

Perhitungan SWI

▪ SWI Simplified weaning index /menit ▪ fmv frekuensi napas ventilator ▪ PIP Peak respiratory pressure ▪ PEEP Positive End-Respiratory Pressure ▪ MIP Maximal inspiratory pressure ▪ PaCO2mv Arterial CO2 tension while on ventilator

SWI = fmv (PIP-PEEP) x PaCO2mv

MIP 40

Keberhasilan Prediksi SWI

▪ SWI menilai daya tahan pasien dengan ventilator dan efisiensi pertukaran gas

▪ Bila SWI <9/menit diperkirakan 93% keberhasilan penyapihan, dan jika SWI >11/menit maka ada kemungkinan 95% kegagalan penyapihan

Am Reev Respi Dis 1991;144:531-537

Perhitungan CROP

▪ CROP Compliance Rate Oxygenation and Pressure Index

▪ CDYN Dynamic compliance ▪ MIP Maximal inspiratory pressure ▪ PaO2 Arterial O2 tension ▪ PAO2 Alveolar O2 tension ▪ f Spontaneous respiratory rate per minute

CROP index =[CDYN x MIP x PaO2/PAO2] f

Keberhasilan Prediksi CROP

▪ Menilai pertukaran gas paru pasien dan keseimbangan antara kebutuhan napas dan cadangan napas neuromuskuler

▪ CROP index >13 ml/napas/menit merupakan prediktor keberhasilan penyapihan

N Eng J Med, 1991;324:1445-1450

Prosedur Penyapihan

Kegagalan Penyapihan

▪ Tanda awal pada pasien: – Takipneu

– Penggunaan otot napas tambahan

– Pergerakan perut paradoksal

– Dispneu

– Nyeri dada

– Dada-perut asinkron

– diaphoresis

Indikator Kegagalan Penyapihan

Penyebab Kegagalan Penyapihan

1. Peningkatan resistensi aliran udara Evaluasi penggunaan ETT yang sesuai dan benar

2. Berkurangnya compliance paru Evaluasi berbagai kondisi yang bisa mengurangi

compliance

3. Kelelahan otot napas Bisa akibat peningkatan resistensi aliran udara, penurunan

compliance, DO2 atau CO rendah, nutrisi kurang, gangguan keseimbangan elektrolit, dll

Kondisi Klinis yang menurunkan Compliance Paru

▪ Static compliance Atelektasis ARDS Tension pneumotoraks Obesitas Retained secretion ▪ Dynamic compliance Bronkospasme

Kinking ETT Obstruksi saluran napas

ABC of weaning failure

Crit Care 2010;14:245

ABC of weaning failure

Crit Care 2010;14:245

Metode Penyapihan

PC= pressure control VC=volume control SIMV=synchronized intermitten mandatory ventilation PS=pressure support NIV=non-invasive ventilation

Penyapihan Akhir

▪ Penyapihan akhir adalah penghentian mesin ventilasi yang berakhir dengan kematian pasien setelah ada informed consent

▪ Dasar pertimbangan: 1. Permintaan pasien

2. Kegagalan upaya medis

3. Pengurangan rasa sakit dan penderitaan

Panduan Penyapihan Ventilasi Mekanik

1. Pasien bangun jika distimulasi 2. Pulih dari efek pelumpuh otot 3. Produksi drain <50 mL/jam (jika menggunakan drain) 4. Suhu tubuh >35,5oC 5. Hemodinamik stabil:

– CI >2,2 L/menit/m2

– TD sistolik stabil 100-140 mmHg – HR <120 kali/menit – Tidak aritmia

6. Hasil AGD ketika terpasang ventilator: – PaO2/FiO2 >150 mmHg – PaCO2 <50 mmHg – pH 7,30 – 7,50

W.E.A.N

▪ Work together – Perawat, Dokter jaga, Intensivis

▪ Early identification – Identifikasi lebih dini kondisi yang memungkinkan persiapan weaning

▪ Assessment – skrining harian untuk memulai protokol weaning

▪ Notify – usulkan untuk mulai protokol weaning dan laporkan toleransi pasien terhadap proses weaning

“It is not high technology medicine that is making the biggest positive impact on critically ill patients, but

remembering the simple, easy-to-do things”