véronique ferland infirmière clinicienne, sapo mai 2015 · cm-01-01-2012-08 nociception...
TRANSCRIPT
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Physiologie de la douleur
Impact de la douleur aux SI
Évaluation de la douleur chez un patient aux SI
Stratégies de soulagement de la douleur
Sédation vs Analgésie
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Nociception
Transduction
Changement de l’énergie en signaux électriques
Transmission
Dépolaristion des afférents primaires Libération de glutamate et substance P Activation des récepteurs post
synaptiques AMPA
Modulation
Inhibition ou augmentation des signaux Voie descendante inhibitrice
Perception
Interprétation personnelle Émotions et expérience du passé Distraction, fonctions supérieures du cerveau
A delta : Spécifique à la douleur
C fibres : Chaleur, froid, pression et chimique
A bêta : Toucher léger, stimuli mécanique
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Stress
Symptômes cliniques Tachycardie ↑ de la fréquence respiratoire HTA Chute de la SaO2 et PO2 ↑ de la consommation O2 myocarde
et ischémie myocardique
Résistance à l’insuline Hyperglycémie Complications postopératoires
Macyntyre, P.E., Schug, S.A., (2005).
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Nociception: détection par le cerveau d’un stimuli nociceptif, soit un stimuli pouvant causer des dommages tissulaires s’il perdure trop longtemps
Douleur: expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à une lésion des tissus réelle ou potentielle. Elle est individuelle et subjective et influencée par des facteurs intrinsèques à la personne (Merskey, 1979, IASP)
La transmission nociceptive n’est pas de la douleur
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Elle est déclenchée par l’activation des nocicepteurs
Elle est d’origine:
Somatique: muscles, peau, fascia, os, muqueuses et tendons
Viscérale: cœur, diaphragme, péritoine, intestins, estomac, pancréas,
ovaires, trompes de Fallope ou utérus
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Bien localisée
Élancement
Augmentée à la mobilisation
Pression
Lourdeur
Serrement
Coup
Diffuse
Irradiante
Crampiforme
Vague/Sourde
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Elle est déclenchée par une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel
Elle est d’origine périphérique ou centrale:
Terminaisons nerveuses, nerf, plexus nerveux, moëlle épinière ou lésion au cerveau
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Localisée
Brûlure
Choc électrique
Picotements, fourmillements
Localisée ou généralisée
Hypersensibilité à la douleur Allodynie, hyperalgésie
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Douleur causée par un stimuli habituellement non-douloureux (Ex: difficulté à supporter la jaquette)
Réponse plus grande du SNC à un stimuli habituellement douloureux
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
« L’évaluation de la douleur doit être la base de tout traitement anti-douleur comme l’est, par exemple, la mesure de la glycémie pour l’administration d’antidiabétiques » (Bourgault,
2011)
PQRSTU et évaluation physique
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Perception du patient de sa douleur:
Composantes sensorielles (PQRST), émotionnelles (anxiété), cognitives de la douleur (pensées, représentation)
Ce que le clinicien peut observer:
Composantes comportementales (expressions) et physiologique (source, cause)
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
4. Assumer que la douleur est présente
3. Famille
2. Changements comportementaux
1. Auto-évaluation
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Demander systématiquement au patient: PQRSTU
Où se situe la douleur?
« De 0 à 10, à combien se situe votre douleur?»
Repos, inspiration, toux, mobilisation?
Est-ce que cette douleur vous limite dans quelque
chose?
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Utiliser une échelle validée
L’observation de changement de comportements lors d’une stimulation nociceptive constitue des signes de perception consciente de la douleur (Gélinas, C., 2012)
Absence de changement ≠ absence de douleur
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Expression Faciale
Mouvements corporels
Tensions musculaires
Tolérance du ventilateur ou émission de sons une fois extubé
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Émission de sons extubé
S’exprime normalement,
silencieux
0
Gémit, soupire
1
Crie, pleure
2
Mouvements
corporels
Absence de mouvements
Position normale
0
Mouvements de
protection
1
Agitation
2
Tension
musculaire
Détendu
0
Tendu, rigide
1
Très tendu/ rigide
2
Interaction avec
ventilateur
Tolère le ventilateur
0
Tousse mais
tolère
1
Combat le ventilateur
2
Expression faciale
Visage détendu
0
Tendu
1
Grimace 2
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
CPOT > 2/8 = + douleur de 6-7/10
Efficace pour déceler les douleurs modérées-sévères
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Reconnaître les sources de douleur potentielle présentes chez le patient, même les soins standards comme soins de bouche
Observer le patient à la recherche d’indicateurs de douleur
Évaluer verbalement la douleur 3 fois au minimum avant de conclure à un échec
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
À chaque tournée= 5ème signe vital
Après administration d’un analgésique
Lors d’un soin / procédure
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Plus de 50% des patients expérimentent de la douleur modérée-sévère (Puntillo et al., 2001, Stanik-Hutt et al., 2001)
Procédures les plus douloureuses: (Puntillo et al., 2001)
Retrait des drains
Mobilisation
Au repos: (Chnaques, et al., 2007)
Chirurgie: 49 % des patients post-op
Médecine: 41%
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
63% des patients qualifiaient leur douleur de modérée-sévère
42% des patients de chirurgie cardiaque qualifiaient la douleur au thorax et la douleur causée par les drains thoraciques du pire souvenir des SI
