Vezica neurologica la tetraplegici – optiuni terapeutice

Vezica neurogena

• Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia multor organe interne

• Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue vezica neurogena

• Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare complete a urinii constituie ceea ce curent se denumeste vezica neurogena

Vezica neurogena

• Functia mictionala poate fi afectata rezultand o entitate nosologica morbida, sever invalidanta – vezica neurogena

• Acum,cand managementul vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara

Vezica neurogena

VU este alcatuita din urmatoarele segmente:

• corpul, continand musculatura neteda (detrusor)

• trigonul vezical

• colul vezical (uretra posterioara cu sfincterul intern – este compus din musculatura neteda si o cantitate mare de fibre elastice)

Din complexul morfo-functional al controlului mictional mai face parte si sfinterul uretral extern, care este un muschi striat

Vezica neurogena

• Asigurarea unei continente vezicale corespunzatoare, in asociere cu capacitatea de evacuare integrala a continutului, reprezinta un proces intricat, cu reglare atat periferica cat si la nivel medular si cerebral

• Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre aparatul vezico-sfincterian

• Mecanismul de reglaj este alcatuit dintr-o serie de receptori si cai nervoase aferente si eferente

Vezica neurogena

Receptori:

• Muscarinici: M2, M3 – distribuiti uniform la nivelul VU

• Adrenergici: alfa (1a, 1b, 1d) – distribuiti in trigon, colul VU, uretra; beta (2) – distribuiti in corpul VU

Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

1.Nervul pelvic (mixt):

• are originea in maduva spinarii, S2-S4 “centru sacrat al mictiunii”

• contine fibre motorii parasimpatice

• Se distribuie la receptorii muscarinici M2, M3

• Actiunea sa este de a contracta detrusorul si de a relaxa sfincterul intern, favorizand golirea

Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

2.Plexul hipogastric:

• Are origine la niv T11-L2

• Contine fibre motorii simpatice

• Se distribuie la receptorii adrenergici alfa si beta, in principal in zona trigonului, colului VU si a uretrei

• Actiunea sa este de a relaxa detrusorul si de a contracta colul VU si sfincterul intern, favorizand continenta

Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

3.Nervul pudendal (rusinos):

• Are originea la niv S2-S4

• Contine fibre motorii somatice

• Se distribuie la sfincterul extern

• Actiunea sa este de a contracta sfincterul extern si muschii pelvieni

Vezica neurogena

Cai nervoase aferente

1. Fibre viscero-senzitive ce merg pe calea nervului pelvic

• Au originea in receptorii de intindere de la nivelul vezicii urinare, terminatiile lor, de tip A delta si C ajung in maduva spinarii, la S2-S4 (zona denumita “centrul sacrat al mictiunii”)

• Actiune: furnizeaza in permanenta informatii despre gradul de intindere al peretelui VU si de la nivelul uretrei posterioare

• In leziuni neurale este blocat accesul informatiilor culese de aferentele mentionate catre creier, realizandu-se decuplarea centrului sacrat al mictiunii de nucleul mictional pontin

• In leziunile post-TVM poate fi distrus si centrul sacrat, situatia cea mai severa posibil

Vezica neurogena

Cai nervoase aferente

2. Fibre somato-senzitive ce merg pe calea nervului pudendal – insuficient descrise

Vezica neurogena

Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit centrul sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau cerebral,se definesc cele doua mari categorii de tulburari de mictiune si anume :

• vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP)

• vezica neurogena spastica (sau vezica hiperreflexa ,sau prin leziune de neuron motor central - NMC)

Vezica neurogena

Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro -dinamic ofera date mai precise,dar este mai putin accesibil iar caracterul sau invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca mijloacele clinice nu s-au dovedit satisfacatoare

In SUA peste 200.000 persoane traiesc cu TVM; ~ 10.000/an

Varsta medie la care apare injuria este 30,7 ani

<1% recupereaza complet; 48% sunt leziuni complete; 52% sunt leziuni incomplete

11% asociaza si traumatism craniocerebral – au dificultati in aderarea la programul de management al vezicii neurogene

Marea majoritate au si disfunctii mictionale – chiar si cei cu leziuni incomplete

!! Scade calitatea vitii – majoritatea sunt pacienti tineri

Tulburarile mictionale determina complicatii ale tractului urinar superior si inferior

Modificarile la nivelul tractului urinar inferior – dificultati in eliminare/cresterea presiunii intravezicale – impact direct asupra tractului urinar superior

Obiective terapeutice

Prevenirea complicatiilor tractului urinar superior

Scaderea incidentei complicatiilor tractului urinar inferior

Compatibilitatea programului cu scopurile pacientului

Cresterea calitatii vietii

Tract urinar superior Rinichii sunt alcatuiti din 2 parti – parenchimul renal si stemul

colector Parenchimul renal – secreta, concentreaza si excreta urina in

sistemul colector Urina este propagata prin unde peristaltice de-a lungul

uretereului pana in vezica Dilatatiile ureterelor incetinesc peristaltismulincetineste

propagarea uriniidilatarea ulterioara a ureterelorhidronefroza La intrarea in vezica ureterele au un traiect oblic intre stratul

muscular si cel submucos (1-2cm) – mecanism de protectie pentru refluxul vezico-uretertal; in cazul cresterii presiunii din peretii vezicii acelasi sistem impieteaza eliminarea urinii din uretere in vezica

Tract Urinar Inferior

Vezica urinara – din punct de vedere anatomic este alcatuitra din Detrusor si trigon

Detrusorul – este alcatuit din fibre musculare netede care se intretaie; in vecinatatea colului vezical aceste fibre se dispun in trei straturi circulare realizand un sfincter functional

Tract Urinar Inferior Uretra – se considera in mod traditional ca are 2 sfinctere –

intern si extern – cel intern nu este un sfincter real, se formeaza prin aranjarea circulara a tesutului conjunctiv si a fibrelor musculare netede ce se extind din vezica

Sfincterul intern se pare a fi sub controlul sistemului autonom; aceasta zona are numerosi receptori simpatici alfa care determina inchiderea sfincterului cand este stimulat

Sfincterul extern primeste inervatie somatica din regiunea sacrata S2-S4 prin nervul pudendal

La pacientii cu TVM distinctia dintre cele doua sfinctere devine mai putin clara, mai mult decat atat acesti pacienti nu au control asupra sfincterului extern

In cazul dissinergiei detrusor-sfincter (sfincterul nu se relaxeaza/VU se relaxeaza) apare presiune crescuta in vezica care poate afecta rinichiul

In cazul leziunilor la nivel sacrat scade abilitatea sfincterului de a se contracta incontinenta urinara

Neuroanatomia tractului urinar inferior Stocarea si evacuarea

vezicii sunt controlate de sistemul nervos simpatic, parasimpatic si somatic, toate modulate la nivel central

Parasimpaticul – S2-S4 – efect excitatorcontractia vezicii

Simpaticul – T11-L2 – efect inhibitorfaciliteaza stocarea

Fibrele somatice intra in alcatuirea nervului pudendal

Centrii mictionali

Sacrat – centru primar reflex Pontin – responsabil de coordonarea detrusor-

sfincter; daca leziunea este localizata deasupra nivelului sacrat se pierde controlul exercitat de acest centruapare dissinergie vezica-detrusor

Cortex cerebral – are rolul de a inhiba centrul sacrat; leziunile suprasacrate intrerup si impulsurile inhibitorii de la cortex TVM suprasacrate prezinta capacitate vezicala diminuata si contractii vezicale involuntare neinhibate

Clasificare disfunctii mictionale in TVM Suprapontine (predomina TCC)hiuperreflexie de

detrusor )vezica hiperactiva) fara dissinergie detrusor-sfincter Suprasacrate in faza initiala de soc spinal=areflexie de

detrusor (nu exista contractii la nivelul detrusorului); contractiile vezicale neinhibate apar dupa 6-8 saptamani; ele devin din ce in ce mai puternice si creste volumul rezidual postmictional; in final apare dissinergia detrusor-sfincter (relaxarea incompleta a sfincterului urinar in timpul contractiilor detrusorului); presiunea intravezicala crescuta si durata prelungita a contractiilor detrusorului cresc riscul de hidronefroza si deteriorare renala

Sacrate – apare o combinatie intre areflexie de detrusor si sfincter intact vezica se destinde in exces

Evaluarea urologica

!!nu exista un consens privitor la ce examene ar trebui realizate

Se evalueaza atat tractul urinar superior cat si cel inferior

Tractul urinar superior: se evalueaza atat functia cat si anatomia: CT, US, intravenous pyelograms, uree, creatinina

Tractul urinar inferior: urodinamica, cistografie (pentru evaluare reflux vezicoureteral), cistoscopie

Urmarirea urologica

Nu exista studii care sa demonstreze care ar trebui sa fie frecventa optima a evaluarilor

Se face annual in majoritatea clinicilor

Infectiile de tract urinar Conform National Institute on Disability and Rehabilitation

Research (NIDRR) Consensus Statement, “Prevention and Management of Urinary Tract Infection among People with SCI” trebuiesc indeplinite 3 criterii pentru dgn ITU la pacientul cu TVM: piurie, bacteriurie semnificativa, semne si simptome de infectie urinara (leucocitoza, durere sau discomfort lombar sau abdominal inferior sau in timpul mictiunii, debut de incontinenta urinara, cresterea spasticitatii, disreflexie autonoma, urina tulbure, urat mirositoare, stare de rau

Bacteriurie semnificativa=pentru cataterizarea intermitente – 10 la a doua unitati formatoare de colonii, condom – 10 la a patra sau 104? UFC, pentru cei cu cateterizare permanenta – orice numar

Cateterizarea intermitenta