Le prélèvement artériel et l’aspiration endo-trachéale étaient les deux soins que les patients craignaient le plus
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Chez vos patients? Dans vos unités? Instrumentation Cathéters, sondes… Soins de plaies Plaies de pression Alitement Douleur post-procédure Compression AF Douleur présente avant l’hospitalisation
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Positionnement au lit
Retrait des drains (thoraciques et plaies)
Aspirations des sécrétions endo-trachéales
Retrait de cathéter artériel fémoral
Installation de voie veineuse centrale
Soins des plaies
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Composante psychosociale Composante
physiopathologique Composante spirituelle et
philosophique Dimension Sensoridiscriminative : Physiologique Intensité Dimension Motivo-affective Psychologique Aspect désagréable
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
NON PHARMACOLOGIQUES Corriger les causes réversibles
Modifications des conditions ambiantes /
environnement
Considérer l’éveil quotidien pour les patients intubés
• Si pas de succès dans l’éveil ou l’extubation, reprendre la sédation/analgésie
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
PHARMACOLOGIQUES
Titration Morphine, Dilaudid ou Fentanyl IV ad soulagement
Privilégier l’analgésie multimodale
Fentanyl IV = Soulagement ponctuel lors de procédures
douloureuses (aspirations, mobilisations, pansement)
Sédation ≠ analgésie
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Morphine
5 mg PO
Morphine 2,5 mg SC/IV
Dilaudid
0,5 mg SC/IV
Dilaudid
1 mg PO
Fentanyl 25 mcg IV
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Déterminer la dose optimale analgésique en équivalents morphiniques
Adaptée aux besoins du patient
Nécessite la participation du patient
Administration de bolus de morphine IV q 5 min ad soulagement 5 minutes: + 80% d’efficacité de la morphine
Permet de soulager rapidement et d’atteindre la dose nécessaire au soulagement sans surdosage
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
0 4 8 12 Heures
Co
ncen
trati
on
d’o
pio
ïdes
Analgésiques efficaces
Effets
secondaires
augmentent
Douleur
augmente
Gracieuseté de Dre Jennifer Cogan
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Opiacé AINS
Acétaminophène
Anti-dépresseurs
Anti-épileptique
Soulagement complet
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
DOULEUR LÉGÈRE 0-3
DOULEUR MODÉRÉE 4-7
DOULEUR ÉLEVÉE 8-10
Acétaminophène
AINS
Ajouter un opiacé PO: • Morphine • Hydromorphone
• Poursuivre l’administration
d’acétaminophène régulier
Opiacé puissant Considérer l’administration parentérale: • Morphine • Hydromorphone • Fentanyl
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Un patient aux soins intensifs est généralement instable et très vulnérable à la douleur
Vous devez être vigilent car les patients ont souvent des barrières les empêchant de communiquer leur douleur
Plusieurs patients ont la croyance qu’il est normal d’endurer la douleur à l’hôpital
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
La douleur est un facteur de risque au délirium
Recherchez d’autres causes possibles
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Facteurs de risque de dépression respiratoire
Dose initiale recommandée
Pic d’action de l’opiacé
Durée d’action de l’opiacé
Intensité de la douleur
Niveau de sédation
État respiratoire
Avant l’administration de l’opiacé
Avant et après chaque dose
de l’opiacé
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Âge > 70 ans
Apnée du sommeil
Obésité (IMC >35)
MPOC
Insuffisance rénale et hépatique
Prise d’autres médicaments dépresseurs du SNC
Naïf aux opiacés (ayant débuté il y a ‹ 1 semaine)
Douleur intense qui cesse rapidement
Traumatisme crânien
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
IV
• Au moment de l’administration + prise de PA
• Q 15 min x 3
• Q 1 heure x 2
SC
• Au moment de l’administration
• Au pic d’action
• Q 1-2 heures ad durée d’action
PO
• Au moment de l’administration
• Au pic d’action
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
PO / SC / IV : au pic d’action+ selon la condition du patient
Reprendre la fréquence initiale de la surveillance chaque fois que la dose est de plus de 50% ou s’il y a changement de molécule
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Détresse respiratoire (Appeler le MD en stat)
Fr < 8
Présence de ronflements
Ramsay : 5 ou 6
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
réaction physiologique normale
dans le cadre de la gestion de la douleur chronique, sans abus de substance
comportements problématiques chez personne avec douleur inadéquatement soulagée
désordres neurologiques
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Arbour, C., Gélinas, C. (2010). Are Vital Signs Valid Indicators for the Assessement
of Pain in Postoperative Cardiac Surgery ICU Patients? Intensive and and Critical Care Nursing, 26, pp.83-90
Aubrun, F., Valade, N., Riou,B. (2004). La titration intraveuneuse de morphine, Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 23, pp.973-985.
Marchand, S. 2009. Le phénomène de la douleur. Éd. Chenelière Éducation, 378 pages.
McMillan, W.D., Taylor, S., Lat, I. (2011). Sedation, Analgesia and Delirium in the Critically Ill Patient. Journal of Pharmacy Practice. 24 91), pp. 27-34.
Payen, J.-F., Bru O., Bosson, J.-L., Lagastra, A., Novel, E., Deschaux, I., &al. (2001). Assessing Pain in Critically Ill Sedated Patients by Using a Behavioral Pain Scale, Critical Care Medicine, 29 (12), pp. 2258-2263.
ICM
-01
-01-
201
2-0
8
Payen, J.-F., Chanques, G. (2008). Prise en charge de la douleur. Annales françaises d’anesthésie et de réanimation. 27, pp.633-640.
Vasquez, M., Pardavila, M.I., Lucia, M., Aguado, Y., Margall, A., Asiain, C. (2011). Pain Assessment in Turning Procedures for Patients with Invasive Mechanical Ventilation. Nursing in Critical Care, 16 (4), pp.178-185.